Коморбидные расстройства у детей с тиками Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Коморбидные расстройства у детей с тиками

Демеуова А. К.

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет, Актобе, Казахстан

Тики являются распространенным заболеванием, особенно в детском возрасте. Известные американские исследователи данной проблемы А. К. Shapiro и Е.К. Shapiro (1981) приводят цифру общей частоты встречаемости тиков — 24 %, a R. Kurlane и соавт, (2002) нашли тики у 21 % детей (2,7,10). В литературе встречаются также данные о меньшем распространении заболевания. Так, болгарский психиатр М. Ачкова пишет о наличии тиков у 2,6 % 8-летних детей. На общую частоту 4 % и её наибольший пик приходиться на 10 % у детей 6-7летнего возраста указывает J. Jankovic (2001). Шведские исследователи N. Khalifa, A. von Knorring (2003) обнаружили тики у 6,6 % школьников в возрасте от 7 до 15 лет. Меньшую встречаемость тиков (2,9 %) отметили

G. Lanzi и соавт.(2004) среди школьников ита-льянского города Пария. Из них в 67% случаев отмечались моторные тики, в 9% случаев — вокальные тики и в 24% случаев сочетание во-кальных и моторных тиков. По данным В.П. Зыкова (2006), тики в Мо-сковском регионе встречаются в 6 % случаев(2). Исследование, проведен-ное Е.В. Левитиной и Т.И. Колчановой (2008), позволило выявить тики у 15,7% детей в города Тюмени (10).

Коморбидные расстройства.

В большинстве случаев тики сочетаются, с какой либо коморбидной патологией. Так, у пациентов с СТ лишь в 12% случаев отсутствуют сопутствующие психиатрические симптомы (Freeman. R.,2005). В большинстве случаев именно сопутствующая патология, а не собственно гипер-кинезы являются самым дезадаптирующим проявление заболевания.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Очень часто тикам у детей, сопутствует СДВГ. Так по данным различных исследователей, СДВГ встречается у детей с тиками в 35 - 90% случаев (Spencer T. Et al., 1998; Robertson M.M., 2000). СДВГ является одним из наиболее частых нервно - психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5-10% детей (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Wolraich M.L. 1998; Zuddas A. Et al., 2000; Ноговицина О.Р., Левитина Е.В., 2006). Столь широкий разброс значений объясняется применением разных диагностических критериев и отсутствием единообразия в составе исследуемых групп. Таким образом, в общей популяции это расстройство выявляется гораздо реже, чем у детей с тиками. Дети и подростки, страдающие СДВГ, отличается неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью. Ранее данное заболевание было принято называть минимальной мозговой дисфункцией (ММД) (2,10).

В этиопатогенезе тиков и СДВГ много общего. Среди больных с СДВГ также преобладают лица мужского пола (August G.J., et al., 1998). Н.Н.Заваденко (2005) приводит данные о преобладании мальчиков в 4,5 раза. Природа СДВГ гетерогенна: в его этиопатогенезе играют роль генетические факторы, а также органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде (Заваденко

H.Н., 2005; Lou H.C., 1996; Kirley A. Et al,2002; Muglia P.et al., 2002) (1,2,7,10).

В 1997г. М^Н u G. Daly выдвинули гипотезу возникновения заболевания, в основе которой лежит взаимодействие генов, влияющих на дофаминергическую медиацию и определяющих снижение содержания медиатора возбуждения дофамина, а также снижение функционирования до-

фаминергической нейромедиаторной системы головного мозга. Большое значение придается в связи с этим генам рецептора дофамина D4 (DRD4) и D5 (DRD5). Кроме этого обсуждается роль гена рецептора дофамина DRD1. (Faraone S.V. et al., 2004; Mill J. et al.,2005). Результатом действия данных генов при СДВГ является снижение чувствительности дофаминовых рецепторов. При изучении генетических причин СДВГ уделяется внимание также генам, влияющим на серотониновый обмен, в частности гену, отвечающему за транспорт серотонина (SERT), и гену рецептору серотонина (5НТ1В) (Asherson P., 2004; li J. et al., 2006) (2,6).

Значительную роль в происхождении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов. Шведский автор ^Gillberg (1983) отметил, что у детей пожилых первородящих матерей ряд признаков, сопровождающих нарушения внимания, в частности ста-тико-моторная недостаточность, встречается в 5раз чаще по сравнению с детьми молодых матерей (2, 7, 10).

В некоторых работах описывают СДВГ у детей, родившихся с низкой массой тела, и недоношенных детей (Fletcher J.M. et al., 1997; Barkley B.A. 1998) H.C.Lou u соавт. (1996) считают, что перинатальная гипоксически - гемо-динамическая (ишемическая) энцефалопатия вызывает повреждения стриатума и нарушение кортико - стриато - таламо-кортикальных связей. В^п der Bergh u соавт. (2004) предполагают, что тревожность матерей на сроке 12 - 22 недель является предиктором развития СДВГ(1).

Среди структур головного мозга, играющих заметную роль в формировании СДВГ, указывают на лобные доли коры головного мозга и базальные ганглии (в первую очередь striatum), то есть структуры участвующие в патогенезе тиков. R.Barkley (1998) считает, что основным механизмом развития СДВГ является нарушение тормозящего поведения (1,2,10).

Диагностика СДВГ осуществляется на основе диагностических критериев DSM- IV (1994).

Критерии СДВГ.

Особенности поведения:

1. появляются до 7 лет;

2. обнаруживаются, по меньшей мере, в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх);

3. не обусловлены: психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями;

4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность (из перечисленных ниже признаков минимум 6 должны сохраняться не менее 6 месяцев):

- неспособность выполнить задание без ошибок, вызванных невозможностью сосредоточиться на деталях;

- неспособность вслушиваться в обращенную речь;

- неспособность доводить выполняемую работу до конца;

- неспособность организовать свою деятельность;

- избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости;

- потери предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности, книги т.д.);

- забывчивость в повседневной деятельности;

- отвлекаемость на посторонние стимулы.

Гепирактивность и импульсивность ( из перечисленных

ниже причин минимум 4 должны сохраняться не менее 6 месяцев):

94

Вестник АГИУВ

А) Гепирактивность

Ребенок:

- суетлив, не может сидеть спокойно;

- вскакивает с места без разрешения;

- бесцельно бегает, ерзает, карабкается в неадекватных ситуациях;

- не может играть в тихие игры, отдыхать.

Б) Импульсивность

Ребенок:

- выкрикивает ответ, не дослушав вопрос;

- не может дождаться своей очереди.

Согласно этим критериям отвлекаемость, впервые появившаяся у девятилетнего ребенка, не является признаком СДВГ(1,2,7, 10).

В дошкольном возрасте основным проявлением заболевания является гиперактивность. Такие дети бесцельно слоняются по группе детского и без умолка болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых. И нарушение указывают тяжесть и хронический характер проблемного поведение. Отсутствие целенаправленности поведения заставляет думаться о наличии СДВГ. В тяжелых случаях избыточная двигательная активность принимает характер расторможенности. Кроме этого в таких детей часто встречается минимальная статико - моторная недостаточность, диспраксия - так называемая "неуклюжесть" (Тржесоглаев.1986).

Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно недвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. По данным Н.Н. Заваденко (2005), СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации (ШД). Под ШД понимают нарушения приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частое явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими - либо патологическими факторами (Шмакова О.П., 1994)

В 50-80% случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст (Barkley R., 1998). Необходимо отметить, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G. et al., 1998 Modigh K. et al., 1998)

Согласно оценкам D.Cantwell u соавт. (1998), 30% подростков изживают СДВГ; 40% детей продолжают страдать невнимательностью, импульсивностью; 30% возникают дополнительные нарушения.

Согласно DSM- IV, выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип заболевания.

Проведенные нами исследования показали, что у детей с СДВГ в анамнезе, при осмотре тики имели место почти в 40% случаев. Из них: преходящие тики регистрировались в 12% случаев (29% от всех пациентов с тиками), хронические тики в -23% случаев (59% от всех пациентов с тиками), СТ — в 2% случаев (3 % от всех пациентов тиками). При анализе встречаемости тиков при различных типах СДВГ выявлено, что они значительно чаще встречались у пациентов с преобладанием гиперактивности, чем при комбинированном типе и в случаях преобладания невнимательности. При последнем типе тики встречаются лишь в единичных случаях. Обычно тики присоединяются через 2-3 года после появления симптомов СДВГ. Необходимо отметить, что при оценке средних значений шкалы SNAP-IY выяснилось, что дети в подгруппе СДВГ + тики отличались более высоким уровнем гиперактивности и импульсивнос-

ти по сравнению с подгруппой СДВГ (без тиков). Кроме этого, наши исследования показали, что около 70% детей с тиками характеризовались признаками СДВГ, особенно при хронических тиках и СТ.

Необходимо отметить, что в группе пациентов, страдающих тиками на фоне СДВГ, отмечалось преобладание неврозоподобной формы заболевания, в отличие от группы детей с тиками как основным заболеванием, где превалировала психогенная форма. IVI.Robeilson (2006) отмечает, что дети с сочетанием СТ + СДВГ характеризуются более высоким уровнем тревоги, чем страдающие изолированными проявлениями СДВГ или тиками.

Другие коморбидные расстройства:

Примерно в одной трети случаев при СТ встречаются самоповреждающие действия: удары головой о стены или мебель, удары кулаком по собственному лицу и т.д. (Robertson M.,2000). По мнению В.В.Пушкова (1985), для больных с СТ характерно асоциальное агрессивное поведение.

В 67% случаев у пациентов с СТ отмечаются необ-сессивные тревожные расстройства, которые усиливают социальную дезадаптацию Coffey B.J., Park K.S., 1997). Данные нарушения ведут к появлению расстройств сна, головной боли. По данным D.E.Comings u B.G.Comings 1987), у 14% пациентов с СТ отмечались выраженные фобические расстройства и панические атаки. В контрольной группе данные нарушения встречались лишь у 4% пациентов. При сравнительной оценке с помощью теста Спилбергера, выявляется более высокий уровень тревожности в группе пациентов с тиками, по сравнению с контрольной группой Robertson M.,2000). У взрослых пациентов с СТ чаще отмечаются сопутствующие тревожные расстройства (Robertson M., 2000).

Интересно отметить, что ^Kwak u соавт.(2003) находили частую сочетаемость СТ и мигрени. По нашим данным, головные боли у детей тиками отмечались в 22% случаев. В большинстве случаев головные боли имели диффузный характер. Пациенты описывали их как: ноющие, давящие, сжимающие. В соответствии с классификацией Международного общества по изучению головной боли (his -1988), такие цефалгии были определены, как головные боли напряжения (ГБН).

В 16% случаев у наблюдаемых нами детей с тиками отмечался энурез. Чаще встречалась первичная форма энуреза (по классификации Б.И.Ласков (1966) — ночное недержание мочи без «светлого промежутка» с момента рождения). Родители таких детей жаловались на чрезвычайно глубокий сон (профундосомнию) у ребенка. В связи с этим, необходимо упомянуть исследования H.Wang и соавт (2005), отметивших поллакиурию у детей с тиками. Кроме этого следует сказать о частой сочетаемости тиков и заикания. Так, наши исследования позволили выявить заикание у детей в 17% случаев. Вокальные расстройства являются обязательным компонентом болезни. Они появляются обычно спустя 2-3 года после появления моторных тиков. У 5 — 15% детей простые вокальные тики вместе с гиперкинезами проявляются в дебюте заболевания (Левин О.С., 2002). Намного реже (5-7% случаев) болезнь начинается с изолированных вокализаций (Шанько Г.Г.,1990).

Жалобы на различные нарушения сна (трудности при засыпании, частые ночные пробуждения, снохождения, сноговорения, ночные страхи) предъявляют 30-80% пациентов с СТ (Rothenberger A., 1996, 2001).

Необходимо отметить исследования В.П. Зыкова и его коллег, посвященные когнитивным нарушениям у детей с тиками. По данным этих исследований, у большинства пациентов с тиками отмечалась темповая задержка моторного и речевого развития. По результатам нейро-психологического тестирования наиболее типичными

для детей с тиками явились нарушения динамического праксиса, внимания, речи, памяти, письма и слухо - моторной координаций.

У детей с тиками в 23-24% отмечаются нарушения обучаемости: дисграфии, дислексии, дискалькулии. Проведенные нами исследования показали, что дис-графия у детей с хроническими тиками встречается в 17% случаев, а у детей с преходящими тиками - в 12% случаев.

Литература

1. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие. - М.: Академия, 2005. - С.256.

2. Зыков В.П. Тики детского возраста. - М.: Антидор, 2006.

3. Зыков В.П., Бегашева О.И. Когнитивные нарушения у больных тиками и синдромом Туретта и их коррекция энцефабо-лом // Журн. Невропатологии и психиатрии. - 2003. - №11.

- С.10-15.

4. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Шадрин В.Н., Чучин М.Ю., Комарова И.Б., Милованова О.А., Бегашева О.И., Мазанкова Л.Н., Куренков А.Л., Никитин С.С. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей //Под ред. В.П.Зыкова. - М.: Триада

- Х, 2006. - С.256.

5. Коффи Б., Шейдер Р. Тик//Психиатрия /Под ред. Р. Шейдера.

- М., 1998. - С.382-394.

6. Левин О. С. Тикозные гиперкинезы // Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. - М., 2002. - С.313-356.

7. Лис А.Дж. Тики: Пер. с англ. - М., 1989.- С.336.

8. Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. - СПб.: Питер,2002.- С.384.

9. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. Неврологический аспект клиники, патофизиологии и коррекции нарушений при синдроме дефицита внимания //Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. -№2.- С.17.

10. Чутко Л.Г. Тики у детей. - М.: Медиа сфера, 2008.с .10.

Тики у детей. Основные направления лечения

Демеуова А.К., Ахметова З.К. Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет, Актобе, Казахстан

Одним из самых частых психоневрологических расстройств детского возраста являются тикозные гиперкинезы, представляющие собой внезапные непроизвольные, насильственные, отрывистые, повторяющиеся, варьирующиеся по интенсивности движения, охватывающие различные мышечные группы. По различным литературным источникам, тики встречаются у 4-7% детей (2,3,5).

В этиопатогенезе тиков важную роль играют генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы(2,7). Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

В 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до15 лет. Наиболее часто они появляются в 6-8 лет и могут учащаться в пубертатном периоде. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в 8,5% случаев заболевание появилось после первых дней пребывания в школе ("тики первого сентября"). Поход ребенка в школу совпадает с четвертым возрастным кризисом - кризисом 7-ми лет [Л.С. Выготский, 1998]. Частой стрессовой ситуацией, при которой ребенок должен адаптироваться к новым условиям и занятиям, была смена коллектива: детский сад - школа. Заболевание достигает своего апогея в возрасте 10 лет [J. Leckman, 1997]. В 50% случаев тики исчезают к 14 годам. Они могут появиться и в зрелом возрасте, хотя при этом в анамнезе часто имеются указания на эпизоды заболевания в детстве. Среди больных с тиками в 4-6 раз преобладают лица мужского пола [B. Kadesjo, C. Gillberg, 2000].

Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов - тревоги, страха, смущения. Заболевание носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. У детей, например, период улучшения может наблюдаться во время каникул.

Отличительной чертой тиков является их непреодолимый характер. По словам пациентов: "Пытаться предотвратить появление тиков - все равно что пытаться прервать чихание". Любая попытка подавить их усилием воли неизбежно ведет к нарастанию напряжения и тревоги, а насильственное совершение желаемой двигательной реакции приносит моментальное облегчение. Лица, предрасположенные к тикам, часто приобретают новые привычки, глядя на других больных тиками, и жалуются при этом, что болезнь носит "инфекционный" характер.

Необходимо отметить, что при расспросе врача о тиках гиперкинезы у пациента могут усилиться.

По частоте задействованных групп мышц тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее - туловища и конечностей. Полученные нами данные свидетельствовали о том, что наиболее частыми тикозными гиперкинезами в наблюдаемой группе являлись моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у пациента отмечалось одновременно несколько тиков.

Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом - после ринита.

Тики часто сочетаются с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В таких случаях у детей отмечаются проявления школьной дезадаптации: низкая успеваемость и плохое поведение. Гиперкинезы часто осложняются обсессивно-компульсивными расстройствами в виде стереотипных навязчивых мыслей, образов (обсес-сий) и навязчивых действий (компульсий). Необходимо отметить, что дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности(4,7).

В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены основные виды тиков:

Р95.0 - транзиторные тики; сохраняются не более 12 месяцев

Р95.1 - хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики; длятся более 12 месяцев

Р95.2 - синдром Жиля де ля Туретта (СТ) - комбинирование множественных моторных тиков и одного или более вокальных тиков

Диагностика и лечение Клиническая диагностика тиков чаще всего не вызывает затруднений. Она основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто может не проявляться во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Вариабельность количественных и качественных характеристик тикозных гиперкинезов затрудняет их клиническую оценку и измерение.

При электроэнцефалографическом исследовании, проведенном нашими сотрудниками, у детей с тиками выявляются неспецифические патологические изменения: