Коморбидность у пожилых пациентов хирургического профиля Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Коморбидность у пожилых пациентов хирургического профиля

А.С. Сеялова1, Н.М. Краснова2, Т.Н. Александрова3, Д.А. Сокорутов4

Comorbidity in elderly surgical patients

A.S. Seyalova, N.M. Krasnova, T.N. Aleksandrova, D.A. Sokorutov

1ФГБУ «Национальныймедицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва.

2ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Минобрнауки России, Якутск.

3ФГБНУ «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем» Минобрнауки России, Якутск. 4ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва

Ключевые слова: коморбидность, полипрагмазия, пациенты пожилого возраста, оценка коморбидности.

Резюме

Коморбидность у пожилых пациентов хирургического профиля

А.С. Сеялова, Н.М. Краснова, Т.Н. Александрова, Д.А. Сокорутов

Проведен ретроспективный анализ 119 электронных медицинских карт стационарных больных в возрасте 65 лет и старше, находившихся на лечении в отделениях хирургического профиля. Коморбидность регистрировали по количеству классов МКБ-10 у одного пациента, изучали ее структуру и частоту, а также рассчитывали индекс летальности по шкале ^аг^оп и гериатрический вариант кумулятивного индекса коморбидности ОИБ^ на каждого пациента.

Коморбидность выявляли у 100% пациентов, поступивших на стационарное лечение по поводу острой хирургической патологии. Среднее число заболеваний у одного пациента составляло 8,0 ± 3,09. Среднее значение индекса летальности по шкале ^аг^оп составило 5,10 ± 1,60 (от 2 до 8) баллов. Средний суммарный балл составил 26,38 ± 4,76 баллов при индексе тяжести 5,64 ± 0,47. Установлена положительная корреляция между индексом СЬаг^оп и показателями возраста и количеством заболеваний, а также между суммарными баллами ОИБ^, общим числом категорий с патологией ОИБ^ и индексом тяжести.

Необходимость внедрения в практику, в частности, в хирургическую, методов оценки коморбидности обусловлена тем, что это позволит не только определить риск летального исхода у каждого пациента при поступлении в стационар, но и даст возможность выработать оптимальную тактику ведения таких пациентов, обосновать ранний и более агрессивный подход, а также оптимизировать экономические затраты.

Ключевые слова: коморбидность, полипрагмазия, пациенты пожилого возраста, оценка коморбид-ности.

Сеялова Анна Семеновна, клинический ординатор, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Контактная информация: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, e-mail: [email protected]

Краснова Наталия Михайловна, канд. мед. наук, доцент, кафедра госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии медицинского института, Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, Якутск. 677000, Россия, Республика Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Белинского, д. 58.

Александрова Туйара Никоновна, младший научный сотрудник лаборатории наследственной патологии отдела молекулярной генетики, ФГБНУ «Якутскии научный центр комплексных медицинских проблем» Минобрнауки РФ, Якутск. 677010, г. Якутск, ул. Сергеляхское шоссе, 4 Сокорутов Денис Андреевич, клинический ординатор, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Петроверигский переулок, д.10, стр.3

-Крымский терапевтический журнал-

Abstract

Comorbidity in elderly surgical patients

AS. Seyalova, N.M. Krasnova, T.N. Aleksandrova, D.A. Sokorutov

Authors performed a retrospective analysis of 119 electronic medical records of elderly patients who were treated in the surgical departments of a multiprofile hospital. Analyzed data included demographic data, main diagnosis and co-exiting pathology according to ICD-X classes. Comorbidity was assessed by Charlson comorbidity index and the geriatric variant of the cumulative comorbidity index (CIRS-G). Comorbidity was detected in 100% of patients admitted to the multiprofile hospital for acute surgical pathology. The average number of diseases in one patient was 8.0 ± 3.09. The average mortality index on the Charlson scale was 5.10 ± 1.60 (from 2 to 8) points. The average total score was 26,38 ± 4,76 points with a severity index of 5,64 ± 0,47.

A positive correlation was established between the Charlson index and the age indicators and the number of diseases, as well as between the total CIRS-G scores, the total number of categories with the CIRS-G pathology and the severity index.

The necessity of co-morbidity assessment methods implementation into clinical practice (in particular, into surgical) is dictated by need of lethal risk assessment at patient admission and would allow to develop the optimal treatment tactics, justify more aggressive treatment approach and optimize economical expenses.

Keywords: comorbidity, polypragmasia, elderly patients, comorbidity assessment.

Современные демографические тенденции во всех высокоразвитых странах мира характеризуются старением населения и увеличением числа людей пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста - особая категория. Доказано, что количество заболеваний увеличивается с возрастом. Более чем у 50% пожилых пациентов имеются, в среднем, 3-4 хронических заболевания (коморбидность) [1]. Отметим, что у пациентов с комор-бидными заболеваниями прогрессивно увеличивается трехлетняя смертность, при наличии двух и более болезней она достигает 82% [2].

Термин «коморбидность» (от лат. со - вместе, morbus - болезнь) был предложен в 1970 г. американским исследователем эпидемиологии неинфекционных заболеваний А. Файнштейном, который понимал под этим дополнительные клинические состояния, уже существующие или возникшие на фоне текущего заболевания и всегда отличающиеся от него [3]. Позже H. C. Kraemer и M. van den Akker (1995, 1996 гг.) пересмотрели данное определение и предложили обозначить коморбидность как сосуществование двух и более именно хронических заболеваний у одного пациента.

Известно, что коморбидная патология не представлена в МКБ-10, но, несмотря на это, она должна учитываться во врачебной практике, в частности в хирургической. Пожилые пациенты хирургического профиля отличаются тем, что развитие острого заболевания, требующего оперативного лечения, манифестирует на фоне коморбидной патологии. Сопутствующие заболевания не только изменяют клиническую картину острой хирургической патологии, затрудняет лечебно-диагностический процесс, но и усугубляют ее характер и тяжесть. Коморбидность является независимым фактором

риска летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни, в том числе у пациентов хирургических профиля [5]. По данным Агзамовой М. Н. и соавт., в подавляющем большинстве случаев причиной смерти пациентов в неотложной хирургии являются различные сопутствующие заболевания, а не основное заболевание. В структуре летальности от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости значительная доля (43%) приходилась на лиц пожилого и старческого возраста [6], поэтому сопутствующие заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать при диагностике и лечении основного заболевания с целью определения оптимальной тактики ведения и отдаленного прогноза с целью снижения послеоперационных осложнений и летальности.

Цель исследования

Изучить распространенность, структуру и степень тяжести коморбидного статуса у хирургических пациентов 65 лет и старше.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 119 медицинских карт стационарных больных в возрасте 65 лет и старше, находившихся на лечении в отделениях хирургического профиля. Средний возраст пациентов составил 76,05 ± 7,39 лет, из них мужчин - 21,0% (25/119), женщин - 79,0% (94/119). Учитывались демографические данные, основной диагноз, сопутствующая патология по шкале ^аг^оп и гериатрический вариант кумулятивного индекса коморбид-ности С^^ на каждого пациента. Коморбидность

Диагнозы у пациентов старше 65 лет, послужившие причиной госпитализации

Табл. 1

Диагнозы по международной классификации болезней Абсолютное число (%)

Болезни органов пищеварения

К20-К31 Болезни пищевода К22 Другие болезни пищевода 3 (2,5)

К40-К46 Грыжи К42 Пупочная грыжа 3 (2,5)

К43 Грыжа передней брюшной стенки 3 (2,5)

К35-К38 Болезни аппендикса [червеобразного отростка1 К35 Острый аппендицит 6 (5,0)

К80-К93 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз1 50 (42,0)

К 85 Острый панкреатит 12 (10,5)

К83 Другие болезни желчевыводящих путей 6 (5,0)

Болезни органов дыхания

J90-J94 Другие болезни плевры J93 Пневмоторакс 3 (2,5)

Новообразования

С00-С97 Злокачественные новообразования С16 Злокачественное новообразование желудка 3 (2,5)

С22 Злокачественное новообразование печени 3 (2,5)

С25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы 3 (2,5)

Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин

S20-S29 Травмы грудной клетки S20 Ушиб грудной клетки 3 (2,5)

S22 Перелом ребер, грудины и грудного отдела позвоночника 3 (2,5)

Болезни системы кровообращения

170-179 Болезни артерий, артериол и капилляров 170 Атеросклероз 6 (5,0)

180-189 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках 180 Флебит и тромбофлебит 6 (5,0)

183 Варикозное расширение вен нижних конечностей 6 (5,0)

регистрировали по количеству классов МКБ-10 у одного пациента, изучали ее структуру и частоту, рассчитывались индекс коморбидности Charlson и гериатрический вариант кумулятивного индекса коморбидности CIRS-G.

Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета Statistica 13.3, Microsoft Excel с использованием непараметрических методов с вычислением средних величин (M) и стандартного отклонения выборки (STD), коэффициента ранговой корреляции Спирмена, t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования было установлено, что частыми причинами госпитализации в отделения хирургического профиля являлись болезни органов пищеварения: в 70% случаев (83/119), из них в 42% (50/83) - желчнокаменная болезнь, которая в 22%

случаев (11/50) осложнялась механической желтухой, 8% (4/50) - холангитом. Диагнозы у пациентов старше 65 лет, послужившие причиной госпитализации, представлены в таблице 1. У хирургических пациентов были выявлены следующие осложнения: перитонит в 6,7% случаев (8/119), отек легкого (2,5%, 3/119), отек головного мозга (2,5%, 3/119), полиорганная недостаточность (2,5%, 3/119).

Коморбидность была выявлена у всех пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу хирургической патологии. Среднее число заболеваний у одного пациента составляло 8,0 ± 3,09. Два заболевания диагностировали у 5% пациентов (6/119), от трех до пяти - у 32,8% (39/119), от шести до восьми - у 37,0% (44/119), более восьми - у 25,2% (30/119). Наиболее часто в пожилом возрасте хирургическая патология сочеталась с болезнями системы кровообращения. Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 2.

У пожилых пациентов коморбидность - один из главных факторов, определяющих результат лече-

Табл. 2

Сопутствующие заболевания у пациентов старше 65 лет с хирургической патологией

Сопутствующие заболевания Диагнозы по МКБ Абсолютное число (%)

Болезни системы кровообращения 110-115 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 92 (77,3)

120-125 Ишемическая болезнь сердца 74 (62,2)

150 Сердечная недостаточность 65 (54,6)

170 Атеросклероз 33 (27,7)

167 Другие цереброваскулярные болезни 21 (17,6)

169 Последствия цереброваскулярных болезней 18 (15)

148 Фибрилляция и трепетание предсердий 6 (5)

Болезни органов пищеварения К20 Эзофагит 27 (22,7)

К25 Язва желудка 3 (2,5)

К 29 Гастрит и дуоденит 65 (54,6)

К86 Другие болезни поджелудочной железы 12 (10,1)

К63 Другие болезни кишечника 3 (2,5)

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Е10-Е14 Сахарный диабет 21 (17,6)

Е65-Е68 Ожирение и другие виды избыточности питания 18 (15)

Е00-Е07 Болезни щитовидной железы 3 (2,5)

Болезни органов дыхания J42 Хронический бронхит неуточненный 15 (12,6)

Л5.9 Бактериальная пневмония неуточненная 6 (5)

J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь 3 (2,5)

J47 Бронхоэктатическая болезнь 3 (2,5)

Болезни мочеполовой системы N10-^6 Тубулоинтерстициальные болезни почек 51 (42,9)

N20^23 Мочекаменная болезнь 6 (5)

N25^29 Другие болезни почек и мочеточника 3 (2,5)

Болезни костно-мышечно системы и соединительной ткани М15-М19 Артрозы 18 (15)

М05-М14 Воспалительные полиартропатии 6 (5)

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D50-D53 Анемии 21 (17,6)

D65-D89 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния 3 (2,5)

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни В15-В19 Вирусный гепатит 12 (10,1)

Новообразования С00-С97 Злокачественные новообразования 12 (10,1)

D10-D36 Доброкачественные новообразования 24 (20,2)

Психические расстройства и расстройства поведения F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства 3 (2,5)

ния и прогноз. На протяжении последних десятилетий зарубежными исследователями делались многочисленные попытки количественной оценки клинической и прогностической значимости, имеющейся у пациентов коморбидной патологии. С этой целью были разработаны ряд индексов и систем. Основными из них являются следующие: индекс Kaplan-Feinstein, индекс сосуществующих болезней ICED, индекс GIC, система CIRS-G и другие [7].

Среди наиболее применяемых систем для оценки

отдалённого прогноза пациентов наиболее распространён индекс Charlson, который был предложен в 1987 г. профессором Mary Charlson. Он используется для прогноза летальности и представляет собой балльную систему оценки наличия определённых сопутствующих заболеваний. При его расчёте суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40- летнего возраста (т.е., 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 бал-

ла, 70 лет - 3 балла и т.д.). Именно возраст является единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отягощенности. Поэтому главным отличием индекса Charlson считается возможность оценки возраста пациента и определения летальности, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах

- 52%, а при сумме более 5 баллов - 85%.

Исследование показало, что средние значения индекса Charlson у женщин составил 6,44±1,50, у мужчин - 5,75±1,28, общие - 6,10±1,60 баллов. Прогноз летальности, рассчитываемый по данному индексу, 1-2 балла выявлен в 7,6% случаев (9/119), 3-4 балла - в 45,4% случаев (54/119), более 5 баллов - в 47% случаев (56/119). При этом, средний возраст пациентов, получивших 5 и более баллов и имеющих прогноз летальности 85%, составил 79,85 ± 6,29 лет, а пациентов, получивших 3-4 балла, с прогнозом летальности 52% - 72,35 ± 6,52 года. По нашим данным, женщины имели более высокий риск летального исхода по сравнению с мужчинами (75,94 ± 16,54 и 57,00 ± 19,47, соответственно, общий - 72,15 ± 18,55). Таким образом, высокие баллы (5 и более баллов) имеют неблагоприятный прогноз не только за счет количества сопутствующих заболеваний, но и возраста пациентов.

Метод измерения коморбидности - система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 г. B.S. Linn, которая позволяет оценить количество и тяжесть хронических заболеваний. В 1991 г. M.D. Miller опубликовал модифицированную шкалу CIRS для пожилых пациентов - CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics). В шкале оценивается состояние каждой из систем органов, при этом «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» - легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2»

- болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» - заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» - тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Сумма баллов может варьировать от 0 до 56. Данные по системе CIRS-G, учитывающей возраст и специфику болезней пожилого возраста указывают на худший прогноз исхода заболеваний при максимальных суммарных баллах.

Суммарный балл по системе CIRS-G у женщин хирургического профиля составил 26,56 ± 4,79, у мужчин - 27,63±4,90, общий - 26,38±4,76 баллов при индексе тяжести 5,64 ± 0,47. В среднем у одного пациента насчитывалось 8,18 ± 1,69 категорий с патологией, из них категорий с уровнями тяжести «3» и «4» - 5,23 ± 1,61.

Пациенты хирургического профиля имеют средние показатели коморбидности, но высокий риск летального исхода, что обусловлено не столько количеством заболеваний и возрастом, сколько тяжестью хронических заболеваний, которые учитываются при подсчете баллов по системе CIRS-G.

В рамках исследования также проводился кор-

реляционный анализ индекса коморбидности M. Charlson и CIRS-G. Установлена положительная корреляция между индексом M. Charlson и показателями возраста (r=0,629, p<0,05) и количеством заболеваний (r=0,561, p<0,05), а также между суммарными баллами CIRS-G (r=0,643, p<0,01), общим числом категорий с патологией CIRS-G (r=0,546, p<0,01) и индексом тяжести (r=0,403, p<0,05). Риск летального исхода, определяемый по индексу M. Charlson, имеет корреляционную связь с количеством заболеваний (r=0,545, p<0,05), суммарными баллами CIRS-G (r=0,539, p<0,05), общим числом категорий с патологией CIRS-G (r=0,439, p<0,05).

Таким образом, индекс коморбидности Charlson и система CIRS-G должны использоваться у пожилых с целью оценки коморбидного статуса и определения риска летального исхода, в частности в хирургической практике. Их внедрение даст возможность выработать оптимальную тактику ведения таких пациентов, позволит обосновать ранний и более агрессивный подход, а также оптимизирует экономические затраты [8, 9].

Выводы

Приведенное клиническое исследование показало, что у лиц пожилого возраста хирургического профиля в 100% случаев диагностировались сопутствующие заболевания. При расчете индексов коморбидности Charlson и CIRS-G были получены средние показатели коморбидности (6,10±1,60 и 26,38±4,76 баллов, соответственно). Высокий риск летального исхода, даже при эффективно проведенных хирургических вмешательствах, у пациентов старше 65 лет (72,15 ± 18,55) обусловлен сопутствующими хроническими заболеваниями и их тяжестью, что подтверждается индексом Charlson и кумулятивным индексом коморбидности CIRS-G.

Для снижения рисков хирургического лечения (в том числе и послеоперационных осложнений) необходима тщательная оценка соматического статуса до операции, своевременная коррекция сопутствующей патологии при участии профильных специалистов, адекватная предоперационная подготовка, выбор оптимального объема оперативного вмешательства.

Литература

1. Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approachfor Clinicians. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity, JAGS, 2012.

2. ВербовойА.Ф., Цанава И.А, Вербовая Н.И. Медицина XXI века: в фокусе коморбидность // Университетская медицина Урала. - 2017. -№ 2 (9).- Т. 3. - С. 27-31.

3. Наумова ЛА, Осипова О.Н. Коморбидность: механизмы патогенеза, клиническое значение // Современные проблемы науки и образования.

- 2016. -№ 5. - С. 105.

4. Кирщина И.А, Габдрафикова Ю.С. О проблемах выборарациональных комбинаций лекарственных средств в гериатрии // Теоретические и прикладные аспекты современной науки: материалы Международной научно-практической конференции. - Белгород. - 2014.

- ч. 2. - С. 16-19.

5. Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е., Леднева А.В., Федорова Е.В.,

Хохрякова Ю.А. Коморбидность в ургентной хирургии при гнойно-воспалительных процессах брюшной полости // Научный альманах. -2016. - № 4-3 (18). - С. 383-388.

6. Агзамова М. Н., Тухтамурод З. З., Абдурахмонова Р., Исмаилов Ф. М. Ургентные хирургические заболевания органов брюшной полости и анализ их летальности // Молодой ученый. — 2016. — № 10. — С. 457-460.

7. Оганов Р.Г., Денисов И.Н. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клиническиерекмоендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2017. — № 16 (6). — С. 5-56. https://doi. 0^/10.15829/1728-8800-2017-6-5-56.

8. Kirkhus Ь, Jordhoy М, БешЛ JS, Rostoft S, ЗейА G, et а1. Сотраг-

ing comorbidity scales: attendingthysician score versus the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics. J Geriatr Oncol 7. 2016:90-98. doi: 10.1016/j. jgo.2015.12.003.

9. Osborn IV KP, Nothelle S, Slaven JE, Montz K, Hui S, et al. (2017) Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) can be Used to Predict Hospital Outcomes in Older Adults. J Geriatr Med Gerontol 3:030. doi. org/10.23937/2469-5858/1510030.