CC BY
61
В помощь врачу
Дорогие коллеги!
В 2005 г. наша профессиональная Ассоциация — Союз педиатров России, — совместно с НИИ питания РАМН (директор — академик РАМН В.А. Тутельян) начала работу по созданию Национальной программы по вскармливанию. В группу экспертов вошли И.Я. Конь (руководитель отдела детского питания НИИ питания РАМН, д.м.н., профессор); Т.Э. Боровик (руководитель отделения питания здорового и больного ребёнка НЦЗД РАМН, д.м.н., профессор); Е.М. Булатова (главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа, д.м.н.); Н.А. Коровина (зав. кафедрой педиатрии РМАПО, д.м.н., профессор); Е.И. Прахин (зав. кафедрой детских болезней Красноярской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор); Н.Е. Санникова (декан педиатрического факультета, зав. кафедрой пропедевтики УГМА, д.м.н., профессор); Т.Н. Сорвачева (зав. кафедрой питания детей и подростков РМАПО, д.м.н., профессор); А.В. Чупрова (зав. кафедрой факультетской педиатрии Новосибирской медицинской академии, д.м.н., профессор).
Эта работа ведётся параллельно с другими направлениями по повышению уровня знаний как родителей, так и детских врачей, то есть всех тех, кто ответственен за здоровье детей России. В рамках идущего в стране Национального приоритетного проекта «Здоровье» мы написали Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, Кодекс здоровья и долголетия для родителей детей 0-14 лет и для детей 14-18 лет и многое другое. Сегодня мы начинаем публикацию согласованного мнения наших экспертов об американских рекомендациях, составленных совместно Американской диетологической ассоциацией (ADA) и крупнейшей компанией США по производству продуктов для детей — Gerber Products Company, — по питанию детей грудного и раннего возраста. В следующих номерах мы планируем опубликовать и отечественную программу по рациональному вскармливанию.
С уважением,
Председатель Исполкома Союза педиатров России, главный специалист-эксперт по педиатрии Минздравсоцразвития РФ, директор Научного центра
здоровья детей РАМН, академик РАМН А.А. Баранов
111
И.Я. Конь, Т.Э. Боровик, Е.И. Прахин, Т.Н. Сорвачёва, Н.А. Коровина, Е.М. Булатова,
Н.Е. Санникова, А.В. Чупрова
Комментарий российских специалистов к «Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста», разработанным специалистами США
Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды.
Особое значение оно имеет в раннем детском возрасте, с учётом незрелости физиологических и метаболических систем, механизмов защиты и регуляции обменных процессов младенцев, крайне ограниченных эндогенных запасов пищевых веществ. При этом организация правильного питания на первом и втором году жизни должна предусматривать два основных момента:
• обеспечение полноценного и длительного вскармливания грудным молоком (исключительно или преимущественно не менее чем до 4, а лучше до 6 мес, с последующим введением продуктов прикорма и постепенным (но не позднее 1,5 лет) прекращением грудного вскармливания естественным путём);
• обеспечение ребёнка необходимыми продуктами и блюдами прикорма.
Следует подчеркнуть, что если первый аспект оптимального питания младенцев, т.е. необходимость грудного вскармливания младенцев, находит практически единодушную поддержку медицинской общественности РФ, то различные аспекты организации прикорма, касающиеся оптимальных сроков и ассортимента введения отдельных
продуктов и блюд и др., в течение многих лет служат предметом острой полемики среди российских педиатров и ну-трициологов.
В связи с этим работа американских специалистов, подготовивших рекомендации по организации прикорма, отражающая позиции американских педиатров и нутрици-ологов, представляет чрезвычайный интерес для российских специалистов, в особенности учитывая начавшуюся в стране работу по формированию национальной программы питания, одним из аспектов которой является оптимизация рекомендаций по организации прикорма. Рекомендации по здоровому питанию детей грудного и раннего возраста (от 0 до 24 мес) (далее Рекомендации) разработаны 6 ведущими американскими профессорами (педиатрами и нугрициологами) в качестве продолжения (или дополнения) к давно существующим в США рекомендациям по здоровому питанию населения (Dietary guidelines for Americans), относящимся, однако, к питанию взрослых людей.
Представленные рекомендации касаются всех основных проблем организации прикорма, которые в литературе нередко обозначают как «Когда? Что? Как?».
Переходя к краткому комментарию представленных рекомендаций, следует отметить совпадение точек зрения американских и российских специалистов [1-5] на основные вопросы организации прикорма. Вместе с тем неко-
торые рекомендации являются достаточно новыми для нашей страны, а отдельные вызывают возражение. Прежде всего следует признать практическую идентичность определения понятия прикорма, которое дают Рекомендации и отечественные авторы [1, 2], а именно: прикорм (или дополнительное питание, complementary foods) — любые виды пищи или жидкости, отличные от женского молока или его заменителей, которыми кормят детей в первые 12 мес жизни. При этом мы считаем данное определение более оправданным, чем, например, определение Американской академии педиатрии — «прикорм — любые продукты, которые замещают женское молоко и уменьшают его потребление». Точно также следует признать абсолютно правомерным и согласующимся с российской практикой вскармливания детей положение о том, что основным критерием адекватности питания младенцев и, в частности, вводимого прикорма является контроль за физическим, моторным и нервно-психическим развитием ребёнка. Дополнительным доводом в пользу необходимости своевременного введения прикорма американские педиатры считают поступление с продуктами прикорма новых видов вкусов и ароматов и знакомство с пищей более густой консистенции, чем молоко и его заменители. Этот аспект, в недостаточной мере отражённый в отечественной литературе, следует, по нашему мнению, принимать во внимание при обосновании целесообразности и выборе рекомендуемых продуктов и блюд прикорма. Рассматривая вопрос о сроках начала введения прикорма, американские специалисты, так же как и большинство отечественных педиатров, признавая возможность обеспечения младенцев до 6 мес всеми пищевыми веществами и энергией за счёт только материнского молока, указывают на необходимость индивидуального подхода к срокам введения прикорма, нередко требующего его более раннего введения. Вместе с тем американские рекомендации подчеркивают, что ребёнок до 3-4 мес физиологически не готов к ассимиляции продуктов прикорма, что полностью согласуется с отечественной точкой зрения [2-4].
В то же время достаточно неожиданными для нашей страны, где не прекращаются яростные дискуссии о жёсткой детерминированности сроков введения того или иного продукта и блюда прикорма, является тезис Рекомендаций о том, что «убедительные научные доказательства необходимости и обязательности строгого соблюдения последовательности введения отдельных видов прикорма отсутствуют».
В связи с этим можно указать, что некоторые из авторов данного комментария в предыдущих публикациях также подчеркивали необходимость более свободного отношения к срокам введения прикорма, чем это принято в нашей стране в настоящее время [5, 6]. В то же время с учётом реальной социально-экономической обстановки в стране, уровня подготовленности педиатров и родителей в области питания младенцев едва ли можно признать целесообразным отказ от действующего принципа регламентации сроков введения различных видов прикорма в питание детей. Однако при этом необходимо всячески подчёркивать значение и возможность индивидуализации назначения прикорма в зависимости от физического развития ребёнка, состояния его здоровья и питания, аппетита и др., что, впрочем, реально, если ребёнок растёт в домашних условиях, а не в условиях организованных коллективов. С позиций индивидуализации питания представляют значительный интерес положения рекомендаций, указывающие на предпочтительность связывания
срока введения прикорма не с календарным возрастом, а со степенью физического и моторного развития младенца. С нашей точки зрения данное положение заслуживает детального изучения в отечественных условиях с последующим постепенным внедрением в широкую педиатрическую практику. По существу, использование данного подхода и является способом индивидуализации питания, необходимость которого была уже подчеркнута. Однако при рассмотрении и обосновании данного подхода следует принимать во внимание возможности возникновения своего рода порочного круга: задержка физического развития — отдаление сроков введения прикорма — ухудшение обеспеченности младенца пищевыми веществами — дальнейшая задержка физического развития. Следовательно, при использовании в качестве критериев срока введения прикорма степени моторного развития необходимо очень чётко выделить те показатели моторного развития, которые в наибольшей мере коррелируют с развитием именно пищеварительных функций, в частности, степень созревания зубочелюстной системы и готовность к осуществлению жевания (прорезывание зубов), которые являются критичными для ассимиляции мелкоизмельчен-ных блюд прикорма.
Значительное внимание в Рекомендациях уделено вопросу «что?». При этом авторы рекомендаций, как было уже отмечено в нашем комментарии, не считают критичным соблюдение строгой последовательности введения различных продуктов и блюд прикорма при условии обеспечения поступления с прикормом всех необходимых ребёнку пищевых веществ, в особенности железа, кальция, цинка и других микронугриентов. В связи с этим авторы рекомендаций подчёркивают, что к числу важных блюд прикорма относятся мясные пюре и каши промышленного производства, обогащённые микронутриентами, которые особенно важно вводить в питание младенцев, поскольку они обеспечивают ребёнка многими нутриентами, поступление которых только с женским молоком оказывается к 6 мес недостаточным для младенца. Последнее положение не вызывает никаких возражений. Что же касается возможности свободного изменения сроков и последовательности введения прикорма в нашей стране, то мы уже высказали своё отношение к этому положению. Полностью совпадают Рекомендации и отечественная практика вскармливания в вопросе о необходимости начала прикорма с введения одного какого-либо вида продукта (яблока или груши, рисовой или гречневой каши и т.п.), а также необходимости постепенного (в течение 2-7 дней) введения новых видов прикорма.
Необходимо ещё раз подчеркнуть, что основой построения оптимального рациона питания авторы считают не строгое соблюдение «схемы прикорма», а достаточное содержание в рационе всех необходимых пищевых веществ. В связи с этим авторы Рекомендаций приводят обширные таблицы, включающие подробные данные о содержании более чем 20 нутриентов, в том числе микронутриентов, в женском молоке, потребностях в них детей и расчётных количествах этих нутриентов, которые должны поступать в организм ребёнка с различными продуктами прикорма. Безусловно, признавая и поддерживая обоснованность данного подхода, который совпадает с точкой зрения и отечественных специалистов, следует вновь подчеркнуть, что в современных российских условиях такой подход может использоваться лишь в отдельных, наиболее квалифицированных педиатрических учреждениях, но не в массовой практике педиатров, в особенности в сельской местности. Поэтому данные расчёты могут быть использова-
ны как основа для совершенствования существующих в России «схем введения прикорма», предлагающих практическим врачам упрощённый вариант построения пищевых рационов младенцев.
Важным выводом из анализа представленных расчётов, а также данных о фактическом питании американских детей является заключение о том, что наиболее критичными нутриентами для детей старше 6 мес являются железо, витамин О и эссенциальные жирные кислоты. К этому списку, с нашей точки зрения, следует добавить кальций и йод, а в некоторых регионах и селен. В связи с этим следует полностью согласиться с рекомендациями о необходимости обязательного использования в питании детей первого года жизни мяса и инстантных каш промышленного производства, являющихся важными источниками указанных нугриентов, а также профилактического назначения детям витамина О, если они не получают его достаточных количеств в составе заменителей женского молока. Однако, вопрос об оптимальной профилактической дозе витамина О (400 МЕ или 200 МЕ в сут) требует дальнейшего изучения. Что касается длинно-цепочечных жирных кислот, то, полностью разделяя и поддерживая гипотезу об их необходимости для нормального роста и формирования головного мозга [7, 8], считаем, так же как и авторы рекомендаций, что вопрос о дополнительном обогащении продуктов прикорма ДПНЖК требует дальнейшего изучения и количественного обоснования. Вместе с тем, так же как и авторы рекомендаций, считаем неправильным использование в питании младенцев обезжиренного молока и молочных продуктов, лишенных ряда эссенци-альных жирных кислот.
Необходимо указать, что Рекомендации рассматривают проблему только возможного дефицита нугриентов в питании младенцев. Вместе с тем серьёзной проблемой является также и избыток нутриентов, в частности белка, который, возможно, является одним из факторов риска развития избыточной массы тела и сахарного диабета. В связи с этим в отечественной литературе обсуждается вопрос о возможных путях снижения потребления белка младенцами, одним из которых является ограничение потребления высокобелковых продуктов прикорма (творога, кефира, цельного молока).
Значительное внимание в Рекомендациях уделено вопросу профилактики пищевой аллергии, причём большая часть американских рекомендаций в основном совпадает с отечественными. В частности, это относится к положениям о необходимости максимально длительного сохранения грудного вскармливания и введения прикорма детям из групп риска по развитию пищевой аллергии не раньше 6 мес, а высокоаллергенных продуктов (рыбы, арахиса, орехов и др.) как можно позже. Правда, наш опыт говорит о возможности немного более раннего, чем в 6 мес, введения отдельных продуктов прикорма с низкой аллергенной активностью (гречневая каша, зелёные яблоки и груши, капуста и др.) в питание младенцев с учётом индивидуальной переносимости этих продуктов. Следует с удовлетворением отметить, что американские специалисты разделяют отечественный подход к алиментарной профилактике пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, и вопреки мнению ряда других исследователей считают, так же как и мы, что кормящие матери из групп риска по развитию пищевой аллергии должны соблюдать гипоаллергенную диету и исключать из своего рациона высокоаллергенные продукты. Однако мы не можем полностью соглашаться с утверждением авто-
ров рекомендаций о том, что дети, не входящие в группу риска по развитию пищевой аллергии, не нуждаются в ограничении потребления высокоаллергенных продуктов. По нашему мнению, получившему отражение в ряде действующих в РФ нормативных документов, учитывая высокую частоту пищевой аллергии среди российских детей, все дети первого года жизни нуждаются в определённых диетических ограничениях и, в частности, введении высокоаллергенных продуктов прикорма в питание младенцев не ранее 6 (клубника, томаты, яйца, цитрусовые), 8 (рыба), 9 (какао) мес.
Мы не можем также согласиться с позицией авторов рекомендаций касательно введения в питание младенцев овсяной каши, которая, как указывают авторы Рекомендаций, не содержит глютен. Действительно, овсяная крупа содержит не глютен (глиадин), а другую форму белка клейковины, причём в настоящее время имеются отдельные работы, указывающие на отсутствие неблагоприятного влияния овса на здоровье детей, больных целиакией. С другой стороны, существуют многочисленные клинические данные, указывающие на способность овсяной каши инициировать дебют целиакии. Возможно, эффекты овса зависят от его сортовой принадлежности или контаминации глютенсодержащими злаками. Ввиду того, что к настоящему времени вопрос нельзя считать окончательно решённым, овсяную кашу наряду с другими глютенсодержащими кашами — пшеничной (манной), ячменной (перловой, ячневой) и ржаной — не следует включать в рацион ранее 6 месячною возраста.
Значительный интерес представляют разделы рекомендаций, касающиеся пищевого поведения младенцев и взаимоотношений родителей и младенцев во время кормления. Этим вопросам в отечественной практике уделяется недостаточно внимания, причём в основном существующие рекомендации указывают на необходимость твёрдого соблюдения режима питания и важность получения ребёнком всех необходимых пищевых продуктов и пищевых веществ. В отличие от этого американские специалисты во главу угла ставят личность ребёнка и необходимость уважения его пищевых приоритетов с самого раннего возраста. Исходя из этого, авторы указывают, что только ребёнок решает, есть предлагаемый продукт и в каком количестве или не есть его вовсе, а задача родителей — обеспечение детей полезной пищей и комфортными условиями для её приёма. Родители должны очень внимательно следить за признаками появления у ребёнка чувства голода или, напротив, насыщения: если ребёнок отказывается от нового вида продукта, нужно терпеливо и многократно (10-15 раз) вновь предлагать ребёнку этот продукт. Весьма интересно отношение авторов к капризным детям. Нельзя не согласиться с ними в том, что если ребёнок нормально растет и развивается, то не следует уделять повышенное внимание отказу ребёнка от того или иного вида пищи, а необходимо сохранять спокойствие, проявлять терпение, повторно предлагать младенцу отверженное им питание. Рекомендации содержат также весьма интересные советы по технике вскармливания младенцев (см. табл. 3 и 4), которые, по нашему мнению, следует, безусловно, донести до самых широких слоёв педиатров и родителей в нашей стране.
Подводя итог, можно заключить, что публикуемые в журнале Рекомендации представляют значительный интерес для отечественных специалистов и могут быть использованы при подготовке новых российских рекомендаций по вскармливанию детей первого года жизни.
113
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
В помощь врачу
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Методические указания «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», Минздрав РФ, № 225, 30.12.1999.
2. Руководство по детскому питанию. Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М.: Медицинское информационное агентство. — 2004. —С. 345-392.
3. Грибакин С.Г. Физиологические предпосылки к введению прикорма. Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2(4). — С. 61-66.
4. Современные представления о вскармливании детей первого года жизни. Пособие для врачей. Под ред. А.А. Баранова, В.А. Тутельяна. М., 2005.
5. Конь И.Я., Сафронова А.И., Гордеева Е.А. Современные представления об организации искусственного вскармливания. ИД «Здоровье». — 2006. — Т. 2. — 63 с.
6. Конь И.Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни. Вопросы детской диетологии. — 2006. — Т. 3.
7. Uauy R., Birch D. et al. Visual and brain function measurements in studies of n-3 fatty acids requirements of infant. J. Pediatr. — 1992. — V. 120. — S168-80.
8. Конь И.Я., Шилина Н.М., Вольфсон С.Б. Омега-3 полиненасы-щенные жирные кислоты в профилактике и лечении болезней детей и взрослых. Лечащий врач. — 2006. — Т. 4. — С. 55-60.
С. Пак, К. МакМахон, М. Риппл, К. Рэйди, П. Зиглер, Е. Майерс
Gerber Products Company Американская диетологическая ассоциация
Разработка рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста
Американская диетологическая ассоциация (ADA) совместно с компанией Gerber Products Company разработала рекомендации Start Healthy (Расти здоровым с первых дней) по питанию детей грудного и раннего возраста в США. Основным методом разработки данных Рекомендаций был научно-доказательный подход, применяемый ADA. Однако в некоторых разделах Рекомендаций были сохранены методы кормления детей грудного и младшего возраста, содержащиеся в ранее предложенных рекомендациях. Третьим использованным методом было определение потребностей детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах.
Научно-доказательный подход, используемый ADA, основывается на принципах доказательной медицины и следует общим правилам разработки таких рекомендаций.
В основу Рекомендаций были положены существующие представления о питании организаций, имеющих большой опыт работы в области детской нутрициологии (Аме-
риканской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — ААР), ADA, Бюро по вопросам здоровья матери и ребёнка (Bureau of Maternal and Child Health), Центра по контролю и профилактике заболеваний США, Министерства сельского хозяйства США, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)). Вышеперечисленные организации выпустили двадцать девять документов по вопросам питания детей грудного и младшего возраста. Эти документы были обобщены, и в них были выделены области, наиболее важные для разработки рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста. На основании обзора Совет выбрал пять основных областей, по которым следовало разрабатывать рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста в рамках программы Start Healthy: а) переход на другие виды пищи/основные этапы развития, б) разнообразие, в) потребности в пищевых веществах, г) безопасность питания, д) физическая активность.
