CC BY
42
КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА К СТАТЬЕ .РЕАКТИВАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ С ВОЗРАСТОМ.
Комментарий эксперта к статье «Реактивация хронической герпесвирусной инфекции с возрастом»
В настоящей статье приведен редкий клинический случай первичной Эпштейна-Барр вирусной инфекции (острого мононуклеоза) у 80-летней пациентки, представленный H.M. Babiker, T. Wiedenbeck, R.S. Robe-torye, U. Acharya, S. WiLansky, S. Kusne в статье «Acute Systemic Viral Infection Masquerading as an Infiltrating Lymphoma in an ELderLy Patient: A Case Report and Review of the Literature», опубликованной в журнале «Case Rep. Med.» (2013:318358).
Женщина, 80 лет, с тромбоцитопенической пурпурой и спленэктомией в анамнезе поступила в клинику с жалобами на лихорадку в ночное время, сопровождающуюся ознобом, усиленным потоотделением и похуданием, появившихся у нее неделю назад. За неделю до настоящего заболевания была здорова и активна.
При поступлении больная выглядит изнуренной, кожные покровы с выраженной желтушностью. Надключичные лимфатические узлы увеличены. Гепатомегалия. При пальпации живот болезненный в правом верхнем квадранте. В клиническом анализе крови: лейкоциты 19,7х109/л, нейтро-филы 31%, лимфоциты 58%, моноциты 11%. Биохимический анализ крови: ЩФ 595 ц/л, АсАТ 281 ц/л, АлАТ 200 ц/л, общий билирубин 2 мг/дл. При УЗИ живота выявлены множественные увеличенные лимфатические узлы ворот печени и признаки холедохолитиаза. При магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии камней в желчных путях нет, желчные протоки не расширены, обнаружены многочисленные увеличенные лимфатические узлы между аортой и полой веной, в воротах печени и вокруг общей печеночной артерии. При КТ грудной клетки отмечается двустороннее увеличение подмышечных лимфатических узлов, значительное увеличение лимфатических узлов переднего и заднего средостения, характерное для лимфомы. Обследование на маркеры вирусных гепатитов, инфекционный мононуклеоз (исследование на наличие гетерофильных антител), кокцидиомикоз, эрлихиоз, риккетсиоз, туберкулез (с помощью тест-системы QuantiFERON-TB GoLd In-Tube), гистоплазмоз, бластомикоз, ЦМВИ, токсоплазмоз также дало отрицательный результат. При исследовании ткани шейного лимфатического узла, взятой путем эксцизионной биопсии справа, выявлена атипичная лимфоидная пролиферация. Хирурги сначала предложили выполнить медиастиноскопию с биопсией увеличенных лимфатических узлов, считая, что это исследование более информативно, однако после консилиума было решено выполнить чрескожную биопсию печени и перипортальных лимфатических узлов с помощью
АаИГ'V
» * » • • ■ 1г v '
•• - • ** 1« tVv v*
t
W #
ЩЖ
Щ&
б
Рис. 1. Биопсия печени: a) при исследовании под большим увеличением срезов ткани печени, окрашенных гематоксилином и эозином, обнаружена выраженная очаговая смешанная инфильтрация мелкими лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, редко встречающимися крупными клетками с неровным контуром ядер, местами ядрами эозинофилов. Стрелками указаны атипичные лимфоциты (увеличение х100); б) ВЭБ гибридизация in situ: анализ на выявление РНК, закодированных в геноме ВЭБ выявил большое количество позитивных клеток с окрашенным, темным ядром, свидетельствующим об инфицировании ВЭБ. Стрелкой показана крупная атипичная ВЭБ-позитивная клетка (увеличение х50)
иглы под ультразвуковым контролем как диагностически более информативное исследование. При биопсии печени и забрюшинных лимфатических узлов выявлена атипичная лимфоидная инфильтрация (рис. 1а, 2а). Титр антител к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) и капсидному антигену вируса (VCA IgG/IgM) не повышен, однако отмечено повышение уровня ДНК ВЭБ в сыворотке крови (146 500 копий/мл) при исследовании с помощью поли-меразной цепной реакции (ПЦР), что свидетельствовало об острой системной ВЭБ-инфекции. Кроме того, методом гибридизации in situ биопсийного материала печени и перипопор-
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
61
a
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
$
■щМ
SSlliSl
Щ Ж
ШЩШШУ p->
r -.■■, •"'■ •-.••' -v!"
Ц
I
V»-'© я®
Ш «а
лено. Результаты гистологического исследования и иммуно-фенотипирования методом проточной цитометрии не были характерны ни для В- или Т-клеточной лимфомы, ни для лимфогранулематоза. Назначен ганцикловир, который при выписке был заменен на валганцикловир в виде 3-недель-ного курса. При амбулаторном наблюдении (через 1 нед после выписки и в дальнейшем) симптомов заболевания не было, отмечено улучшение функции печени.
Сушность проблемы
шшаЖ-ШМ
л-
>Vi
1
Ш, «W« *
< Т • J* «
* % • • ^ ** *ш
б
Рис. 2. Биопсия лимфатического узла: а) в гистологическом препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, под малым увеличением выявлено диффузное сглаживание нормальной архитектоники и замещение смешанным инфильтратом из малых лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, рассеянно расположенными крупными клетками с везикулярным хроматином, видны ядрышки (увеличение х10); б) ВЭБ гибридизация in situ: анализ на выявление РНК, закодированных в геноме ВЭБ выявил большое количество позитивных клеток с окрашенным, темным ядром, свидетельствующим об инфицировании ВЭБ. Стрелки указывают на крупные атипичные ВЭБ-позитивные клетки (увеличение х100)
тальных лимфатических узлов было выявлено диффузное распределение РНК, кодируемой ВЭБ (рис. 1б, 2б), что также подтверждало ВЭБ-инфекцию как причину симптомов у данной серонегативной больной. Иммунопероксидазное окрашивание образцов ткани выявило атипичную лимфо-идную инфильтрацию B- и T-лимфоцитами. Окрашивание препарата Ki-67 показала, что инфильтрация носит проли-феративный характер. По результатам иммунофенотипиро-вания методом проточной цитометрии на долю лимфоцитов приходится 78% всех клеток, при этом на 66% они состоят из фенотипически непримечательных T-лимфоцитов, на 32% -из политипичных B-лимфоцитов и на 2% из NK-клеток. Атипичного окрашивания лимфоцитов CD4 и CD8 не выяв-
С каждым годом в России, как и в большинстве экономически развитых стран, все актуальнее становится вопрос о лечении и профилактике заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста. Связано это прежде всего со старением населения мира. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. доля населения в возрасте старше 60 лет достигнет 22% (около 2 млрд человек) [1]. Прогрессирующее ухудшение адаптивных возможностей организма пожилого человека создает условия для развития различной патологии, встречающейся в 2-6 раз чаще, чем в молодом возрасте. Как правило, пациенты старше 60 лет страдают от нескольких проблем со здоровьем одновременно, и в среднем на одного больного приходится 2-4 заболевания [2, 3]. Все исследователи сходятся во мнении, что самыми распространенными заболеваниями среди этой возрастной группы являются неинфекционные болезни (болезни системы кровообращения, онкологические болезни, сахарный диабет и др.).
Однако возрастающая роль инфекционных болезней в современном мире ставит перед мировым здравоохранением все новые задачи. На рубеже XXI в. из-за отсутствия сведений о бремени инфекционных болезней и инфек-ционно-опосредованной патологии у пациентов старше 60 лет у врачей возникают сложные проблемы в лечении больных пожилого и старческого возраста. Проблему усугубляют болезни преморбидного фона, изменяющие классические проявления даже хорошо известных болезней, и особенности течения патологических процессов в пожилом возрасте (субклиническое течение, атипичность проявлений, склонность к хронизации и вялотекущим процессам) [4, 5].
Большинство исследований инфекционной направленности в группе населения старше 60 лет касается вопросов иммунизации против гриппа [6-9]. Однако, как показывает практика, особый интерес у клиницистов вызывает течение хронических герпесвирусных инфекций у больных пожилого и старческого возраста, в частности ВЭБ-инфекции на фоне возрастающей значимости как первичной инфекции, так и ВЭБ-ассоциированных заболеваний в популяции в целом.
Известно, что в большинстве случаев заражение ВЭБ происходит в младшем детском и подростковом возрасте. По мнению Р^. АишаеЛег (1999), острая ВЭБ-инфекция в виде инфекционного мононуклеоза диагностируется лишь у 3-10% больных старше 35 лет, что составляет 2-4 случая на 100 000 населения в год [10]. Однако истинная заболеваемость неизвестна из-за отсутствия эпидемиологических исследований в этой возрастной группе больных [11].
Описания течения первичной ВЭБ-инфекции у пациентов старше 65 лет в доступной нам литературе не найдено. Обзор
62
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
a
#
I
s
о 's
нэ-
I
е
m /\ Р s
0
1 I сг m m
0 >
СП
ш
1
X
о ш о
п
X
го
I
о
СП <
х го
X
ш
I4J О ÜJ
Обзор случаев первичной Эпштейна-Барр вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) у лиц старше 65 лет, представленных в литературе
Возраст Пол Проявления АсАТ/АлАТ, Ед/л Общий билирубин/ прямой билирубин, Ед/л ЩФ/ГГТП, Ед/л Атипичные лимфоциты Серология/ПЦР Радиографические исследования Биопсия печени Лечение и исход
68 М Недомогание, желтуха 1553/1396 34/25 145/50 Обнаружены анти-VCA IgM пол. анти-EBNA отр. Без патологии Не выполнялась Госпитализация Симптоматическая терапия [Dogan etal., 2007]
66 Ж Недомогание, анорексия, желтуха 3090/1490 26,4/15,1 318/нет результата Обнаружены Моноспот-тест - пол. анти-VCA IgM/IgG пол. EBV PCR полож. УЗИ органов брюшной полости - изменения, характерные для хронического заболевания печени Хронический аутоиммунный гепатит с исходом в цирроз Преднизолон. Бессимптомное течение через 2 мес [Коау et al., 2008]
70 ж Лихорадка, фарингит, боли в спине 339/390 Нет результата/0,4 524/нет результата Обнаружены Гетерофильные антитела пол. анти-VCA IgM/IgG пол. Не проводилось Не выполнялась Сиптоматическое лечение [Axelrod and Finestone, 1990]
72 ж Боли в горле, лихорадка, желтуха, спленомегалия 904/1258 21,4/15,9 370/250 Не обнаружены анти-VCA IgM пол. EBV PCR пол. анти-EBV ЕА IgM пол. анти-VCA IgG отр. Без патологии Не выполнялась Благоприятное течение Симптоматическая терапия Слабость в течение 6 мес [Tahan etal., 2001]
67 ж Боли в горле, лихорадка, желтуха, ШС) боли 847/499 11,4/8,6 1389/198 Обнаружены Моноспот-тест пол. анти-VCA IgM/IgG пол. Без патологии Инфильтрация лимфоцитами в области портального тракта Благоприятное течение Симптоматическая терапия. Бессимптомное течение через 3 мес [Tahan et al., 2001]
83 м Ночные поты, похудение 337/407 10,5/- 512/нет результата Обнаружены heterophile antibody пол. анти-VCA IgM/IgG пол. EBV PCR пол. КТ: спленомегалия, лимфаденопатия Не выполнялась Благоприятное течение Симптоматическая терапия Бессимптомное течение через 1 мес [Malfuson et al., 2011]
72 м Плохой аппетит, желтуха Нет результата/254 Нет резта/2,9 677/817 Обнаружены анти-VCA IgM/IgG пол. анти-EBNA IgG пол. КТ: спленомегалия Не выполнялась Благоприятное течение Симптоматическая терапия Бессимптомное течение через 4 мес [Thoufeeg et al., 2007]
76 ж Обмороки, головокружение Нет результата 5,7/1,5 Нет результата Обнаружены анти-VCA IgM/IgG пол анти-EBV ЕА отр. анти-EBNA отр. КТ: лимфаденопатия в области аорты Не выполнялась Благоприятное течение Симптоматическая терапия Бессимптомное течение через 6 мес [Dourakis etal., 2006]
73 ж Обмороки, головокружение Нет результата 1,2/0,3 Нет результата Не обнаружены анти-VCA IgM/IgG пол. анти-EBV ЕА отр. анти-EBNA отр. Без патологии Не выполнялась Благоприятное течение Симптоматическая терапия Бессимптомное течение через 6 мес [Dourakis etal., 2006]
<i> о
> о
> J=
о о
■
О) со
Примечание: АсАТ/АлАТ - аспартатаминотрансфераза/аланинаминотранфераза; ЩФ/ГГТП - щелочная фосфатаза/у-глутамилтрансфераза.
#
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
$
литературы, посвященной описанию случаев инфекционного мононуклеоза у пожилых людей, представлен в таблице.
В отличие от детей у взрослых лихорадочный период инфекционного мононуклеоза длится дольше, длительное время сохраняются желтуха, лимфаденопатия и гепато-мегалия [12, 13]. C.A. Horwitz и соавт. (1983) описали 27 случаев инфекционного мононуклеоза у больных в возрасте 40-72 лет. У 93% из них наблюдалась лихорадка, более чем в трети случаев (37%) продолжающаяся 2 нед. Более половины больных (52%) пришлось госпитализировать на длительный срок. Увеличение задней группы шейных лимфатических узлов обнаружили у 40% пожилых больных, передней группы - у 16%. В 44% случаев увеличения шейных лимфатических узлов не наблюдалось. Однако S.P. Dourakis и соавт. (2006) сообщили об острой ВЭБ-инфекции у 2 престарелых больных, протекающей без лихорадки, лимфаденопатии, фарингита и спленомегалии [11]. Ангина при первичной ВЭБ-инфекции в пожилом возрасте практически не встречается. В крайне редких случаях сроки ее появления сдвинуты на 3-6-е сутки болезни.
Выявляемое у трети пожилых больных повышение уровня билирубина крови (>2 мг/дл) и отклонение биохимических показателей функции печени вводят в заблуждение врачей, приводя к необоснованной диагностике желчнокаменной болезни [12, 14-16]. Некоторые авторы описывали случаи развития холестатического гепатита [15, 16]. В редких случаях как проявление острого тяжелого заболевания печени на фоне ВЭБ-инфекции может развиться фульминантная печеночная недостаточность с летальностью свыше 70%.
У пожилых больных инфекционным мононуклеозом обычно отсутствует лимфоцитоз, а число больных, в крови которых отсутствуют гетерофильные антитела, с возрастом увеличивается [12, 17-20]. A.S. Evans (1969) сообщил об обнаружении гетерофильных антител в крови 7,5% больных инфекционным мононуклеозом старше 40 лет. По данным C.A. Horwitz и соавт. (1983), у пожилых больных инфекционным мононуклеозом анти-EBV-VCA IgM, анти-EBV-VCA IgG, анти-EBV EA-IgG и анти-EBV-EBNA выявлялись соответственно в 55,6; 88,9; 85,2 и 92,6% случаев.
У пациентов пожилого возраста изменения в крови появляются позже и сохраняются дольше - до 1-3 лет. Атипичные мононуклеары могут выявляться в крови в течение 3-6 мес, реже - в течение нескольких лет. Лейкопения выявляется у 10% больных. Нередко наблюдаются умеренная транзи-торная тромбоцитопения, нормальная СОЭ.
Таким образом, у больных старше 40 лет инфекционный мононуклеоз протекает атипично, что нередко является основанием для расширенного, более глубокого обследования и выполнения зачастую неоправданных диагностических исследований, в том числе инвазивных [11-13, 18, 19]. Наиболее часто встречающимися ошибочными входящими диагнозами у пожилых и престарелых больных инфекционным мононуклеозом являются лейкоз, лимфома, холецистит, желчнокаменная болезнь, бронхопневмония, эндокардит, гепатит и синдром Гийена-Барре [10, 14, 18].
ВЭБ-инфекция ассоциирована с развитием B- и T-кле-точной лимфомы и лимфогранулематоза, рака носоглотки
и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний [22, 23]. У части больных развивается хроническая активная форма ВЭБ-инфекции, проявляющаяся прогрессированием или рецидивами симптомов инфекционного мононуклеоза с вовлечением в процесс различных органов, высокой нагрузкой ВЭБ, сохраняющейся в течение длительного периода [24].
Лечение инфекционного мононуклеоза обычно симптоматическое. В большинстве случаев гепатит разрешается спонтанно. Мнения о целесообразности назначения глюкокортикостероидов при острой ВЭБ-инфекции противоречивы. Назначение противовирусных препаратов и глюкокортикостероидов вызывает лишь временное уменьшение выделения вируса из носоглотки без изменения клинической картины по сравнению с приемом плацебо [25].
Рекомендации в отношении данной больной
Назначение больной противовирусного лечения привело к быстрому исчезновению симптомов заболевания. Литературные данные свидетельствует о том, что поддерживающая терапия лежит в основе лечения пожилых больных инфекционным мононуклеозом (см. таблицу). Предположительный диагноз лимфомы, лейкоза, холедо-холитиаза или лихорадки неясного генеза может отсрочить установление правильного диагноза и послужить основанием для выполнения неоправданных инвазивных исследований (эксцизионная биопсия, аспирационная биопсия костного мозга, биопсия лимфатических узлов и др. органов, бронхоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография) [12, 14]. В тех случаях, когда у пожилого больного подозревают лимфому, хронический лимфолейкоз, холестатическую желтуху и лихорадку неясного генеза, необходимо исключить инфекционный мононуклеоз. Следует выполнить анализ крови на антитела к ВЭБ, и если результат окажется отрицательным, а подозрение на инфекционный мононуклеоз сохранится, необходимо определить вирусную (ВЭБ) нагрузку с помощью ПЦР.
Приведенный случай доказывает эффективность противовирусной терапии тяжело протекающего заболевания у больных с ослабленным иммунитетом. У демонстрируемой больной выздоровление наступило в течение 1 недели. Наше наблюдение подчеркивает важную роль мультидис-циплинарного подхода к обследованию пожилых больных с необычной клинической картиной.
Шестакова Ирина Викторовна
доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России
64
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА К СТАТЬЕ .РЕАКТИВАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ С ВОЗРАСТОМ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здоровье-2020. Основы политики и стратегия. - ВОЗ: Европейское региональное бюро, 2012.
2. Медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение лиц пожилого и старческого возраста в Республике Татарстан: Информ. материалы / Сост.: Н.И. Галиуллин, А.К. Розенцвейг, Ф.Ф. Яркаева, В.Г. Шерпутовский. - Казань: Медицина, 2002. - С. 5.
3. ВОЗ. Глобальное резюме для Всемирного дня здоровья. -2012.
4. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 т. - Т. 3. Клиническая гериатрия / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелен-тьева: Учебник. - ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 720 с.
5. Пожилой больной / Под ред. Л.И. Дворецкого. -М: Русский врач, 2001. - 144 с.
6. Jackson L. etal. Evidence of bias in estimates of influenza vaccine effectiveness in seniors // Intern. J. Epidemiol. -2006. - Vol. 35. - Р. 337-344.
7. Rivetti D. et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 3: Art. No.: CD004876. D0I:10.1002/14651858.CD004876.pub2.
8. Vallejo A. Immune remodeling: lessons from repertoire alterations during chronological aging and in immune-mediated disease // Trends Mol. Med. - 2007. - Vol. 13. - Р. 94-102.
9. Kwong J. et al. The effect of universal influenza immunization on mortality and health care use // PLoS Med. -2008. - Vol. 5 (10). - Р. e211.
10. Auwaerter P.G. Infectious mononucleosis in middle age // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - Р. 454-459.
11. Spyros P. Dourakis, Alexandra Alexopoulou, Nikolas Stamoulis et al. Archimandritis Acute Epstein-Barr virus infection in two elderly individuals // Oxf. J. Med. Age Ageing. -2006. - Vol. 35 (2). - Р. 196-198.
12. Axelrod P., Finestone A.J. Infectious mononucleosis in older adults // Am. Family Physician. - 1990. - Vol. 42 (6). -Р. 1599-1606.
13. Halevy J., Ash S. Infectious mononucleosis in hospitalized patients over forty years of age // Am. J. Med. Sci. - 1988. - Vol. 295 (2). - Р. 122-124.
14. Horwitz C.A., Henle W., Henle G. Infectious mononucleosis in patients aged 40 to 72 years: report of 27 cases, including 3 without heterophil-antibody responses. Medicine. - 1983. -Vol. 62 (4). - Р. 256-262.
15. Edoute Y., Baruch Y., Lachter J. et al.Case report: severe cholestatic jaundice induced by Epstein-Barr virus infection in the elderly // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1998. - Vol. 13 (8). -Р. 821-824.
16. Tahan V., Ozaras R., Uzunismail H. et al. Infectious mononucleosis presenting with severe cholestatic liver disease
in the elderly // J. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 33 (1). -P. 88-89.
17. Hornsleth A., Siggaard-Andersen J., Hjort L. Epidemiology of herpesvirus and respiratory virus infections -part 1. Serologic findings // Geriatrics. - 1975. - Vol. 30 (8). -P. 61-68.
18. Horwitz C.A., Henle W., Henle G. et al. Clinical and laboratory evaluation of elderly patients with heterophile-antibody positive infectious mononucleosis // Am. J. Med. -1976. - Vol. 61. - P. 333-339.
19. Horwitz C.A., Henle W., Henle G. Heterophil-negative infectious mononucleosis and mononucleosis-like illnesses. Laboratory confirmation of 43 cases // Ibid. - 1977. -Vol. 63 (6). - P. 947-957.
20. Schmader K.E., van der Horst C.M., Klotman M.E. Epstein-Barr virus and the elderly host // Rev. Infect. Diseas. - 1989. -Vol. 11 (1). - P. 64-73.
21. Evans A.S. Infectious mononucleosis: recent developments // GP. - 1969. - Vol. 40. - P. 127-124.
22. Odumade O.A., Hogquist K.A., Balfour H.H.Jr. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections // Clin. Microbiol. Rev. - 2011. -Vol. 24 (1). - P. 193-209.
23. Goldacre M.J., Wotton C.J., Yeates D.G.R. Associations between infectious mononucleosis and cancer: record-linkage studies // Epidemiol. Infection. - 2009. - Vol. 137 (5). -P. 672-680.
24. Okano M., Kawa K., Kimura H. et al. Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection // Am. J. Hematol. - 2005. - Vol. 80 (1). - P. 64-69.
25. Torre D., Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis // Scandinav. J. Infect. Diseas. -1999. - Vol. 31 (6). - P. 543-547.
26. Dogan I., Ergun M., Cindoruk M. et al. Acute hepatitis induced by Epstein-Barr virus infection: a case repot // Turkish J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 18 (2). - P. 119-121.
27. Koay L.B., Tsai S.L., Sun C.S. et al. Chronic autoimmune hepatitis with Epstein-Barr virus superinfection: a case report and review of literature // Hepatogastroentrology. - 2008. -Vol. 55 (86-87). - P. 1781-1784.
28. Malfuson J.V., Dutasta F., Konopacki J. et al. Infectious mononucleosis and monoclonal B lymphocytosis in an elderly man // J. Am. Geriat. Soc. - 2011. - Vol. 59 (11). -P. 2156-2157.
29. Thoufeeg M.H., Ali Khan S.L., Jain S.K. et al. A case of acute infectious mononucleosis presenting with very high ferritin. World Journal of Gastroenterology. - 2007. -Vol. 13 (4). - P. 637-638.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
65
