CC BY
75
ной работы студентов. Красноярск: Типография КрасГМА; 2008.
8. Падейская Е.Н. Некоторые вопросы антимикробной терапии кишечных инфекций. Русский медицинский журнал. 1997; 24: 1602-97.
9. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. Пер.с англ. М.: Бином; СПб.: Невский Диалект, 1997.
10. Бухарин О.В., Каган Ю.Д., Бурмистрова А.Л. Сальмонеллы и сальмонеллезы. Екатеринбург; 2000.
Поступила 10.01.13
Сведения об авторах:
Кадышев Валерий Александрович, канд. мед. наук, и. о. гл. врача инфекционной клинической больницы № 3 ДЗ Москвы, e-mail: [email protected]; Никифоров Владимир Владимирович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней Института повышения квалификации ФМБА России, главный инфекционист МЗ РФ: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, e-mail: [email protected]
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
уДК 616.98:578.825.13]-085.281.8:615.37]-078.33
Т.А. Свинцова1, Д.М. Собчак1, О.В. Корочкина1, Г.А. Кравченко2, В.В. Новиков2
значение показателей иммунного ответа у вольных С вэб-инфекционным мононуклЕозом в прогнозировании течения и эффективности противовирусной и иммунокорригирующЕй терапии
1 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1; 2Нижегородский государственный университет им. Н.А. Лобачевского, 603950, Нижний Новгород, пр. Гагарина, 23
Показатели иммунного ответа изучались у 68 больных с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр (35 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 18 до 30 лет.
Материалы и методы. Содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов (sCD95, sCD18, sCD50, sHLA I, sCD54) изучалось методом иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител (АТ) ИКО 20 и поликлональных АТ к антигенам мононуклеарных клеток периферической крови человека. В контрольную группу вошли 60 здоровых доноров, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой.
Целью исследования являлась оценка содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, в зависимости от пола, возраста, тяжести течения болезни, сопутствующих заболеваний, лабораторных показателей, наличия ДНК вируса, а также демонстрация их значения в прогнозировании течения и исходов болезни и эффективности противовирусной и иммунокор-ригирующей терапии.
Заключение. По итогам проведенной работы было установлено, что критерием адекватной ответной реакции иммунной системы у пациентов с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, являлось повышение содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов (sCD95, sCD18, sCD50, sHLA I, sCD54). У больных с экзантемой, тонзиллярным синдромом, лейкоцитозом, повышением трансаминаз, наличием АТ к капсид-ному антигену (a/VCAIgM) содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов (sCD95, sCD18, sCD50, sHLAI, sCD54) было выше по сравнению с больными, у которых отсутствовали эти симптомы.
У больных с отрицательными результатами индикации ДНК-ВЭБ в крови определялось значительное повышение содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих адгезию лейкоцитов (sCD18), активность Т-лимфоцитов (sCD50), распознавание чужеродных антигенов (sHLA I) по сравнению с больными с положительными результатами индикации ДНК-ВЭБ.
При терапии циклофероном у пациентов с циклическим течением ВЭБ-инфекционным мононуклеозом содержание sHLA I и sCD54 на 2-4-й неделе лечения возрастали в 1,5-2 раза по сравнению с соответствующими значениями до начала терапии. У больных с реактивацией болезни сохранялись монотонно-низкие показатели всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов на протяжении 4 нед наблюдения за пациентами. У больных с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, динамика sHLA I и sCD54 через 2-4 нед лечения служит дополнительным критерием эффективности противовирусной, иммуномодулирующей терапии и формирования циклического течения болезни.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ-инфекционный мононуклеоз), гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, тонзиллярный синдром, атипичные широкоплазменные мононуклеары, растворимые дифференцировочные антигены
Для корреспонденции: Свинцова Татьяна Александровна, ассистент каф. инфекционных болезней НижГМА Росздрава, e-mail: [email protected]
T. A. Svintsova1, D. M. Sobchak1, O. V. Korochkina1, G.A. Kravchenko2, V.V. Novikov2
THE VALUE OF THE IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS WITH EBV INFECTIOUS MONONUCLEOSIS IN PREDICTING THE COURSE AND EFFICACY OF ANTIVIRAL AND IMMUNO IMMUNOCORRECTING THERAPY
1Federal State budgetary Institution of Higher professional education "Nizhny Novgorod State Medical Academy" 10/1; Minin Square, Nizhny Novgorod, 603005; 2Federal State budgetary Institution of Higher professional education N. I. Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod", 23, Prospekt Gagarina, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950
The indices of immune response were studied in 68 patients with infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus (35 males, 33 females) aged 18 to 30 years.
Materials and methods. The content of soluble forms of differentiation antigens (sCD95, sCD18, sCD50, sHLAI, sCD54) has been studied with enzyme immunoassay using monoclonal antibodies Mab ICO-20 and polyclonal antibodies to the antigens of the mononuclear cells of the peripheral blood. The control group included 60 healthy volunteers matched for age and sex with the main group.
The aim of this study is the assessment of the content of soluble forms of differentiation antigens in patients with infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus, depending on gender, age, severity of illness, comorbidities, laboratory values, the presence of viral DNA, as well as a demonstration of their value in predicting the course and outcome of the disease and the efficacy of antiviral and immunocorrecting therapy.
In patients with negative results of DNA indication of EBV a significant increase in the content of soluble forms of differentiation antigens characterizing the adhesion of leukocytes (sCD18), the activity of T-lymphocytes (sCD50), the recognition offoreign antigens (sHLAI) in the blood in comparison with patients with a positive DNA indication of EBV was determined.
Conclusion. According to the results of this performed work the criterion for an adequate immune response in patients with infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus was found to be the increase of the content of soluble forms of differentiation antigens (sCD95, sCD18, sCD50 sHLAI, sCD54). In patients with exanthema, tonsillar syndrome, leukocytosis, elevation of transaminases and the presence of antibodies to capsid antigen (a/VCAIgM) the content of soluble forms of differentiation antigens (sCD95, sCD18, sCD50 sHLAI, sCD54), was higher than in patients without such symptoms.
In the treatment with cycloferon in patients with cyclic course of EBV infectious mononucleosis the content of sHLAI and sCD54 at 2nd-4th weeks of treatment increased by 1.5-2 times compared with the corresponding values before treatment. In patients with reactivation of the disease monotonically low indices of all studied soluble forms of differentiation antigens persisted over the 4 weeks during patients following up. In patients with infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus, the dynamics of sHLAI and sCD54 after 2-4 weeks of treatment serves as secondary efficacy endpoint of antiviral, immunomodulatory therapy and the formation of the cyclic course of the disease.
Key words: infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus (EBV infectious mononucleosis), hepatosplenomegaly, generalized lymphadenopathy, tonsillar syndrome, atypical broad plasma mononuclear cells, soluble differentiation antigens
Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая заболеваемость герпес-вирусными инфекциями. Герпес-вирусы широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. Это позволяет рассматривать герпес-вирусную инфекцию как системное заболевание организма [2, 3, 7].
Вирусы герпеса поражают эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и макрофаги, способны длительно персистировать в организме, формируя нестерильный иммунитет. При герпесе развиваются иммуно-дефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Вируснейтрализующие антитела сохраняются в течение всей жизни в высоких титрах, но они не предупреждают возникновения иммунодефицита [7, 9].
ВЭБ (вирус Эпштейна-Барр) является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов, относящихся к группе герпес-вирусов. Его капсид диаметром 120-150 нм окружен оболочкой, содержащей липиды. В процессе репликации вируса экспресси-руется свыше 70 различных вирусспецифических белков. однако к настоящему времени выделены группы иммуногенных белков, определение антител к которым дает возможность дифференцировать стадию инфекции, а именно:
1) EA (Early antigen) - ранний антиген, включает белки р54, р138; 2) EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) - ядерный антиген, белок р72; 3) VCA (Viral capsid antigen) - капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23; показано, что иммуно-доминантными белками в этом комплексе являются р18 и р23; 4) LMP (Latent membrane protein) - латентный мембранный белок, gp125.
Первичная репликация вируса происходит в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоках слюнных желез, а также в лимфоид-ных образованиях. Затем наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация вируса. При этом в первую очередь инфицируются В-лимфоциты, которые начинают под влиянием митогенов вируса интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки. В результате поликло-нальной стимуляции В-системы в крови нарастает уровень IgM, обладающих способностью агглютинировать чужеродные эритроциты. Этот феномен используют для диагностики инфекционного моно-нуклеоза. Пролиферация В-лимфоцитов приводит к активации Т-супрессоров, которые подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. Молодые формы Т-лимфоцитов циркулируют в крови, они часто имеют вид атипичных широкоплазменных монону-клеаров. Пролиферация В-лимфоцитов подавляется также естественными киллерами и путем антитело-зависимого цитолиза. В результате гибели инфи-
цированных лимфоцитов вирус высвобождается и инактивируется антителами. Однако часть инфицированных В-лимфоцитов сохраняется и вирус пер-систирует в них пожизненно [1, 3, 4].
При Т-клеточном иммунодефиците возможна реактивация ВЭБ, возникновение В-клеточных лимфом, так как Т-система перестает контролировать пролиферацию В-лимфоцитов. С иммунодефицитом и реактивацией ВЭБ связывают также развитие лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы [3-5].
Механизмы уклонения вируса от иммунного ответа в целом могут быть разделены на три группы:
1) изменения иммунодоминантных эпитопов вируса;
2) препятствие клеточному иммунитету, подавление презентации вирусных пептидов и активности естественных киллеров (ЕК-клеток); 3) подавление реализации эффекторных функций, например синтеза цитокинов, а также апоптоза инфицированных клеток. Так, вирусы кодируют гомологи цитокинов, хе-мокинов, растворимых форм мембранных антигенов
- молекул, которые играют важную роль в контроле иммунного ответа [3-5].
Было обнаружено, что у белков, присутствующих на мембране клеток иммунной системы, могут быть растворимые гомологи. Такие гомологи обнаруживаются в биологических жидкостях, в том числе в крови, в разных концентрациях. Основной способ образования растворимых форм мембранных антигенов клеток иммунной системы
- это протеолитическое отщепление внеклеточной части мембранных белков с поверхности клеток, называемое протеолитическим шеддингом (слу-щиванием, сходом), или кливеджем (расщеплением) [1, 6]. Шеддинг чаще всего является следствием активационных процессов, затрагивающих различные популяции клеток. Растворимые формы мембранных антигенов участвуют в регуляции иммунологических механизмов на разных этапах реализации иммунного ответа. Существует тесная связь между цитокиновой сетью и пулом растворимых антигенов. Механизмы регулирующего действия растворимых форм мембранных антигенов клеток довольно разнообразны. Растворимые антигены исполняют роль клеточных коммуникаторов. При этом в клетку может передаваться сигнал, изменяющий ее функциональное состояние. Изменение концентрации растворимых антигенов, по-видимому, может давать важную мониторинговую и прогностическую информацию при герпетической инфекции [1, 7, 8].
Различают три основные группы мембранных белков клеток иммунной системы, имеющих растворимые формы.
Первая из них - это молекулы главного комплекса гистосовместимости. У человека продемонстрировано существование растворимых форм молекул НЬА I и II классов [2, 7].
Вторая группа мембранных белков клеток иммунной системы, имеющих растворимые формы, -это рецепторы цитокинов. К этой обширной группе растворимых антигенов относятся растворимые ре-
цепторы интерлейкинов - 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, рецептор ИНФ-а, ФНО.
К третьей категории мембранных антигенов, имеющих растворимые изоформы, можно отнести обширную группу дифференцировочных антигенов, представленных разнообразными белками, принимающими участие в созревании клеток иммунной системы и выполнении ими своих эффекторных функций [2, 3, 7].
Наибольшее практическое значение имеют следующие растворимые дифференцировочные антигены: CD18, CD50, CD54, CD95, НЬА I.
sСD18 - принимает участие в механизмах адгезии лейкоцитов к ламинину, фибронектину, коллагену I и IV типов.
sСD50 - способствует презентации антигена Т-лим-фоцитам и активации Т-лимфоцитов.
sCD54 - играет важную роль в механизмах адгезии и участвует в формировании иммунологического синапса.
sCD95 - один из клеточных рецепторов, инициирующих апоптоз.
sНLА I - обеспечивает распознавание иммунной системой чужеродных антигенов и аутоантигенов.
Результатом взаимодействия вируса и макроорганизма является активация механизмов апоптоза, адгезии, активация Т-лимфоцитарных реакций, распознавание чужеродных антигенов, формирование иммунологического синапса. Медиаторы иммунного ответа и растворимые формы дифференцировочных антигенов могут характеризовать различные механизмы взаимодействия возбудителя и макрооргази-ма. Поэтому мы можем оценивать содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных с герпетической инфекцией с целью прогнозирования течения болезни и эффективности противовирусной и иммунокорригирующей терапии
[1, 3, 8].
Цель работы: оценить содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в зависимости от пола, возраста, тяжести течения болезни, сопутствующих заболеваний, лабораторных показателей, наличия ДНК вируса, а также показать их значение в прогнозировании течения болезни и эффективности противовирусной и иммунокорригирующей терапии.
Материалы и методы
Показатели иммунного ответа изучались у 68 больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом (35 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 24,3 ± 2,8 года). Пациентов в возрасте моложе 25 лет было 43, больных в возрасте старше 25 лет - 25. Была выделена группа больных с сопутствующими заболеваниями (хронический холецистит, язвенная болезнь желудка, хронический бронхит, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.), которая составила 40 человек. Среднетяжелая форма болезни отмечена у 56, тяжелая форма - у 12 больных.
Содержание растворимых форм дифференциро-вочных антигенов было изучено у больных с ВЭБ-инфекцией, которые получали циклоферон (32 человека) и базисную терапию (34 человека). Оценка содержания растворимых форм дифференцировоч-ных антигенов проводилась в группе больных с ВЭБ-инфекцией с циклическим течением болезни (30 человек), и в группе больных с реактивацией инфекции (25 человек). Был использован раствор циклоферона 12,5% для инъекций по 1 мл по базовой схеме (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-е сутки лечения).
оценка содержания растворимых форм диффе-ренцировочных антигенов проводилась до начала лечения и в конце 1, 2, 3, 4-й недели на фоне проводимой терапии.
ДиагнозВЭБ-инфекционного мононуклеозауста-навливали на основании данных анамнеза, клинической картины (повышение температуры, тонзил-лярный синдром, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, наличие атипичных широкоплазменных мононуклеаров в крови). Методом ПЦР проводилась индикация ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови, методом ИФА определялись антитела к ВЭБ: a/VCA-IgM, a/VCA-IgG, a/EA-IgG, a/EBNA-IgG.
Содержание растворимых форм дифференциро-вочных антигенов (sCD95, sCD18, sCD50, sHLA I, scD54) изучалось методом иммуноферментного анализа с применением моноклональных антител (АТ) ИКО 20 и поликлональных АТ к антигенам моно-нуклеарных клеток периферической крови человека (Нижегородский институт молекулярной биологии и региональной экологии ННГУ им. Н.А. Лобачевского). Уровень растворимых форм дифференцировоч-ных антигенов определялся по результатам обследования в первую неделю болезни.
В контрольную группу вошли 60 здоровых доноров, сопоставимых по возрасту и полу с основной
группой. Средние показатели sCD95, sCD18, sCD50, sHLA I, sCD54 в контрольной группе составили соответственно 374,5 ± 23,4; 120,1 ± 10,6; 57,7 ± 6,7; 74,1 ± 5,9; 168,7 ± 17,7 Ед/мл.
Статистическая обработка фактического материала и анализ результатов, полученных при исследованиях, выполнялись на компьютере с использованием пакета программ Statistica V. 6.0 с использованием критериев Шапиро-Уилка; Леве-на; /-критерия Стьюдента, Манна-Уитни, корреляции Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Изучение уровня растворимых форм дифференци-ровочных антигенов проводилась у мужчин, женщин, у больных в возрасте старше и моложе 25 лет, со сред-нетяжелым и тяжелым течением болезни.
Установлено, что содержание всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих активность апоптоза, адгезию лейкоцитов, активацию Т-лимфоцитов, формирование иммунологического синапса, распознавание чужеродных антигенов (sCD95, sCDl8, sCD50, sCD54, sHLA I) были несколько выше у женщин и у пациентов моложе 25 лет (табл. 1). однако эти различия были недостоверны.
Уровень растворимых форм дифференцировоч-ных антигенов определялся у больных со среднетя-желым и тяжелым течением болезни. Было выявлено, что показатели, характеризующие распознавание чужеродных антигенов ^Н1А I) и формирование иммунологического синапса (sCD54) были значительно выше у больных со среднетяжелой формой болезни (см. табл. 1).
Содержание показателей, характеризующих апоп-тоз, адгезию лейкоцитов, активацию Т-лимфоцитов (sCD95, sCD18, sCD50) у больных с разными формами тяжести различалось несущественно.
Таблица 1
Содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в зависимости от пола, возраста, тяжести течения (данные первичного обследования; средние значения в Ед/мл)
Показатель Количество больных sCD95 sCD18 sCD50 sHLA I sCD54
Женщины 33 289,0 ± 18,3 266,2 ± 16,5 327,4 ± 23,4 66,3 ± 4,2 597,9 ± 41,4
Мужчины 35 239,0 ± 19,8 219,0 ± 13,6 363,0 ± 23,5 76,2 ± 5,2 503,2 ± 42,8
(Р = 0,124) (Р = 0,215) (Р = 0,118) (Р = 0,307) (Р = 0,213)
Возраст:
> 30 лет 25 315,3 ± 25,4 112,8 ± 10,3 287,5 ± 23,1 107,3 ± 5,3 495,4 ± 23,4
< 30 лет 43 378,5 ± 27,8 156,5 ± 10,8 315,3 ± 28,8 115,2 ± 7,5 513,6 ± 38,6
(Р = 0,112) (Р = 0,326) (Р = 0,108) (Р = 0,213) (Р = 0,103)
Течение средней тяжести 56 384,3 ± 21,5 205,5 ± 15,4 368,3 ± 28,4 145,3 ± 8,3 568,4 ± 42,3
Тяжелое течение 12 365,2 ± 23,8 185,3 ± 13,4 325,5 ± 21,3 72,4 ± 6,4 412,3 ± 36,2
(Р = 0,113) (Р = 0,207) (Р = 0,213) (Р = 0,022) (Р = 0,018)
Контрольная группа 60 374,5 ± 23,4 120,1 ± 10,6 57,7 ± 6,7 74,1 ± 5,9 168,7 ± 17,7
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: р - различие значений в основной и контрольной группах.
Содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных ВЭБ-инфекционным мононуклеозом при клинических симптомах (данные первичного обследования; средние значения в Ед/мл)
Таблица 2 различных
Показатель Количество больных §СБ95 §СБ18 §СБ50 йН1А I §СБ54
Лихорадка более 5 дней 25 395,6 ± 28,9 185,6 ± 15,3 215,4 ± 15,6 118, 2 ± 7,8 418,5 ± 32,4
Отсутствие длительной лихорадки 43 372,3 ± 25,4 163,8 ± 10,2 185,2 ± 11,4 107, 4 ± 5,8 385,6 ± 25,7
(Р = 0,133) (Р = 0,218) (Р = 0,207) (Р = 0,322) (Р = 0,158)
Экзантема 20 398,6 ± 22,4 215,4 ± 16,3 235,4 ± 16,3 121, 4 ± 8,7 322,4 ± 25,5
Отсутствие экзантемы 48 275,5 ± 19,8 115,6 ± 10,2 205,6 ± 15,7 115, 8 ± 7,2 285,6 ± 22,1
(Р = 0,012) (Р = 0,018) (Р = 0,312) (Р = 0,124) (Р = 0,208)
Тонзиллярный синдром 58 385,3 ± 22,8 218,5 ± 18,5 145,5 ± 5,3 125, 3 ± 7,8 215,3 ± 19,1
Отсутствие тонзиллярного синдрома 10 365,3 ± 28,5 185,3 ± 8,3 72,4 ± 5,2 107, 8 ± 8,2 112,4 ± 7,2
(Р = 0,214) (Р = 0,139) (Р = 0,022) (Р = 0,308) (Р = 0,025)
Гепатоспленомегалия 55 345,2 ± 26,5 173,5 ± 4,5 118,3 ± 8,2 182,3 ± 11,2 153,4 ± 10,3
Отсутствие гепатоспленомегалии 13 320,4 ± 28,4 125,6 ± 7,5 115,7 7,5 165,8 ± 12,3 132,5 ± 7,2
(Р = 0,187) (Р = 0,335) (Р = 0,213) (Р = 0,318) (Р = 0,215)
Контрольная группа 60 374,5 ± 23,4 120,1 ± 10,6 57,7 ± 6,7 74,1 ± 5,9 168,7 ± 17,7
У пациентов с сопутствующими заболеваниями уровень бНЬА I и sCD54 был существенно ниже по сравнению с теми, у которых отсутствовала сопутствующая патология (см. табл. 1).
Показатели растворимых форм дифференцировочных антигенов изучались у больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в зависимости от преобладания различных клинических симптомов.
Отмечено, что у больных с длительной лихорадкой и гепатоспленомегалией определялся несколько более высокий уровень всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов (sCD95, sCD18, sCD50, sCD54, sHLA I) по сравнению с пациентами, у которых эти симптомы отсутствовали (табл. 2). Однако эти различия были недостоверны.
Установлено, что у пациентов с экзантемой содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих активность апоптоза (sCD95) и адгезию лейкоцитов (sCD18), было значительно выше по сравнению с больными, у которых отсутствовали эти симптомы (см. табл. 2).
Выявлено, что у больных с выраженным тонзил-лярным синдромом также определялось существенное повышение растворимых форм дифференци-ровочных антигенов, характеризующих активацию Т-лимфоцитов (sCD50) и формирование иммунологического синапса (sCD54), по сравнению с пациентами, у которых эти симптомы отсутствовали (см. табл. 2).
Уровень растворимых форм дифференцировоч-ных антигенов определялся у больных с ВЭБ-инфек-ционным мононуклеозом в зависимости от спектра
Таблица 3
Содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в зависимости от результатов индикации вируса ДНК ВЭБ и спектра антител (данные первичного обследования; средние значения в Ед/мл)
Показатель Количество больных §СБ95 §СБ18 §СБ50 йН1А I §СБ54
VСA-IgM пол. 40 385,5 ± 25,3 175,6 ± 12,4 198,5 ± 14,1 146,5 ± 10,3 342,7 ± 21,7
VСA-IgM отр. 28 348,3 ± 25,6 134,3 ± 10,1 96,4 ± 4,3* 72,8 ± 3,6* 312,4 ± 28,7
(Р = 0,207) (Р = 0,305) (Р = 0,012) (Р = 0,018) (Р = 0,213)
ЕА-^О пол. 38 368,4 ± 26,2 165,4 ± 10,6 142,5 ± 12,3 125,3 ± 10,7 131,8 ± 11,8
EA-IgG отр. 30 325,8 ± 28,3 148,2 ± 12,5 124,7 ± 10,3 114,5 ± 10,5 125,2 ± 11,7
(Р = 0,135) (Р = 0,108) (Р = 0,204) (Р = 0,147) (Р = 0,203)
EBNA-IgG пол. 25 318,5 ± 28,5 152,6 ± 13,4 128,7 ± 10,5 134,5 ± 12,7 178,3 ± 15,6
EBNA-IgG отр. 43 292,8 ± 22,5 142,3 ± 12,7 112,6 ± 10,4 118,9 ± 9,8 152,8 ± 13,2
(Р = 0,314) (Р =0,176) (Р = 0,207) (Р = 0,112) (Р = 0,248)
ДНК ВЭБ пол. 48 358,3 ± 23,8 182,4 ± 12,5 178,5 ± 13,1 148,2 ± 12,9 215,3 ± 18,3
ДНК ВЭБ отр. 20 318,4 ± 20,7 91,2 ± 4,2* 83,1 ± 5,4* 71,3 ± 4,1* 208,2 ± 15,7
(Р = 0,146) (Р = 0,025) (Р = 0,014) (Р = 0,021) (Р = 0,132)
Контрольная группа 60 374,5 ± 23,4 120,1 ± 10,6 57,7 ± 6,7 74,1 ± 5,9 168,7 ± 17,7
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
вСОЭб вС018 эС050 эС054 эНЬА I Растворимые формы дифференцировочных антигенов
О Отсутствие в крови ДНК ВЭБ 123 Выявление в крови ДНК ВЭБ
Рис. 1. Частота повышения содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных с ВЭБ-инфек-ционным мононуклеозом в зависимости от результатов индикации ДНК ВЭБ.
Рис. 2. Динамика растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом при лечении циклофероном и при базисной терапии.
маркеров ВЭБ.
Отмечено, что содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов, определяющих активность Т-лимфоцитов (sCD50) и распознавание чужеродных антигенов (бНЬА I), существенно выше у пациентов с наличием антител к капсидному антигену (а/УСА ^М) по сравнению с больными, у которых отсутствует а/УСА ^М (табл. 3).
Противоположная тенденция отмечалась при изучении содержания растворимых форм диф-ференцировочных антигенов у больных с положительными результатами индикации ДНК ВЭБ. У больных с отрицательными результатами индикации ДНК ВЭБ определялись значительно более высокие показатели растворимых форм дифферен-цировочных антигенов, характеризующих адгезию лейкоцитов (sСD18), активность Т-лимфоцитов (sСD50), распознавание чужеродных антигенов ^НЬА I) по сравнению с пациентами с положительными результатами индикации ДНК ВЭБ (см. табл. 3; рис. 1).
У больных, у которых выявлялись антитела к раннему антигену (а/ЕА^О) и ядерному антигену (а/ EBNA), отмечено некоторое повышение содержания всех исследуемых растворимых форм дифференци-ровочных антигенов (см. табл. 3). Однако эти отличия были несущественны.
Содержание растворимых форм дифференциро-вочных антигенов было изучено у больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в процессе динамического наблюдения при лечении циклофероном и базисной терапии.
Установлено, что содержание всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих активность апоптоза (sСD95), адгезию лейкоцитов (sСD18), формирование Т-лим-фоцитарной реакции (sСD50), распознавание чужеродных агентов ^НЬА I), формирование имму-
нологического синапса (sСD54), имело тенденцию к повышению. Однако не отмечено существенного повышения показателей к концу лечения.
Содержание всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов (sСD95, sСDl8, sСD50, sHLA I, sСD54) у больных, получающих базисную терапию, оставался на прежнем уровне.
Было установлено, что при лечении циклоферо-ном содержание всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих активность апоптоза (sСD95), адгезии лейкоцитов (sСD18), формирование Т-лимфоцитарной реакции (sСD50), распознавание чужеродных агентов ^Н-формирование иммунологического синапса (sСD54) имели тенденцию к повышению. Однако не отмечено существенного повышения показателей к концу терапии.
Содержание растворимых форм дифференциро-вочных антигенов было изучено у больных с циклическим течением болезни (отсутствие реактивации болезни в течение 6 мес после выписки из стационара) при лечении циклофероном.
Было установлено, что в процессе терапии содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих активность апоптоза (sСD95), адгезию лейкоцитов (sСD18), формирование Т-лимфоцитарной реакции (sСD50), изменялись незначительно по сравнению с показателями до лечения.
Однако показатели растворимых форм дифферен-цировочных антигенов, характеризующих распознавание чужеродных антигенов ^Н1А I) и формирование иммунологического синапса (sСD54) возрастали у 20 (66,6%) больных. Содержание sHLA I и sСD54 возрастали в 1,5-2 раза по сравнению с соответствующими значениями до начала терапии (рис. 2).
Содержание растворимых форм дифференцировоч-ных антигенов при лечении циклофероном было изу-
чено у больных с реактивацией ВЭБ-инфекционного мононуклеоза, у которых выявлено обострение в течение 6 мес после выписки из стационара.
Можно отметить, что содержание всех изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов (sСD95, sСD18, sСD50, sHLA I, sСD54) практически оставались на прежнем уровне. Сохранялись моно-тоннонизкие показатели растворимых форм диффе-ренцировочных антигенов на протяжении 4 нед наблюдения за пациентами.
Установлено, что содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих распознавание чужеродных агентов ^Н1А I) и формирование иммунологического синапса (sСD54) было выше у больных со среднетяжелым течением болезни по сравнению с тяжелым. Это, по-видимому, характеризовало формирование адекватного иммунного ответа при среднетяжелом течении инфекции.
Выявлено, что у больных с ВЭБ-инфекцион-ным мононуклеозом с экзантемой и тонзиллярным синдромом содержание растворимых форм дифференци-ровочных антигенов, характеризующих активность апоптоза (sСD95), адгезию лейкоцитов (sСD18), активацию Т-лимфоцитов (sСD50) и формирование иммунологического синапса (sСD54), было значительно выше по сравнению с больными, у которых отсутствовали эти симптомы. Это свидетельствовало о том, что изучаемые антигены (sСD95, sСD18, sСD50, sСD54), вероятно, способствовали формированию более сильного иммунного ответа, повышению проницаемости сосудов и появлению токсико-аллергических симптомов.
Наибольший интерес представляло изучение содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных с ВЭБ-инфекцией в зависимости от спектра маркеров ВЭБ.
Отмечено, что содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов, определяющих активность Т-лимфоцитов (sСD50) и распознавание чужеродных антигенов ^Н1А I) существенно выше у пациентов с наличием антител к капсидному антигену (а/УСА^М) по сравнению с больными, у которых отсутствовали а/УСА^М.
Противоположная тенденция отмечалась при изучении уровня растворимых форм дифференци-ровочных антигенов у пациентов с положительными результатами индикации ДНК ВЭБ. У больных с отсутствием ДНК ВЭБ определялось значительно более высокое содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих адгезию лейкоцитов (sСD18), активность Т-лимфоцитов (sСD50), распознавание чужеродных антигенов ^Н1А I), по сравнению с пациентами с положительными результатами индикации ДНК ВЭБ. Это, вероятно, характеризовало формирование адекватного Т-клеточного ответа и образование антител.
Содержание растворимых форм дифференциро-вочных антигенов при лечении циклофероном было изучено у больных с циклическим течением ВЭБ-
инфекционного мононуклеоза, у которых отсутствует реактивация болезни в течение 6 мес после выписки из стационара. Было установлено, что при циклическом течении инфекции показатели растворимых форм дифференцировочных антигенов, характеризующих распознавание чужеродных антигенов (sHLAI) и формирование иммунологического синапса (sCD54), возрастали у 66% [20].
Содержание растворимых форм дифференцировочных антигенов было определено у больных с реактивацией ВЭБ-инфекционного мононуклеоза при лечении циклофероном. Сохранялись монотонно-низкие показатели изучаемых растворимых форм дифференцировочных антигенов на протяжении 4 нед наблюдения за пациентами.
Заключение
Критерием адекватной ответной реакции иммунной системы у пациентов с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом являлось повышение содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов (sCD95, sCD18, sCD50 sHLA I, sCD54).
У больных с отрицательными результатами индикации ДНК ВЭБ в крови определялось значительное повышение содержания растворимых форм диффе-ренцировочных антигенов sCDl8, sCD50, sHLA I по сравнению с больными с положительными результатами индикации ДНК ВЭБ. Это, вероятно, отражало формирование более сильного Т-клеточного ответа, образование антител и уменьшение репликативной активности вируса.
Также было обнаружено, что при терапии цикло-фероном у пациентов с циклическим течением ВЭБ-инфекционного мононуклеоза содержание sHLA I и sCD54 на 2-4-й неделе лечения возрастали в 1,5-2 раза по сравнению с соответствующими значениями до начала терапии. У больных с реактивацией болезни сохранялись монотоннонизкие показатели всех изучаемых растворимых форм дифференциро-вочных антигенов на протяжении 4 нед наблюдения. Установлено, что у больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом динамика sHLA I и scD54 через 2-4 нед лечения служит дополнительным критерием эффективности противовирусной, иммуномодулирую-щей терапии и формирования циклического течения болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М.: Медицина; 1998.
2. Новиков В.В., Караулов А.В., Барышников А.Ю. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы. Н. Новгород: Медицинское информационное агентство; 2008.
3. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпетические инфекции человека. СПб.: СпецЛит; 2006.
4. Ross J.D., Smith J.W., Elton R.A. The epidemiology of herpes simplex types 1 and 2 infections of the genital tract in Edinburg 1978-1991. Genitourin. Med. 2003; 65(9): 381-3.
5. Management of herpesvirus infectons in the immunocompro-mised host with and without HIV infection. In: Building international congress. International Herpes Management Forum. http:// www.ihmf.org; 2006: 67.
6. Бабаев А.А., Новиков В.В., Ежова Г.П., Добротина Н.А. Белки. Ч. 2: Мембранные белки адгезии: Учебное пособие. Н. Новгород: ННГУ; 2004.
7. Новиков В.В., Добротина Н.А., Бабаев А.А. Иммунология: Учебное пособие. Н. Новгород: Издательство ННГУ им. Н.И. Лобачевского; 2005.
8. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. М.: Медицина; 1996.
9. ЮщукН.Д., ВенгеровЮ.Я. Лекции по инфекционным болезням. М.: Медицина; 2007.
Поступила 21.02.13
Сведения об авторах:
Собчак Девора Михайловна, проф. каф. инфекционных болезней ГОУ ВПО НижГМакадемии, e-mail: nizhgma.ru; Ко-рочкина Ольга Владимировна, проф., зав. каф. инфекционных болезней ГОУ ВПО НижГМакадемии; Кравченко Галина Анатольевна, доцент каф. молекулярной биологии Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского, e-mail: [email protected]; Новиков Виктор Владимирович, проф., зав. каф. молекулярной биологии Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
уДК 616.98:578.825.13]-07:616.36+616.411]-073.432
Г.М. Дворяковская, С.А. Ивлева, А.С. Дарманян, И.В. Дворяковский
неинвазивная ультразвуковая оценка паренхимы печени и селезенки у детей с инфекционным мононуклеозом
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
Представлены данные обследования 73 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Показано, что использование неинвазивной количественной методики оценки паренхимы (Acoustic Structure Quantification) позволило объективизировать обследование и установить, что инфекционный мононуклеоз у больных 1-й группы с минимальной степенью диффузных изменений печени протекал без структурных изменений паренхимы. У пациентов 2-й группы определение индекса плотности, по данным Acoustic Structure Quantification, позволило установить признаки холестаза. Неоднородность структуры печени и повышение индекса плотности паренхимы указывали на признаки острого гепатита и подтверждалось повышением уровня АЛТ в сыворотке крови. Структурных изменений селезенки, несмотря на выраженную спленомегалию у всех обследованных больных, не выявлено.
Ключевые слова: Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз, ультразвук, печень, дети G. M. Dvoryakovskaya, S. A. Ivleva, A. S. Darmanyan, I. V. Dvoryakovskiy
NONINVASIVE ULTRASOUND EVALUATION OF THE PARENCHYMA OF THE PARENCHYMA OF LIVER AND SPLEEN IN CHILDREN WITH INFECTIOUS MONONUCLEOSIS
Federal State Budgetary Institution "Scientific Centre of Child Healthcare" of the Russian Academy ofMedical Sciences, 2, build 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991
The data of the examination of 73 children aged 1 to 18 years with mononucleosis of Epstein-Barr virus etiology are presented. The use of non-invasive quantitative assessment methodology of the parenchyma (Acoustic Structure Quantification) was shown to allow objectify the examination and to found that infectious mononucleosis in 1st Group patients with a minimum degree of diffuse changes of the liver proceeded without structural changes in the liver parenchyma. In the 2nd group patients the estimation of density index according to Acoustic Structure Quantification allowed to reveal the signs of cholestasis. The heterogeneity of the structure of the liver and the elevation of the parenchymal density index indicated on signs of acute hepatitis and was confirmed by the increase in ALT level in blood serum. Despite the pronounced splenomegaly no structural changes in the spleen were found in any patients.
Keywords: Epstein-Barr virus mononucleosis, ultrasound, liver, children
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) - системное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ), с вовлечением в патологический процесс лимфоидной, ретикулярной ткани, печени, селезенки и других органов [1, 2]. Полиорганный тропизм вируса определяет системность поражения и полиморфизм клинических проявлений: лихорадка,
Для корреспонденции: Дворяковская Галина Михайловна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]
увеличение размеров преимущественно тонзиллярных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, поражение носо- и ротоглотки в виде гипертрофии аденоидов и острого тонзиллита. Изменения периферической крови проявляются повышением уровня лейкоцитов, нередко за счет нейтрофилов, частым появлением атипичных мононуклеаров. Выявление широкоплазменных моно-нуклеарных клеток в легких, селезенке, почках, ЦНС свидетельствует о пролиферации лимфоретикулярной ткани в различных органах [3].
Дети в возрасте до 1 года ИМ болеют редко из-за наличия пассивного иммунитета, полученного
