CC BY
518
Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции
Н.Д. Львов1, Е.А. Дудукина2
1 Консультативно-диагностический центр при лаборатории герпесвирусных инфекций ФГБУ «НИИ вирусологии
им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) является одним из древнейших, а Эпштейна-Барр вирусная инфекция в настоящее время широко распространена во всем мире. Инфицированность взрослого населения, по данным глобальных серологических исследований, к 40 годам составляет >90%. Важным является адекватное применение современных методов лабораторной диагностики. В настоящее
время серологический метод диагностики данной инфекции широко используется в практической медицине. Однако только по результатам серологического метода невозможно однозначно оценить стадию ВЭБ-инфекции, прогнозировать течение и исход болезни. В статье обсуждаются вопросы эпидемиологии, клинические особенности течения заболевания, методы диагностики ВЭБ-инфекции.
Key issues of current and diagnosis of Epstein-Barr virus infection
N.D. Lvov1, E.A. Dudukina2
1 Institute for Scientific Research of Virology named after D.I. Ivanovsky, Consultative diagnostic center of the Laboratory of herpes-viral infections
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Epidemiology and Evidence-Based Medicine
Ключевые слова:
Эпштейна-Барр
вирусная инфекция,
серологическое
исследование,
инфекционный
мононуклеоз,
осложнение,
диагностика
Epstein-Barr virus (EBV) is one of the oldest and Epstein-Barr virus infection is now widely held all over the world. Infection of the adult population, according to the global serological studies, to 40 years is >90%. Important is the appropriate application of contemporary methods of laboratory diagnostics. Currently serologic method to diagnose
this infection is widely used in practical medicine. However, only on the results of serological method it is impossible to unambiguously assess the stage of EBV-infection, predict the course and outcome of the disease. The article discusses the epidemiology, clinical features of the disease, methods of diagnosis of EBV-infection.
Key words:
Epstein-Barr virus infection, serological study, infectious mononucleosis, complication, diagnosis
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), будучи одним из древнейших, как полагает современная наука, коэволюцио-нировал одновременно со своими хозяевами на протяжении миллионов лет. Благодаря способности поддерживать латентную инфекцию в организме в течение всей его жизни и периодически реактивироваться, не вызывая выраженных клинических проявлений у большинства инфицированных
лиц, Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ВЭБ-инфекция) практически повсеместно распространилась в популяции. По данным глобальных серологических исследований, инфицированность ею мирового взрослого населения к 40 годам превышает 90% [1]. Инцидентность инфекционного мононуклеоза (ИМ) - острой инфекции, этиологическим агентом которой в 80-90% случаев является ВЭБ, -
24
50-100 просантимилле. Сезонных колебаний заболеваемости острой ВЭБ-инфекцией не обнаружено [2]. Дети в развивающихся странах заражаются ВЭБ на первом году жизни, средний возраст сероконверсии в мире - 3-4 года. В развитых странах инфицирование в основном происходит в подростковом и молодом возрасте - в 15-19 лет [2]. В некоторых развитых странах наблюдается бимодальный подъем заболеваемости: первый пик - среди детей до 5 лет и второй - среди детей старше 10 лет [2, 3].
Клинические проявления различны в зависимости от возраста первичного контакта с инфекцией. При заражении в раннем детстве клиника стертая либо отсутствует, в то время как при инфицировании ВЭБ в школьном и подростковом возрасте развивается классическая клиническая картина ИМ: фебрильная лихорадка, ангина, увеличение заднешейных лифатических узлов, гепатоспленоме-галия, в крови обнаруживаются атипичные мононуклеары. По данным зарубежной литературы, развернутая клиническая картина синдрома ИМ (infectious mononucleosis syndrome) развивается у 25-75% инфицированных. На развитие симптомокомплекса болезни влияют возраст и особенности организма инфицированного, в частности полиморфизм гена ИЛ-10 [2]. Согласно имеющимся данным, заражение ВЭБ в юношеском возрасте в 75% случаев приводит к развитию ИМ. Наиболее тяжелое течение острой ВЭБ-инфекции наблюдается в возрастной группе старше 24 лет [56].
Инкубационный период ИМ у молодых людей составляет 4-6 нед. Продромальный период, во время которого наблюдаются повышенная утомляемость, недомогание, миалгии, может длиться от 1 до 2 нед. Затем появляются лихорадка, боль в горле, увеличиваются лимфоузлы. Клинические проявления ИМ перечислены в табл. 1. Температура обычно бывает субфебрильной или фебрильной, держится на протяжении первых 2 нед болезни, иногда - месяц. Увеличение лимфоузлов и ангина наиболее выражены в первые 2 нед, спленомегалия - на 2-3-й неделе. Лимфоузлы увеличиваются симметрично, болезненны, подвижны. Чаще всего страдают заднешейные и затылочные лимфоузлы, но встречается и генерализованная лимфоаденопатия. У большинства больных выявляется ангина, напоминающая стрептококковую. У 5% больных появляется пятнисто-папулезная или папулезная сыпь, обычно на туловище и руках. Возможно появление узловатой или полиморфной экссуда-тивной эритемы.
ИМ в большинстве случаев длится 2-4 нед, недомогание после перенесенной инфекции может сохраняться в течение нескольких месяцев. У грудных детей и детей младшего возраста ИМ развивается редко. У пожилых людей ИМ может проявляться длительной лихорадкой, утомляемостью, недомоганием и миалгией без ангины, лимфоаде-нопатии, спленомегалии и появления в крови атипичных мононуклеаров [57, 60].
Летальность от ИМ низкая. Тяжелое течение с возможным летальным исходом описано при поражении центральной нервной системы (ЦНС), разрыве селезенки, обструкции верхних дыхательных путей и бактериальной
суперинфекции. Поражение ЦНС (менингит, энцефалит, менингизм, мозжечковая атаксия, психоз) обычно развивается в первые 2 нед болезни и у некоторых больных, чаще у детей, бывает единственным проявлением инфекции. Атипичные мононуклеары и гетерофильные антитела при этом могут отсутствовать. Остаточные неврологические дефекты редки. Описано поражение черепно-мозговых нервов, чаще поражение лицевого нерва с параличом Белла, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, нейропатии. У 2% больных в первые 2 нед ИМ осложняется аутоиммунной гемолитической анемией с холодовыми антителами. Прямая проба Кумбса положительна. Анемия продолжается 1-2 мес, чаще легкой степени, но возможны тяжелые случаи с желтухой и гемоглобинурией. В крови выявляются ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам и тромбоцитам, криоглобулины. Иногда ИМ сопровождается аплазией эритроидного ростка, глубокой нейтро-пенией, панцитопенией, гемофагоцитарным синдромом. Разрыв селезенки встречается менее чем в 0,5% случаев заболевания, чаще у мужчин. Из-за гиперплазии нёбных и глоточной миндалин может развиться обструкция верхних дыхательных путей. Описаны воспаление и отек надгортанника и нёбного язычка [60]. 10% больных ИМ после разрешения ангины переносят еще одну - стрептококковую. Редкими осложнениями ИМ являются гепатит, иногда с молниеносным течением, мио- или перикардит, пневмония с плевральным выпотом, интерстициальный нефрит и васкулит [60].
Стоит помнить о том, что синдром ИМ может быть вызван не только ВЭБ-инфекцией, но и HHV-6 (9%), CMV (5-7%), HSV-1 (6%), а в более редких случаях - Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diptheriae, Francisella tularensis, Toxoplasma gondii, HIV-1, вирусами семейства Adenoviridae, вирусами гепатитов A и B, вирусом краснухи и энтеровирусами. Моно-нуклеозоподобный синдром может встречаться у пациентов с болезнями соединительной ткани, злокачественными
Таблица 1. Клинические проявления инфекционного моно-нуклеоза
Проявление Частота, %
Жалобы
Боль в горле 75 (50-87)
Недомогание 47 (42-76)
Головная боль 38 (22-67)
Боль в животе, тошнота, рвота 17 (5-25)
Озноб 10 (9-11)
Данные физикального исследования
Увеличение лимфоузлов 95 (83-100)
Лихорадка 93 (60-100)
Ангина 82 (68-90)
Спленомегалия 51 (43-64)
Гепатомегалия 11(6-15)
Сыпь 10 (0-25)
Периорбитальный отек 13 (2-34)
Высыпания на нёбе 7 (3-13)
Желтуха 5 (2-10)
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
25
#
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
новообразованиями и как реакция на прием лекарственных средств. Этиология многих случаев, по клинике идентичных ИМ, но ВЭБ-негативных серологически, при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) остается невыясненной [57-59].
Диагностика ВЭБ-инфекиии
При использовании серологического метода диагностики с момента развития клинических признаков болезни и в следующие 4-6 нед обнаруживаются 1дМ к УСА - антитела к вирусному капсидному антигену, с первой недели болезни до нескольких лет - ЕВУ-ЕА^ ^ - антитела к фракции D раннего антигена ВЭБ. Через несколько недель после появления клинических признаков определяются EBNA-1 сохраняющиеся на протяжении всей жизни, также на протяжении всей жизни сохраняются УСА как правило, впервые наблюдающиеся через несколько недель после появления УСА 1дМ. Главные серологические маркеры ВЭБ-инфекции, наиболее частые варианты результатов
серологического исследования и примерная превалентность титров антител против ВЭБ сразу после начала клинических проявлений представлены в табл. 2-4.
Титры анти-ВЭБ антител у серопозитивных лиц варьируются в зависимости от возраста, следуя и-образной кривой. Максимальные титры наблюдаются у детей и в возрастной группе старше 50 лет. Высокий уровень анти-ВЭБ антител среди детей объясняется наличием первичной инфекции, тогда как у пожилых людей повышение титра антител в основном связано с возраст-зависимой реактивацией инфекции вследствие ослабления клеточного иммунного ответа [2]
За последнее десятилетие методы, позволяющие обнаружить и количественно оценить внутри- и внеклеточную вирусную нагрузку, значительно усовершенствовались, и в настоящее время большинство исследований направлено на количественную оценку вирусной нагрузки у пациентов, страдающих ВЭБ-ассоциированными заболеваниями. Нагрузка более чем 102,5 копий генома ВЭБ/мкг ДНК при использовании метода ПЦР в режиме реального времени
Таблица 2. Серодиагностика ВЭБ-инфекции
$
Антиген ВЭБ Класс обнаруживаемых АТ Обнаруживаются
VCA, viral capsid antigen = вирусный капсидный антиген anti-VCA IgM Ab С момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 нед
VCA, viral capsid antigen = вирусный капсидный антиген anti-VCA IgG Ab Обычно (но не всегда) через несколько недель после появления УСА ^М, сохраняются пожизненно
Early antigen = ранний антиген вируса Эпштейна-Барр anti-EA Ig G Ab С первой недели болезни до нескольких лет после нее
EBNA = нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна-Барр anti-EBNA-1 IgG Ab anti-EBNA-2 IgG Ab Через несколько недель после появления клинических признаков (сохраняются на протяжении всей жизни)
Ф
Таблица 3. Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интрепретация результатов
Гетерофильные Атипичные VCA IgG VCA IgM EBNA-1 IgG Интерпретация
антитела мононуклеары
+/- +/- + + Острая инфекция
- - + - + Инфицированность ВЭБ, признаки перенесенной острой
инфекции
Нет ВЭБ-инфекции
+/- +/- + - - Необходимы дополнительные исследования (тест на авидность УСА ^в, иммуноблоттинг или ПЦР)
- - + + + То же
- - - + - То же
- - - - + То же
Таблица 4. Примерная превалентность титров антител против ВЭБ в одном образце плазмы крови иммунокомпетентных лиц с первичной ВЭБ-инфекцией (начало клинических проявлений) [3-9]
I Антиген(ы) I Класс антител 1 Превалентность, % I Метод I
Гетерофильные антитела IgM 58-85 Реакция гетерогемагглютинации
VCA IgG 98-100 ИФА, EIA (ферментный иммуноанализ), иммуноблоттинг
VCA IgM 70-100 То же
EBNA IgG 0 То же
EA IgG 60-80 То же
26
клинически значима. В крови клинически здоровых лиц наблюдается приблизительно постоянное число инфицированных B-лимфоцитов с латентно протекающей ВЭБ-инфекцией - 1-50 зараженных клеток на 1 000 000 B-лимфоцитов. У клинически здоровых индивидов вирусная нагрузка составляет менее 100 копий ДНК на 105 клеток (при ИМ и посттрансплантационной лимфопролифера-тивной болезни этот показатель гораздо выше). Однако даже у клинически здоровых лиц уровень вирусной нагрузки в периферической крови подвержен постоянным колебаниям. В период острой первичной инфекции виремия достигает 103,7 копий/мл плазмы, у пациентов с хронической активной формой ВЭБ-инфекции, при назофаринге-альной карциноме, посттрансплантационных лимфопроли-феративных заболеваниях и других состояниях, связанных с персистенцией и последующей губительной реактивацией ВЭБ, виремия - 104,1 копий генома ВЭБ/мл плазмы [10].
Таким образом, качественная диагностика ВЭБ-инфек-ции важна не только для подтверждения диагноза ИМ, сбора эпидемиологических данных о распространенности ВЭБ-инфекции среди населения, выяснения условий реактивации инфекции в пораженных клетках, но и для оценки динамики течения ВЭБ-ассоциированных заболеваний (назофарингеальной карциномы, опухолей из группы посттрансплантационных лимфопролиферативных болезней и др.). Особенно важны чувствительность и специфичность методов диагностики латентной ВЭБ-инфекции у иммуно-компрометированных лиц вследствие повышенного риска возникновения ВЭБ-ассоциированных заболеваний.
Асимптоматическая реактивация ВЭБ-инфекции периодически возникает в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissues, MALT). Некоторое время назад реактивацию ВЭБ-инфекции диагностировали, используя только серологический метод, при этом наличие репликации вируса можно было только предполагать, так как гуморальный иммунный ответ имеет отсроченный характер и не всегда может быть достоверным индикатором репликативной активности вируса в пораженных клетках. Во многих исследованиях подчеркивается связь между повышенным уровнем вирусной нагрузки в B-лимфоцитах периферической крови и активностью определенных сайтов репликации. ПЦР в режиме реального времени используется для количественной оценки ДНК ВЭБ в мононуклеарах периферической крови (peripheral blood mononuclear cells, PBMC) - вирусной нагрузки, а также для оценки степени виремии, т.е. нагрузки ДНК ВЭБ в плазме крови [11]. В исследованиях, оценивающих уровень специфичности и чувствительности ПЦР в диагностике реактивации ВЭБ-инфекции, проводились исследования активности транскрипции немедленно-ранних генов, кодирующих BZLFl-протеин, для подтверждения процесса репликации вируса и перехода его в литический цикл в момент повышения вирусной нагрузки.
Главным резервуаром для латентной ВЭБ-инфекции являются B-клетки памяти [12, 13]. Считается, что реактивация происходит из-за миграции пораженных ВЭБ B-клеток памяти в лимфоидную ткань [14]. Учитывая тот факт, что
B-клетки памяти способны отвечать на клеточные сигналы, находясь во вторичных лимфоидных органах, вполне вероятно, что пораженные ВЭБ B-клетки памяти реактивируются под воздействием физиологических сигналов, например, через стимуляцию B-клеточных рецепторов, [15] при отсутствии активации CD40-рецепторов или экспрессии латентного мембранного белка 1 (membrane protein-1, LMP-1) [16]. Под действием подобных стимулов B-клеток памяти дифференцируют в плазматические клетки, инициируется репликации ВЭБ, при которой происходит экспрессия генов (BamHI-Z фрагмента вирусного генома), кодирующих ZEBRA протеин - активатор репликации ВЭБ, и появляется вирусный капсидный антиген (VCA), или гликопротеин gp350/220, завершающий сборку вириона. После сборки вирионов они высвобождаются в периферический кровоток (виремия). Параллельно с этим наивные B-лимфоциты сначала инфицируются в орофарингеальной лимфоидной ткани и после фазы трансформации, запущенной ВЭБ, и дифференциации по фенотипу клеток герминального центра высвобождаются на периферию в виде B-клеток памяти [17]. Увеличение вирусной нагрузки, обычно выражаемой в количестве копий вирусного генома в мкг ДНК, может быть обнаружено с помощью метода ПЦР [18].
У иммунокомпетентных лиц процесс реактивации ВЭБ-инфекции, приводящий к иммортализации B-лимфо-цитов, жестко контролируется цитотоксическими T-лимфо-цитами, специфичными в отношении как литических, так и латентных антигенов ВЭБ [19]. В ситуации нормальной регуляции иммунных механизмов данная система сбалансирована, и какие-либо специфические проявления этих процессов полностью отсутствуют. Однако у иммуноком-прометированных лиц, например, пациентов после трансплантации паренхиматозных органов, костного мозга, у больных, страдающих приобретенным Т-клеточным дефицитом (например, ВИЧ-инфекция), реактивация ВЭБ является причиной возникновения многих осложнений. Ряд исследований показал, что реактивация ВЭБ-инфекции может быть фактором риска развития реакции отторжения трансплантата у реципиентов органов [20, 21], возникновения посттрансплантационных лимфопролиферативных болезней [22-25], а также быть одним из факторов обострения активности патологического процесса при рассеянном склерозе [26]. Таким образом, иммуносупрессия является одним из наиболее вероятных триггерных факторов, приводящих к реактивации ВЭБ-инфекции, что, в свою очередь, ведет к еще большему угнетению клеточного звена иммунитета, замыкается патогенетический цикл [27-29].
Реактивация ВЭБ-инфекции может диагностироваться посредством других методов [30-36], в том числе серологических. Однако главным недостатком серологического метода является то, что с его помощью реактивация ВЭБ-инфекции обнаруживается ретроспективно и истинная сущность событий в организме на момент проведения исследования остается нераскрытой. Особенно серологический метод недостаточен при диагностике реактивации ВЭБ-инфекции у иммунокомпрометированного контингента, так как у лиц с иммуносупрессией гуморальный
Ф
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
27
иммунный ответ ослаблен и может быть сильно отсрочен. Таким образом, своевременная диагностика реактивации ВЭБ-инфекции особенно актуальна для пациентов, входящих в группу риска по развитию осложнений вследствие активного репликативного ВЭБ-ассоциированного процесса [37]. Методы диагностики ВЭБ-инфекции представлены в табл. 5.
Диагностическая стратегия
Множество способов диагностики ВЭБ-инфекции дают клиницистам широкий спектр возможностей для
определения первичной острой ВЭБ-инфекции (ИМ), а также для прослеживания динамики течения латентной ВЭБ-инфекции, однако в некоторых случаях интерпретация результатов достаточно сложна. Так, изолированное повышение титра УСА ^ может наблюдаться у лиц с ВЭБ-инфекцией [39] - острой первичной и уже перенесенной. В некоторых случаях УСА ^ антитела могут появляться на 1-2 нед раньше, чем УСА 1дМ, или на момент исследования концентрация УСА 1дМ может быть так мала, что стандартные тест-системы, использующиеся в лабораториях, могут быть недостаточно чувствительными, чтобы определить их наличие в образцах крови [40]. Титр УСА 1дМ
Таблица 5. Методы диагностики ВЭБ-инфекции [38]
Метод Анализируемое вещество, антиген Комментарии
или субстрат
Серологический:
1. ИФА Клеточные линии типа P3HR-1 или Raja Классический метод, «золотой стандарт», обладает высокой специфичностью, позволяет определить стадию ВЭБ-инфекции на основании анализа одного образца сыворотки крови пациента
2. Реакция связывания комплемента Лизат клеточных линий, трансформированных ВЭБ Менее чувствителен, менее специфичен, не нашел широкого распространения, не позволяет определить стадию ВЭБ-инфекции на основании анализа одного образца сыворотки крови пациента
3. EIA, ELISA (ферментный иммуноанализ, твердофазный иммуноферментный анализ) Лизат клеточных линий, трансформированных ВЭБ, ВЭБ-лизаты, рекомбинантные белковые молекулы, комбинация лизатов и рекомбинантных белковых молекул, синтетические пептиды Быстрый и высокочувствительный метод, пригоден для выполнения на автоматизированном оборудовании, при использовании синтетических пептидов в качестве антигенов метод менее специфичен, чем при применении других субстратов, что связано с наличием криптантигенов в нативных молекулах, позволяет определить стадию ВЭБ-инфекции на основании анализа одного образца сыворотки крови пациента рекомбинантных белковых молекул
4. Иммуноблоттинг Лизат клеточных линий, трансформированных ВЭБ, ВЭБ-лизаты, рекомбинантные белковые молекулы, комбинация лизатов и рекомбинантных белковых молекул Высокоспецифичен, в основном используется как контрольное исследование, позволяет определить стадию ВЭБ-инфекции на основании анализа одного образца сыворотки крови пациента
5. Определение авидности IgG, ИФА и/или ELISA или иммуноблоттинг Титрование антител в отсутствии и присутствии увеличивающейся концентрации мочевины или другого разобщающего реагента Достаточно специфический метод, в основном применяемый для подтверждения неопределенных результатов (АТ при острой первичной ВЭБ-инфекции имеют низкую авидность)
6. Реакция гетерогемагглю-тинации Антиген Пауля-Буннеля, эритроциты быка Слабоспецифичен, слабочувствителен, у 10-50% детей в возрасте до 4 лет нет продукции гетерофильных антител
Вирусологический Лимфобластоидные клеточные линии из лимфоцитов пациента (LCL) Дорогостоящий, используется только в специализированных лабораториях, длительность исследования составляет 4-8 нед
Методы, позволяющие определить нуклеиновые кислоты ВЭБ в материале, полученном от пациента:
1. ПЦР Лимфоциты, плазма, цереброспинальная жидкость, ткани Метод выбора для подтверждения ВЭБ-ассоциированного энцефалита, определение вирусной нагрузки и виремии, обнаружение реактивации ВЭБ-инфекции
2. Гибридизация in situ, ПЦР in situ Опухолевая ткань, образцы опухолевой ткани, фиксированные в формалине Обнаружение ВЭБ-ассоциированных опухолей
3. Определение вирусных антигенов, иммуногистохимия и иммуноцитология Опухолевая ткань, образцы опухолевой ткани, фиксированные в формалине Обнаружение ВЭБ-ассоциированных опухолей
28
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Таблица 6. Варианты результатов серологического исследования [55]
№ варианта Стадия ВЭБ-инфекции Результаты серологического исследования
VCA IgG EBNA-1 IgG EA-D IgG VCA IgM Гетерофильные IgM
1. Нет ВЭБ-инфекции - - - - -
2. - - - + -
3. Первичная острая + - - + -
4. - - + + -
5. _ _ _ + +
6.
7.
8. Первичная острая
9.
10.
11. Первичная острая + - + + +
12. + + - - -
13. Латентная - + + - -
14. + - - - -
15.
Реактивация
16. + +
17. + + +
18. + + +
19. + +
20. Латентная + + +
21. - + + - +
22. + + + +
23. + + + +
24. + + + +
25. + + + +
26.
Латентная
27. - - + - -
28. Необходимы - - - - +
29. - + - - -
30. + - + - -
31. исследования - - + - +
32. - + - - +
Ф
+
Ab может сохраняться на достаточно высоком уровне до 80 и более недель после острой ВЭБ-инфекции и определяться вместе с EBNA-1 IgG. Определение стадии течения ВЭБ-инфекции может быть усложнено, если после перенесенной инфекции у пациента не обнаруживаются EBNA-1 IgG, что наблюдается в 5% случаев [40, 41] и особенно часто связано с иммуносупрессией [40-43]. В таких ситуациях необходимо прибегать к дополнительным методам диагностики - определению авидности VCA IgG, иммуноблоттингу, ПЦР [38]. Два последних диагностических теста особенно эффективны для определения статуса ВЭБ-инфекции у пациента [44-46]. В частности при использовании в иммуноблоттинге рекомбинантных антигенов [47], таких как p72 (EBNA-1), p18 (VCA), p23 (VCA), p54 (EA), p138 (EA) и gp350/250 (MA - membrane antigen, мембранный антиген), можно обнаружить anti-VCA p18 антитела, которые продуцируются при латентном течении ВЭБ-инфекции и, следовательно, рассматриваются как эквивалент обнаружения EBNA-1 IgG [42]. К сожалению, стоимость ПЦР-диагностики и иммуноблоттинга высока, что затрудняет их повсеместное использование.
Альтернативным вариантом определения острой стадии течения ВЭБ-инфекции у пациента является обнару-
жение методом ELISA (твердофазного иммунофермент-ного анализа) одного из дополнительных серологических маркеров - anti-EA (early antigen) IgG антител. Эти антитела состоят из диффузного (D) и связанного (R, restricted) компонентов, которые обладают отличным шаблоном имму-нофлуоресцентного свечения. Почти у 70-85% лиц на протяжении 3 мес с момента клинической манифестации ИМ выявляются anti-EA(D) IgG [42, 48]. Однако диагностические титры этих антител также могут быть обнаружены при реактивации ВЭБ-инфекции, [49] у пациентов с назо-фарингеальной карциномой [50] и у 20-30% здоровых лиц, перенесших острую ВЭБ-инфекцию [51, 52]. Конечно, изолированное определение anti-EA IgG не может дать четкого представления о стадии ВЭБ-инфекции, но в совокупности с другими специфичесикми маркерами может быть полезно для правильной интерпретации результатов [53]. По мнению J.S. Klutts и соавт. (2009), паттерн VCA IgG + и VCA IgM-, EBNA-1 IgG-, anti-EA(D) IgG свидетельствует о перенесенной инфекции, в то время как паттерн VCA IgG+ и anti-EA(D) IgG+ и VCA IgM-, EBNA-1 IgG остается неясным и требует уточнения с помощью других методов [54]. В табл. 6 представлены возможные варианты результатов серологического исследования крови.
29
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
Заключение
Повсеместное распространение ВЭБ-инфекции в мире и разнообразие клинических проявлений ВЭБ-ассоци-ированных болезней требуют применения современных и адекватных методов лабораторной диагностики. На современном этапе серологический метод диагностики ВЭБ-инфекции широко используется в практической меди-
цине. Однако только по результатам серологического метода невозможно однозначно оценить стадию ВЭБ-инфекции, прогнозировать течение и исход болезни, особенно у имму-нокомпрометированных лиц, что диктует необходимость комбинировать его с более специфичными и чувствительными методами (определение авидности УСА иммуно-блоттинг, ПЦР).
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Львов Николай Дмитриевич - кандидат медицинских наук, профессор, руководитель Консультативно-диагностического центра при лаборатории герпесвирусных инфекций ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, Москва E-mail: evpatora@yahoo.com
ЛИТЕРАТУРА
$
1. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immu-noprophylaxis / Eds Ann Arvin, Gabriella Campadelli-Fiume et al. - Cambridge: Cambridge University Press, 2007. -Vol. 1432. - P. 986.
2. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunopro-phylaxis / Eds A. Arvin, G. Campadelli-Fiume et al. - Cambridge: Cambridge University Press, 2007:1432. - P. 929-935.
3. Bauer G. Simplicity through complexity: immu-noblot with recombinant antigens as the new gold standard in Epstein-Barr virus serology // Clin. Lab. - 2001. - Vol. 47. -P. 223-230.
4. Buisson M., Fleurent B., Mak M. et al. Novel immunoblot assay using four recombinant antigens for diagnosis of Epstein-Barr virus primary infection and reactivation // J. Clin. Micro-biol. - 1999. - Vol. 37. - P. 2709-2714.
5. Evans A.S., Niederman J.C. 1982. Epstein-Barr virus // Viral Infection of Humans, Epidemiology and Control. 2nd ed. / Ed. A.S. Evans. - New York: Plenum Medical Book Company, 1982. - P. 253-281.
6. Lennette E.T. Epstein-Barr virus (EBV) // Diagnostic Procedures for Viral, Rickettsial, and Chlamydial Infections. 7th ed. / Eds E.H. Lennette, D.A. Lennette, E.T. Lennette. -Washington, D.C.: American Public Health Association, 1995. -P. 299-312.
7. Lennette E.T. Epstein-Barr virus // Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. / Eds P.R. Murray, E.J. Baron et al. - Washington, D.C.: ASM Press, 1995. - P. 905-910.
8. Schillinger M., Kampmann M., Murray G. et al. Variability of humora immune response to acute Epstein-Barr virus (EBV) infection: evaluation of the significance of serological markers // Med. Microbiol. Lett. - 1993. - Vol. 2. - P. 296-303.
9. Walling D.M., Brown A.L., Etienne W. et al. Multiple Epstein-Barr virus infections in healthy individuals // J. Virol. -2003. - Vol. 77. - P. 6546-6550.
10. Hiroshi K., Makoto M., Yumi Y. et al. Quantitative Analysis of Epstein-Barr Virus Load by Using a Real-Time PCR Assay // J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol. 37 (1). - P. 132-136.
11. Maurmann S., Fricke L., Wagner H.-J. et al. Molecular Parameters for Precise Diagnosis of Asymptomatic Epstein-Barr Virus Reactivation in Healthy Carriers // J. Clin. Microbiol. -Dec. 2003. - P. 5419-5428.
12. Babcock G.J., Thorley-Lawson D.A. EBV persistence in memory B cells in vivo // Immunity. - 1998. - Vol. 9. -P. 395-404.
13. Miyashita E., Yang B., Babcock G.J., Thorley-Lawson D.A. Identification of the site of EBV persistence in vivo as a resting B cell // J. Virol. - 1997. - Vol. 71. - P. 4882-4891.
14. Thorley-Lawson D.A. Epstein-Barr virus: exploiting the immune system // Nat. Immunol. - 2001. - Vol. 1. -P. 75-82.
15. Tovey M.G., Lenoir G., Begon-Lours J. Activation of latent Epstein-Barr virus by antibody to human IgM // Nature. -1978. - Vol. 276. - P. 270-272.
16. Adler B., Schaadt E., Kempkes B. et al. Control of Epstein-Barr virus reactivation by activated CD40 and viral latent membrane protein1 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2002. -Vol. 99. - P. 437-442.
17. Thorley-Lawson D.A. Epstein-Barr virus: exploiting the immune system // Nat. Immunol. - 2001. - Vol. 1. - P. 75-82.
18. Susanne Maurmann, Lutz Fricke, Hans-Joachim Wagner et al. Molecular Parameters for Precise Diagnosis of Asymptomatic Epstein-Barr Virus Reactivation in Healthy Carriers // J. Clin. Microbiol. - Dec. 2003. - P. 5419-5428.
19. Rickinson A.B., Kieff E. Epstein-Barr virus // Fields Virology. Vol. 2. / Eds D.M. Knipe, P.M. Howley. - Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. - P. 2575-2627.
20. Babel N., Schwarzmann F., Prang N. et al. Association between Epstein-Barr virus infection and late acute transplant rejection in long-term transplant patients // Transplantation. -2001. - Vol. 72. - P. 736-738.
21. Hornef M.W., Bein G., Fricke L. et al. Coincidence of Epstein-Barr virus reactivation, cytomegalovirus infection and rejection episodes in renal transplant recipients // Transplantation. - 1995. - Vol. 60. - P. 474-480.
22. Preiksaitis J.K., Diaz-Mitoma F., Mirzayans F. et al. Quantitative oropharyngeal Epstein-Barr virus shedding in renal and cardiac transplant recipients: relationship to immunosuppressive therapy, serologic responses, and risk of posttrans-plant lymphoproliferative disease // J. Infect. Dis. - 1992. -Vol. 166. - P. 986-994.
23. Rooney C.M., Loftin S.K., Holloday M.S. et al. Early identification of Epstein-Barr virus-associated post-trans-
30
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
plantation LymphoproLiferative disease // Br. J. Haematol. -1995. - Vol. 89. - P. 98-103.
24. Wagner H.J., Wessel M., Jabs W. et al. Patients at risk for development of posttransplant LymphoproLiferative disorder: plasma versus peripheral blood mononuclear cells as material for quantification of Epstein-Barr viral load by using real-time quantitative polymerase chain reaction // Transplantation. -2001. - Vol. 72. - P. 1-8.
25. Wandinger K., Jabs W., Siekhaus A. et al. Association between clinical disease activity and Epstein-Barr virus reactivation in MS // Neurology. - 2000. - Vol. 55. -P. 178-184.
26. Gleeson M., Payne D.B., Austin J.P. et al. Epstein-Barr virus reactivation and upper respiratory illness in elite swimmers // Med. Sci. Sports Exerc. - 2002. - Vol. 34. -P. 411-417.
27. Mehta S.K., Pierson D.L., Cooley H. et al. Epstein-Barr virus reactivation with diminished cell-mediated immunity in Antarctic expeditioners // J. Med. Virol. - 2000. - Vol. 61. -P. 235-240.
28. Mehta S.K., Pierson D.L., Cooley H. et al. Epstein-Barr virus reactivation with diminished cell-mediated immunity in Antarctic expeditioners // J. Med. Virol. - 2000. - Vol. 61. -P. 235-240.
29. Payne D.A., Mehta S.K., Tyring S.K. et al. Incidence of Epstein-Barr virus in astronaut saliva during space flight // Aviat. Space Environ. Med. - 1999. - Vol. 70. - P. 1211-1213.
30. Hornef M.W., Bein G., Fricke L. et al. Coincidence of Epstein-Barr virus reactivation, cytomegalovirus infection and rejection episodes in renal transplant recipients // Transplantation. - 1995. - Vol. 60. - P. 474-480.
31. Obel N., Hoier-Madsen M., Kangro H. Serological and clinical findings in patients with serological evidence of reactivated Epstein-Barr virus infection // APMIS. - 1996. -Vol. 104. - P. 424-428.
32. Schaade L., Kleines M., Heausler M. Application of virus-specific immunoglobulin M (IgM), IgG, and IgA antibody detection with a polyantigenic enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Epstein-Barr virus infections in childhood // J. Clin. Microbiol. - 2001. - Vol. 39. - P. 3902-3905.
33. Preiksaitis J.K., Diaz-Mitoma F., Mirzayans F. et al. Quantitative oropharyngeal Epstein-Barr virus shedding in renal and cardiac transplant recipients: relationship to immunosuppressive therapy, serologic responses, and risk of posttransplant lymphoproliferative disease // J. Infect. Dis. - 1992. -Vol. 166. - P. 986-994.
34. Schaade L., Kleines M., Heausler M. Application of virus-specific immunoglobulin M (IgM), IgG, and IgA antibody detection with a polyantigenic enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Epstein-Barr virus infections in childhood // J. Clin. Microbiol. - 2001. - Vol. 39. - P. 3902-3905.
35. Ikuta K., Satoh Y., Hoshikawa Y. et al. Detection of Epstein-Barr virus in salivas and throat washings in healthy adults and children // Microbes Infect. - 2000. - Vol. 2. -P. 115-120.
36. Schaade L., Kleines M., Heausler M. Application of virus-specific immunoglobulin M (IgM), IgG, and IgA antibody detection with a polyantigenic enzyme-linked immunosorbent assay
for diagnosis of Epstein-Barr virus infections in childhood // J. Clin. Microbiol. - 2001. - Vol. 39. - P. 3902-3905.
37. Payne D.A., Mehta S.K., Tyring S.K. et al. Incidence of Epstein-Barr virus in astronaut saliva during space flight // Aviat. Space Environ. Med. - 1999. - Vol. 70. - P. 1211-1213.
38. Ralf D. Hess. Routine Epstein-Barr Virus Diagnostics from the Laboratory Perspective: Still Challenging after 35 Years // J. Clin. Microbiol. - Aug. 2004. - P. 3381-3387.
39. M. de Paschale, Agrappi C., Manco M.T. et al. Seroepide-miology of EBV and interpretation of the «isolated VCA IgG» pattern // J. Med. Virol. - 2009. - Vol. 81, N 2. - P. 325-331.
40. Bauer G. The rational basis for eficient Epstein-Barr virus (EBV) serology // Clin. Lab. - 1995. - Vol. 41, N 9. -P. 623-634.
41. Kampmann M., Henninger K., Bauer G. Determination of antibodies directed specifically against Epstein-Barr virus nuclear antigen-1 (EBNA-1) by anticomplementary immunofiuorescence (ACIF) // Med. Microbiol. Lett. -1993. - Vol. 2. - P. 1-8.
42. Bauer G. Simplicity through complexity: immunoblot with recombinant antigens as the new gold standard in Epstein-Barr virus serology // Clin. Lab. - 2001. - Vol. 47, N 5-6. -P. 223-230.
43. Vetter V., KreutzerL., BauerG., Differentiation of primary from secondary anti-EBNA-1-negative cases by determination of avidity of VCA-IgG // Clin. Diagn. Virol. - 1994. - Vol. 2, N 1. - P. 29-39.
44. Chan K.H., Ng M.H., Seto W.H et al. Epstein-Barr Virus (EBV) DNA in sera of patients with primary EBV infection // J. Clin. Microbiol. - 2001. - Vol. 39, N 11. - P. 4152-4154.
45. Luderer R., Kok M., Niesters H.G.M. et al. Real-time Epstein-Barr virus PCR for the diagnosis of primary EBV infections and EBV reactivation // Mol. Diagn. - 2005. - Vol. 9, N 4. - P. 195-200.
46. Holmes R.D., Sokol R.J. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disease // Pediatr. Transplant. - 2002. - Vol. 6, N 6. - P. 456-464.
47. Schubert J., Zens W., Weissbrich B. Comparative evaluation of the use of immunoblots and of IgG avidity assays as confirmatory tests for the diagnosis of acute EBV infections // J. Clin. Virol. - 1998. - Vol. 11, N 3. - P. 161-172.
48. Lennette E.T., Henle W. Epstein-Barr virus infections: clinical and serologic feature // Lab. Management. - 1987. -Vol. 25. - P. 23-26.
49. Henle W., Henle G. Epstein-Barr virus-specific serology in immunologically compromised individuals // Cancer Res. -1981. - Vol. 41, N 11. - P. 4222-4225.
50. Coyle P.V., Wyatt D., Connolly J.H. et al. Antibodies to Epstein-Barr virus in patients with nasopharyngeal carcinoma in Northern Ireland // Ir. J. Med. Sci. - 1987. - Vol. 156, N 6. -P. 182-184.
51. Lennette E.T. Epstein-Barr virus (EBV) in Diagnostic Procedures for Viral, Rickettsial, and Chlamydial Infections / Eds E.H. Lennette, D.A. Lennette, E.T. Lennette. - Washington, DC: American Public Health Association, 1995. - P. 299-312.
52. Wohlrabe P., Farber I., Wutzler P. et al. Antibodies to Epstein-Barr virus-induced early antigens in blood donors // Acta Virol. - 1989. - Vol. 33, N 4. - P. 344-348.
#
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2013
31
53. Ho D.W.T., Field P.R., Cunningham A.L. Rapid diagnosis of acute Epstein-Barr virus infection by an indirect enzyme-Linked immunosorbent assay for specific immunoglobulin M (IgM) antibody without rheumatoid factor and specific IgG interference // J. CLin. Microbiol. - 1989. - VoL. 27, N 5. -P. 952-958.
54. Klutts J.S., Ford B.A., Perez N.R. et al. Evidence-based approach for interpretation of Epstein-Barr virus serological patterns // J. CLin. Microbiol. - 2009. - VoL. 47, N 10. -P. 3204-3210.
55. Klutts J.S., Ford B.A., Perez N.R. et al. Evidence-based approach for interpretation of Epstein-Barr virus seroLogicaL patterns // J. CLin. MicrobioL. - 2009. - P. 3204-3210.
56. Morris M.C., Edmunds W.J. The changing epidemioLogy of infectious mononucLeosis? // J. Infect. - 2002. -VoL. 45 (2). - P. 107-109.
57. http://humbio.ru/humbio/infect_har/002065f0.htm
58. Acute HIV Infection among Patients Tested for MononucLeosis / Rosenberg et aL. // N. EngL. J. Med. - 1999. -VoL. 340. - P. 969.
59. Infectious MononucLeosis in Young ChiLdren / SchaLLer R.J., CounseLman F.L. // Am. J. Emerg. Med. - 1995. - VoL. 13. - P. 438.
60. OludareA. Odumade, Kristin A. Hogquist, HenryH. BalfourJr. Progress and ProbLems in Understanding and Managing Primary Epstein-Barr Virus Infections. 10.1128/CMR.00044-10 // CLin. MicrobioL. Rev. - 2011. - VoL. 24 (1). - P. 193.
#
32
