CC BY
75УДК 616.31-616.315-616.317
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
© 2018 А.З. Абдурахмонов1, С.С. Субханов1, М. А. Постников2, А.Х. Абдурахимов1, Н.А. Ворожейкина3
1 Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан
2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
3ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара
Цель исследования: коррекция вторичной аномалии и деформации зубочелюстной системы у больных с односторонней расщелиной верхней губы и нёба до и после хирургических вмешательств.
Материал и методы. Проведён анализ результатов обследования и лечения 84 больных с односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба до и после операции, которые находились под диспансерным наблюдением в консультативном центре отделения челюстно-лицевой хирургии для детей и подростков Национального медицинского центра Республики Таджикистан в период 2011-2016 гг. Мальчиков было 40 (47,6 %), девочек - 44 (52,4 %). Возраст пациентов варьировал от новорождённых до 18 лет.
Результаты исследования. У 25 (29,8 %) больных первой группы с односторонней врождённой расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба до операции в период беззубых челюстей 11 (13,1 %), отмечались аномалии и значительные деформации верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба. У 6 (54,5 %) детей отмечалось несоответствие альвеолярных отростков верхней челюсти слева и справа от 0,3 мм до 0,7 мм. У 5 (45,5 %) - несоответствие частей альвеолярного отростка от 0,6 мм до 18 мм.
В этой группе проводили ортодонтическую коррекцию от момента рождения до операции. Ортодонтиче-ское лечение у больных начинается в родильных домах города Душанбе, а также в консультативных кабинетах отделения челюстно-лицевой хирургии для детей и подростков ГУ Национального медицинского центра Республики Таджикистан.
Заключение. Наше исследование показало, что дети с врожденной расщелиной верхней губы и нёба нуждаются в ортодонтической, хирургической, ортопедической реабилитации в специализированных центрах. По данным литературы и нашим исследованиям, частота рождения таких детей в Республике Таджикистан каждый год увеличивается. Без необходимого комплексного лечения пациентов с врожденной патологией врачами разных специальностей, морфо-функциональные особенности зубочелюстной системы таких пациентов усугубляются с возрастом.
Ключевые слова: односторонняя расщелина верхней губы и нёба, реабилитация, больные, хирургическое вмешательство.
Актуальность. Врожденная челюстно-лицевая патология у человека занимает 4-7 место и составляет от 13 % до 30 % от числа всех врожденных аномалий и сопровождается анатомическими и функциональными нарушениями зубочелюстной системы [2, 5, 7, 9].
Выраженность этих нарушений при врожденной расщелине верхней губы и неба зависит от формы, величины расщелины, возраста ребенка, сопутствующей патологии, проведенного лечения. При этом в разной степени нарушаются функции дыхания, сосания, глотания и звукообразования, что, в свою очередь, вызывает нарушения нормального функционирования многих систем организма ребенка, и его общего развития. Совокупность этих факторов мо-
жет значительно снижать качество его жизни и нередко приводить к пожизненной инвалидности [3, 4, 8, 10].
Установлено, что параметры зубной дуги верхней челюсти у детей с ортогнатическим прикусом в период сформирования прикуса молочных зубов с 3 до 6 лет увеличиваются на 1-2 мм [1].
Перед протезированием пациентов с врожденной патологией с использованием металло-керамических зубных конструкций после 18 лет необходимо проводить тщательную специальную терапевтическую, хирургическую и ортопедическую подготовку, которая включает нормализацию окклюзии зубных рядов, устранение деформаций и аномалий положения зубов, восстановление высоты нижней трети лица с перестройкой миостатического рефлекса, санацию полости рта [6].
Цель исследования: коррекция вторичной аномалии и деформации зубочелюстной системы у больных с односторонней расщелиной верхней губы и нёба до и после хирургических вмешательства.
Материалы и методы исследования. Проведён анализ результатов обследования и комплексного лечения 84 больных с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба до и после операции, которые находились под диспансерным наблюдением в консультативном кабинете отделения челюстно-лицевой хирургии для детей и подростков Национального медицинского центра Республики Таджикистан в период 2011- 2016 гг. Мальчиков было 40 (47,6 %), девочек - 44 (52,4 %). Возраст пациентов варьировал от новорождённых до детей 18 лет (рис. 1).
А
В
Г
Рис. 1. Больной Ш., в возрасте 4 дня с диагнозом сквозная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба слева: А - подготовка ребёнка для снятия слепка с верхней челюсти; Б - гипсовая модель верхней челюсти; В - профилактическая пластинка для верхней челюсти; Г - пластинка на верхней челюсти в полости рта
Из числа обследованных 25 (29,8 %) больных были пролечены по поводу односторонней врождённой расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба до операции. У 59 (70,2 %) больных с врождённой односторонней расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти проанализировали состояние зубочелюстно-лицевой системы после операции губы и нёба.
Больные были распределены на 2 группы: первая n = 25 (29,8 %) - больные, которые были с односторонней расщелиной верхней губы и нёба до операции, вторая n = 59 (70,2 %) -группа с односторонней расщелиной верхней губы и нёба после операции.
Все больные проходили до и после операции клинические (осмотр), антропометрические (исследование диагностических гипсовых моделей челюстей), фотометрические и рентгенологические (ортопонтомаграфия, компьютерная томография) методы исследования.
Хирургическое лечение, введение съёмного и несъёмного (брекет-систем) ортодонтиче-ского аппарата с ортопедической конструкцией, осуществлялось по показаниям. Изучение аномалии и деформации зубочелюстной системы у всех больных проводили по Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10).
Статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью программ Excel и Statistica for Windows.
Результаты и их обсуждение. Коррекцию и изучение зубочелюстной системы в обеих группах проводили во все периоды формирования прикусов, которые показаны в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных в период прикусов до и после операции у больных с односторонней расщелиной верхней губы и нёба
Период Название Срок формиро- Количество Пол %
прикусов прикусов вания прикусов больных мальчики девочки
(месяцев) Всего 84 40 44 100
1 период Беззубые челюсти 0-6 11 5 6 13,1
2 период Формирование временного прикуса 6-26 14 8 6 16,7
3 период Временный прикус 26-72 27 10 17 22,1
5 период Сменный прикус 72-144 14 9 5 16,7
6 период Постоянный прикус 144-216 18 8 10 21,4
Прямой - - - - -
Ортогнатический - 2 - - 2,3
Прогенический - 12 - - 14,3
Перекрестный - 4 - - 4,8
У 25 (29,8 %) больных детей по поводу односторонней врождённой расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба до операции в период беззубных челюстей 11 (13,1 %) отмечались аномалии и деформации верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба. У 6 (54,5 %) детей отмечалось несоответствие альвеолярного отростка верхней челюсти слева и справа от 0,3 мм до 0,7 мм. У 5 (45,5 %) - несоответствие альвеолярного отростка от 0,6 мм до 18 мм.
В этой группе проводили ортодонтическую коррекцию от момента рождения до операции (рис. 1). Ортодонтическое лечение больных начиналось в родильных домах города Душанбе, а также в консультативных кабинетах отделения челюстно-лицевой хирургии для детей и подростков ГУ Национального медицинского центра Республики Таджикистан «Шифобахш».
У всех этих больных снимали оттиск с верхней челюсти с помощью эластичной массы до и после ортодонтического и хирургического лечения. Слепочная масса «Зета плюс» даёт хорошие отпечатки со всех краев расщелины и носовой полости, а также с помощью этих слепков можно получить несколько гипсовых моделей верхней челюсти. Слепочная масса «Зета плюс» - это очень удобный и безопасный материал. Однако снятие слепка второго слоя достаточно опасно для ребенка с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
У всех вышеназванных больных снимали слепки с верхней челюсти без наркоза. В двух случаях были осложнения во время снятия слепка с верхней челюсти, когда лишний материал попал в верхние дыхательные пути. И только своевременно оказанная помощь спасла жизнь ребенку.
Несмотря на раннее проведение ортодонтической коррекции у больных с односторонней расщелиной губы и нёба в период беззубных челюстей с помощью съемных ортодонтических пластинок, формирование формы альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно передней части, и сближение несоответствия альвеолярного отростка друг с другом остается незначительно. После проведения хирургической операции на верхней губе, передняя часть альвеолярного отростка верхней челюсти ротируется и альвеолярные отростки сближаются друг с другом.
Профилактика вторичной деформации зубочелюстной системы и прикусов играет очень большую роль в правильном формировании альвеолярного отростка в период беззубных челюстей у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и нёба.
Фиксация съемных ортодонтических пластинок в период беззубных челюстей у больных с врождённой расщелиной губы и нёба достаточно сложный процесс, чем у детей с двусторонней расщелиной губы и нёба. В этом особую роль играет снятие слепка с верхней челюсти.
До снятия слепка с верхней челюсти ребенку рекомендуют воздержаться от приёма пищи на 2 часа. Во время снятия слепка с верхней челюсти ребёнок должен находиться строго в горизонтальном положении и должен плакать. Плач ребенка свидетельствует о его безопасности и его свободном дыхании. После снятия слепка надо обратить внимание на все края слепка. После изготовления рабочей гипсовой модели верхней челюсти надо учитывать все края расщелины, потому что края расщелины, особенно у детей с односторонней расщелиной верхней губы и нёба, играют большую роль для фиксации пластинки на верхней челюсти. Каждый ребёнок с врождённой расщелиной верхней губы и нёба требует индивидуального подхода и изготовления съемной ортодонтической пластинки.
В период формирования прикуса у 14 (16,7 %) детей, которые были старше 8 месяцев после операции на верхней губе, в зависимости от его здоровья, соматического состояния провели двухэтапную операцию мягкого и твердого нёба по методу Фролова. В этот период дети после операции на верхней губе и нёбе находятся под наблюдением. После формирования временного прикуса проводилось ортодонтическое лечение с помощью ортодонтических съемных формирующих пластинок с целью формирования свода неба и сглаживания мягкой ткани мягкого и твердого нёба, а также профилактики вторичной деформации зубочелюстной системы.
Ко второй группе относятся 59 (70,2 %) больных после операции на верхней губе и нёбе в период временного прикуса, сменного прикуса и постоянного прикуса.
В период временного прикуса было пролечено 27 (22,1 %) больных от 3 до 6 лет. Среди них 23 пациента своевременно получили комбинированное лечение. У них отмечалось сглаживание свода нёба, улучшение произношения звуков, сближение краев расщелин альвеолярного отростка друг с другом, но несмотря на это, у них отмечалась незначительная вто-
ричная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. У пациентов наблюдалась патология твердых тканей зубов, аномалия неправильно стоящих зубов на краях расщелины, а также укорочения зубоальвеолярного отростка. Вредные привычки встречались у 8 детей. Во время исследования и опроса детей мы выяснили некоторые вредные привычки: сосание большого пальца правой руки, языка, нижней губы. Они мало используют сторону с расщелиной альвеолярного отростка во время жевания пищи. Отмечали инфантильный тип глотания у пациентов.
После хирургического лечения (хейлостафилопластика) у 4 детей, которые по семейным обстоятельствам своевременно не обратились к врачу-ортодонту, отмечали сужение верхней челюсти, неравномерное сглаживание тканей свода нёба, выдвижение нижней челюсти, неправильное произношение звуков, вторичную деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти и зубов (тортоаномалию передних зубов, диастему, ретрузию передних зубов).
В период сменного прикуса было обследовано 14 (16,7 %) детей. У этих пациентов период проведения ортодонтической коррекции зубочелюстной системы был достаточно сложным, в связи со сменой 4-х и 5-х молочных зубов на постоянные. Из них 12 больных получали своевременную коррекцию зубочелюстной системы со стороны специалистов. Несмотря на это, у них отмечались: ретрузия передних зубов, тортоаномалия и протрузия передних зубов. В этом периоде коррекцию зубочелюстной системы проводили ортодонтическими аппаратами с винтом для расширения (рис. 2).
Рис. 2 (начало). Больной А., в возрасте 9 лет с диагнозом сквозная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба справа: А, Б - смыкание зубных рядов спереди до ортодонтического лечения; В, Г - смыкание зубных рядов спереди после ортодонтического лечения; Д, Е - гипсовые модели до ортодонтического лечения; Ж - гипсовые модели после ортодонтического лечения; З, И - изготовление аппарата-протеза на верхнюю челюсть с винтом для расширения; К - смыкание зубов верхней и нижней челюстей после ортодонтического лечения; Л - аппарат-протез на верхней челюсти вид сверху
Рис. 2 (окончание). Больной А., в возрасте 9 лет с диагнозом сквозная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба справа: А, Б - смыкание зубных рядов спереди до ортодонтического лечения; В, Г - смыкание зубных рядов спереди после ортодонтического лечения; Д, Е - гипсовые модели до ортодонтического лечения; Ж - гипсовые модели после ортодонтического лечения; З, И - изготовление аппарата-протеза на верхнюю челюсть с винтом для расширения; К - смыкание зубов верхней и нижней челюстей после ортодонтического лечения; Л - аппарат-протез на верхней челюсти вид сверху
Эти съемные ортодонтические пластинки с конструкцией очень хорошо помогают для формирования свода нёба и исправления вторичной деформации зубочелюстной системы, а также оказывают эффект на поддержку психо-эмоционального состояния ребёнка. Дети спокойно ходят в школу и играют со своими ровесниками, кроме этого одномоментные пластинки обеспечивают эстетику и расширяют верхний зубной ряд до прорезывания постоянных зубов верхней челюсти. После снятия этих пластинок их заменяют на ретенционные пластинки тоже с искусственными зубами на месте отсутствующих. Такие дети находятся под диспансерным наблюдением до формирования постоянного прикуса.
В период постоянного прикуса было 18 (21,4 %) больных, из них 15 больных получили своевременную коррекцию зубочелюстной системы. У 3 больных в связи с семейными обстоятельствами не получали квалифицированной помощи, только иногда обращались к специалисту. Причина этого, во-первых, семейные обстоятельства, во-вторых, длительность лечения. Со слов родителей некоторые дети устали от ношения пластинок и брекет-системы.
У этих категорий больных отмечается ортогнатический прикус у 2 (2,3 %) человек, про-генический прикус у 12 (14,3 %) человек, перекрёстный прикус у 4 (4,8 %) человек. Наблюдали сочетание врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с врождённой адентией боковых зубов 96 %, тортоаномалией передних зубов 92 %, диастемой 93 %, тремами 84 %, дистопированими зубами верхней челюсти 28 %, про-трузией передних зубов 21 %, ретрузией передних зубов 79 %. У 4 больных не отмечалась врождённая адентия бокового резца.
У больных в период постоянного прикуса провели комбинированные методы лечения (рис. 3). Первый этап: с помощью ортодонтической съёмной расщиряюшей пластинки расширили верхний зубной ряд. Второй этап с помощью брекет-системы нормализовали окклюзию. Третий этап - хирургический метод обнажения ретенированных зубов. Но наше исследование показало, что съемная ортодонтическая расширяющая пластинка очень хорошо помогает для расширения костных фрагментов верхней челюсти в двух направлениях, но не нормализирует окклюзионные поверхности и не может нормализовать выравнивание зубных рядов. Брекет-система хорошо нормализует окклюзионную поверхность и выравнивает зубные ряды. Поэтому мы предлагаем комбинированные методы лечения в третьем периоде лечения с помощью съемных расширяющих ортодонтических пластинок и брекет-ситемы.
Рис. 3 (начало). Больной С., 2003 г.р. с диагнозом мезиальная окклюзия, врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, сужение и укорочение верхнего зубного ряда, деформация кончика и крыла носа слева, состояние после операции губы и нёба слева: А, Б, В - лечение съемной ортодонтической пластинкой; Г - фиксация брекет-системы; Д - ортопантомограмма; Е-М - этапы ортодонтического лечения; Н - смыкание зубов после окончания ортодонтического лечения; О-П - рентгенография черепа до и после комплексного лечения
Рис. 3 (продолжение). Больной С., 2003 г.р. с диагнозом мезиальная окклюзия, врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, сужение и укорочение верхнего зубного ряда, деформация кончика и крыла носа слева, состояние после операции губы и нёба слева: А, Б, В - лечение съемной ор-тодонтической пластинкой; Г - фиксация брекет-системы; Д - ортопантомограмма; Е-М - этапы ортодонтического лечения; Н - смыкание зубов после окончания ортодонтического лечения; О-П - рентгенография черепа до и после комплексного лечения
Рис. 3 (окончание). Больной С., 2003 г.р. с диагнозом мезиальная окклюзия, врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, сужение и укорочение верхнего зубного ряда, деформация кончика и крыла носа слева, состояние после операции губы и нёба слева: А, Б, В - лечение съемной ор-тодонтической пластинкой; Г - фиксация брекет-системы; Д - ортопантомограмма; Е-М - этапы ортодонтического лечения; Н - смыкание зубов после окончания ортодонтического лечения; О-П - рентгенография черепа до и после комплексного лечения
Как видно на рисунке 3 и на томографии, в течение года изменялось не только положение зубов верхней челюсти и сами кости верхней челюсти, но также и форма костей лицевого черепа.
Выводы. Таким образом, наше исследование показало, что дети с врожденной расщелиной верхней губы и нёба нуждаются в ортодонтической, хирургической, ортопедической ре-
абилитации в специализированных центрах с раннего детского возраста. По данным литературы и нашим исследованиям, частота рождения таких детей в Республике Таджикистан каждый год увеличивается. Без необходимого комплексного лечения пациентов с врожденной патологией врачами разных специальностей, морфо-функциональные особенности зубо-челюстной системы таких пациентов усугубляются с возрастом и это приводит к снижению качества жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Анохина А.В. Устранение вредных привычек и нарушений функций зубочелюстной системы у детей: учеб. пособие. - Казань: Прайд, 2009. - 52 с.
2 Давыдов Б.Н., Лавриков В.Г., Зернов А.В. и др. Основные принципы комплексного подхода в лечении больных с врожденными расщелинами II Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - № 3-4. -С. 18-20.
3 Фоменко И.В., Дмитриенко С.В., Касаткина А.Л. Эпидемиологическая характеристика врожденных расщелин лица на территории Волгограда и Волгоградской области II Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - № 1. - С. 20-24.
4 Реконструктивно-восстановительное лечение врожденной расщелины губы и неба у детей раннего возраста I Е.Ю. Симановская, А.П. Щеглова, Н.И. Захарова и др. II Проблемы стоматологии детского возраста: сб. науч. трудов. - М., 1996. - С. 90.
5 Терехова Т.Н., Кузнецова C.B. и др. Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей. - М.: МГМИ, 2000. - 86 с.
6 Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., Персин Л.С. Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий: учеб. пособие. - М. : МИА, 2011. - 320 с.
7 Egan Т., Antoine G. Cleft lip and palate II Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. - N.Y.: Marcel Dekker, 2008. - P. 359-378.
8 Cleft lip and palate I B. Bergendal et al. - Capa Istanbul, 2010. - 152 р.
9 Hoffmann F., Eismann D. Die Yesammtflacheokklusaler Kontakte in der Statischer Okklusion an Gebigmodellen II Zann -, Mund - und Kieferheilkunde. - 2010. - Bd. 72, № 8. - S. 795-802.
10 Omar S.M., McEwenl.D., OqstonS.A. A test for occlusal function. The of a Masticatory Efficiency Test in the Assesment of Occlusal Function II Brit. I. Orthodont. - 2009. - Vol. 14 № 2. - P. 85-90.
Рукопись получена: 5 июня 2018 г. Принята к публикации: 10 июня 2018 г.
