CC BY
0
Оригинальные статьи / Original articles
Показатель Группа n Среднее Медиана SD SE Р
Боль 1 20 0,05 0,00 0,22 0,05 0,686
2 24 0,08 0,00 0,28 0,06
Зуд 1 2 20 24 0,30 0,50 0,00 0,50 0,47 0,51 0,11 0,10 0,189
Кровотечение 1 20 0,05 0,00 0,22 0,05 0,922
2 24 0,04 0,00 0,20 0,04
Выделения 1 2 20 24 0,05 0,13 0,00 0,00 0,22 0,34 0,05 0,07 0,408
Выпадение 1 20 0,05 0,00 0,22 0,05 0,003**
2 24 0,46 0,00 0,51 0,10
Выраженность симптомов 1 2 20 24 1,05 1,13 1,00 1,00 0,22 0,34 0,05 0,07 0,408
Влияние на жизнь 1 20 1,05 1,00 0,22 0,05 0,137
2 24 1,21 1,00 0,42 0,08
Беспокойство 1 2 20 24 1,00 1,13 1,00 1,00 0,00 0,45 0,00 0,09 0,203
Общее самочувствие 1 20 1,05 1,00 0,23 0,05 0,281
2 24 1,00 1,00 0,00 0,00
HDSS 1 2 20 24 0,50 1,21 0,00 1,00 0,61 0,88 0,14 0,18 0,007**
SHSHD 1 20 4,10 4,00 0,45 0,10 0,017*
2 24 4,46 4,00 0,66 0,13
Rшvik Score 1 2 20 24 4,60 5,67 4,00 5,50 0,82 1,40 0,18 0,29 0,007**
Таблица5. Результаты опроса пациентов до оперативного вмешательства Table 5. Results of surveying the patients prior to surgery
Примечание: U-критерий Манна — Уитни (тест на нормальность Шапиро — Уилка и тест на равенство дисперсий не пройден ни в одной из групп), * p < 0,05, ** p < 0,01.
Note: Mann-Whitney U test (Shapiro-Wilk normality test and the test of the equality of variances are not satisfied in any of the groups), * p < 0.05,
** p < 0.01.
ние слизистой оболочки и узлов над уровнем зубчатой линии без непосредственного их удаления. Разработанное нами вмешательство [17] комбинирует вышеописанные особенности операций в одной и сочетает в себе удаление тканей узла, прошивание и погружение ножки узла в подслизистый слой и фиксацию ножки узла и слизистой оболочки в анальном канале. Производится удаление тканей геморроидальных узлов с одновременной их фиксацией на уровне зубчатой линии, так выполняется пластика связочного аппарата прямой кишки.
Геморроидэктомия — широко известный и досконально изученный способ устранения симптомов геморроя. На современном этапе развития колопроктологии он представляется достаточно безопасным, эффективным, и поэтому значительно улучшить результаты невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный способ оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток (до 10 суток), не влияет на риск послеопе-
рационных осложнений и способствует более полному устранению симптомов геморроя. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии во второй группе количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящее к снижению качества жизни по шкале «выпадение» — 0,46 ± 0,5, а в первой группе при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю, шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Aibuedefe B., Kling S.M., Philp M.M. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systemic review and meta-analysis. Int ¡Colorectal Dis. 2021;36(9):2041-9. DOI: 10.1007/s00384-021-03953-3
2 Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарныи Л.А. Геморрой. М.: Литтерра; 2010.
3 Таривердиев А.М., Луцевич О.Э., Давидович Д.Л., Федоров А.В., Богданов Д.Ю. Современные хирургические методы лечения геморроя. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2023;4:96-103. DOI: 10.17238/2072-3180-2023-4-96-103
4 Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя. Колопроктология. 2019;18(1(67)):7-38. DOI: 10.33878/2073-7556-2019-18-1-7-38
5 Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Геморроидэктомия с применением современных высокоэнергетических устройств: преимущества, недостатки и
Оригинальные статьи / Original articles
спорные вопросы (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2022;181(4):98-105. DOI: 10.24884/0042-4625-2022181-4-98-105
6 Landolfi V., Brusciano L., Gambardella C., Tolone S., Del Genio G., Grossi U., et al. Long-term outcomes of sectorial longitudinal augmented prolapsectomy for asymmetric muco-hemorrhoidal prolapse: an observational study of 433 consecutive patients. Surg Innov. 2022;29(1):27-34. DOI: 10.1177/15533506211007292
7 Абдуллозода Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Холов А.Д. Современные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя. Вестник хирургии Казахстана. 2020;2:88-96.
8 Эктов В.Н., Сомов К.А., Куркин А.В., Музальков В.А. Выбор методов лечения хронического геморроя. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020;13(4):353-61. DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-4-353-361
9 Сотников В.М., Каторкин С.Е., Андреев П.С. Результаты хирургического лечения комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. Колопроктология. 2019;18(S3):48-9.
10 Бардаков Р.А., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Клинико-морфологическое обоснование методики латеральной ультразвуковой диссекции в хирургическом лечении хронического геморроя. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2022;41(S2):59-64.
11 Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г. Выбор метода лечения хронического комбинированного геморроя III-IV стадии. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020;39(3):27-31. DOI: 10.17816/rmmar64952
12 Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Арданкин А.Г. Морфофункциональное обоснование геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2023;25(1):43-50. DOI: 10.17816/brmma115001
13 Тян Л.В., Цой О.Г., Сулейменов А.С., Ломашева А.К., Каукеев А.С., Шымыров Н.Е. Наш опыт лечения хронического геморроя в амбулаторно-поликлинических условиях. Медицина Кыргызстана. 2020;1:38-43.
14 Белик Б.М., Ковалев А.Н. Эффективность малоинвазивных и хирургических методов лечения хронического геморроя с применением флеботоников. Колопроктология. 2023;22(2):49-56. DOI: 10.33878/2073-7556-2023-22-2-49-56
15 Milligan Е.Т.С., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937;230(11):1119-24. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2
16 Goligher J.C., Leacock A.G., Brossy J.J. The surgical anatomy of the anal canal. Brit J Surg. 1955;43(177):51-61. DOI:10.1002/bjs.18004317707
17 Чарышкин А.Л., Карташев А.А. Способ обработки ножки геморроидального узла при геморроидэктомии: патент № 2792253 Российская Федерация от 07.02.2022.
18 R0rvik H.D., Styr K., Ilum L., McKinstry G.L., Dragesund T., Campos A.H., et al. Hemorrhoidal disease symptom score and short health ScaleHD: new tools to evaluate symptoms and health-related quality of life in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333-42. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001234
REFERENCES
1 Aibuedefe B., Kling S.M., Philp M.M. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systemic review and meta-analysis. Int JColorectal Dis. 2021;36(9):2041-9. DOI: 10.1007/s00384-021-03953-3
2 Vorobev G.I., Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Hemorrhoids. Moscow: Litterra; 2010 (In Russ.).
3 Tariverdiev A.M., Lutsevich O.E., Davidovich D.L., Fedorov A.V., Bogdanov D.Yu. Modern surgical methods of hemorrhois treatment.
Literature review. Moscow Surgical Journal. 2023;4:96-103 (In Russ.). DOI: 10.17238/2072-3180-2023-4-96-103
4 Shelygin Yu.A., Frolov S.A., Titov A.Yu., Blagodarny L.A., Vasilyev S.V., Veselov A.V., et al. The Russian association of coloproctology clinical guidelines for the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Koloproktologia. 2019;18(1(67)):7-38 (In Russ.). DOI: 10.33878/20737556-2019-18-1-7-38
5 Maistrenko N.A., Romashchenko P.N., Sazonov A.A., Ardankin A.G. Hemorrhoidectomy using modern high-energy devices: advantages, disadvantages and controversial issues (review of literature). Grekov's Bulletin of Surgery. 2022;181(4):98-105 (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2022-181-4-98-105
6 Landolfi V., Brusciano L., Gambardella C., Tolone S., Del Genio G., Grossi U., et al. Long-term outcomes of sectorial longitudinal augmented prolapsectomy for asymmetric muco-hemorrhoidal prolapse: an observational study of 433 consecutive patients. Surg Innov. 2022;29(1):27-34. DOI: 10.1177/15533506211007292
7 Abdullozoda J.A., Sayfudinov S.S., Kholov A.D. Modern technologies in the surgical treatment of chronic hemorrhoids. Bulletin of surgery of Kazakhstan. 2020;2:88-96 (In Russ.).
8 Ektov V.N., Somov K.A., Kurkin A.V., Muzalkov V.A. Treatment options for chronic hemorrhoids. Journal of Experimental and Clinical Surgery. 2020;13(4):353-61 (In Russ.). DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-4-353-361
9 Sotnikov V.M., Katorkin S.E., Andreev P.S. Results of surgical treatment of combined hemorrhoid in outpatient conditions. Koloproktolo-gia. 2019;18(S3):48-9 (In Russ.).
10 Bardakov R.A., Sazonov A.A., Ardankin A.G. Clinical and morphological substantiation of lateral ultrasonic dissection in the surgical treatment of chronic hemorrhoid. Russian Military Medical Academy Reports. 2022;41(S2):59-64 (In Russ.).
11 Litvinov O.A., Zhitikhin E.V., Ignatovich I.G., Arutyunyan H.A., Arustamov A.G., Grinev M.L. Choice of surgical treatment for chronic composite hemorrhoid. Russian Military Medical Academy Reports. 2020;39(3):27-31 (In Russ.). DOI: 10.17816/rmmar64952
12 Sazonov A.A., Maistrenko N.A., Romashchenko P.N., Ardankin A.G. Morphofunctional substantiation of hemorrhoidectomy with lateral ultrasound dissection in the cutting mode. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(1):43-50 (In Russ.). DOI: 10.17816/ brmma115001
13 Tian L.V., Tsoy O.G., Suleimenov A.S., Lomasheva A.K., Kaukeev A.S., Shymyrov N.E. Our Experience treatment of chronic hemorrhas in out-patient polyclinic conditions. Medicine of Kyrgyzstan. 2020;1:38-43 (In Russ.).
14 Belik B.M., Kovalev A.N. Effectiveness of minimally invasive and surgical methods of treatment of chronic hemorrhoids using phlebotonics. Koloproktologia. 2023;22(2):49-56 (In Russ.). DOI: 10.33878/20737556-2023-22-2-49-56
15 Milligan E.T.C., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937;230(11):1119-24. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2
16 Goligher J.C., Leacock A.G., Brossy J.J. The surgical anatomy of the anal canal. Brit J Surg. 1955;43(177):51-61. DOI: 10.1002/ bjs.18004317707
17 Charyshkin A.L., Kartashev A.A. Method of processing the blockof the hemorrhoid during hemorrhoidectomy: Russian Federation patent 2792253 2022 Feb. 07.
18 R0rvik H.D., Styr K., Ilum L., McKinstry G.L., Dragesund T., Campos A.H., et al. Hemorrhoidal disease symptom score and short health ScaleHD: new tools to evaluate symptoms and health-related quality of life in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333-42. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001234
Клинический случай / Clinical cases
Оригинальные статьи / Original articles
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2024-14-1-94-100
check for updates Комбинированное применение кабозантиниба и ниволумаба в клинической практике
Аскаров Вадим Евгеньевич — отделение дневного стационара противоопухолевой терапии, огс':с1. огд/0000-0003-0988-7261
Султанбаев Александр Валерьевич — к.м.н., отдел противоопухолевой лекарственной терапии, огс':с1. огд/0000-0003-0996-5995
Меньшиков Константин Викторович — к.м.н., доцент, кафедра онкологии и клинической морфологии, отдел химиотерапии, огс':с1. огд/0000-0003-3734-2779
Мусин Шамиль Исмаги-лович — к.м.н., хирургическое отделение № 6, огс':с1. огд/0000-0003-1185-977Х
Султанбаева Надежда Ивановна — отделение противоопухолевой лекарственной терапии № 1, огс':с1. огд/0000-0001-5926-0446
Попова Екатерина Владимировна — амбулаторное отделение противоопухолевой лекарственной терапии (химиотерапии), огас!. огд/0000-0003-1242-759Х
Меньшикова Ирина Асхатовна — к.м.н., доцент, кафедра биологической химии, огсШ.огд/0000-0002-
В.Е. Аскаров' ", А.В. Султанбаев', К.В. Меньшиков',2, Ш.И. Мусин', Н.И. Султанбаева', Е.В. Попова', И.А. Меньшикова2
1 Республиканский клинический онкологический диспансер, Россия, Республика Башкортостан, Уфа
2 Башкирский государственный медицинский университет, Россия, Республика Башкортостан, Уфа
* Контакты: Аскаров Вадим Евгеньевич, email: ufa.askarov@gmail.com
Аннотация
Введение. В статье обсуждается рак почки, одно из распространенных злокачественных заболеваний. Рассматриваются исторические и современные методы лечения, включая ингибиторы тирозинкиназы и ингибиторы иммунной контрольной точки. Обсуждаются результаты клинических исследований, оценивающих эффективность комбинаций лекарственной терапии, в том числе комбинаций ингибиторов иммунной контрольной точки с ангиогенезом направленной терапии. Материалы и методы. Представлен случай лечения пациентки с метастатическим светлоклеточным раком почки и множественными метастазами в легкие. Диагноз был установлен на основании данных компьютерной томографии и выставлен без верификации. В ходе лечения были использованы различные режимы терапии, включая пазопаниб, ниволумаб и комбинацию ниволумаба с кабозанти-нибом. Результаты и обсуждение. Результаты контрольных обследований показали стабилизацию заболевания и нормальную переносимость терапии. В конечном итоге пациентка была подвергнута лапароскопической ци-торедуктивной нефрэктомии. Терапия ниволумабом в комбинации с кабозантинибом продолжается на настоящий момент. Заключение. На сегодня комбинированное применение кабозантиниба и ниволумаба является перспективной стратегией лечения почечно-клеточного рака, в которой кабозантиниб препятствует прогрес-сированию опухоли. Ниволумаб, в свою очередь, повышает активность иммунной системы и способствует разрушению опухолевых клеток.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, кабозантиниб, ниволумаб, химиотерапия, иммунотерапия, ингибиторы тирозинкиназы, эндотелиальный фактор роста кровеносных сосудов
Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено. Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Для цитирования: Аскаров В.Е., Султанбаев А.В., Меньшиков К.В., Мусин Ш.И., Султанбаева Н.И., Попова Е.В., Меньшикова И.А. Комбинированное применение кабозантиниба и ниволумаба в клинической практике. Креативная хирургия и онкология. 2024;14(1):94-100. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2024-14-1-94-100
Поступила в редакцию: 09.10.2023
Поступила после рецензирования и доработки: 12.02.2024 Принята к публикации: 20.02.2024
Оригинальные статьи / Original articles
Combined Use of Cabozantinib and Nivolumab in Clinical Practice
Vadim E. Askarov1*, Alexander V. Sultanbaev1, Konstantin V. Menshikov1,2, Shamil I. Musin1, Nadezda I. Sultanbaeva1, Ekaterina V. Popova1, Irina A. Menshikova2
1 Republican Clinical Oncology Dispensary, Ufa, Russian Federation
2 Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation
* Contact: Vadim E. Askarov, email: ufa.askarov@gmail.com
Abstract
Introduction. The present article discusses renal cancer, one of the common malignant diseases. Historical and modern therapies are considered, including tyrosine kinase inhibitors and immune checkpoint inhibitors. The results of clinical studies evaluating the efficacy of combined drug therapy are discussed, including the combination of immune checkpoint inhibitors with angiogenesis of targeted therapy. Materials and methods. A case is presented of a patient with metastatic clear cell renal cell carcinoma with multiple lung metastases. The diagnosis was established using computed tomography data and was not verified. Various therapy regimens were used during treatment, including pazopanib, nivolumab, and the combination of nivolumab with cabozantinib. Results and discussion. Follow-up examinations showed disease stabilization and normal tolerance of therapy. Eventually, the patient underwent laparoscopic cytoreductive nephrectomy. The therapy with nivolumab in combination with cabozantinib is still ongoing. Conclusion. The combined use of cabo-zantinib and nivolumab currently constitutes a promising strategy for treating renal cell cancer, in which cabozantinib prevents tumor progression, and nivolumab increases immune system activity, promoting tumor cell destruction.
Keywords renal cell cancer, cabozantinib, nivolumab, chemotherapy, immunotherapy, tyrosine kinase inhibitors, vascular endothelial growth factor
Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Sponsorship data. This work is not funded.
For citation: Askarov V.E., Sultanbaev A.V., Menshikov K.V., Musin Sh.I., Sultanbaeva N.I., Popova E.V., Menshikova I.A. Combined use of cabozantinib and nivolumab in clinical practice. Creative Surgery and Oncology. 2024;14(1):94-100. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2024-14-1-94-100
Received: 09.10.2023 Revised: 12.02.2024 Accepted: 20.02.2024
Vadim E. Askarov — Day-Patient Anticancer Therapy Unit, orcid.org/0000-0003-0988-7261
Alexander V. Sultanbaev —
Cand. Sci. (Med.), Anticancer Drug Therapy Unit, orcid. org/0000-0003-0996-5995
Konstantin V. Menshikov —
Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Department of Oncology and Clinical Morphology, Chemotherapy Unit, orcid.org/0000-0003-3734-2779
Shamil I. Musin — Cand. Sci. (Med.), Surgery Unit No. 6, orcid. org/0000-0003-1185-977X
Nadezda I. Sultanbaeva —
Anticancer Drug Therapy Unit No 1, orcid.org/0000-0001-5926-0446
Ekaterina V. Popova —
Outpatient Anticancer Drug Therapy Unit (Ohemotherapy), orcid.org/0000-0003-1242-759X
Irina A. Menshikova — Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Department of Biological Chemistry, orcid.org/0000-0002- 86658895
Оригинальные статьи / Original articles
ВВЕДЕНИЕ
Рак почки является распространенным злокачественным заболеванием с более чем 430 000 новых случаев, зарегистрированных во всем мире в 2020 году, что привело к примерно 180 000 смертей [1]. Почечно-клеточ-ный рак (ПКР) составляет большинство случаев рака почек (90-95 %), при этом светлоклеточный ПКР является наиболее распространенным гистологическим подтипом [2, 3]. Примерно 30 % случаев ПКР диагностируются на поздней или метастатической стадии, и около 80 % этих пациентов имеют заболевание промежуточного или низкого риска в соответствии с критериями 1МЭС [24]. ПКР характеризуется инактивацией гена супрессора опухоли фон Хиппеля-Линдау, что приводит к высокой экспрессии проангиогенного фактора роста эндотелия сосудов (УБОБ) [5-7]. До недавнего времени основа терапии первой линии для прогрессирующего ПКР включала ингибирование ан-гиогенеза ингибиторами тирозинкиназы (ТК1) против множества рецепторов, включая рецепторы УБОБ (например, сунитиниб и пазопаниб) [8, 9]. Исторические критерии для медианной общей выживаемости (ОВ) в эпоху целевой терапии УБОБ группами риска 1МЭС составили 43, 23 и 8 месяцев для благоприятных (1МЭС 0), промежуточных (1МЭС 1 или 2) и пациентов с пло-
хим риском (IMDC > 3) соответственно [10]. В течение многих лет исследовательский ландшафт обычно включал несколько альтернативных TKI, которые также ингибируют рецепторы VEGF, включая акситиниб, кабозантиниб и ленватиниб, моноклональное антитело (MoAb), которое непосредственно ингибирует функцию VEGF (бевацизумаб) и ингибирование млекопитающего — мишени рапамицина (эверолимус) [11-15]. Ингибиторы иммунной контрольной точки (ICI) включают ингибиторы цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена 4 (например, ипилимумаб) и против запрограммированного белка клеточной гибели 1 (PD-1) в периферических тканях (например, ниволумаб и пем-бролизумаб) или его лиганде (PD-L1) (например, ате-золизумаб и авелумаб), некоторые из которых недавно стали предпочтительными для большинства методов лечения первой линии ПКР [16-22]. Терапия, направленная на VEGF или его рецептор (VEGF-направленные, анти-ангиогенные моноклональные антитела или TKI), обладает иммуномодулирующими эффектами, включая усиление инфильтрации иммунных клеток путем нормализации сосудистой сети опухоли, что обещает си-нергетическую активность [23-25]. В последние 3 года стали доступны результаты нескольких испытаний фазы III, оценивающих преимущества комбинаций ICI
Рисунок 1. Злокачественное новообразование левой почки: А — поперечный вид; Б — продольный вид Figure 1. Malignant neoplasm of the left kidney: A — transverse view; Б — longitudinal view
Рисунок 2. Двустороннее метастатическое поражение легких: А — вид 1; Б — вид 2 Figure 2. Bilateral metastatic lung involvement: A — view 1; Б — view 2
Оригинальные статьи / Original articles
первой линии, включающих двойные ICI или ICI, в сочетании с VEGF-направленной терапией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Приводим клинический случай рака почки с метастазами в легкие.
Пациентка А. Опухоль левой почки с одновременными метастазами (МТС) в легкие выявлена по данным КТ от 25.10.2019 года (с обеих сторон по всем полям множество округлых слабогиперваскулярных образований до 19 мм в диаметре несколько неоднородной структуры, с бугристыми контурами), направлена в ГАУЗ РКОД Минздрава РБ (г. Уфа), где был выставлен диагноз: Рак левой почки T3N0M1 МТС в легкие (диагноз выставлен без верификации, на основании инструментальных данных) (рис. 1). Ввиду распространенности процесса (рис. 2), ряда сопутствующих патологий от циторедук-тивной нефрэктомии было решено отказаться. Согласно клиническим рекомендациям и федеральным стандартам, а также множеству мультицентровых рандомизированных исследований 3-й фазы (таких как PISCES, COMPARZ, VEG107769 и др.), где дизайн исследований был основан на открытой оценке эффективности и безопасности пазопаниба и сунитиниба, пациентам со светлоклеточным ПКР эти препараты назначаются в качестве терапии первой линии. У пациентки произведена оценка по системе IMDC — 2 балла. Был назначен пазопаниб в стандартной дозировке 800 мг ежедневно. Больная получила 2 курса терапии 1-й линии, после чего была произведена оценка эффективности лечения, где была отмечена стабилизация заболевания. Было принято решение о продолжении терапии пазопанибом. После 5 курсов терапии была вновь произведена оценка эффективности лечения. Была выставлена прогрессия заболевания в виде появления новых очагов в легких, IMDC 2 балла. В ходе онкологического консилиума было принято решение перевода пациентки на вторую линию терапии: ниволумаб 240 мг до прогрессии, или непереносимой токсичности, или 2 года (март 2022 г.). По август 2020 года проведено 11 курсов иммунотерапии. На контрольном обследовании по данным КТ ОГК, ОБП от 03.08.2020 отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества и размеров очагов (множество округлых образований с четкими бугристыми контурами, максимальным размером справа до 14,7x13,6 мм; слева до 12,7x13,3 мм; в базальных отделах участки линейного фиброза. В проекции левой почки, в заднем сегменте образование с четкими бугристыми контурами, размером 37,1x38,8x54,0 мм (ранее 65x51x66 мм). Продолжена терапия ниволумабом. Проведено 31 введение. С учетом эпидемиологической обстановки по COVID-19, хорошей переносимости иммунотерапии решено увеличить дозу ниволумаба до 480 мг и увеличить интервал между введениями до 28 дней. На контрольном обследовании по данным КТ ОГК, ОБП от 31.08.2021 отмечено небольшое увеличение размеров (количество и размеры очагов в легких не увеличились; в нижней трети левой почки по задней поверхности
контур почки деформирован овоидным образованием размерами 64x49x51 мм, ранее 49x40x37 мм). В 2020 году на конгрессе ESMO был представлен результат рандомизированного исследования 3-й фазы CheckMate 9ER, где изучалась эффективность терапии ниволумаба в комбинации с ИТК кабозантинибом (рис. 3, 4) [26].
Первой точкой была ВБП, последующие: безопасность, ЧОО, ВО. Медиана наблюдения 18,1 месяца, все конечные точки были достигнуты. Комбинация достоверно увеличила выживаемость без прогрессирования (HR = 0,51, P < 0,0001; медиана 16,6), общую выживаемость (HR = 0,60; P = 0,0010) и частоту объективных ответов (P < 0 0001, 55,7 %). Полного ответа достигли 8 %. Медиана продолжительности ответа составила 20,2 мес. Нежелательные явления, требующие отмены комбинации ниволумаб + кабозантиниб, у 15,3 %. Согласно течению заболевания, функционального статуса по шкале IMDC (12 баллов) в ходе онкологического консилиума было принято решение назначения комбинации ниволумаб + кабозантиниб off-label.
Рисунок3. Выживаемость без прогрессирования (ВБП) в исследовании CHECKMATE-9ER по оценке независимого комитета по радиологии (медиана наблюдения 32,9 мес.).
Figure3. Progression free survival in the CHECKMATE-9ER study as estimated by an independent radiology committee (median follow-up of 32.9 months)
Рисунок 4. Общая выживаемость (ОВ) в исследовании CHECKMATE-9ER (медиана наблюдения 32,9 мес.)
Figure 4. Overall survival in the CHECKMATE-9ER study (median follow-up of 32.9 months)
Оригинальные статьи / Original articles
С 05.10.2021 начато комбинированное лечение в рамках 3 линии терапии: ниволумаб в комбинации с кабозан-тинибом. На контрольном обследовании после 3 курсов терапии по данным КТ ОГК, ОБП от 11.01.2022 отмечена стабилизация заболевания (в нижней трети левой почки по задней поверхности контур почки деформирован, овоидное образование 67x55x56 мм, ранее 64x49x51 мм) (рис. 5).
Пациентка продолжила терапию ниволумабом в комбинации с кабозантинибом. На контрольном исследовании по данным КТ ОГК, ОБП от 12.05.2022 выявлено незначительное увеличение размеров образования в почке 75x60x59 мм (ранее 67x55x56 мм), согласно критериям ЯБСКТ — стабилизация заболевания. 1МЭС 1 балл. Пациентка продолжила терапию в прежнем режиме по 08.02.2023.
На контрольном обследовании по данным КТ от 14.02.2023 выявлена стабилизация заболевания, очаг в левой почке 76x63x61 мм (ранее 75x60x59 мм) (рис. 6), по всем легочным полям многочисленные разнокалиберные округлые образования без динамики до 12 мм.
Решено продолжить терапию в прежнем режиме: 3 курса с последующей оценкой динамики. Пациентка получила в общей сложности 64 курса ниволумаба, кабозантиниб 19 курсов. Консультирована онкоурологом, рекомендовано оперативное лечение в объеме циторедуктивной нефрэктомии слева. 05.04.2023 проведена операция: Лапароскопическая циторедуктивная нефрэктомия слева. По результатам гистологического исследования: «Светло-клеточный почечноклеточный рак почки, степень злокачественности G3 по WHO/ISUP grading system, с обширными зонами некроза. Опухоль прорастает фиброзную капсулу почки, врастает в паранефральную жировую клетчатку, не контактирует с фасцией Героты. Опухолевый тромб в почечной вене не определяется. Линии резекции свободны от опухолевого роста. В 3 исследованных лимфоузлах метастазов опухоли не определяется». Решено продолжить терапию ниволумаб + кабозантиниб. В настоящее время пациентка получает ниволумаб (69 курсов) + кабозантиниб (ежедневно с 05.10.2022 (20 курсов)). Переносимость удовлетворительная. Нежелательных явлений, требующих коррекции дозы или отмены препарата не отмечено.
Рисунок5. Овоидное образование левой почки: А — поперечный вид; Б — продольный вид Figure 5. Ovoid formation in the left kidney: A — transverse view; Б — longitudinal view
Рисунок6. ЗНО левой почки на фоне терапии: А — поперечный вид; Б — продольный вид
Figure 6. Malignant neoplasm of the left kidney in the context of therapy: A — transverse view; Б — longitudinal view
