CC BY
43
#
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
15
ский барьер, что позволяет рекомендовать в качестве терапии I линии в комплексном лечении.
С 2000 г. в радиологическом отделении МРНЦ РАМН при поддержке компании «Servier» начато использование Мюстофорана с оценкой его эффективности при различных видах злокачественных глиом. Все больные, получавшие лечение, молодые люди от 17 до 25 лет, у всех диагноз верифицирован морфологически. В плане комплексного лечения в послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия в сочетании с введением Мю-стофорана. Введение Мюстофорана (100 мг/м в 1, 8, 15 сутки) начинали с момента достижения суммарной очаговой дозы 10 Гр. Клиническое наблюдение — у молодой женщины с анапласти-ческой астроцитомой лобной доли с инфильтративным ростом после субтотального удаления опухоли в послеоперационном периоде проведена лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 60 Гр с адьювантным циклом химиотерапии Мюстофораном (100 мг/м в/в в 1, 8, 15 сутки). Срок наблюдения при полном ответе опухоли — 3 года.
Все больные удовлетворительно перенесли запланированное лечение без нарастания общемозговой симптоматики, выраженных лучевых реакций (общих и местных). Только 3 (8%) пациентам было использовано лучевое лечение по программе сплит-курса с 10-12 дневным перерывом. Все больные пережили рубеж в 1 год. В течение 3 месяцев после лечения прогрессирования не отмечено ни у одного больного. Средняя продолжительность срока до наступления рецидива — 8 мес. В течение 2-го года после лечения умерли 6 пациентов (11%). Живы более 2 лет 18 больных (35%). Больше 3 лет живы 9 больных (17%). Из наблюдаемых больных только у одного мы наблюдали клинико-рентгенологические признаки радионекроза облученной ткани при отсутствии признаков прогрессирования болезни.
Исследования продолжаются. Несмотря на мнение многих специалистов о том, что при злокачественных опухолях головного мозга выздоровление не может являться реальной целью терапии, продолжается поиск эффективных схем и методик лечения, где лучевая терапия должна играть важнейшую роль.
Комбинированное лечение первичномножественного рака кожи
А. Ю. ПАНОВА, Областной клинический онкологический диспансер, г. Воронеж.
В настоящее время в мире наблюдается значительный рост заболеваемости раком кожи, который приобрел эпидемический характер, причем участились случаи первично-множественного рака, который встречается в 10-20% наблюдений. При первично-множественном варианте опухолевый процесс имеет преимущественно поверхностный характер, склонен к относительно быстрому росту и частым рецидивам.
Базальноклеточный рак кожи — одна из наиболее распространенных злокачественных эпителиальных опухолей кожи, на долю которого приходится до 80% всех злокачественных опухолей кожи.
Возникновению рака кожи способствует ряд экзогенных факторов. К ним относят инсоляцию, повышенную фоточувствительность, рентгеновское и другие виды ионизирующего излучения, воздействие химических канцерогенов, снижение иммунологической реактивности организма, которое выражается в дисбалансе Т-супрессоров и натуральных киллеров, что приводит к безудержному опухолевому росту.
Многие авторы подчеркивают, что латентный период после воздействия этих факторов составляет 20-30 лет.
Актуальность проблемы: в лечении первично-множественного рака кожи используются различные методы: лучевая терапия, хирургическое лечение, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, внутриочаговая иммунотерапия, применение химиотерапевтических препаратов.
Целью всех методов лечения является уничтожение опухоли с минимальным повреждением близлежащих тканей, достижение хорошего косметического эффекта, снижение числа возможных рецидивов.
Выбор метода лечения первично-множественных опухолей кожи и его эффективность зависят от многих факторов: клинико-морфологической характеристики опухоли, количества очагов
и их локализации, характера опухоли (первичная, рецидивирующая), ее размеров и глубины инвазии, возраста больных, наличия соматической патологии и др.
Каждый из перечисленных методов имеет как свои преимущества, так и недостатки. Например, хирургическое лечение неприменимо для косметически значимых зон, а послойное удаление опухоли по Е Е. Mohs слишком трудоемкое, учитывая затраты времени и средств. Лазеротерапия неприменима при обширных опухолях или наличий у пациента склонности к образованию кел-лоидных рубцов. Фотодинамическая терапия не получила столь широкого распространения из-за отсутствия технического оснащения учреждений данной аппаратурой. Короткодистанционная терапия не позволяет одномоментно пролечить более 5 очагов, в связи с увеличивающейся лучевой нагрузкой на организм. Это обуславливает разработку новых методов лечения, позволяющих одномоментно пролечить большее количество очагов, улучшить косметические результаты, а также уменьшить количество рецидивов.
Цель исследования
Изучить эффективность местного применения глицифоновой мази в комбинированном лечении первично-множественного рака кожи.
Материал и методы
В исследование включен 151 больной (302 очага) в возрасте от 42 до 82 лет (медиана — 68 лет) с первично-множественным синхронным и метахронным раком кожи 1-11 стадии. У всех пациентов цитологически диагностирован базальноклеточный рак. Продолжительность заболевания варьировала от 3 месяцев до 15 лет. По клиническим типам базальноклеточного рака кожи больные распределились следующим образом: поверхностный тип был диагностирован в 30% наблюдений; нодуляр-ный — 40% случаев, язвенный — 28%, склеродермоподобный в 3%. В 90% случаев очаги локализовались на открытых участках тела.
Больные были разделены на 2 группы, которые практически идентичны по полу, возрасту, стадии, локализации, клинической форме, что делает корректным проведение сравнительного анализа полученных результатов. Оценка распространенности опухолевого процесса проводилась с использованием классификации по системе TNM.
Лечение проводилось в амбулаторных условиях.
Нами предложены методы комбинированного лечения больных, заключающиеся в последовательном применении гли-цифоновой мази и короткодистанционной рентгенотерапии
hirurgia.indd 15 18.12.2009 16:04:00
#
hirargia.mdd 16
#
16
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
‘3 (17) сентябрь 2006 г
сниженными дозами. Порядок их применения обусловлен формой опухоли.
При отсутствии четких границ опухоли, лечение начинали с нанесения глицифоновой мази 1 раз в день до появления четких границ (7-10 аппликаций) с последующей короткодистанционной рентгенотерапией сниженными дозами суммарная доза (СД) = 2500-3900 р., суммарная очаговая доза (СОД) = 31-45 Гр., с интервалом разовых доз (РД) от 404 до 509 р., разовых очаговых доз (РОД) от 4,6 до 5,7 Гр., ВДФ 40-50 ед. за 6-10 фракций.
При выраженном инфильтрационном вале по краю опухоли, когда толщина краев значительно превышает ее толщину в центре, лечение начинали с короткодистанционной рентгенотерапии аналогичными сниженными дозами с последующими аппликациями глицифоновой мазью ежедневно, 1 раз в день (8-10 аппликаций).
Рентгенотерапия применялась в режиме традиционного фракционирования 5 раз в неделю в интервале разовых доз от 4,8 до 5,7 Гр., РД 370-650 р., до СОД=53-85 Гр., СД 4900-7400 р., ВДФ 71-104 ед.
Для оценки структуры кожи после облучения мы пользовались классификацией, разработанной Н. А. Огнерубовым и Е. Р. Ветловой (2005), согласно которой рубец считается хорошим, если сохранена структура кожи, нет признаков атрофии и зона облучения практически не отличается от окружающих тканей. Удовлетворительный — кожа истончена, структура или пигментация частично потеряна, сосудистый рисунок отсутствует. Неудовлетворительный — структура кожи потеряна, атрофия дермы с телеангиоэктазиями и деформацией кожи.
Результаты
В группе комбинированного лечения, где отмечались нечеткие границы опухолевого очага, глицифоновая мазь в 100% случаев позволила определить край опухоли, который отличался от первоначальных видимых границ опухоли. Реальные границы превышали видимые на 0,5-1 см, что позволило в дальнейшем правильно подобрать объем облучаемой поверхности. В 80% случаев границы намечались после 3-5 аппликаций, в 70% наблюдений для четкой визуализации края было достаточно 7-8 аппликаций.
Результаты лечения свидетельствуют о том, что при проведении комбинированной терапии лучевая эритема была менее выражена. Разгар лучевой реакции в группе контроля составлял 2 недели, в группе комбинированного лечения он составил 7-10 дней. Влажный эпидермит развивался в контрольной группе через 2 недели по окончании лечения в 96,7% случаев, при использовании комбинированного лечения он наблюдался в 26,3%, и к концу второй недели после окончания лечения клинические проявления его сохранились лишь в 3,3% наблюдений.
Косметически хорошие рубцы получены у двух третей больных в группе комбинированного лечения и меньше чем в одной трети в группе КДР, применявшейся в монорежиме. Удовлетворительный результат констатирован в 35,6% случаев в группе сравнения и в 26,5% в группе с применением глицифоновой мази. Неудовлетворительный результат наблюдался в 38,1% и 6,4%.
Рецидивы наблюдались в 3,9% случаев в группе комбинированного лечения и 7,3% в группе применения короткодистанционной рентгенотерапии в самостоятельном варианте.
Представляем клиническое наблюдение
Больной Х. с первично-множественным раком кожи лица: Сг кожи лба справа St. I ТШ0М0, состояние после КДР в 1980 г., Сг кожи лба справа St. I ТШ0М0, состояние после КДР в 2000 г., Сг кожи лба справа St. I ТШ0М0, состояние после КДР в 2001 г., Сг кожи околоушной области справа и слева St. I Т1(2^0М0, состояние после КДР в 2000 г., состояние после иссечения, Сг кожи заушной области справа St. I ТШ0М0, состояние после КДР в 2003 г. Сг кожи височной области справа St. I Т1(2^0М0, Сг кожи лба справа St. I ТШ0М0, Сг кожи височной области слева St. I ТШ0М0
Рис. 1. Показан очаг левой височной области и неудовлетворительный рубец кожи лба после КДР
Рис. 2. Очаги правой височной области и лба сразу после комбинированного лечения (глиц+КДР) (умеренная лучевая эритема).
Выводы: Глицифоновая мазь может применяться для лечения первично-множественного базальноклеточного рака кожи в комбинации с лучевой терапией, как перед ней, так и после, в зависимости от характера опухоли. Применение её позволяет определить реальные границы опухоли и уменьшить лучевую нагрузку на окружающие опухоль нормальные ткани.
Использование комбинированного лечения первично-множественных опухолей кожи позволяет получить у всех больных хороший косметический результат и уменьшить количество рецидивов.
Рис. 3. Через 1 неделю после окончания лечения - выраженная лучевая эритема, признаки сухого эпидер-мита (разгар лучевой реакции).
Рис. 4. Больной через 1 месяц после окончания лечения.
18.12.2009 16:04:01
