CC BY
12
Комбинированное лечение больных раком желудка IV стадии
Ш.Х. Ганцев*, Д.Т. Арыбжанов, О.К. Кулакеев, И.Р. Юнусметов, ЖЖ. Жуматаев
*Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Башкортостан, Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан УДК 616.33-006.6-089
IVсатындагы асцазан цатерлi шЯн комбитрленген ем1
Ш. Х. Ганцев, Д. Т. Арыбжанов, О. Ц. Кулакеев, И. Р. Юнусметов, Ж.Ж. Жуматаев
Мацалада ОЦО цатерлг 1с1к диспансергнде 2003-2007 жылдарда асцазан цатерлI ¡сгггнгц IV сатындагы науцастарды емдеудщ нэтижелерг сарапталды. Аталган кезенде 100науцасца ота жасалды, оныц 49 49% асцазаныц циторедуктивтг субтотальд! дистальдг резекциясы, 31 31,8% циторедуктивтг гастороэктомия жэне 20 20% циторедуктивтг проксимальд1 резекция отасы жасалды. Отадан кейгнгг влгмге соцтыру 13%. 61 науцасца жуйел1 ПХТ жург1з1лд1. науцастардъщ 15,6% да ауру цайта вргстедг, оныц 9,3% циторедуктивтг дистальдг асцазан резекциясынац кейт, 6,2% асцазан проксимальд1 резекциясынан кейт алды. Дистальдг субтотальд! резекциядан кешн 3 жылдыц вмгр суру кврсетк1ш1 гастроэктомияга цараганда 3,3 есе, проксимальд1 субтотальдI резекцияга цараганда 3,8 есе жогары екендт нанымды турде аныцталды. Циторедуктивт1 дистальдI субтотальдI асцазан резекциясынан кейт науцастардыц 6,1% 5 жылдыц аса вмгр сурд1, олар 4 нурсца дейт жуйелг химиотерапия цабылдады.
Несмотря на устойчивое снижение заболеваемости, рак желудка сохраняет одно из ведущих мест. В структуре онкологической патологии населения России на него приходится 12,7% всех злокачественных новообразований, а по показателю смертности рак желудка занимает второе место (16,7%). В Республике Казахстан заболеваемость раком желудка составляет 20 на 100000 населения, в структуре онкопатологии рак желудка занимает третье место и составляет 10,3%. Несмотря на динамическое улучшение состояния онкологической помощи в Республике Казахстан отмечается рост лиц с IV стадией заболевания (свыше 40%) и летальности на 1-м году с момента установления диагноза (до 52,5%).
Наибольшее число больных к началу лечения имеет местнорегионарное распространение процесса. Основным и, как правило, единственным, вариантом лечения рака желудка является хирургический метод. Однако радикальность большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворитель-
Results of treatment sick of the stomach cancer of IV stage
S.H. Gantsev, D.T. Arybzhanov, O.K. Kulakeev, I.R. Junus-metov, Zhumataev Zh.Zh.
In clause results of treatment sick by a stomach cancer of IV stage according to the South-Kazakhstan regional oncological clinic during 2003-2007yy. are generalized. For the specified period 66 patients are operated, from them 49 (49 %) the patients had been made a citoreductive subtotal resection of a stomach, 31 (31%) to the patient - citoreductive gastrectomy and 20 (20%) the patients make citoreductive proximal resection of a stomach. Postoperative death has made 13%. 61 (61%) patients have received system polychemotherapy. After a citoreductive resection relapses have arisen at 15,6 % of patients, from them at 9,3% of patients after citoreductive distal resections, at 6,2 % ofpatients after proximal resections of a stomach. Three-year survival rate after distal a subtotal resection authentically above, than after gastrectomy in 3,3 times and proximal resections in 3,8 times. After distal a subtotal resection of a stomach of 6,1% of patients have lived five years' term, they received from to 4 rates of system chemotherapy.
ных результатах лечения. Так, в течение 5 лет после радикальных операций 20-50% больных с локализованными (Т1-2 N0), 40-90% больных с местнораспространенными опухолями (Т3-4 N1-2) умирают от прогрессирования заболевания. Пути улучшения отдаленных результатов лечения рака желудка многие авторы связывают с разработкой комбинированных методов лечения [1, 3].
Лечение больных раком желудка IV стадии представляет собой труднейшую проблему в онкологии. Выбор клинической стратегии в терапии запущенного рака желудка зависит от общего состояния больного и его иммунной системы, от биологических особенностей самой опухоли и степени ее инвазии, от имеющихся в наличии активных противоопухолевых препаратов и им-муномодуляторов [2, 5].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных раком желудка путем проведения анализа лечебной
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
27
эффективности различных видов циторедук-тивных операций при раке желудка IV стадии по данным Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.
Материал и методы
В период 2003-2007 гг. в отделении торако-абдо-минальной хирургии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера оперированы 100 больных по поводу рака желудка IV стадии. У всех больных (100%) на момент операции отмечены единичные метастазы в печени.
Из 100 больных 49 (49%) больным была произведена циторедуктивная субтотальная дисталь-ная резекция желудка, 31 (31%) циторедуктивная гастрэктомия и 20 (20%) больным произведена циторедуктивная проксимальная резекция желудка, уровень циторедукции по первичному очагу соответствовал Rо. Общая послеоперационная летальность составила 13%. Летальность после дистальной резекции составила 6,1%, после гастрэктомии 19,3% и после проксимальной субтотальной резекции 20%. При сравнении послеоперационная летальность после гастрэктомии и проксимальной резекции оказалась в 3 раза выше, чем при дистальной субтотальной резекции желудка. Это объясняется различием объема операции при дистальных резекциях желудка и гастрэктомии, а также сложностью хирургической тактики при местнораспространенном проксимальном раке желудка с поражением смежных органов.
В наших наблюдениях из 100 оперированных больных у 38 (38 %) была экзофитная форма опухоли, у 36 (36%) эндофитная форма и у 26 (26%) больных смешанная форма роста опухоли (таблица 1). При этом у 18 (18%) отмечено прорастание опухоли в тело и хвост поджелудочной железы, у 11 (11%) прорастание в поперечно-ободочную кишку, у 4 (4%) прорастание левой доли печени, у 7 (7%) прорастание в ножки диафрагмы, у 13 (13%) больных прорастание опухоли в ворота селезенки. Летальность в целом при экзофитных опухолях составила 8%, при эндофитных формах 16,4%, при смешанной 17,6%. Эндофитная и смешанная формы рака в прогностическом отношении оказались неблагоприятными факторами. Высокая летальность при этих формах опухоли объясняется тем, что происходит прорастание опухоли в смежные органы, а также процесс носит более распространенный характер, чем при экзофитном росте опухоли. Анализ послеоперационной летальности показал, что основной причиной смерти в послеоперационном периоде явились сердечно-легочная недостаточность (у 38,5% больных из 13) и послеоперационный панкреатит с переходом в пакреанекроз (у 38,5% из 13 больных), затем послеоперационное кровотечение с развитием ДВС (15,3% больных из 13) и один больной умер от недостаточности швов
анастомоза с последующим развитием разлитого гнойного перитонита.
Результаты и их обсуждение
Для изучения отдаленных результатов циторе-дуктивных операций проанализированы истории болезни и амбулаторные карты всех 100 больных, которые наблюдались нами в течение всей их жизни после операции. Результаты изучения пого-довой летальности представлены в таблице 1.
Таблица 1. Летальность больных раком желудка по годам и объему операции
Объем циторедуктивных операций Кол-во Летальность, в %
1 год 2 года 3 года
Дистальная субтотальная резекция 49 10,3 24,1 17,2
Гастрэктомия 31 38,1 47,6 14,3
Проксимальная резекция 20 37,5 37,5 12,5
Итого: 100 17 26 15
Из таблицы 2 видно, что летальность больных в течение 1 года (включая и послеоперационную летальность) составила 17% (умерло 17 больных). Наибольшая летальность отмечалась на втором году после операции - 26% (умерло 26 больных из них 7 после дистальной субтотальной резекции, 10 после гастрэктомии и 9 после проксимальной резекции). Летальность на 3 году после операции составила 15% (умерло 15 больных).
После циторедуктивной дистальной субтотальной резекции более 3-х лет прожили 48,3% больных, а после гастрэктомии и проксимальной резекции ни один больной не прожил более 3-х лет. После циторедуктивной резекции трехлетняя выживаемость составила 48,3%, после гастрэктомии - 14,3%, после проксимальной резекции - 12,5% (Р<0,05).
Трехлетняя выживаемость после дистальной субтотальной резекции достоверно выше, чем после гастрэктомии и проксимальной резекции. Успешное развитие методов лекарственной терапии злокачественных опухолей привело к значительному расширению показаний к хирургическим вмешательством у больных с опухолевым процессом Ш-М стадий, которые теперь выполняются в расчете на дополнительное химиотерапевтичес-кое воздействие [4]. Отмечено, что паллиативные операции у больных раком желудка с последующей химиотерапией 5-фторурацилом, улучшают непосредственные результаты по сравнению с группой больных, которым выполнялась только паллиативная операция.
В наших наблюдениях из 100 больных в послеоперационном периоде 61 (61%) больному проведена системная полихимиотерапия препаратами 5-фторурацил 750мг/м2, суммарно 3-5гр и цис-платин 80мг/м2, суммарно 100-120мг. Причем 1
курс проведен 5 (8,2 %) больным, 2 курса Таблица 2. Трехлетняя выживаемость после циторедуктивных — 17 (27 9%) больным 3 курса - 20 (32 8%) резекций и гастрэктомии в зависимости от курсов химиотерапии
больным, 4 курса химиотерапии проведено у 19 (31,2%) больных. Влияние системной полихимиотерапии на исход заболевания приведено в таблице 2.
Как мы отмечали выше, ни один больной после циторедуктивной гастрэктомии и проксимальной резекции не пережил 3-летний срок. Все больные после этих операций умерли в течение 3 лет. Поэтому мы ограничились приведением результатов трехлетней выживаемости. После операции циторедуктивной дистальной субтотальной резекции, трехлетний срок выжили 48,8% больных. Пятилетняя выживаемость после паллиативной дистальной субтотальной резекции составила 13,8%. Псле паллиативной резекции рецидивы возникли у 15,6 % больных, из них у 9,3% больных после паллиативной дистальной резекции, у 6,2 % больных после проксимальной резекции желудка. Метастазы в забрюшинной клетчатке возникли у 20,3% больных после дистальной субтотальной резекции желудка, 10,9% после гастрэктомиии и 9,3% после проксимальной резекции.
Таким образом, трехлетняя выживаемость после дистальной субтотальной резекции достоверно выше, чем после гастрэктомии в 3,3 раза и проксимальной резекции в 3,8 раз. Необходимо отметить, что все больные, которые пережили трехлетний срок, получали в послеоперационном периоде 3-4 курсов системной полихимиотерапии. Трехлетнюю выживаемость после паллиативной резекции желудка мы рассматриваем как результат комбинированной терапии. После дистальной субтотальной резекции желудка 6,1% больных
при раке желудка
Объем циторедуктивных операций на желудке Кол-во Терхлетняя выживаемость в %
1 курс 2 курса 3 курса 4 курса Всего
Дистальная субтотальная резекция 29 - 7,4 14,8 25,9 48,3
Гастрэктомия 21 - 4,8 9,5 14,3
Проксимальная резекция 16 - 6,2 6,2 12,5
прожили пятилетний срок, они получали до 4 курсов системной химиотерапии.
Выводы
1. Наличие единичных метастазов в печени при раке желудка не является противопоказанием к проведению циторедуктивных операций, при этом большинству пациентов удается произвести циторедукцию в обеме Ро.
2. Выживаемость больных достоверно отличается от объема операции. Форма роста опухоли и ее взаимосвязь со смежными органами определяет частоту и характер послеоперационных осложнений, а также является одним из прогностических факторов.
3. Анализ наших результатов показал, что лечение больных раком дистального отдела желудка протекают более благоприятно, а сочетание хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией дают возможность 5-летней выживаемости у 6,1% больных.
Литература
1. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения// Практическая онкология. -№3(7). - 2001. - С 18-24
2. 8th Generral Meeting of the WHO;CC for primary prevention, Diagnosis and Treatment of Gastric Cancer. New;York, USA, April 29,
2001.
3. Inada T, Ogata Y., Ozawa I. et al. Long-term postoperative survival of a gastric cancer patient with numerous para-aortic lymph node metastases// Gastric Cancer. - 1999. - Vol. 2. - P.
235-239.
4. Macdonald JS., Smalley S., Benedetti J. et al. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease free survival and overall survival in resected adenocarcinooma of the stomach and gastro-esophageal junction . Results of intergroup study INT 0116 (SWOG 9008). IV th International Gastric Cancer Congress, - 2001. - Abstr., S 43, - P. 661.
5. Yonemura Y., Kawamura T., Nojima N. et. al. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer//Hepatogastroenterology. - 2000. - Vol. 47(32). - P. 571-574.
