CC BY
10
Р. Х. Бегайдарова, К. Ш. Баймуцанова, Р. З. Балтынова, Б. Ж. СаFымбаев, Г. А. Аманжолова БАЛАЛАР МЕН ЕРЕСЕК АДАМДАРДАРЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТЩ КЛИНИКАЛЫК-ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫК СИПАТТАМАСЫ
Караганды облыстык мемлекеттiк санэпидбакылау баскармасы берген жэне облыстык жукпалы аурулар ауруханасыныч мураратындары ауру тарихтары мен статистикалык мэлiметтерге талдау жYргiзiлдi. 2000 жылдан 2008 жылра дейiнгi Казакстан Республикасы бойынша ВВГ сыркаттылыкка талдау жYргiзген кезде аныкталраны, осы кезечде жедел гепатитпен ауыррандар саны 16678 наукас болса, оныч 1527-н (9,1%) балалар кураран. Караганды облысы бойынша бул сандар анарурлым темен болран жэне тиiсiнше 1906 мен 107 (5,6%). Вирусты С гепатитi Казакстанда барлыры 2000-2008 жылдары 2617 наукас ^ркелген, оныч 118 (4,5%) жардайында балалар. Ал Караганды облысы бойынша ^ркелгеы 432 жардай, оныч 10 (2,3%) - балалар. Казакстан Республикасы мен Караганды облысы бойынша керсеткiштердi жалпы карастыра отырып, мынадай тужырым жасаура болады: бул жоспарлы турде ВВГ карсы иммунизацияныч нэтижесi, В гепатит^ч Yлестiк салмары тYCiп, ал С гепати^мен сыркаттылык баскарылмайтын инфекция ретшде есуi мYмкiн.
Д. Т. Арыбжанов, О. К. Кулакеев, И. Р. Юнусметов, А. Р. Сабуров
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ
Башкирский государственный медицинский университет (Уфа, Башкортостан), ЮжноКазахстанская государственная медицинская академия (Шымкент)
Несмотря на устойчивое снижение заболеваемости, рак желудка сохраняет одно из ведущих мест. В структуре онкологической патологии населения России на него приходится 12,7% всех злокачественных новообразований, а по показателю смертности рак желудка занимает второе место (16,7%). В Республике Казахстан заболеваемость раком желудка составляет 20 на 100 000 населения, в структуре онкопатологии рак желудка занимает третье место и составляет 10,3%. Несмотря на динамическое улучшение состояния онкологической помощи в Республике Казахстан отмечается рост лиц с IV стадией заболевания (свыше 40%) и летальности на 1 г. с момента установления диагноза (до 52,5%).
Наибольшее число больных к началу лечения имеет местнорегионарное распространение процесса. Основным и, как правило, единственным вариантом лечения рака желудка является хирургический метод. Однако радикальность большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных результатах лечения. Так, в течение 5 лет после радикальных операций 20 - 50% больных с локализованными (Т1-2 N0), 40 - 90% больных с местнораспространенными опухолями (Т3-4 N1-2) умирают от прогрессирования заболевания. Пути улучшения отдаленных результатов лечения рака желудка многие авторы связывают с разработкой комбинированных методов лечения [1, 3].
Лечение больных раком желудка IV стадии представляет собой труднейшую проблему в онкологии. Выбор клинической стратегии в терапии
запущенного рака желудка зависит от общего состояния больного и его иммунной системы, от биологических особенностей самой опухоли и степени ее инвазии, от имеющихся в наличии активных противоопухолевых препаратов и им-муномодуляторов [2, 5].
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных раком желудка путем проведения анализа лечебной эффективности различных видов циторедуктивных операций при раке желудка IV стадии по данным ЮжноКазахстанского областного онкологического диспансера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период 2003-2007 гг. в отделении торако -абдоминальной хирургии Южно-Казахстан-ского областного онкологического диспансера оперированы 100 больных по поводу рака желудка IV стадии. У всех больных (100%) на момент операции отмечены единичные метастазы в печени.
Из 100 больных 49 (49%) больным была произведена циторедуктивная субтотальная ди-стальная резекция желудка, 31 (31%) - циторе-дуктивная гастрэктомия и 20 (20%) больным произведена циторедуктивная проксимальная резекция желудка, уровень циторедукции по первичному очагу соответствовал Rо. Из 100 больных 53 (53%) произведены комбинированные операции. Резекция правой и левой ножки диафрагмы - у 7 больных, краевая резекция левой доли печени -у 4 больных. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы произведена у 18 больных, резекция поперечно ободочной кишки - у 11 больных. Га-строспленэктомия «Яблоком» - у 13 больных. Объем расширенно-комбинированных операций сказался на послеоперационной летальности больных. Общая послеоперационная летальность составила 13%. Летальность после дистальной резекции составила 6,1%, после гастрэктомии -19,3% и после проксимальной субтотальной резекции - 20%. При сравнении послеоперационная летальность после гастрэктомии и проксимальной резекции оказалась в 3 раза выше, чем при дистальной субтотальной резекции желудка. Это объясняется различием объема операции при
дистальных резекциях желудка и гастрэктомии, а также сложностью хирургической тактики при местнораспространенном проксимальном раке желудка с поражением смежных органов.
Из 100 наблюдаемых оперированных больных у 38 (38 %) была экзофитная форма опухоли, у 36 (36%) - эндофитная форма и у 26 (26%) больных - смешанная форма роста опухоли (табл. 1). При этом у 18 (18%) отмечено прорастание опухоли в тело и хвост поджелудочной железы, у 11 (11%) - прорастание в поперечно-ободочную кишку, у 4 (4%) - прорастание левой доли печени, у 7 (7%) - прорастание в ножки диафрагмы, у 13 (13%) больных - прорастание опухоли в ворота селезенки.
Как видно из табл. 1, летальность в целом при экзофитных опухолях составила 8%, при эндофитных формах - 16,4%, при смешанной -17,6%.
Эндофитная и смешанная формы рака в прогностическом отношении оказались неблагоприятными факторами. Высокая летальность при этих формах опухоли объясняется тем, что происходит прорастание опухоли в смежные органы, а также процесс носит более распространенный характер, чем при экзофитном росте опухоли. Анализ послеоперационной летальности показал, что основной причиной смерти в послеоперационном периоде явились сердечно-легочная недостаточность (у 38,5% больных из 13) и послеоперационный панкреатит с переходом в панкреа-некроз (у 38,5% из 13 больных), затем послеоперационное кровотечение с развитием ДВС (15,3% больных из 13). Один больной умер от недостаточности швов анастомоза с последующим развитием разлитого гнойного перитонита.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения отдаленных результатов циторедуктивных операций проанализированы истории болезней и амбулаторные карты. Результаты изучения погодовой летальности представлены в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что летальность больных в течение 1 г. (включая и послеоперационную летальность) составила 17% (умерло 17 больных). Наибольшая летальность отмечалась на втором году после операции - 26% (умерло 26 больных, из них 7 после дистальной субтотальной резекции, 10 после гастрэктомии и 9 после проксимальной резекции). Летальность на 3 г. после операции составила 15% (умерло 15 больных).
После циторедуктивной дистальной субтотальной резекции более 3 лет прожили 48,3% больных, а после гастрэктомии и проксимальной резекции ни один больной не прожил более 3 лет (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что после циторедуктив-ной субтотальной резекции трехлетняя выживаемость составила 48,3%, после гастрэктомии -14,3%, после проксимальной резекции - 12,5% (Р<0,05). Трехлетняя выживаемость после ди-стальной субтотальной резекции достоверно выше, чем после гастрэктомии и проксимальной резекции.
Успешное развитие методов лекарственной терапии злокачественных опухолей привело к значительному расширению показаний к хирургическим вмешательством у больных с опухолевым процессом Ш-^ стадий, которые теперь выполняются в расчете на дополнительное хи-миотерапевтическое воздействие [4]. Отмечено, что паллиативные операции у больных раком
Таблица 1.
Послеоперационная летальность в зависимости от анатомической формы роста опухоли желудка
Анатомическая форма роста рака желудка Циторедуктивная ди-стальная субтотальная резекция желудка Циторедуктивная гастрэктомия Циторедуктивная проксимальная резекция желудка Всего п=100
К-во Летальность (%) К-во Летальность (%) К-во Летальность (%) К-во Летальность (%)
Экзофитная 21 6,2 9 14,3 8 - 38 8,0
Эндофитная 11 11,7 13 25,0 12 14,3 36 16,4
Смешанная 7 - 10 16,6 9 28,6 26 17,6
Таблица 2.
Летальность больных раком желудка по годам и объему операции
Объем циторедуктивных операций К-во Летальность, в %
1 г. 2 г. 3 г.
Дистальная субтотальная резекция 49 10,3 24,1 17,2
Гастрэктомия 31 38,1 47,6 14,3
Проксимальная резекция 20 37,5 37,5 12,5
Итого: 100 17 26 15
трехлетний срок, получали в послеоперационном периоде 3-4 курса системной полихимиотерапии. Трехлетняя выживаемость после паллиативной резекции желудка рассматривается, как результат комбинированной терапии. После дистальной субтотальной резекции желудка 13,8% больных прожили пятилетний срок, они получали до 4 курсов системной химиотерапии.
ВЫВОДЫ
1. Наличие единичных метастазов в печени при раке желудка не является противопоказанием к проведению циторедуктивных операций, при этом большинству пациентов удается произвести циторедукцию в объеме Rо.
2. Выживаемость больных зависит от объема операции. Форма роста опухоли и ее взаимосвязь со смежными органами определяет частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности, а также является одним из прогностических факторов.
3. Анализ наших результатов показал, что лечение больных раком дистального отдела желудка может протекать более благоприятно. 5-летняя выживаемость при сочетании хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией в этой группе больных достигнута в 13,8% случаях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения /М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, А. Н. Абдихакимов, В. А. Марчук // Практическая онкология. - 2001. - №3 (7). - С. 18 - 24.
2. 8th Generral Meeting of the WHO; CC for primary prevention, Diagnosis and Treatment of Gastric Cancer. - New;York, USA, April 29, 2001.
3. Long-term postoperative survival of a gastric cancer patient with numerous para-aortic lymph node metastases / T. Inada, Y. Ogata, I. Ozawa et
Таблица 3.
Показатели трехлетней и пятилетней выживаемости больных после циторедуктивных
резекций желудка и гастрэктомии
Объем циторедуктивных К-во Отдаленные результаты
3-летняя выживаемость (%) 5-летняя выживаемость (%)
Дистальная субтотальная резекция 49 48,3 13,8
Гастрэктомия 31 14,3 -
Проксимальная резекция 20 12,5 -
Таблица 4.
Трехлетняя выживаемость после циторедуктивных резекций и гастрэктомии в зависимости от курсов химиотерапии при раке желудка
Объем циторедуктивных операций на желудке К-во Терхлетняя выживаемость (%)
1 курс 2 курс 3 курс 4 курс Всего
Дистальная субтотальная резекция 29 - 7,4 14,8 25,9 48,3
Гастрэктомия 21 - 4,8 9,5 14,3
Проксимальная резекция 16 - 6,2 6,2 12,5
желудка с последующей химиотерапией 5-фтору-рацилом, улучшают непосредственные результаты по сравнению с группой больных, которым выполнялась только паллиативная операция.
В наших наблюдениях из 100 больных в послеоперационном периоде 66 (66%) больному проведена системная полихимиотерапия препаратами 5-фторурацил 750мг/м2, суммарно 3 - 5 г и цисплатин 80мг/м2, суммарно 100-120 мг. Причем 1 курс проведен 5 (8,2 %) больным, 2 курса - 17 (27,9%) больным, 3 курса - 20 (32,8%) больным, 4 курса химиотерапии проведено 19 (31,2%) больным. Влияние системной полихимиотерапии на исход заболевания приведено в табл. 4.
Как отмечено выше, ни один больной после циторедуктивной гастрэктомии и проксимальной резекции не пережил 3-летний срок. Все больные после этих операций умерли в течение 3 лет. Поэтому мы ограничились приведением результатов трехлетней выживаемости. После операции циторедуктивной дистальной субтотальной резекции, трехлетний срок выжили 48,8% больных. Пятилетняя выживаемость после паллиативной дистальной субтотальной резекции составила 13,8%.
После паллиативной резекции рецидивы возникли у 15,6% больных, из них у 9,3% больных после паллиативной дистальной резекции, у 6,2% больных после проксимальной резекции желудка.
Метастазы в забрюшинной клетчатке возникли у 20,3% больных после дистальной субтотальной резекции желудка, 10,9% после гастрэк-томиии и 9,3% после проксимальной резекции.
Таким образом, трехлетняя выживаемость после дистальной субтотальной резекции достоверно выше, чем после гастрэктомии в 3,3 раза и проксимальной резекции в 3,8 раз. Необходимо отметить, что все больные, которые пережили
al. //Gastric Cancer. - 1999. - V. 2. - P. 235 - 239. 4. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease free survival and overall survival in resected adenocarcinooma of the stomach and gastro-esophageal junction . Results of in-tergroup study INT 0116 (SWOG 9008) /J. S. Macdonald, S. Smalley, J. Benedetti et al. //IV th International Gastric Cancer Congress. - 2001. - Abstr. -
S. 43. - P. 661.
5. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer /Y. Yonemura, T. Kawamura, N. Nojima et. al. // Hepatogas-troenterology. - 2000. - V. 47 (32). - P. 571 - 574.
Поступила 06.02.09
D. T. Arybzhanov, O. K. Kulakeyev, I. R. Yunusmetov, A. R. Saburov COMBINED THERAPY OF PATIENTS WITH CANCER OF STOMACH OF STAGE IV
In the article the results of treatment of the patients with the stomach cancer of stage IV are summarized according to the data of Southern Kazakhstan Regional Oncologic Clinic during 2003 - 2007. During this period 100 patients have been operated, 49 of them (49%) have been performed the citoreductive subtotal resection of the stomach, 31 (31%) have been performed the citoreductive gastrectomy and 20 patients (20%) have been performed the citoreductive proximal resection of the stomach. The postoperative death rate is 13%. 61 patients (61%) have received the polychemotherapy. After the citoreductive resection 15.6 % of patients have suffered the relapses, 9.3 % of patients have had the relapses after the citoreductive distal resections, and 6.2 % of patients have had the relapses after the proximal resections of the stomach. Three-year survival rate after the distal resections is 3.3 times higher than after the gastrectomy and is 3.8 times higher than after the proximal resections. After the distal resections of the stomach 6.1 % of patients have lived for five years, they have received 4 courses of the chemotherapy.
Д. Т. Арыбжанов, О. К. Кулакеев, И. Р. Юнусметов, А. Р. Сабуров
АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ IV САТЫСЫМЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫЦ Ц¥РАМА ЕМДЕЛУ1
Макалада Очтустж Казакстан облысынык онкологиялык диспансершде 2003-2007 жылдарда асказан катерлi iciriHiK IV сатысындары наукастарды емдеудщ нэтижелерi сарапталды. Аталран кезенде 100 наукаска ота жасалды, онык 49% асказанык циторедуктивт cубтотальдi диcтальдi резекциясы, 31,8% циторедуктивт гастороэктомия жэне 20% циторедуктивт проксимальд резекция отасы жасалды. Отадан кейшп eлiмге соктыру керсеткш - 13%. 61 наукаска жYЙелi ПХТ журпзшдк наукастардык 15,6%-да ауру кайта ерктед^ онык 9,3% циторедуктивт диcтальдi асказан резекциясынак кейш, 6,2% асказан прокcимальдi резекциясынан кейш ерк алды. Диcтальдi cубтотальдi резекциядан кейiн 3 жылдык eмiр CYPУ кeрcеткiшi гастроэктомияра караранда 3,3 есе, прокcимальдi cубтотальдi резекцияра караранда 3,8 есе жорары екендiгi нанымды тYPде аныкталды. Циторедуктивт диcтальдi cубтотальдi асказан резекциясынан кейш наукастардык 6,1% 5 жылдан аса eмiр CYPдi, олар 4 курска дейiн жYЙелi химиотерапия кабылдады.
Б. К. Койчубеков
ВОВЛЕЧЕННОСТЬ СИМПАТИЧЕСКОГО И ПАРАСИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ ВНС В РЕГУЛЯЦИЮ НЕЛИНЕЙНОЙ ДИНАМИКИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧЕЛОВЕКА.
Карагандинская государственная медицинская академия
Имеющиеся в литературных источниках данные о сложности и регулярности ритма сердца касаются отдельных возрастных групп и не дают достаточно ясного представления о возрастных особенностях нелинейной динамики кардиоритма. Анализируя возрастные изменения, можно установить роль процессов регулирования в общих механизмах приспособления организма в различные периоды жизни. В ходе индивидуального развития происходят неравномерные изменения различных звеньев регулирования. Цель исследования - оценка механизмов влияния вегетативной
нервной системы на нелинейную динамику сердечного ритма в различных возрастных группах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Всего было проанализировано 572 кардио-интервалограмм лиц возрастных групп 8 - 13, 14 - 17, 18 - 21, 22 - 35, 36 - 55 и более 55 лет. По вариационному ряду R-R-интервалов рассчитывались традиционные линейные [1] и нелинейные показатели сердечного ритма: корреляционной размерности (¿2), корреляционной энтропии (К2) [5], показателей скаттерограммы - SD1, SD2, SD1/SD2 [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В первых 3 возрастных группах отношение LF/HF <1 указывает на преобладание мощности дыхательных волн в спектре кардиоинтервало-граммы (КИГ) и, следовательно, на высокий уровень влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм (рис. 1А).
Согласно показателю RMSSD сердечный ритм у лиц этих групп отличается значительной вариабельностью (рис. 1Б). В последующих возрастных группах баланс между двумя отделами ВНС смещается в сторону симпатического отдела.
