CC BY
24
УДК 616.33.-006.6-08
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ
Ш. Х. Ганцев*, Д. Т. Арыбжанов, О. К. Кулакеев, И. Р. Юнусметов
Несмотря на устойчивое снижение заболеваемости, рак желудка сохраняет одно из ведущих мест. В структуре онкологической патологии населения России на него приходится 12,7% всех злокачественных новообразований, а по показателю смертности рак желудка занимает второе место (16,7%). В Республике Казахстан заболеваемость раком желудка составляет 20 на 100000 населения, в структуре онкопатологии рак желудка занимает третье место и составляет 10,3%. Несмотря на динамическое улучшение состояния онкологической помощи в Республике Казахстан, отмечается рост числа лиц с IV стадией заболевания (свыше 40%) и летальности на 1-м году с момента установления диагноза (до 52,5%).
Наибольшее число больных к началу лечения имеют местнорегионарное распространение процесса. Основным и, как правило, единственным, вариантом лечения рака желудка является хирургический метод. Однако радикальность большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных результатах лечения. Так, в течение 5 лет после радикальных операций 20—50% больных с локализованными (Т1—2 N0), 40—90% больных с местнораспространенными (Т3—^4 N1—2) опухолями умирают от прогрессирования заболевания. Пути улучшения отдаленных результатов лечения рака желудка многие авторы связывают с разработкой комбинированных методов лечения [1, 3].
Лечение больных раком желудка IV стадии представляет собой труднейшую про-
блему в онкологии. Выбор клинической стратегии в терапии запущенного рака желудка зависит от общего состояния больного и его иммунной системы, от биологических особенностей самой опухоли и степени ее инвазии, от имеющихся в наличии активных противоопухолевых препаратов и иммуно-модуляторов [2, 5].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных раком желудка путем проведения анализа лечебной эффективности различных видов циторедуктивных операций при раке желудка IV стадии по данным Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.
Материал и методы
В период 2003—2007 гг. в отделении торако-абдоминальной хирургии ЮжноКазахстанского областного онкологического диспансера оперированы 100 больных по поводу рака желудка IV стадии. У всех больных (100%) на момент операции отмечены единичные метастазы в печени.
Из 100 больных 49 (49%) больным была произведена циторедуктивная субтотальная дистальная резекция желудка, 31 (31%) — циторедуктивная гастрэктомия и 20 (20%) больным произведена циторедуктивная проксимальная резекция желудка, уровень циторедукции по первичному очагу соответствовал Ио. Общая послеоперационная летальность составила 13%. Летальность после дистальной резекции составила 6,1%,
после гастрэктомии — 19,3% и после проксимальной субтотальной резекции — 20%. При сравнении послеоперационная летальность после гастрэктомии и проксимальной резекции оказалась в 3 раза выше, чем при дистальной субтотальной резекции желудка. Это объясняется различием объема операции при дистальных резекциях желудка и гастрэктомии, а также сложностью хирургической тактики при местнораспространенном проксимальном раке желудка с поражением смежных органов.
В наших наблюдениях из 100 оперированных больных у 38 (38 %) была экзофитная форма опухоли, у 36 (36%) — эндофитная форма и у 26 (26%) больных — смешанная форма роста опухоли (табл. 1). При этом у 18 (18%) больных отмечено прорастание опухоли в тело и хвост поджелудочной железы, у 11 (11%)—прорастание в поперечно-ободочную кишку, у 4 (4%) — прорастание в левую долю печени, у 7 (7%) — прорастание в ножки диа-
фрагмы, у 13 (13%) больных — прорастание опухоли в ворота селезенки. Летальность в целом при экзофитных опухолях составила 8%, при эндофитных формах — 16,4%, при смешанной форме — 17,6%. Эндофитная и смешанная формы рака в прогностическом отношении оказались неблагоприятными факторами. Высокая летальность при этих формах опухоли объясняется тем, что происходит прорастание опухоли в смежные органы, а также процесс носит более распространенный характер, чем при экзофитном
росте опухоли. Анализ послеоперационной летальности показал, что основной причиной смерти в послеоперационном периоде явились сердечно-легочная недостаточность (у 38,5% больных из 13) и послеоперационный панкреатит с переходом в пакреанекроз (у 38,5% из 13 больных), затем послеоперационное кровотечение с развитием ДВС (15,3% больных из 13), и один больной умер от недостаточности швов анастомоза с последующим развитием разлитого гнойного перитонита.
Результаты и их обсуждение
Для изучения отдаленных результатов циторедуктивных операций проанализированы истории болезни и амбулаторные карты всех 100 больных, которые наблюдались нами в течение всей их жизни после операции. Результаты изучения погодовой летальности представлены в таблице 1.
Таблица 1
Из таблицы 1 видно, что летальность больных в течение первого года (включая и послеоперационную летальность) составила 17% (умерло 17 больных). Наибольшая летальность отмечалась на втором году после операции — 26% (умерло 26 больных, из них 7 — после дистальной субтотальной резекции, 10 — после гастрэктомии и 9 — после проксимальной резекции). Летальность на третьем году после операции составила 15% (умерло 15 больных). После циторедуктив-ной дистальной субтотальной резекции бо-
Летальность больных раком желудка по годам и объему операции
Объем циторедуктивных операций К-во операций Летальность, в %
1 год 2 года 3 года
Дистальная субтотальная резекция 49 10,3 24,1 17,2
Гастрэктомия 31 38,1 47,6 14,3
Проксимальная резекция 20 37,5 37,5 12,5
Итого 100 17 26 15
Таблица 2
Трехлетняя выживаемость после циторедуктивных резекций и гастрэктомии в зависимости от курсов химиотерапии при раке желудка
Объем циторедуктивных операций на желудке К-во операций Трехлетняя выживаемость, в %
1 курс 2 курса 3 курса 4 курса всего
Дистальная субтотальная резекция 29 — 7,4 14,8 25,9 48,3
Гастрэктомия 21 — 4,8 9,5 14,3
Проксимальная резекция 16 — 6,2 6,2 12,5
лее 3 лет прожили 48,3% больных, а после гастрэктомии и проксимальной резекции ни один больной не прожил более 3 лет. После циторедуктивной резекции трехлетняя выживаемость составила 48,3%, после гастрэктомии — 14,3%, после проксимальной резекции — 12,5% (Р<0,05). Трехлетняя выживаемость после дистальной субтотальной резекции достоверно выше, чем после гастрэктомии и проксимальной резекции. Успешное развитие методов лекарственной терапии злокачественных опухолей привело к значительному расширению показаний к хирургическим вмешательствам у больных с опухолевым процессом Ш—1У стадий, которые теперь выполняются в расчете на дополнительное химиотерапевтическое воздействие [4]. Отмечено, что паллиативные операции у больных раком желудка с последующей химиотерапией 5-фторурацилом улучшают непосредственные результаты по сравнению с группой больных, которым выполнялась только паллиативная операция. В наших наблюдениях из 100 больных в послеоперационном периоде 61 (61%) больному проведена системная полихимиотерапия препаратами 5-фторурацил 750 мг/м2, суммарно 3—5 г, и цисплатин 80 мг/м2, суммарно 100—120 мг. Причем 1 курс проведен 5 (8,2%) больным, 2 курса — 17 (27,9%) больным, 3 курса — 20 (32,8%) больным, 4 курса химиотерапии проведено 19 (31,2%) больным. Влияние системной полихимиотерапии на исход заболевания отражено в таблице 2.
Как мы отмечали выше, ни один больной после циторедуктивной гастрэктомии и проксимальной резекции не пережил 3-летний срок. Все больные после этих операций умерли в течение 3 лет. Поэтому мы ограничились приведением результатов трехлетней выживаемости. После циторедуктивной дис-тальной субтотальной резекции трехлетняя выживаемость наблюдалась у 48,8% больных. Пятилетняя выживаемость после паллиативной дистальной субтотальной резекции составила 13,8%. После паллиативной резекции рецидивы возникли у 15,6% больных, из них у 9,3% больных — после паллиативной дис-тальной резекции, у 6,2% больных — после проксимальной резекции желудка. Метастазы в забрюшинной клетчатке возникли у 20,3% больных — после дистальной субтотальной резекции желудка, у 10,9% — после гастрэк-томиии и у 9,3% — после проксимальной резекции.
Таким образом, трехлетняя выживаемость после дистальной субтотальной резекции достоверно выше, чем после гастрэктомии, в 3,3 раза и проксимальной резекции — в 3,8 раза. Необходимо отметить, что все больные, которые пережили трехлетний срок, получали в послеоперационном периоде 3—4 курса системной полихимиотерапии. Трехлетнюю выживаемость после паллиативной резекции желудка мы рассматриваем как результат комбинированной терапии. После дистальной субтотальной резекции желудка 6,1% больных прожили пятилетний срок, они получали до 4 курсов системной химиотерапии.
Выводы
1. Наличие единичных метастазов в печени при раке желудка не является противопоказанием к проведению циторедуктивных операций, при этом большинству пациентов удается произвести циторедукцию в объеме Ио.
2. Выживаемость больных достоверно отличается от объема операции. Форма роста опухоли и ее взаимосвязь со смежными органами определяет частоту и характер послеоперационных осложнений, а также является одним из прогностических факторов.
3. Анализ наших результатов показал, что лечение больных раком дистального отдела желудка протекает более благоприятно, а сочетание хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией дает возможность 5-летней выживаемости у 6,1% больных.
Библиографический список
1. Давыдов М. И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения/ М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, А. Н. Абди-хакимов, В. А Марчук//Практическая онкология. - 2001.- № 3(7).- С. 18-24.
2. 8th General Meeting of the WHO CC for primary prevention. Diagnosis and Treatment of Gastric Cancer.— New York, USA.— April, 29.- 2001.
3. Inada T. Long-term postoperative survival of a gastric cancer patient with numerous paraaortic lymph node metastases/Т. Inada, Y. Ogata, I. Ozawa et al.//Gastric Cancer.-1999.- Vol. 2. - P. 235-239.
4. MacdonaldJ. S. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease free survival and overall survival in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal junction. Results of intergroup study INT 0116 (SWOG 9008)/J. S. Macdonald, S. Smalley, J. Benedetti et al.//IVth International Gastric
Cancer Congress.- 2001.- Abstr., S. 43.-P. 661.
5. Yonemura Y. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer/Y Yonemura, T. Kawamura, N. Nojima et. al.//Hepatogastroenterology.-2000.- Vol. 47(32).- P. 571-574.
Sh. Kh. Gantsev, D. T. Arybzhanov, O. K. Kulakeev, I. R. Yunusmetov
DIRECT AND REMOTE RESULTS OF CURING PATIENTS WITH IV STAGE STOMACH CARCINOMA
Results of treatment performed in patients with IV stage stomach carcinoma were summarized by the data of South-Kazakhstan Regional Oncological Dispensary over the period of 2003-2007. During that period 100 patients were operated including 49 (49%) patients with cytoreductive subtotal distal stomach resection, 31 (31,8%) patient with cytoreductive gastrectomy and 20 (20%) ones with cytoreductive proximal stomach resection. Postoperative lethality was 13%, 61 (61%) patient had systemic polychemotherapy. Relapses occurred in 15,6% of patients including 9,3% of patients after cytoreductive distal resection, 6,2% after proximal resection of the stomach. Three-year survivability after subtotal distal resection was 3,3-fold reliably higher than after gastrectomy and 3,8-fold higher than after proximal resection. Following cytoreductive subtotal distal resection of the stomach, 6,1% of patients had a five-year survival rate; they underwent 4 courses of chemotherapy.
Keywords: stomach cancer, gastrectomy, chemotherapy.
* Башкирский государственный медицинский
университет, г. Уфа, Башкортостан, ЮжноКазахстанская государственная медицинская академия, г. Шымкент, Казахстан
Материал поступил в редакцию 30.10.2008
