CC BY
88
А. А. КЦОЕВА, Т. М. ГАТАГОНОВА, С. A. КЦОЕВА
комбинированное лечение больных остеоартрозом коленного сустава с использованием витамина с
Кафедра поликлинической терапии с внутренними болезнями для педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологией
ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, РСО — Алания, 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, тел. 89188284525. E-mail: Kcoeva.alina.85@mail.ru
Представлены результаты комплексного лечения больных ОА коленного сустава с использованием витамина С. Результаты проведенного исследования позволили установить положительное влияние комбинированной терапии с включением витамина С на клинические параметры и функцию хондроцитов.
Ключевые слова: хрящевой гликопротеин, деструкция хряща, остеоартроз, витамин С.
A. A. KTSOEVA, T. M. GATAGONOVA, S. A. KTSOEVA
COMBINED TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS USING VITAMIN C
State budgetary education institution of higher professional education «North Ossetian state medical academy» Russian Ministry of health, North Ossetia - Alania, 362019, Vladikavkaz, Pushkinskaya str., 40, tel. 89188284525. E-mail: Kcoeva.alina.85@mail.ru
Presents the results of complex treatment of patients with osteoarthritis of the knee joints using vitamin C.The results of conducted research can establish a positive effect of combination therapy with vitamin C on clinical parameters and the function of chondrocyte.
Key words: cartilage glycoprotein, destruction of cartilage, osteoarthritis, vitamin C.
Введение
Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным заболеванием суставов, особенно у пожилых людей, которое наносит социально-экономический ущерб [8].
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что остеоартроз по-прежнему остается лидирующей причиной нетрудоспособности [11].
Распространенность этого заболевания в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте старше 65 лет. Женщины болеют почти в 2 раза чаще мужчин. Развитие заболевания приводит к ухудшению качества жизни пациентов, ограничивает их физические возможности, а зачастую и социальные функции, является причиной инвалидности. По последним данным эпидемиологического исследования, в России ОА с преимущественным поражением коленных и/или тазобедренных суставов страдает 13,0% населения [3].
Несмотря на высокую распространенность ОА, этиопатогенез этого заболевания остается полностью не изученным. ОА представляет собой гетерогенную группу заболеваний, имеющих различную этиологию, но одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы, при этом в патологический процесс вовлекаются суставной хрящ, субхондриальная кость, синовиальная оболочка и периартикулярные ткани [10]. Характерным признаком деструкции хряща при ОА является потеря матриксом поверхностной, промежуточной и глубокой зон хряща гликозаминогликанов - хон-дроитинсульфата, кератансульфата [1, 2, 4, 7]. Потеря протеогликанов приводит к разволокнению и расщеплению матрикса, изменению процессов диффузии в нём, дезорганизации и разрыву коллагеновых волокон [1, 12].
В последние годы ведётся интенсивный поиск возможных биохимических маркеров (БМ) деградации тканей сустава (главным образом хрящевой и костной). Маркерами деструкции хряща могут служить аггрекан, хрящевой гликопротеин, катепсин, С-концевые перекрёстные тело-пептиды коллагена II типа (CTX-II), гиалуроновая кислота, олигомерный матриксный белок хряща (COMP), остео-кальцин, матриксные металлопротеиназы [6].
Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагена — главного белка основы организма (соединительной ткани) и обладает антиоксидантной защитой от разрушительного действия кислорода и свободных радикалов, повышает иммунологическую реактивность организма (борьба с инфекцией), способствует усвоению железа и нормальному кроветворению [5].
V. Kraus доказала, что повышенные дозы витамина С, по данным 8-месячного исследования, способствовали более интенсивному повреждению хряща и сужению суставной щели коленных суставов свиней, чем в группах, получавших средние и низкие дозы. Kraus предположила, что высокая концентрация витамина С нейтрализует все его антиоксидантные свойства [9].
Цель исследования - оценка влияния комплексной терапии больных остеоартрозом с преимущественным поражением коленных суставов с включением препарата, содержащего глюкозамин сульфат , хондроитин сульфат натрия, витамина С, их сочетанного применения на клинические параметры болезни, продукты деградации хрящевой ткани.
материалы и методы исследования
В обследование включено 120 больных ОА: 70 женщин (61,1%), 50 мужчин (38,9%), находившихся на
лечении в ревматологическом отделении КБ СОГМА (2011-2012 гг.). Средний возраст пациентов составил 64,2±0,98 года, давность заболевания - 11,3±3,3 года. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Полиостеоартрозом страдали 109 (91%) человек, олигоартрозом - 11 (9%). Наличие узелков Гебердена и/ или Бушара было отмечено у 69 (58%) больных, отсутствие узелков — у 51 (42%). У 32-26,7% пациентов с первичным ОА была I рентгенологическая стадия заболевания, у 42 - 35% - II стадия, а у 46 - 38,3% - III стадия. Диагноз ставился согласно диагностическим критериям АКР (1991 г.). Клинически явно выраженного синовита коленных суставов ни у кого из пациентов выявлено не было, субклинически (по данным УЗИ) - у 52 человек, хотя явления периартрита наблюдались у 67 человек. Проводилось исследование воспалительных явлений всех поражённых суставов.
Критерии включения больных с суставным синдромом в исследование: интенсивность боли в анализируемом (так называемом целевом) суставе > 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс массы тела не > 40 кг/м2, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, злокачественных новообразований и ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, реактивного артрита и др.).
Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись IV рентгенологическая стадия ОАКС по Kellgren, неконтролируемая артериальная гипертензия, ИБС, застойная сердечная недостаточность, церебральные инсульты, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, наличие вторичного ОА.
Все обследуемые были разделены случайным образом по группам в зависимости от проводимой терапии: 1-ю группу составили 63 больных первичным ОА, получавших традиционную медикаментозную терапию (диклофенак натрия (100 мг) в течение 7-10 дней, глюкозамин сульфат 1500 мг/сут., хондрои-тин сульфат 100 мг в/м); во 2-ю группу вошли 57 пациентов, которые помимо традиционной терапии получали витамин С в дозе 90 мг/сут. внутрь для лиц мужского пола, 75 мг/сут. внутрь для лиц женского пола. Длительность исследования составила три недели.
Клинические параметры оценивались определением:
• суммарного альгофункционального индекса Леке-на в баллах;
• выраженности боли в суставах по визуально-аналоговой шкале в покое и при ходьбе (ВАШ) в мм;
• индексов WOMAC (Western Ontarioand McMAster universities osteorthritisIndex) боли, скованности, функции и суммарного глобального в мм по ВАШ.
Кровь для исследования у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы брали в одно и то же время утром натощак, в 8.30-9.00, до лечения.
Исследование содержания хрящевого гликопроте-ина в сыворотке крови проводилось методом имму-ноферментного анализа. Принцип метода основан на «сэндвич»-методе иммуноферментного анализа в микропланшетном формате.
Исследование содержания витамина С проводилось колорометрическим методом в Li-гепариновой плазме.
Для статистической обработки полученных данных использована программа «Microsoft Exell, 2000». С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля рассчитывали следующие величины и критерии: среднюю арифметическую
(М), ошибку средней арифметической (т). Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использован ^критерий (критерий Стьюдента), при оценке величины - коэффициент корреляции (г).
Результаты и обсуждение
У всех больных и у лиц контрольной группы определялся хрящевой гликопротеин-39. При определении хрящевого гликопротеина-39 у больных ОА в двух группах до лечения выявлено, что уровень исследуемого показателя как у мужчин, так и у женщин был выше, чем у здоровых лиц. Сравнительный анализ полученных данных между больными ОА и группой здоровых добровольцев показал достоверное превышение хрящевого гликопротеина-39 как в первой, так и во второй группе больных независимо от пола и возраста, что подтверждает наличие дегенеративно-дистрофического процесса (р<0,001).
В ходе исследования было отмечено, что с увеличением степени тяжести ОА содержание хрящевого гликопротеина-39 достоверно повышалось. Наиболее высокий уровень YKL-40 - хрящевого гликопротеина у больных ОА ассоциируется с наличием воспаления в суставе (р<0,001) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика показателей хрящевого гликопротеина-39 у больных остеоартрозом в зависимости от стадии заболевания и наличия воспаления в суставе (р<0,001)
С целью выявления взаимосвязи между хрящевым гликопротеином и основными клинико-функциональны-ми показателями больных ОА проведен корреляционный анализ.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между выраженностью клинических проявлений суставного синдрома при остеоартрозе и повышением уровня хрящевого гликопротеина в крови. Отмечена достоверная корреляционная связь между YKL-40 и WOMAC выраженности боли (r=0,77, p<0,001), YKL-40 и WOMAC скованности (r=0,70, p<0,001),YKL-40 и WOMAC функциональной недостаточности (r=0,76, p<0,001), YKL-40 и WOMAC глобальный (r=0,80, p<0,001), YKL-40 и ВАШ боли покоя (r=0,74, p<0,001), YKL-40 и ВАШ боли при ходьбе (r=0,71, p<0,001). Наиболее тесная связь установлена между индексом Лекена и YKL-40 (r=0,89; p<0,001). Результаты свидетельствуют о том, что изменения содержания хрящевого гликопротеина при ОА могут отражать степень тяжести течения заболевания.
У всех обследованных больных и лиц контрольной группы определяли содержание витамина С в сыворотке крови. В результате анализа полученных данных выяснилось, что у пациентов с III стадией ОА выявлено достоверное снижение содержания витамина С в сыворотке крови в отличие от пациентов с I, II стадиями го-нартроза, где данный показатель был в пределах нормальных значений, но приближался к нижним границам референтного интервала (N 9,7-17,7 мг/л) (рис. 2).
Исходя из продолжительного анамнеза развития заболевания у пациентов с III стадией ОА, можно предположить, что низкий уровень витаминной обеспеченности является результатом длительного дефицита витамина С, что способствовало ускорению прогресси-рования данного заболевания.
Рис. 2. Сравнительная оценка концентрации витамина С в сыворотке крови у больных ОА и здоровых лиц
При использовании в лечении больных ОА витамина С в комплексе с традиционной терапией отмечено уменьшение показателей боли по ВАШ на 17,49 мм (30,8%). Полученные результаты уменьшения боли в покое по ВАШ являются достоверными.
Под воздействием комбинированной терапии получено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома при движении у больных 1-й группы на 22,12 мм (33,9%) (р<0,001), в то время как под влиянием традиционной терапии этот показатель снизился на 17,9 мм (28,03%) (р<0,001) (табл. 2).
В нашем исследовании одним из главных критериев оценки эффективности лечения был суммарный альгофункциональный индекс Lequesne.
Анализируя полученные данные, отметим, что индекс Лекена у больных I группы снизился на 4,38 балла (48,5%), а у больных II группы - на 4,69 балла (51,8%). Сравнительный анализ полученных результатов выявил статистически достоверные различия между группами (р<0,001) (табл. 3).
Таблица 1
Динамика содержания хрящевого гликопротеина в сыворотке крови у больных ОА в сравниваемых группах
Показатель Больные ОА
До лечения После лечения
I группа II группа I группа II группа
Хрящевой гликопротеин-39 (нг/мл) 121,01±6,56 (n=63) 122,02±6,56 (n=57) 105,46±8,41 (n=63) 100,31±8,77# (n=57)
Примечание: # - p<0,05, n - число обследованных.
Таблица 2
Оценка боли в покое по ВАШ и при ходьбе у больных ОА в сравниваемых группах
Показатель Больные ОА
До лечения После лечения
I группа II группа I группа II группа
ВАШ боли покоя (мм) 55,72±1,05 (n=63) 56,78±1,05 (n=57) 42,90±1,12# (n=63) 39,29±1,70# (n=57)
ВАШ боли при ходьбе (мм) 64,16±1,02 (n=63) 65,19±1,02 (n=57) 46,21±1,14# (n=63) 43,07±1,58# (n=57)
Примечание: # - p<0,001 - по сравнению с показателями до лечения, n - число обследованных.
Под влиянием традиционной терапии уровень хрящевого гликопротеина-39 снизился на 15,6 нг/мл (12,9%) (табл. 1). В то же время под влиянием традиционной терапии, витамина С уровень хрящевого гликопротеина-39 достоверно снизился на 21,71 нг/мл (17,8%) (р<0,05).
При проведении традиционной терапии отмечено достоверное снижение интенсивности болей в суставах на 12,82 мм (23%) (табл. 2).
Определение по шкале WOMAC глобальный показало его снижение на 41,3 мм (23,1%) у больных I группы и на 48,33 мм (27,07%) у больных II группы (табл. 5). Полученные данные статистически достоверны (р<0,001).
На фоне снижения содержания хрящевого глико-протеина-39 наблюдалось благоприятное влияние на течение заболевания и артрологический статус больных ОА.
Таблица 3
Оценка суммарного альгофункционального индекса Лекена и индекса WOMAC
у больных ОА в сравниваемых группах
Показатель Больные ОА
До лечения После лечения
I группа II группа I группа II группа
Шкала Lequesne (баллы) 9,03±0,27 (n=63) 9,05±0,27 (n=57) 4,65±0,28# (n=63) 4,36±0,24# (n=57)
Шкала WOMAC (мм) 178,51±3,10 (n=63) 178,57±3,10 (n=57) 137,21±3,72# (n=63) 130,24±4,62# (n=57)
Примечание: # - p<0,001 - по сравнению с показателями до лечения, n - число обследованных.
Таким образом, выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности, определяемая на фоне повышения содержания хрящевого гликопротеина, отражает тяжесть течения остеоар-троза.
У больных остеоартрозом имеется тенденция к снижению содержания витамина С в сыворотке крови.
Низкий уровень витаминной обеспеченности является результатом длительного дефицита витамина С, что способствует прогрессированию заболевания.
Комбинированная терапия, содержащая глюкозамин сульфат и гидрохлорид сульфат, и витамин С оказали наибольший эффект в отношении влияния на клинические проявления воспаления, боли, функции суставов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л. И. Отдаленные результаты применения струк-тума (по материалам многоцентрового исследования) / Л. И. Алексеева, Г. С. Архангельская с соавт. // Тер. арх. - 2003. - № 75. -С. 82-86.
2. Багирова Г. Г. Остеоартроз /Г. Г. Багирова, О. Ю. Майко. -М.: Арнебия, 2005. - 224 с.
3. Галушко Е. А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2011.
4. Майко О. Ю. Применение структума и хондролона у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в условиях поликлиники // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 2. - С. 26-45.
5. Спиричев В. Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества: Справочник. - М.: Миклом, 2004. - 150 с.
6. CleggD. O., Reda D. J., Harris CLetal. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N. engl. j. med. - 2006. - Vol. 358. - P. 795-808.
7. Fuchs S., Monikes R., Wohlmeiner A., Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis // Osteoarthr. cartil. - 2006. - Vol. 14 (1). - P. 82-88.
8. Henrotin Y., Lambert C., Couchourel D. et al. Nutraceuticals: do they represent a new era in the management of osteoarthritis? -A narrative review from the lessons taken with five products // Osteoarthr. cartilage. - 2011. - № 19. - Р. 1-21.
9. Kraus V. Vitamin C worsens knee osteoarthritis in animal study / V. Kraus (электронный ресурс) http: //www. dukemednews. org/news/article. php/id=7640.
10. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Pelletier J. P. Etiopathogenesis of osteoarthritis. In arthritis and allied conditions: A textbook of rheumatology / Edited by: W. J. Koopman, L. W. More-land. - Baltimore: Lippincott, Williams Wilkins, 2005. - Р. 2199-2226.
11. Reginster J. Y. The prevalence and burden of arthritis // Rheumatology. - 2002. - № 41. - Р. 3-6.
12. Towheed T. E., Anastassiades T. P., Shea B. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane review) // In: The Cochrane Library, Issue 3. - Oxford: Update Software, 2001.
Поступила 02.03.2013
К. А. ЛОБАНОВ, Т. Б. МАКУХИНА, А. В. ПОМОРЦЕВ
особенности венозной гемодинамики малого таза у пациенток с внутренним эндометриозом тела матки на фоне длительной стероидной терапии
Кафедра лучевой диагностики ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2, тел. (861) 2220005. E-mail: soltatiana@mail.ru
Наблюдение в течение 1,5 года 80 пациенток с внутренним эндометриозом тела матки и 50 здоровых добровольцев показало: варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) чаще встречается у пациенток с функционально активным внутренним эндометриозом, чем у здоровых женщин. Терапия комбинацией 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста в течение 9 месяцев не приводит к прогрессированию ВРВМТ. На фоне клинически эффективной терапии обнаружено достоверное увеличение максимальной скорости венозного кровотока на уровне вен аркуатного и околоматочного сплетений, что можно расценить как положительную динамику варикозного расширения вен малого таза.
