CC BY
93
Д.В. УСЕНКО, д.м.н., А.В. ГОРЕЛОВ, д.м.н., профессор Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОТОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ
Воспалительные изменения ротоглотки многообразны по этиологии и включают инфекционные заболевания, поражение лимфоидной ткани глотки, а также неинфекционные заболевания. В статье обобщены результаты исследований и клинических наблюдений по оценке эффективности препарата Лизобакт в комплексной терапии воспалительных заболеваний ротоглотки у детей.
Ключевые слова:
ангина тонзиллит
респираторная вирусная инфекция
дети
лизобакт
Острые и хронические воспалительные заболевания глотки (фарингит, тонзиллит, ринофарин-гит) у детей являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Ведущей этиологической причиной их развития являются респираторные вирусы - риновирусы, вирусы парагриппа, энтеровирусы, коронавирусы, герпетические вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирусы, вирус Эпштейна - Барр) [1]. Высокая распространенность в детской популяции, контагиозность, видовое и генетическое разнообразие циркулирующих респираторных вирусов, нестойкость и строгая типоспецифичность иммунитета являются причиной частых повторных заболеваний, что, в свою очередь, может приводить к формированию рецидивирующих и хронических воспалительных процессов органов дыхания. Среди бактериальных возбудителей ключевую роль играют пиогенные стрептококки, особенно ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), а также стрептококки групп С и G, Mycoplasma рneumonia, Chlamydia pneumonia, Arcanobacterium hemolyticum, Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis.
Иммунологическими исследованиями доказано, что при инфекциях верхних дыхательных путей имеют место нарушения в системе специфической и неспецифической резистентности организма, связанные как с преморбид-ным фоном, так и появляющимся в ходе инфекционного процесса иммунодефицитным состоянием [2]. Указанные причины обуславливают присоединение бактериальных осложнений при ОРВИ, а также становятся причиной повторных эпизодов респираторных инфекций [3]. Как известно, у детей снижена способность организма к выработке интерферона, снижено содержание sIgA в секретах, лизоцима [10]. В то же время именно состояние иммунной защиты, включающей как неспецифические (тканевые барьеры, макрофаги, естественные киллеры,
лизоцим, комплемент, острофазовые белки, цитокины и др.), так и специфические факторы, определяет развитие и течение патологического процесса и саногенеза [4].
Иммунологическими исследованиями доказано, что при инфекциях верхних дыхательных путей имеют место нарушения в системе специфической и неспецифической резистентности организма, связанные как с преморбидным фоном, так и появляющимся в ходе инфекционного процесса иммунодефицитным состоянием
Сегодня успех в лечении респираторных инфекций связан с проведением не только адекватной этиотроп-ной терапии, но и эффективной коррекции нарушений иммунного гомеостаза. Общеизвестно, что лизоцим (эндогенный и алиментарный) является одним из древнейших факторов неспецифической защиты организма. В настоящее время лизоцимы относят к полифункциональным белкам, т. к. помимо известных ферментативных активностей (мурамидазной и некоторых других) они способны и к неферментативному действию на клетки, включающему, прежде всего, связывание с цито-плазматической мембраной и нарушение ее проницаемости, результатом чего является выраженный антимикробный эффект, проявляющийся и после потери их мурамидазной активности. Способность к мембрано-тропной активности лизоцимов дали основание исследователям отнести их к группе антимикробных белков и пептидов (АМБП) - перспективной альтернативы антибиотикам для борьбы с возбудителями многих заболеваний [5]. АМБП являются важной составляющей врожденного иммунитета.
Лизоцим находится во всех тканях и биологических жидкостях организма - слюне, слезной жидкости, носовом секрете, сыворотке крови, слизистой оболочке кишечника, участвуя в поддержании колонизационной резистентности и ограничивая размножение в этих средах сапрофитов. В высокой концентрации он также содержится в гранулах полиморфноядерных лейкоцитов и в макрофагах легких. При разрушении этих клеток лизоцим выделяется во внеклеточную жидкость.
Установлено, что при нарушении динамического равновесия между организмом и окружающей средой отмечается резкое снижение уровня эндогенного лизоцима [11]. Лизоцим и лизоцим-содержащие препараты применяются для восполнения дефицита эндогенного лизоцима. Доказан иммуномодулирующий механизм действия лизоцима, заключающийся в нормализации функций нейтрофилов и макрофагов, клеточных и ряда гуморальных факторов иммунитета. Особый интерес представляют данные о его регулирующем эффекте в отношении микрофлоры различных биотопов.
За последние годы накоплены убедительные данные об успешном применении лизоцима в лечении респираторных инфекций и воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей. Одним из препаратов лизоцима, прошедших широкую клиническую апробацию в нашей стране, является препарат Лизобакт (производитель АО Босналек, Босния и Герцеговина). Наряду с лизоцимом, активный компонент препарата - пиридоксин (витамин В6), который является коэнзимом и не изменяет фармакологические свойства лизоцима. Пиридоксину свойственно оказывать защитное действие на слизистую рта и ротоглотки, не допуская образование афт, а также поддерживать целостность эндотелия, положительно влиять на иммунитет [12]. Совместное применение витамина В6 и лизоцима позволяет стимулировать резистентность слизистой оболочки полости рта к патологическим возбудителям.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЛИЗОБАКТ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
В ходе проспективного рандомизированного клинического исследования с участием 60 детей в возрасте от 3 до 7 лет было установлено, что включение препарата Лизобакт в комплексную терапию ОРЗ с явлениями ринофарингита (п = 30) способствовало более раннему купированию лихорадки (3,8 ± 1,2 и 4,96 ± 1,1 сут. соответственно р < 0,001), вялости (2,3 ± 1,2 и 3,9 ± 1,1 сут. соответственно р < 0,001), снижению аппетита (2,8 ± 0,9 и 4,3 ± 1,3 сут. соответственно р < 0,001) [6]. На фоне
Рисунок. Продолжительность катаральных явлений у детей, больных ОРЗ, в группах сравнения
основная группа
группа сравнения
8 7 6
I 5
с
3 2 1 0
гиперемия ротоглотки
ринит
проводимои терапии разрешение катаральных явлении отмечено в среднем на 2 дня раньше в сравнении со стандартной терапией (жаропонижающие препараты, деконгестанты, муколитические средства) (рис.). Среди пациентов, получавших Лизобакт, достоверно реже отмечена генерализация инфекции, развитие бактериальных осложнений и потребность в антибактериальной терапии - 6 (20%) против 19 (63%).
На фоне применения препарата Лизобакт наблюдались положительные изменения микробиоценоза полости рта и глотки, выражающиеся в повышении численности и активности облигатной микрофлоры, снижении активности факультативных и остаточных микроорганизмов, нормализации баланса аэробно/анаэробных популяций микроорганизмов и восстановлении процессов протеолиза и муцинообразования.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЛИЗОБАКТ В ЛЕЧЕНИИ ОРЗ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ И ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЛОР-ПАТОЛОГИЕЙ
Одной из проблемных групп пациентов являются дети с частыми респираторными инфекциями и сопутствующей ЛОР-патологией. У данных больных рецидивирующие ОРЗ начинаются в возрасте 1,5-2 года и сопровождаются чередованием обострений и неполных ремиссий. В большинстве случаев ОРЗ у данных больных характеризуется легким и среднетяжелым течением, с длительным периодом выздоровления. Однако в более старшем возрасте у большинства детей формируется хроническая ЛОР-патология. В периоде ремиссии может сохраняться ночной кашель и затрудненное носовое дыхание.
Предполагается, что возможной причиной такого течения и повышенной восприимчивости к респираторным инфекциям являются задержка созревания иммунной системы или нераспознанные парциальные иммуно-дефициты, а также нарушение баланса микрофлоры ротоглотки. В норме микрофлора ротоглотки представляет собой относительную «константу» конкретных микроорганизмов (аэробная и факультативная анаэробная флора, облигатные анаэробы и непостоянная флора). Доказано, что у часто болеющих детей в микрофлоре ротоглотки наблюдаются выраженные дисбиотические нарушения, обусловленные в первую очередь вегетиро-ванием таких возбудителей, как Str. pneumoniae, H. influ-encae, M. cataralis. Одновременно у этой категории больных отмечено существенное снижение факторов неспецифической резистентности.
Проведенные научные исследования по оценке эффективности препарата Лизобакт у часто и длительно болеющих детей при острых респираторных заболеваниях показали, что его включение в комплексную терапию пациентам (n = 29) в возрасте от 7 до 12 лет (по 1 таблетке для рассасывания с кратностью приема 4 раза в день), а старше 12 лет (по 2 таблетки 3 раза в день) способствует положительной динамике клинических симптомов [7]. У детей, получавших Лизобакт, отмечали более быстрое
(в 1,2 раза) купирование интоксикационного синдрома, сокращение продолжительности катаральных проявлений (на 3,5 дня), восстановление эмоционального статуса, сна и аппетита в сравнении с группой контроля (п = 16). Авторы обращают внимание на двукратное сокращение частоты бактериальных осложнений на фоне ОРЗ у данной категории детей, получавших Лизобакт (в группе контроля осложненное течение заболевания отмечено в 50%). В целом индекс эффективности комплексной терапии с включением препарата Лизобакт был в 3,4 раза выше, чем в группе контроля.
Достаточно часто у детей с рекуррентными респираторными инфекциями регистрируется сопутствующая патология ЛОР-органов. Программа лечения и реабилитации данной категории больных традиционно включает топические антибактериальные препараты, иммуномоду-ляторы и стимуляторы местного иммунитета. Исходя из полученных ранее данных о высокой клинико-лабора-торной эффективности лизоцим-содержащего препарата Лизобакт и местного антисептика Стоматидин, нами (2009 г.) было проведено исследование по оценке эффективности их этапного использования в терапии ОРЗ у часто болеющих и детей с хронической ЛОР-патологией [8]. Общее число участников исследования составило 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет (39 пациентов относились к категории часто болеющих, а 21 имели хронический тонзиллит). Текущее ОРЗ протекало по типу ларинготрахеита у 38,3% пациентов, острого бронхита - у 41,7%, фолликулярной ангины - у 15%, лакунарной - у 8,3%. У 78,4% детей вышеуказанные варианты сочетались с симптомами ринофарингита. Установлено, что в основной группе больных, получавших в комплексной терапии Стоматидин (7 дней), а в последующем Лизобакт (7-10 дней), сокращались сроки разрешения большинства симптомов. Так, длительность симптомов интоксикации была на 0,7-1,1 сут. короче, чем на фоне традиционной терапии (различия достоверны). Применение препарата Стоматидин обеспечивало наименьшие сроки купирования гиперемии слизистой ротоглотки (3,9 ± 0,6 против 4,8 ± 0,5 сут., р < 0,01), наложений на миндалинах (2,3 ± 0,5 против 3,7 ± 0,5 сут., р < 0,01), их увеличения (4,6 ± 0,4 против 5,8 ± 0,7 сут., р < 0,01), боли в горле (2,9 ± 0,6 против 4,1 ± 0,8 сут., р < 0,01).
Установлено, что в основной группе больных, получавших в комплексной терапии Стоматидин (7 дней), а в последующем Лизобакт (7-10 дней), сокращались сроки разрешения большинства симптомов. Так, длительность симптомов интоксикации была на 0,7-1,1 сут. короче, чем на фоне традиционной терапии (различия достоверны)
При исследовании уровня 5!дА - ключевого фактора мукозального иммунитета - были подтверждены имму-номодулирующий и противовоспалительный эффекты препарата Лизобакт (табл.).
Таблица. Уровень Б!дД в слюне у часто болеющих и детей с хронической ЛОР-патологией на фоне ОРЗ в зависимости от проводимой терапии (мкг/мл)
Группы До лечения На 14-21 день
Стандартная терапия + Лизобакт (п = 15) 248,4 ± 51,4** 177,9 ± 35,7
Стандартная терапия (п = 15) 140,5 ± 35,88*,** 237,7 ± 42,2**
Возрастная норма 154,4 ± 46
* Различия между группами достоверны при р < 0,001. ** Различия с показателями нормы достоверны при р < 0,05.
В частности, на фоне стандартной терапии было продемонстрировано двукратное увеличение уровня э!дА в слюне в периоде реконвалесценции, свидетельствующее о нарастании иммунологических нарушений, пролонгации воспалительных изменений в ротоглотке, а также усугублении микроэкологических изменений. В то же время последовательное использование препарата Стоматидин (в остром периоде ОРЗ) и Лизобакт (в периоде ранней реконвалесценции) оказывало противовоспалительное воздействие, обеспечивая снижение и нормализацию уровня э!дА.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЛИЗОБАКТ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
Острый тонзиллит является одной из наиболее частых причин необоснованного назначения системной антибактериальной терапии. Причиной этого является полиэтиологичность заболевания. У детей раннего возраста острый тонзиллит чаще обусловлен вирусами (адено-, Коксаки-, RS-вирусом, вирусом Эпштейна -Барр). Роль бактериальных возбудителей возрастает после 5 лет.
В большинстве случаев для лечения острого тонзиллита в качестве этиотропной терапии предпочтительнее использовать антисептики местного действия и топические антибиотики. С учетом современных знаний об иммунопатогенезе тонзиллита обоснованным является включение в комплексную терапию иммунотропных препаратов. Рассматриваемый в данной статье препарат Лизобакт в полной мере отвечает данным потребностям, т. к. оказывает достаточный местный противомикробный эффект, одновременно обеспечивая восстановление баланса местных факторов неспецифической резистентности слизистой ротоглотки. Клинический опыт применения показывает, что назначение детям с острым гнойным тонзиллитом в возрасте от 3 до 5 лет на фоне базисной терапии препарата Лизобакт в возрастной дозировке способствовало положительной динамике клинической симптоматики, в т. ч. сокращению длительности лихорадки на 1,7 сут., гиперемии слизистой, гиперплазии лимфоидных образований с наличием фолликулярных или гнойных изменений в ткани миндалин - на 2 сут. [9]. В периферической крови больных
выявляли лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. После курса лечения препаратом Лизобакт на фоне базисной терапии у детей достоверно быстрее (по сравнению с контрольной группой детей, не получавших Лизобакт) происходила нормализация гематологических показателей. Также быстрее, по мере выздоровления детей, увеличивалось содержание 5!дА в слюне.
После курса лечения препаратом Лизобакт на фоне базисной терапии у детей достоверно быстрее (по сравнению с контрольной группой детей, не. получавших Лизобакт) происходила нормализация гематологических показателей
Резюмируя представленные данные, можно отметить, что применение препарата Лизобакт в терапии респираторных инфекций, в т. ч. в «сложных» группах больных, характеризуется высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С.. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2009, 14: 65-69.
2. Беляков И.М. Иммунная система слизистых. Иммунология, 1997, 4: 7-13.
3. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дисс... д-ра мед. наук. М., 2003, 46 с.
4. Гаращенко Т.Н., Богомильский М.Р. Местная иммунизация в лечении и профилактике респираторных инфекций. РМЖ, 2002, 8. 1.
5. Го Даньян. Антимикробное действие и экологическая роль полифункциональных белков. Автореф. Дисс. канд. биол. наук. М., 2003.
6. Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Оценка эффективности Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей. Инфекционные болезни, 2009, 7(1): 69-72.
7. Бурмак Ю.Г., Карецкая И.Г., Черепахина Л.П. и др. Опыт применения Лисобакта в комплексе лечения острых респиратоно-вирусных заболеваний у детей. Сборник "Применение лисобакта во врачебной практике". Киев, 2005: 23-25.
8. Усенко Д.В., Погорелова О.О., Горелов А.В., Вартанян И.М., Ардатская М.Д. Новые подходы к терапии острых респираторных инфекций у детей с хронической лор-патологией. Фарматека, 2010, 4: 72-76.
9. Кузнецов С.В., Белецкая А.А., Копейченко Т.С., Мушенко Л.В., Роженова А.С., Хамхидько Н.Л., Глебова Л.Н. Эффективность использования препарата Лисобакт в комплексной терапии детей, больных острыми тонзиллитами. Сборник "Применение лисобакта во врачебной практике". Киев, 2003: 19-22.
10. Караулов А.В., Ликов В.Ф., Кокушков Д.В. Комбинированная иммунотерапия инфекционных заболеваний респираторного тракта. Методические рекомендации. М., 2008: 2-5.
11. Дорофейчук В.Г. Механизм защитной функции лизоцима: фундаментальное и прикладное знание. Нижегородский мед.журнал, 1996, 2: 9-13.
12. Вишняков В.В., Синьков Э.В. Современные препараты при лечении больных с воспалительными заболеваниями глотки. РМЖ, 2013, 11: 587-592.
