CC BY
116
10.21518/2079-701X-2017-8-24-28
Г.Н. НИКИФОРОВА, д.м.н., профессор, В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор, Д.Б. БИДАНОВА, К.Б. ВОЛКОВА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ТОПИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЛОТКИ
Инфекционно-воспалительные заболевания глотки - одни из наиболее распространенных патологических процессов в человеческой популяции. Необходимость адекватной диагностики и назначения рационального эффективного лечения при данной патологии обусловлены важной ролью глотки в жизнедеятельности организма и высоким риском развития осложнений. В подавляющем большинстве клинических случаев не требуется назначения системных препаратов, используется топическая терапия. Однако в свете новых данных о значимости микробиотических популяций (микробиом), создающих функциональный барьер между окружающей средой и слизистой носоглотки, актуальным становится применение в комплексе лечебных мероприятий при болезнях глотки препаратов, оказывающих не только антисептическое и противовоспалительное, но и биоценозсберегающее действие. В свете этого перспективными представляются препараты на основе лизоцима - фермента, являющегося естественным антисептиком для человеческого организма. Представителем таких средств является комбинированный препарат Лизобакт®, выпускаемый фармацевтической компанией «АО Босналек». Лизобакт® обладает выраженным противовоспалительным, иммуносберегающим и антисептическим действием и является эффективным средством лечения заболеваний глотки у пациентов различных возрастных групп. Ключевые слова: инфекционно-воспалительные заболевания глотки, функции глотки, факторы естественной защиты, тонзиллофарингит, лизоцим, Лизобакт
G.N. NIKIFOROVA, MD, Prof., V.M. SVISTUSHKIN, MD, Prof., D.B. BIDANOVA, K.B. VOLKOVA First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
EFFICIENCY OF APPLICATION OF COMPLEX TOPICAL DRUGS IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY DISEASES OF THE PHARYNX Infectious-inflammatory diseases of the pharynx are the most common pathological processes in the human population. Correct diagnosis and rational choice of effective treatment are directly correlate with important role of the pharyngeal tube in the life of the organism and a high risk of complications. The vast majority of clinical cases do not require the use of systemic drugs, topical therapy only. However, in the light of new data on the importance of microbial populations (microbiome), working as a functional barrier between the environment and nasopharyngeal mucosa, attention is attracted to topical antiseptics with antiinflammatory and biocenose saving effects, as part of complex therapy in diseases of the throat In the light of this issue, topical drugs based on lysozyme - an enzyme, which is a natural antiseptic for the human body, are looking promising. These products are represented by Lysobact® (Bosnalijek, Bosnia and Hercegovina). It has proven anti-inflammatory, immunomodulatory and antiseptic action, and it's efficacy is meaningful in treatment of the pharynx diseases in patients of different age groups. Keywords: Infectious-inflammatory diseases of the pharynx functions of the pharynx, the factors of natural protection, tonsillophar-yngitis, lysozyme, Lysobact®.
Воспалительные заболевания глотки остаются в центре внимания врачей многих специальностей, что объясняется их широкой распространенностью и социальной значимостью. Согласно систематическому обзору Кокрановского сотрудничества, жалобы со стороны глотки - одна из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью, около трети всех посещений врачей в развитых странах обусловлены именно фарингеальными проблемами. Воспалительные процессы в носоглотке - тонзиллофа-рингиты - составляют 30-35% от всей оториноларинго-логической патологии и встречаются среди жителей земного шара всех климатических зон, во всех возрастных и социальных группах и способствуют развитию целого ряда патологических состояний, в том числе других органов и систем. Термин «тонзиллофарингит» объединяет воспалительные изменения слизистой оболочки глотки и небных миндалин и в мировой литературе встречается достаточно часто, однако ряд отечественных клиницистов
предпочитает с этой целью использовать обозначения «фарингит», «тонзиллит», «ангина». Распространенность воспалительных процессов в глотке у взрослых составляет 5-15%, у детей в возрасте от 3 до 13 лет - 30-40%, младше трех лет - 5-10% от всей ЛОР-патологии. В городской местности заболеваемость выше, чем в сельской, что обусловлено большой плотностью населения и воздействием вредных экзогенных факторов. Важная роль фарингеальной трубки в жизнедеятельности человеческого организма определяет необходимость своевременной диагностики патологии глотки и адекватного лечения таких пациентов [1, 2].
Слизистая оболочка ЛОР-органов, в т. ч. и глотки, является входными воротами для большинства респираторных патогенов. Для создания полноценного внешнего барьера от повреждающих агентов различной природы важна ее целостность, что обеспечивается благодаря хорошему кровоснабжению, повышенной регенеративной способности, богатой иннервации и состоянию мест-
ного иммунитета. Местный иммунный статус - это сложный защитный механизм, сформировавшийся в процессе эволюции, который обеспечивает устойчивость организма. Защитную функцию обеспечивают эпителиальные клетки, которые вырабатывают протеины, биостатические продукты секретов, наличие мерцательных клеток [4, 5]. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищеварительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы, витамины. Барьерную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани [4, 6, 7]. Иммунный барьер глотки в значительной степени обусловлен наличием в последней лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками -MALT (mucosa associated Lymphoid tissue) системы, в виде скоплений (структуры лимфаденоидного глоточного кольца) и отдельных диффузно рассеянных лимфоидных клеток [8]. Лимфопоэз, образование антител и секреторных Ig, регуляция процессов миграции фагоцитов, экзо-цитоза и фагоцитоза, выработка естественных антибиотиков (дефензинов, лактоферрина), протеолитических ферментов (протеазы, липазы, гликозидазы, фосфатазы) и лизоцима, а также ряд других функций обеспечивают активное участие небных миндалин в защитно-приспособительных реакциях человека. Важными с точки зрения формирования патологического процесса являются достаточно часто развивающиеся нарушения опорожнения глубоких разветвленных лакун небных миндалин, в том числе из-за рубцовых сужений их устий [2, 3, 9].
Жалобы со стороны глотки могут быть проявлениями местного патологического процесса или системных заболеваний. Локальная или мигрирующая боль, дискомфорт, неприятные ощущения, усиливающиеся при глотании и нарушающие прием пищи, першение в покое, чувство инородного тела, гнусавость, ощущение заложенности в ушах, сухой поверхностный кашель, сухость или повышенная саливация - основные клинические проявления патологии глотки. Мучительный болевой синдром часто сопровождает заболевания глотки, что обусловлено богатой чувствительной иннервацией, реализующейся ветвями языкогло-точного, тройничного, добавочного и блуждающего нервов, а также нервными волокнами от верхнего шейного узла симпатического ствола. Ряд жалоб может быть спровоцирован и внеглоточными причинами, что требует от врача тщательного дифференциально-диагностического поиска.
Патологию верхних отделов дыхательных путей, в том числе и глотки, могут вызвать более 300 различных микроорганизмов, специфический иммунитет к которым формируется у человека в течение всей жизни. Однако со временем уровень антител ко многим возбудителям снижается, делая организм уязвимым вновь, что способствует значительной частоте развития тонзиллофарингитов. В основе многих инфекций верхних отделов дыхательных путей (фарингиты, тонзиллиты, тонзиллофарингиты, риносинуситы, ларингиты), как правило, лежит вирусная инфекция (около 77% воспалительной патологии имеет вирусную этиологию), однако они часто осложняются бактериальной суперинфекцией экзогенного или эндогенного
происхождения. Здесь необходимо остановиться на роли микрофлоры ротовой полости в норме и патологии, которая представляет собой относительную «константу» конкретных микроорганизмов (аэробная и факультативная анаэробная флора, облигатные анаэробы и непостоянная флора). Являясь мощным фактором стимуляции и индикатором состояния мукозального иммунитета, при различных патологических состояниях она может становиться источником бактериальной суперинфекции. У пациентов с сопутствующим хроническим тонзиллофарингитом в остром периоде ОРЗ происходит снижение активности и численности различных популяций микроорганизмов облигатной микрофлоры полости рта и глотки в результате внедрения вирусных агентов [16].
По данным литературы, в 70% клинических случаев медицинские работники уже при первом обращении с жалобами на боль в глотке назначают больным системные антибактериальные средства, однако такое лечение обязательно показано только при остром тонзиллофа-рингите, вызванном р-гемолитическим стрептококком группы А. Нерациональная антибактериальная терапия способствует росту резистентных штаммов микроорганизмов, приводит к дисбалансу нормофлоры полости рта и глотки, что влияет на протекторные свойства слизистой оболочки данной анатомической зоны. В подавляющем большинстве случаев при воспалительных заболеваниях глотки наиболее адекватно применять топические лекарственные средства [6, 7, 9, 11, 12].
В настоящее время большое внимание оказывают тем топическим препаратам, которые, помимо антисептического и противовоспалительного действия, оказывают биоценозсберегающий эффект. Одним из таких средств является комбинированный препарат Лизобакт®, выпускаемый фармацевтической компанией «АО Босналек», Босния и Герцеговина. Действующими веществами препарата являются лизоцим - важнейший естественный фактор местного иммунитета и пиридоксин - витамин В6.
Лизоцим - филогенетически древний фермент, который является одним из основных неспецифических факторов местного иммунитета слизистых оболочек. Он представляет собой обширную группу низкомолекулярных белков, хорошо растворимых в воде и буферных растворах при всех значениях рН. Лизоцим, впервые обнаруженный в 1909 г. в белке куриного яйца, впоследствии был выявлен также в различных субстратах человека, животных, растений и микроорганизмов [13]. В макроорганизме он обнаруживается почти во всех тканях и биологических секретах, среди которых по содержанию данного вещества слюна (200 мкг/мл) находится на втором месте после слезной жидкости (7 000 мкг/мл). Ферментативные свойства лизоцима проявляются в способности расщеплять гликозидные связи полиаминосаха-ров бактериальных пептидогликанов путем гидролиза Р-гликозидных связей между остатками ^ацетилмура-мовой кислоты и ^ацетилглюкозамина, которые составляют до 50% клеточной стенки грамположительных бактерий и около 10% - грамотрицательных, что и обусловливает его антимикробное действие. Биологическая роль
лизоцима этим не ограничивается, он принимает участие в процессах регуляции проницаемости тканевых барьеров, регенерации и заживлении ран полости рта [13, 14]. Особый интерес представляют данные о его регулирующем эффекте в отношении микрофлоры различных биотопов.
Проведенные исследования по оценке эффективности препарата Лизобакт® (Бурмак Ю.Г. и соавт., 2002) у часто и длительно болеющих детей при острых респираторных заболеваниях показали, что его назначение способствует положительной динамике клинических симптомов. У детей, получавших Лизобакт®, отмечали более быстрое купирование интоксикационного синдрома, катаральных явлений, восстановление эмоционального статуса, сна и аппетита. Кроме того, у данной группы больных респираторные заболевания протекали без развития осложнений [10].
Нами была проведена наблюдательная программа по сбору данных по применению препарата Лизобакт® у больных с острым и обострением хронического фарингита и сравнение их с результатами применения топического препарата, активным веществом которого являются антисептики, в рамках рутинной клинической практики. В состав каждой пастилки для рассасывания препарата сравнения входит 0,6 мг амилметакрезола и 1,2 мг 2,4-дихлорбензилового спирта, оказывающих антисептическое и антимикотическое действие, проявляющих активность в отношении грамположительных и грамотри-цательных микроорганизмов in vitro, а также ряд натуральных вспомогательных компонентов для смягчения неприятных ощущений в горле. В программу были включены 60 пациентов с симптомами острого или обострения хронического фарингита в возрасте от 18 до 63 лет, из них 35 женщин, 25 мужчин. Критериями включения были длительность заболевания до 3 суток к моменту обращения, отсутствие на момент обращения показаний к назначению системных антибиотиков и к госпитализации. У больных оценивались клинические субъективные локальные симптомы (ощущение саднения, сухости, першение в глотке, боль в горле в покое, при проглатывании
Рисунок 1. Динамика жалоб пациентов с фарингитом на фоне лечения
Основная группа Группа сравнения
слюны, во время приема пищи, кашель), общие проявления интоксикации, фарингоскопическая картина (гиперемия и отек слизистой оболочки, лимфоидной ткани глотки, наличие налета на структурах глотки, казеозно-гнойного детрита или жидкого гноя в лакунах небных миндалин, регионарный лимфаденит). Оценка клинических признаков производилась по 4-балльной шкале, где 1 балл -отсутствие, 2 балла - слабая выраженность, 3 балла - умеренная выраженность, 4 балла - значительная выраженность симптома.
Все пациенты методом случайных чисел были разделены на 2 однородные группы по 30 человек в каждой. Больные основной группы получали в качестве топического препарата Лизобакт® по 2 таблетки 3 раза в день в течение 8 дней, в группе контроля - препарат сравнения по 1 таблетке 6 раз в день в течение 8 дней. Наблюдаемые пациенты не использовали никакие другие топические препараты и немедикаментозные виды лечения. В период наблюдательной программы больные обеих групп были 3 раза осмотрены врачом - в день включения и начала терапии, на 3-й день лечения, на 9-й день наблюдения (через сутки после окончания приема препарата). Мазок из глотки на флору и чувствительность к антимикробным препаратам и назначение терапии были проведены при первом обращении пациента. На 3-й день терапии оценивалась динамика симптомов острого воспалительного процесса в глотке и выявлялись возможные нежелательные явления. На следующий день после окончания приема препаратов, кроме осмотра пациентов, проводился забор материала из глотки для повторного микробиологического исследования.
Результаты проведенного наблюдения показали, что у всех пациентов на фоне лечения достигнуто клиническое выздоровление, динамика изменения симптомов в обеих группах была сопоставимой, однако выраженность дискомфорта и ощущения инородного тела в глотке, интенсивность сухого кашля у больных после курса лечения препаратом Лизобакт® были достоверно ниже, чем в группе сравнения (рис. 1). Данные результаты можно объяснить стимулированием репаративных процессов слизистой оболочки и защитным действием на последнюю пиридоксина, являющегося компонентом данного лекарственного средства.
Побочных и нежелательных явлений, требующих отмены препарата, ни у одного из наблюдаемых больных как основной, так и контрольной группы отмечено не было. В группе сравнения у одного пациента отмечалось сохранение болевых ощущений и усиление сухого кашля к окончанию курса лечения на фоне улучшения фарингоскопической картины, что обусловило необходимость назначения дополнительной терапии.
Несмотря на то что при остром и обострении хронического фарингита
< <
%
£Г
ЛЕЧИТ ГОРЛО ЕСТЕБЛВЕННО!
9 УСТРАНЯЕТ ПРИЧИНУ БОЛИ В ГОРЛЕ 9 ОБЛАДАЕТ ШИРОКИМ СПЕКТРОМ ДЕЙСТВИЯ:
БАКТЕРИИ, ВИРУСЫ, ГРИБЫ 9 СОХРАНЯЕТ ПОЛЕЗНУЮ МИКРОФЛОРУ 9 УСКОРЯЕТ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ*
ЛИЗОЦИМ - ЕСТЕСТВЕННЫЙ ДЛЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФЕРМЕНТ.
О В05МАШ€К
* Погорелова 0.0., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Оценка эффективности Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Инфекционные болезни. 2009.7(1). С. 69-72.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ
основными этиотропными факторами являются вирусы, микробный пейзаж глотки оказывает большое значение на течение и исход патологического процесса.Нормальная микрофлора участвует в обменных и защитных процессах, обеспечивает антагонизм по отношению к патогенам и колонизационную резистентность слизистой оболочки, препятствует выделению токсинов патогенными бактериями и выполняет иммуногенную функцию. Стабильность нормальной микрофлоры и предотвращение колонизации слизистой оболочки организма человека посторонними микроорганизмами обеспечивается определенными механизмами; именно вирусная инвазия является одним из значимых факторов негативного влияния на вышеуказанные процессы. Нормализация микробного пейзажа глотки способствует более быстрому разрешению воспалительного процесса и репарации поврежденных различными агентами тканей [16].
Анализ результатов микробиологического исследования наблюдаемых нами пациентов с острым и обострением хронического фарингита показал, что у 43% больных до начала лечения был выявлен Staphilococcus aureus, КОЕ 105-107. Среднее количество патогенов у одного больного составило 1,8 ± 2, что говорит о превалировании микст-флоры у пациентов. На рисунке 2 показан видовой состав микрофлоры пациентов до лечения и после.
Рисунок 2. Общие показатели микробиологического исследования глотки наблюдаемых больных до и после лечения
Возбудитель не выявлен Candida albicans - До лечения (N = 60) После лечения (N = 60)
Klebsiella pneumoniae -
Candida sp -
Escherichia coli -
Neisseria mucosa -
Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus ■
05 10 15 20 25 30
Рисунок 3. Появление новых патогенов или хотя бы
одного в сравниваемых группах
Основная группа Контрольная группа
Сохранение патогенной флоры
Появление новых патогенов
На рисунке 3 представлены результаты элиминации микробных агентов и появление новых микроорганизмов слизистой оболочки глотки в сравниваемых группах до и после лечения.
Под сохранением патогенной флоры подразумевается отсутствие элиминации хотя бы одного их микробных агентов через сутки после окончания лечения. Данные элиминации и неэлиминации хотя бы одного возбудителя в группе больных, получавших Лизобакт®, достоверно отличаются от группы сравнения. Появление нового патогена после лечения может говорить о бактериальном суперинфицировании. У 77% пациентов, получавших Лизобакт®, данного явления не было выявлено, что может свидетельствовать о местном иммуносберегающем эффекте препарата. В группе сравнения данный показатель составил всего 53%.
Таким образом, использование препарата Лизобакт® в терапии пациентов с острым и обострением хронического фарингита является оправданным, способствует купированию воспалительного процесса и предупреждению бактериального суперинфицирования. Лизобакт®, обладающий выраженным противовоспалительным, антисептическим действием и дополнительно иммуномодулирую-щим, является эффективным средством лечения и профилактики инфекционных заболеваний глотки у пациентов различных возрастных групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Этиопато-генетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. СПб., 2008. 98 с.
2. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита. Клинические рекомендации. Москва. http^/glav-otoLar.ru/ wp-content/uploads/2015/02/KP-0. Тонзиллофарингит-утвержденный^ос. http;// onLineLibrary.wiLey.com/doi/10.1002/14651858. CD008911.pub2/fuLL.
3. Пальчун В.Т. и др. Оториноларингология; национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 960 с.
4. Туровский А.Б., Талалайко Ю.В. Медикаментозная терапия острых воспалительных заболеваний глотки. РМЖ, 2011, 24: 1501-1505.
5. Никифорова Г.Н., Золотова А.В., Свистушкин М.В. Боль в глотке; причины возникновения и спо-
собы лечения. Фарматека: к конгрессу «Человек и лекарство», 2015, 6: 25-29.
6. ESCMID Sore Throat Guideline Group. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect., 2012 Apr, 18.
7. Vicedomini D, Lalinga G, Lugli N, D'Avino A. Diagnosis and management of acute pharyn-gotonsillitis in the primary care pediatrician's office. Minerva Pediatr, 2014 Feb, 66(1): 69-76.
8. Быкова В.П., Сатдыкова Г.П. Морфофункцио-нальная организация лимфоэпителиальных органов глотки человека. Известия АН. Серия биологическая, 2002, 4: 463-471.
9. Арефьева Н.А. Тонзиллярная патология. Современное состояние проблемы. Вестник оториноларингологии, 2012, 6: 10-13.
10. Юлиш Е.И. Факторы местного иммунитета при респираторных инфекциях и методы их активации. Здоровье ребенка, 2010, 5: 63-67.
11. Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, Mendoza A, Vilaseca I, Llor C.
Recommendations for management of acute pharyngitis in adults. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2016 Nov, 34(9): 585-594.
12. Gwaltney JM. In: Mandell G. L, Bennet J. E., Dolin R. eds. Principles and practice of infectious diseases. New York, 1995.
13. Dajani R, Zove S, Taft P. Lisozime secretion by submucoasal glands protects the airway from bacterial. Ann. J. Res. Cell Mol. Biol., 2005, 32(6): 548-552.
14. Инструкция к медицинскому применению препарата Лизобакт. http://lisobact.ru/.
15. Chernyshov AV, Melnicov OF. Tonsillar lymphocyte subsets in tonsillitis and hyperplasia. 7th Internat Congress of Mucosal Immunology (Prague, Czechoslovakia, August 16-20, 1992). Abstr. Prague, 1992, 41.
16. Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Оценка эффективности Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей. Инфекционные болезни, 2009, 7(1): 69-72
