CC BY
1316. Sabogal JC, Munoz L. Leptin in obstetrics and gynecology: a review. Obstet Gynecol Surv 2001; 56 (4): 225-30.
17. Luukkaa V, Pesonen U, Huhtaniemi I et al. Inverse Correlation between Serum Testosteron and Leptin in Men. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3243-6.
18. QuehenbergerP, ExnerM, Sunder-Plassmann R et al. Leptin induces endothelin-1 in endothelial cells in vitro. CirculRes 2002; 90: 711-8.
19. Montenson LH, Pawlowski CM, Kanady NL, Fink GD. Chronic hypertension produced by infusion of endothelin in rat. Hypertension 1990; 15: 729-33.
20. WilkinsFC, Alberola A, Mizelle HL et al. Systemic hemodynamics and renal function during long-term pathophysiological increases in circulating endothelin. Am J Physiol 1995; 268:375-81.
21. Kohan DE. Endothelins in the normal and diseased kidney. Am J Kidney Dis 1996; 1: 2-26.
22. Duerrschmidt N, Wippich N, Goettsch W et al. Endothelin-1 induces NAD(P) H oxidase in human endothelial cellsBiochem Biophys Res Comm 2000; 269: 713-1723. Wolf G, Chen Sh, Han DCh et al. Leptin and Renal Disease.American Journal of Kidney Diseases 2002; 39 (1): 1-11.
24. Haynes WG, Morgan DA, Walsh SA et al. Receptor mediated regional sympathetic nerve activation by leptin. J Clin Invest 1997; 100:270-8.
25. Haynes WG, Sivitz WI, Morgan DA et al. Sympathetic and cardiorenal actions ofleptin. Hypertension 1997; 30:619-23.
26. NarkiewiczK, Somers VK, MosL et al. An independent relationship between plasma leptin and heart rate in untreated patients with essential hypertension. J Hypertension 1999; 17:245-9.
27. EikelisN, SchlaichM, AggarwalA et al. Interactions between leptin and the human sympathetic nervous system. Hypertension 2003; 41:1072-9.
28. Леонова МВ, Демидова МА, Тарасов АВ. и др. Сравнительная эффективность и безопасность современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента моэксиприла и спираприла у женщин с постменопаузальным метаболическим синдромом. Кардиология, 2006; 1:43-9.
29. Сагинова ЕА Клиническое значение нарушения внутрипочечной гемодинамики в формировании поражения почек у больных с ожирением. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2006; с. 2430. Федорова ЕЮ. Ранние маркеры поражения почек при ожирении. Автореф. дис.... канд.мед. наук.М., 2006; с. 24.
Комбинация амлодипина и аторвастатина - удачный дуэт в лечении больных с метаболическим синдромом
Н.В.Блинова, И.Е.Чазова
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва
Резюме
Успех в лечении и снижении риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений у больных с метаболическим синдромом (МС) может быть реализован не только при адекватном контроле артериального давления, но и компенсации метаболических нарушений, в частности дислипидемии, которая встречается у большинства больных с МС. Назначение сочетанной терапии блокаторов кальциевых каналов и статинов может стать приоритетным у данной категории больных. Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, амлодипин, аторвастатин.
Amlodipine and atorvastatin combination is a good duo in the treatment of patients with metabolic syndrome
NBBlinova, lYe.Chazova
ALMyasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Summary
Success in treating and reducing the risk of atherosclerosis and cardiovascular complications in patients with metabolic syndrome can be achieved due to not only adequate blood pressure control but also compensation for metabolic disorders, particularly dyslipidemia which occurs in most patients with MS. Calcium channel blockers and statins combination can be a priority therapy in these patients. Key words: metabolic syndrome, arterial hypertension, amlodipine, atorvastatin.
Сведения об авторах
Чазова Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. системных гипертензий, дир. Института клинической кардиологии им. АЛМясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ.
Блинова Наталия Владимировна - асп. отд. системных гипертензий Института клинической кардиологии им. АЛМясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ..
Проблема метаболического синдрома (МС) остается актуальной во всех странах мира ввиду широкой распространенности этого симптомоком-плекса среди населения. По данным крупного проспективного исследования АШС, в котором участвовали более 15 500 человек без сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в анамнезе, частота встречаемости МС достигала 24% у женщин и 23% - у мужчин [1]. Результаты российского исследования с участием более 3700 человек в возрасте 18-90 лет показали наличие МС у 19,8% женщин и 11,5% мужчин [2]. Вся мировая общественность обеспокоена неуклонным ростом МС в популяции. Прежде всего это обусловлено наличием высокого риска развития атеросклероза, ИБС, СД типа 2 у таких пациентов [3]. Кроме того, у больных с МС более чем на 50% повышен риск сердечно-сосудистой смертности и более чем на 30% - совокупной смертности от всех причин [4].
Интерес к этой проблеме появился давно. Уже в начале прошлого века тесная связь между компонентами МС была отмечена многими учеными мира, в первую очередь вы-
дающимися отечественными клиницистами. Так, в 1926 г. АЛ.Мясников и Д.М.Гротель отметили частое сочетание связи артериальной гипертонии (АГ) с ожирением, гипер-холестеринемией и гиперурикемией. В 1948 г. Е.М.Тареев в монографии «Гипертоническая болезнь» писал: «Представление о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой и т.д.».
В 1981 г. восточногерманские ученые М.Напе!еЫ и ^Ьеопаг^ выдвинули классическую теорию о МС, в состав которой включили ожирение, гипертензию, гипер-липидемию, подагру, СД типа 2. А в 1988 г. О.Иеауеп впервые предложил термин «синдром X», который включал тканевую инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулине-мию (ГИ), нарушение толерантности к глюкозе, гипер-триглицеридемию, снижение холестерина липопротеи-нов высокой плотности (ХС ЛПВП) и АГ. Год спустя ККар1ап выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования ИР, и, объ-
единив его с 3 основными клиническими последствиями (АГ, СД типа 2, гипертриглицеридемия) данного метаболического нарушения, предложил термин «смертельный квартет», делая акцент на том, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения. Несмотря на некоторые различия в представлениях ученых о МС, в роли основных компонентов данного симп-томокомплекса фигурировали абдоминальное ожирение, АГ и дислипидемия (ДЛП).
В настоящее время по данным эпидемиологических исследований выявлено, что распространенность АГ у больных МС выше, чем в общей популяции. У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [5]. С другой стороны, у абсолютного большинства пациентов с МС и АГ в качестве единственного дополнительного компонента выявляется какое-либо нарушение липидного обмена [6].
При МС в основе патогенеза как АГ, так и ДЛП лежит ИР и компенсаторная ГИ. Последняя, воздействуя на почки, гипоталамо-гипофизарную систему приводит к повышению активности симпатической нервной системы (СНС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОППС), что и вызывает повышение уровня артериального давления (АД).
С другой стороны, инсулин регулирует скорость синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью и активность фермента липопротеинлипазы, которая регулирует элиминацию ЛПОНП. При ГИ происходит рост синтеза данных липопротеинов, а в условиях ИР данный фермент, как и другие ткани, оказывается резистентным к влиянию инсулина. Поэтому элиминация ЛПОНП замедляется. Рост синтеза и замедление элиминации приводят к повышению концентрации ЛПОНП (триглицеридов - ТГ) в плазме крови. Понижение активности липопротеинлипазы сопровождается понижением содержания ЛПВП, так как они образуются в организме в процессе гидролиза ЛПОНП. Более того, показано, что ГИ непосредственно способствует катаболизму ЛПВП. Таким образом, ДЛП, развившаяся вследствие МС, характеризуется повышением уровня ТГ и ЛПОНП, а также снижением уровня ЛПВП [7]. Такие особенности изменения липидного спектра, вызванные ИР и ГИ, обусловливают формирование так называемой атерогенной ДЛП, которая во много раз потенцирует развитие и прогрессирование атеросклероза у данной категории больных.
Висцеральное ожирение также может приводить к развитию АГ. Адипоциты висцерального жира синтезируют гормоны и биологически активные вещества, способные повышать АД, такие, как лептин, свободные жирные кислоты (СЖК), ангиотензин и т.д. Лептин обладает схожим действием с инсулином на гипоталамус и почки, что приводит к повышению активности СНС и РААС. СЖК непосредственно воздействуют на сосуды, вызывая их спазм, и в то же время действуют на центральные механизмы, регулирующие активность СНС.
При выборе препарата для лечения АГ у больных МС мы руководствуемся не только их высокой антигипертен-зивной эффективностью и метаболической нейтральностью, но и в приоритете остаются высокие органопро-тективные свойства препарата, так как больные с МС относятся к группе пациентов высокого и очень высокого риска в развитии сердечно-сосудистых осложнений.
К таким препаратам относятся блокаторы кальциевых каналов (БКК). Это большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы. С гипотензивной целью широко используются БКК пролонгированного действия. В большом числе рандомизированных исследований подтверждена не только высокая антигипертензивная эффективность, но и безопасность препаратов данной группы
(VALUE). В исследованиях INSIGHT, NORDIL, HOT продемонстрировано положительное влияние БКК на смертность, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а в исследовании INVEST наблюдалось уменьшение числа новых случаев СД при терапии БКК [8-11]. Безопасность применения БКК на метаболическом уровне также продемонстрирована в крупных исследованиях (FACET). БКК обладают способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка (TOHMS), а также способны предотвращать развитие и прогрессирование атеросклероза у пациентов высокого риска (ASCOT, ACTION, PREVENT, CAMELOT).
Амлодипин является одним из наиболее популярных и широко применяемых БКК дигидропиридинового ряда. Принципиальное отличие амлодипина заключается в том, что он обладает дополнительными свойствами, связанными с особенностями фармакодинамики, которые позволяют отнести его к БКК III поколения. Амлодипин характеризуется высокой биодоступностью (60-80%), что обеспечивает более предсказуемую эффективность препарата. Также он обладает высокой тканевой селективностью, благодаря которой практически не влияет на сократимость миокарда, функцию синусового узла и ат-риовентрикулярную проводимость, что отражается на влиянии препарата на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и обеспечивает его лучшую переносимость. Несомненным преимуществом амлодипина является длительная продолжительность гипотензивного эффекта, который сохраняется в течение 24-36 ч. Благодаря этой особенности действия препарата отпадает необходимость в создании его ретардных форм [12-14]. При исследовании «следового» действия амлодипина было установлено, что в течение 6 дней после отмены препарата происходило постепенное повышение уровня АД, которое тем не менее даже к исходу этого срока оставалось на более низком по сравнению с исходным уровне, а ЧСС достоверно не менялась как на фоне приема препарата, так и после его отмены [15]. Очевидно, что данный препарат полностью лишен такого неприятного эффекта, как «синдром отмены».
Монотерапия препаратом эффективна у 60-70% больных мягкой и умеренной АГ. Так, в многоцентровом исследовании VALUE, в которое было включено более 15 тыс. больных, была доказана высокая антигипертен-зивная эффективность амлодипина, причем гипотензивный эффект (особенно начальный) оказался более выраженным на фоне приема амлодипина по сравнению с валсартаном [16]. Кроме того, амлодипин показал значимую органопротективную активность, достоверно снизив сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
В ряде крупных международных исследований амло-дипин продемонстрировал выраженную антиатеро-склеротическую активность. Наиболее ранние, хотя и косвенные данные, подтверждающие антиатерогенные свойства амлодипина, были получены в клиническом исследовании REGRESS [17]. На фоне комбинированной терапии статином и амлодипином отмечался более выраженный эффект снижения частоты появления новых участков атерогенеза (на 50%) в сравнении с монотерапией статинами.
Более убедительные данные, доказывающие антиате-рогенное действие амлодипина, были получены в многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PREVENT. В исследование было включено 825 пациентов с ИБС и ангиографически подтвержденным атеросклеро-тическим поражением коронарных артерий. В результате исследования было показано, что амлодипин не влиял на прогрессирование атеросклероза коронарных артерий, но в значительной степени замедлял атеросклероти-ческое поражение сонных артерий, выявляемое при ультрасонографии. Так, у больных, принимавших амло-дипин, отмечалось достоверное уменьшение толщины
комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий в среднем на 0,0126 мм, тогда как в группе плацебо, напротив, отмечалось увеличение толщины ТИМ в среднем на 0,033 мм (р=0,007). Анализ клинических данных в ходе всего исследования показал снижение риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 31% у больных, принимавших амлодипин [18].
Влияние амлодипина на частоту рестеноза коронарных артерий после коронарной ангиопластики оценивалось в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании CAPARES, включавшем 635 пациентов с ИБС, которым проводилась коронароангиопластика [19]. В результате исследования через 4 мес наблюдения достоверных различий в уменьшении диаметра артерий и частоты развития рестенозов (28,1% в группе амлоди-пина и 28,4% в группе плацебо) между группами не было. Однако амлодипин оказался эффективным в уменьшении частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Наблюдалось достоверное снижение числа повторных реваскуляризаций на 4,2% (р=0,02) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 5,1% (р=0,049).
При анализе комбинированной конечной точки, включавшей повторную коронарную ангиопластику, аортоко-ронарное шунтирование, инфаркт миокарда (ИМ) и смерть, отмечалось выраженное преимущество терапии амлодипином в сравнении с плацебо: неблагоприятные исходы были у 20 (6,9%) больных, получавших амлодипин, и у 40 (13,6%) больных в группе плацебо.
Наиболее значимые данные, подтверждающие анти-атерогенную активность амлодипина, были получены в многоцентровом двойном слепом плацебо-контроли-руемом исследовании CAMELOT [20]. В исследование был включен 1991 пациент с ИБС, подтвержденной данными коронароангиографии (более 20% стеноз коронарных артерий), и нормальным уровнем АД (диасто-лическое - ДАД - ниже 100 мм рт. ст.). Пациенты были рандомизированы в 3 группы: группа амлодипина 5-10мг/сут, группа эналаприла 10-20 мг/сут и группа плацебо. Очень важно, что в этом исследовании пациенты исходно получали современную терапию (ацетилсалициловую кислоту, ß-адреноблокаторы, статины), а указанные препараты назначались в дополнение к ней. Кроме того, в рамках исследования CAMELOT было проведено подисследование, в котором для оценки про-грессирования атеросклероза коронарных артерий 274 пациентам проводилось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS).
В результате при анализе динамики атеросклеротиче-ского процесса в коронарных сосудах было отмечено прогрессирование стеноза у всех пациентов, но в группе амлодипина оно было достоверно наименьшим - на 0,5% против 0,8% в группе эналаприла и 1,3% в группе плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения были зарегистрированы в 23,1% случаев в группе плацебо, в 20,2% случаев в группе эналаприла и в 16,6% случаев в группе амлодипина. В группе амлодипина по сравнению с плацебо на 31% (p<0,003) снизилась частота неблагоприятных сердечнососудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, коронарная реваскуляризация, необходимость госпитализации из-за стенокардии, сердечной недостаточности, смертельный или несмертельный инсульт, заболевания периферических артерий) в значительной мере за счет снижения частоты реваскуляризации.
Таким образом, амлодипин - первый БКК, антиатеро-склеротический эффект которого доказан в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Его антиатерогенное действие особенно актуально как средство первичной профилактики в лечении больных с МС и АГ ввиду наличия высокого риска развития атеросклероза у данных пациентов.
Также препаратами выбора в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у
больных с МС в настоящее время являются статины. Наряду с основным гиполипидемическим действием статины обладают так называемыми плейотропными эффектами: улучшают функцию эндотелия, обладают ан-титромботическим, антипролиферативным, антиаритмическим свойствами. Благоприятное действие стати-нов на функцию эндотелия приобретает еще большее значение при лечении больных с МС, так как в условиях ИР эндотелий сосудов является одним из основных органов-мишеней. ИР и компенсаторная ГИ являются независимыми причинами развития дисфункции эндотелия, вызывая ингибирование активности оксида азота (NO) - мощного вазодилататора - и стимулируют секрецию вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана), которые вызывают вазоспазм, усиливают пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК), что в итоге способствует развитию атеросклеротического процесса сосудистого русла.
Кроме того, в литературе появились данные о самостоятельном гипотензивном действии статинов, которые сообщались в ранних экспериментальных исследованиях [21, 22]. В рандомизированных клинических испытаниях, таких как ALLHAT и UCSD Statin Study, на фоне сопутствующей гипотензивной терапии, которая могла изменяться в процессе наблюдения, значимого гипотензивного эффекта статинов доказать не удалось [23, 24]. Однако в 2007 г. P.Strazzullo и соавт. включили в метаанализ данные 828 больных из 20 рандомизированных исследований, в которых статины назначались на фоне неизменных доз гипотензивных препаратов [25]. Оказалось, что статины достоверно снизили только систолическое АД (САД) на 1,9 мм рт. ст., тогда как ДАД снизилось недостоверно - на 0,9 мм рт. ст. Несколько более выраженным самостоятельное гипотензивное действие статинов было у лиц с исходно высокими показателями АД. При САД выше 130 мм рт. ст. назначение статинов привело к его снижению на 4 мм рт. ст., а исходное ДАД выше 80 мм рт. ст. снизилось на фоне статинов на 1,2 мм рт. ст. Такое дополнительное гипотензивное действие статинов определенно сыграет роль в снижении риска развития осложнений и смертности у больных с МС и АГ.
Одним из ярких представителей класса статинов, который нашел широкое применение в кардиологической практике, является аторвастатин. Он обладает двумя важными свойствами, что делает его одним из препаратов выбора при лечении ДЛП у больных с МС. Аторвастатин существенно снижает повышенный уровень ХС ЛПНП [26] и ТГ, что сравнимо с эффектом фибратов и никотиновой кислоты [27]. Следовательно, аторвастатин может применяться при лечении не только изолированной ги-перхолестеринемии, но и комбинированной ДЛП.
Высокую гиполипидемическую активность аторваста-тин продемонстрировал в большом количестве крупных рандомизированных исследований, таких как CURVES, MIRACL, PROVE-IT TIMI-22, CARDS, ASCOT-LLA, AVERT, REVERSAL, TNT, IDEAL. В то же время в части этих исследований были доказаны выраженные органопротективные свойства аторвастатина, способность его значительно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с острым коронарным синдромом (MIRACL, PROVE-IT TIMI-22), у пациентов с ИБС и после ИМ (TNT, IDEAL). А исследование AVERT показало, что интенсивная гиполипидемическая терапия аторва-статином в дозе 80 мг в течение 18 мес обеспечивает значительные клинические преимущества по сравнению с хирургическим лечением (ангиопластика) [28].
В 2004 г. были получены результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-конт-ролируемого исследования CARDS - первого исследования статинов для первичной профилактики. Аторвастатин в дозе 10 мг/сут назначался пациентам с СД типа 2 без установленного сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе и с исходно невысоким уровнем ХС ЛПНП.
В результате на фоне терапии аторвастатином у данной категории больных частота сердечно-сосудистых событий снизилась на 37% (р=0,001); инсультов - на 48% (р=0,01б); смертность от всех причин - на 27% (р=0,059) [29]. В исследовании ASCOT, липидснижающая ветвь (ASCOT-LLA) которого была посвящена изучению эффективности аторвастатина у лиц с АГ без симптомов ИБС при сопутствующей умеренной гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина - менее 6,5 ммоль/л), в группе аторвастатина было зарегистрировано снижение относительного риска первичных конечных точек (нефатальный ИМ и фатальные случаи ИБС) по сравнению с группой плацебо на 36%: 100 случаев против 154. На фоне аторвастатина достоверно снизился риск фатальных и нефатальных инсультов на 27%, всех сердечно-сосудистых событий - на 21% и всех коронарных событий - на 29% [30]. Эти данные стали поводом для досрочного прекращения исследования ASCOT-LLA ввиду убедительной пользы аторвастатина и неэтичности дальнейшего приема плацебо группой сравнения.
В связи с этим в настоящее время аторвастатин является одним из препаратов выбора не только во вторичной, но и в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных высокого риска, к которым и относятся пациенты с МС.
Аторвастатин является привлекательным препаратом для лечения ДЛП у больных с МС также и благодаря своему положительному влиянию на показатели углеводного обмена и ИР. В работе, проведенной в отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мяс-никова РКНПК Минздравсоцразвития РФ, на фоне 24-недельной терапии аторвастатином в дозе 10 мг/сут у пациентов с МС и АГ отмечалась достоверное улучшение показателей углеводного обмена. Исходно повышенные уровни инсулина и С-пептида у пациентов с МС достоверно уменьшились на фоне терапии аторваста-тином натощак на 33 и 66%, после нагрузки глюкозой при проведении теста толерантности к глюкозе - на 42 и 26% соответственно. Отмечено и достоверное снижение уровня глюкозы натощак с 7,0±0,2 до 6,2±0,2 ммоль/л (р<0,05). Постпрандиальный уровень глюкозы также снизился, но недостоверно - с 11,1±1 до 10,8± 1,2 ммоль/л. Улучшение показателей углеводного обмена сопровождалось нормализацией индекса инсу-линорезистентности Si у 44% пациентов с исходно выявленной ИР. В целом по группе Si увеличился достоверно c 0,3х10-4 тт-1(мкЕдмл)-1 до 7,3х10-4тш-1(мкЕдмл)-1 (р<0,01), что указывает на улучшение чувствительности тканей к инсулину [31].
С появлением новых данных о антиатерогенных свойствах БКК, в частности амлодипина, и дополнительном гипотензивном действии статинов активно стал обсуждаться вопрос о возможном положительном синергизме влияния комбинации БКК и статинов на достижение целевых уровней АД, показателей липидного обмена и главное - на снижение риска возникновения сердечнососудистых заболеваний и осложнений. Это положение нашло свое подтверждение по окончании исследования ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -Lipid-Lowering Arm). Среди пациентов, получавших комбинацию аторвастатина и амлодипина, достоверно снизился риск возникновения первичной конечной точки (нефатальный ИМ и сердечно-сосудистая смерть) на 53% (p<0,0001), в то время как в группе аторвастатина и атенолола этот показатель составил лишь 16% и не достиг статистической значимости [32].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-конт-ролируемом исследовании AVALON 45% пациентов с АГ и ДЛП, получавших амлодипин и аторвастатин в виде фиксированной комбинации, достигли целевых уровней АД и ХС ЛПНП, в то время как этот показатель составил 8,3% в группе амлодипина (p<0,001), 28,6% - в группе аторвастатина (p<0,001) и всего 3,5% - в группе плацебо [33].
Кроме того, результаты программы JEWEL стали еще одним примером эффективного контроля 2 факторов риска - АГ и ДЛП - с помощью комбинации амлодипина и аторвастаина. На фоне терапии последними целевых уровней АД и ХС ЛПНП достигли более 50% пациентов -в JEWEL-1 (n=1138) - 62,9%, а в JEWEL-2 (n=1107) - 50,6% больных [34].
Пациенты с МС составляют группу больных высокого риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, СД типа 2. Пациенты с МС и АГ, как правило, имеют то или иное нарушение липидного обмена. В условиях ИР риск развития атеросклеротического поражения сосудистого русла у таких больных возрастает в несколько раз. Комбинация БКК и статинов, в частности, амлодипина и аторвастатина становится приоритетной у данной категории пациентов. Это обусловлено не только высокой эффективностью комбинации амло-дипина и аторвастатина в достижении целевых уровней АД и показателей липидного обмена, но и положительным их влиянием на ИР, дисфункцию эндотелия, а также потенцированием органопротективного действия препаратов, проявляющегося, главным образом, в более значимом снижении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
Литература
1. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care 2005; 28: 385-90.
2. Sidorenkov O, Nilssen O, Brenn T, Martiushov S, Arkhipovsky VL, Grjibovski AM. Prevalence of the metabolic syndrome and its components in Northwest Russia: The Arkhangelsk study. BMC Public Health 2010; 19: 10-23.
3. The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart Association Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial statement by the American Diabetes Association. Circulation 1999; 100: 1132-3.
4. Gami AS, Witt BJ, Howard DE et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 403-14.
5. Чазова ИЕ., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2008.
6. Жернакова Ю.В., Чазова ИЕ, Мычка В.Б., Олимпиева СП. Тяжесть метаболического синдрома определяется числом его компонентов. Системные гипертензии. 2011; 1.
7. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev
1995; 3: 408-22.
8. Brown M, Palmer CR, Castaigne A et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366-72.
9. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P et al. Randomised tral of effects of calcium antagonists compared with diuretics and в-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000;
365: 359-65.
10. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
11. Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S et al. INVEST Investigators. Predictors of adverse outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 547-51.
12. Toyo-Oka T, Nayler WG. Third generation calcium entry blockers. Blood Pressure 1996; 5: 206-8.
13- Nayler WG. Amlodipine. Berlin 1995;p. 1-273.
14. Epstein M. Role of a third generation calcium antagonists in the management of hypertension. Drugs 1999; 57 (Suppl. 1): 1-10.
15. Burges RA, Dodd MG, Gardiner DG. Pharmacologic profile of amlodipine. Am J Cardiol 1989; 64: 101-201.
16. Julius S, Kjeldsen SE, WeberM et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomized trial. Lancet 2004; 363 (9426): 2022-3.
17. Jukema JW, Zwinderman AH, van Boven AJ et al. The REGRESS Study Group: evidence for a synergistic effect of calcium channel blockers with lipid-lowering therapy in retarding progression with coronary atherosclerosis in symptomatic patients with normal to moderately raised cholesterol levels. Arterioscler. Thromb Vasc Biol 1996; 16: 425-30.
18. Pitt B, Byington RP, Furberg CD et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000; 102: 1503-10.
19. Jorgensen B, Simonsen S, Endresen K, et al. Restenosis and clinical outcome in patients treated with amlodipine after angioplasty: results from the Coronary Angioplasty Amlodipine REStenosis Study (CAPARES). J Am Coll Cardiol 2002; 35: 592-99.
20. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2217-26.
21. Balantyne C et al. Lipids and CVD management: towards a global consensus. Eur Heart J 2005; 26: 2224-31.
22. Недогода С.В. и соавт. Аторвастатин и улучшение эластичности сосудов при артериальной гипертонии. Cons. Med. 2007; 1: 12-523. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97.
24. Golomb BA, Dimsdale JE, White HL. Reduction in Blood Pressure With Statins Results From the UCSD Statin Study, a Randomized Trial. Arch Intern Med 2008; 168 (7): 721-7.
25. Strazzullo P et al. Do statins reduce blood pressure? A metaanalysis of randomized, controlled trials. Hypertension 2007; 49: 792-8.
26. Gmerek A, Yang R, Bays H et al. Atorvastatin causes a dosedependent reduction in LDL-C and triglycerides (abstract). In 66th Congress of the European Atherosclerosis Society Abstract Book. Florence (Italy) 1996; 13 (17): 212.
27. Nawrocki JW, Weiss SR, Davidson MN et al. Reduction of LDL Cry hypercholesterolemia by atorvastatin, a new HMG-CoA reductase inhibitor. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1995; 15: 678-82.
28. Waters D. Comparison of Aggressive Lipid Lowering with Atorvastatin vs. Revascularization Treatments (AVERT) and Conventional Care for the Reduction of Ischemic Events in Patients with Stable Coronary Artery Disease. Cardiovasc Rev Rep 2000; 21 (1): 26-31.
29. Collhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364 (9435): 685-96.
30. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. ASCOT investigators. Rationale, design, methods and baseline demography of participants of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. J Hypertens 2001; 19: 1139-47.
31. Мычка В.Б., Чазова ИЕ. Роль статинов в лечении больных с метаболическим синдромом. Болезни сердца и сосудов, 2007; 1: 29-32.
32. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-58.
33. Messerli FH, Bakris GL, Ferrera RD et al. On behalf of the AVALON Investigators. Efficacy and safety of coadministered amlodipine and atorvastatin in patients with hypertension and dyslipidemia: results of the AVALON trial. J Clin Hypertens 2006; 8:571-81.
34. Hobbs FDR, Gensini G, Mancini GBJ et al. For the JEWEL Study Group. International open-label studies to assess the efficacy and safety of single-pill amlodipine/atorvastatin in attaining blood pressure and lipid targets recommended by country-specific guidelines: the JEWEL programme. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 472-80.
Связь числа компонентов метаболического синдрома с распространенностью и выраженностью поражения органов-мишеней
Ю.В.Жернакова, И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, С.П.Олимпиева, В.В.Киликовский
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва
Резюме
В настоящее время метаболический синдром (МС) является одной из наиболее социально значимых и приоритетных проблем медицины. Известно, что наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней (ПОМ) у больных артериальной гипертензией (АГ). Однако связь числа одновременно встречающихся компонентов МС с тяжестью АГ и ПОМ, выделение отдельных компонентов МС, влияющих на выраженность ПОМ, изучены недостаточно. В нашей работе установлено, что с увеличением числа компонентов МС происходит рост распространенности и выраженности ПОМ, что сопровождается повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова: метаболический синдром, критерии диагностики, ожирение, артериальная гипертония, органы-мишени.
Association of the number of metabolic syndrome components with the extent and degree of target organ damages
YuVZhernakova, lE.Chazova, VBMychka, SP.Olimpiyeva, WKilikovsky
ALMyasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Russian Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Summary
As of now, metabolic syndrome (MS) is one of the most significant social and priority problems of medicine. MS is known to promote earlier and pronounced target organ damage (TOD) in patients with arterial hypertension (AH). However, the association of the number of simultaneously encountered MS components with the severity of AH and TOD and the identification of certain MS components affecting the magnitude of TOD have been inadequately investigated. This study has established that there is an increase in the extent and degree of TOD with the larger number of MS components, which is attended by a higher risk for cardiovascular events.
Key words: metabolic syndrome, diagnostic criteria, obesity, essential hypertension, target organs.
Сведения об авторах
Жернакова Юлия Валерьевна - канд. мед. наук, докторант отд. системных гипертензий Института клинической кардиологии им. АЛМясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ.
Мычка Виктория Борисовна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. системных гипертензий Института клинической кардиологии им. АЛМясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ.
Чазова Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. системных гипертензий, дир. Института клинической кардиологии им. АЛМясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ.
Олимпиева Софья Петровна - канд. биологических наук, ст. науч. сотр. каф. медицинской кибернетики и информатики медико-биологического факультета РГМУ им. НИПирогова.
Киликовский Валерий Вольфович - канд. биологических наук, доц. каф. медицинской кибернетики и информатики медико-биологического факультета РГМУ им. НИПирогова.
