CC BY
78
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-085
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕРАПИЮ ДИСЛИПИДЕМИИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
(ОБЗОР)
И.А. Скорятина
Курский институт социального образования (филиал) ФГБОУ ВПО «Российский государственный социальный университет», г. Курск, Россия
e-mail: ilmedv1@yandex.ru
В настоящее время алиментарно обусловленная дислипидемия и артериальная гипертония рассматриваются в качестве ведущих независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, эффективное лечение которых ведет к значимому уменьшению встречаемости сердечнососудистых заболеваний и гибели от этих причин. Во врачебной среде отмечается недооценка возможностей немедикаментозного воздействия: рациональной диеты и дозированных физических нагрузок, особенно на фоне постоянного приема препаратов, - в лечении дислипидемии на фоне артериальной гипертонии.
Цель - осветить результаты современных исследований по лечению сочетания дислипидемии и артериальной гипертонии.
В литературе утвердилось мнение, что эффективное снижение уровня артериального давления и устранение дислипидемии являются основой лечения и профилактики атеросклероза. При этом достижение целевых величин данных показателей возможно далеко не всегда. В связи с этим необходимо повышенное внимание к одновременному проведению гиполипидемической и гипотензивной терапии, что возможно у значительного числа больных с различным уровнем сердечнососудистого риска. Освещены аспекты комплексного лечения дислипидемии и артериальной гипертонии в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска. Подробно рассмотрены последние представления о патогенетических связях между дислипидемией и артериальной гипертонией. Показана роль гиперхолестеринемии как фактора, понижающего биодоступность оксида азота, что повышает ригидность стенки сосудов, увеличивает чувствительность гладких миоци-тов к натрию и усиливает функционирование кальциевых каналов. Вместе с тем высокое артериальное давление повышает скорость проникновения атерогенных липопротеидов в стенку сосуда путем прессорной конвекции, в ходе которой частицы липопротеидов под действием давления проникают в механически растянутые на фоне высокого артериального давления структуры субэндотелия. Обобщена информация, полученная в различных клинических исследованиях, по оценке терапевтических возможностей комбинированного назначения статинов и гипотензивных средств у больных с дислипидемией и артериальной гипертонией. Приведены данные о результатах использования фиксированных комбинаций препаратов этих групп с учетом степени приверженности больных к длительной терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертония, алиментарная дислипидемия, комбинированная терапия, статины, гипотензивное лечение, приверженность к терапии.
В настоящее время алиментарно обусловленная дислипидемия и артериальная гипертония (АГ) рассматриваются в качестве ведущих независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, эффективное лечение которых ведет к значимому уменьшению встречаемости сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) и гибели от этих причин [1]. Большой генетический компонент в их патогенезе в настоящее время не подвергается сомнению [2]. В связи с этим у практикующих врачей достаточно часто появляются затруднения при выборе индивидуального лечения, установке приоритетов в на-
значении гиполипидемической либо гипотензивной терапии, а также момента начала присоединения к немедикаментозному воздействию медикаментозной терапии имеющихся в организме дисфункций [3].
Наиболее часто такие вопросы рассматриваются в дебюте лечения, когда потребность в немедленном назначении фармакологических средств представляется несколько дискутабельной. При этом отмечается недооценка возможностей немедикаментозного воздействия: рациональной диеты и дозированных физических нагрузок, особенно в ходе постоянного приема препаратов. Для сведения к минимуму возможных осложнений необходима комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы с использованием инструментальных и лабораторных диагностических средств, повышение приверженности больных к терапии, разумная комбинация лекарственных и немедикаментозных способов лечения с учетом современных рекомендаций по диагностике и лечению патологии сердечно-сосудистой системы [4].
Цель настоящей статьи - осветить результаты современных исследований по лечению сочетания дислипидемии и артериальной гипертонии.
Европейские рекомендации ESC и EAS по диагностике и коррекции дислипидемий, а также рекомендации Российского национального общества по изучению атеросклероза подверглись серьезному пересмотру по сравнению с предшествующими вариантами, особенно в вопросе определения уровня сердечно-сосудистого риска (ССР). Изменения затронули не только таблицы установления ССР - шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), но и описания категорий больных с разными рисками. Российские и европейские рекомендации содержат следующие сведения.
Очень высокий риск имеют пациенты с ишемической болезнью сердца и/или признаками атеросклероза периферических артерий, перенесенным в прошлом ишемическим инсультом, подтвержденным инструментальными методами исследования (радиологическое исследование, стресс-эхокардиография, коронароангиография, дуплексное сканиро-
вание артерий); больные сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов с наличием поражений органов-мишеней (микроальбуминурия); пациенты с хронической почечной недостаточностью. У данных пациентов 10-летний риск развития смертельных случаев по шкале SCORE составляет 10 % и более.
Высокий риск: наличие хотя бы одного выраженного фактора риска, в т.ч. генетически или алиментарно обусловленной дисли-пидемии (или концентрации общего холестерина более 8,0 ммоль/л) либо выраженной АГ. 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE - 5 % и более, но ниже 10 %.
Умеренный риск: 10-летний риск по шкале SCORE - 1 % и выше, но ниже 5 %. К данной группе относятся в основном лица среднего возраста. В последующем пересмотр риска ведется с учетом семейного анамнеза ССЗ (мужчины моложе 55 лет и женщины моложе 65 лет), социального положения, наличия ожирения по абдоминальному типу, уровня физической активности, концентрации холестерина (ХС), липопро-теинов высокой плотности (ЛПВП), тригли-церидов (ТГ), количества С-реактивного белка, фибриногена, ЛП(а), апобелка В, гомоци-стеина.
Низкий риск: 10-летний риск по шкале SCORE - ниже 1 %.
Наиболее существенные изменения коснулись определения высокого и очень высокого риска. Основываясь на последних рекомендациях, об очень высоком ССР говорят при наличии не только острых, но и хронических проявлений коронарного атеросклероза, при этом больные с выраженной гипертонией, не имеющие прочих факторов риска, считаются имеющими высокий риск, что диктует необходимость достижения целевого уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 2,5 ммоль/л. Шкалу SCORE применяют для определения всех категорий риска при некоторых ограничениях: установление риска по данной шкале не следует осуществлять у больных, имеющих доказанное ССЗ, а именно при наличии в анамнезе инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения при доказанном СД любого типа, микроальбуминурии, тяже-
лой АГ, наследственной гиперлипидемии, хронической почечной недостаточности. Эти пациенты автоматически рассматриваются как имеющие очень высокий и высокий риск развития ССЗ и нуждаются в проведении интенсивного воздействия по устранению факторов риска.
В последней редакции рекомендаций есть дополнения и к применению шкалы SCORE. Данная шкала позволяет оценивать риск наступления фатальных событий на протяжении 10 лет. С этой целью найденный по шкале SCORE риск (фатальные ССЗ в течение 10 лет) умножается на 4 у женщин и на 3 у мужчин. При этом наличие дополнительных факторов риска повышает общий ССР (в т.ч. невысокая концентрация ХС ЛПВП). Следует отметить, что даже в случае низкого и умеренного риска (ниже 5,0 % по шкале SCORE) уровень систолического артериального давления (АД) нуждается в медикаментозной коррекции. Связь между величиной ССР и целевой концентрацией ХС ЛПНП не пересматривается. При этом, учитывая перемещение хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) из зоны высокого риска в зону очень высокого риска, можно говорить о расширении области первичной профилактики клинических явлений атеросклероза сосудов сердца. Пациенты, имеющие АГ и умеренную дислипидемию, выделены в самостоятельную группу.
Достаточно известен вклад в процесс атерогенеза АГ и дислипидемии как независимых факторов ССР [5, 6]. При этом их одновременное наличие оказывает синергич-ный эффект [7-9]. В экспериментальных работах показана роль гиперхолестеринемии как фактора, понижающего биодоступность оксида азота (NO), повышающего ригидность стенки сосудов, увеличивающего чувствительность гладких миоцитов к натрию и усиливающего функционирование кальциевых каналов [10, 11]. Установлено, что эластичность стенки сосудов в зонах, близких к развивающейся атеросклеротической бляшке, испытывает выраженные изменения, в т.ч. отмечаются признаки кратковременной гиперэластичности и ее ощутимого уменьшения [12, 13]. Механические характеристики круп-
ных и средних сосудов у больных с первичной дислипидемией начинают меняться задолго до появления признаков АГ. В случае если имеет место семейная гиперхолестери-немия, начало ремоделирования сосудов можно выявить уже в детском возрасте [14]. Эластические характеристики сосудистой стенки нарушаются и при наличии вторичных дислипидемий, в т.ч. диабетического, нефрогенного, постменопаузального происхождения [15-17]. На механические особенности сосудов опосредованно воздействуют в числе прочего низкий уровень ХС ЛПВП и гипертриглицеридемия [18]. Данные факторы способствуют стойкому повышению АД. Выяснено, что длительно существующая гипер-холестеринемия тесно связана с макрососу-дистыми нарушениями. Повышение ХС в ар-териолах ведет к значимому нарушению структуры и функционирования микрососудистой системы в целом и усилению агрегации тромбоцитов. Это сопровождается уменьшением плотности микрососудистого ложа, что может наблюдаться в разных органах, в т.ч. в почках, мышечной ткани и жировой клетчатке, и ведет к повышению периферического сопротивления, способствующего существенному подъему уровня АД. Становится ясно, что, невзирая на отсутствие в сосудах микроциркуляторного русла непосредственного морфологического проявления атеросклероза, т.е. атеросклеротической бляшки, длительно существующая гиперли-пидемия существенно нарушает кровообращение в этих сосудах [19]. Кроме того, с возрастом даже без явной дислипидемии отмечается повышение агрегационных свойств тромбоцитов, что ухудшает микроциркуляцию [20].
Работы последних лет позволили выявить и обратную связь АГ с течением атеро-склеротического процесса. В эксперименте было показано прямое воздействие высокого АД на степень и скорость проникновения атерогенных липопротеидов в стенку сосуда. Высказано предположение о нескольких вариантах данных событий. В их число входит прессорная конвекция, в ходе которой надмолекулярные комплексы, т.е. частицы липо-протеидов, под действием давления прони-
кают в структуры субэндотелия. Еще одним весьма вероятным механизмом является усиленное перемещение ЛП в стенки сосудов вследствие их механического растяжения на фоне высокого АД. В условиях эксперимента отмечено, что в данной ситуации частицы ЛП накапливаются вблизи внутренней эластической мембраны сосуда, что весьма опасно в плане развития и прогрессирования атеро-склеротической бляшки [21]. Для прессорной конвекции липидов в стенку сосудов важным является состояние эндотелия. В условиях АГ ослабевает механическая барьерная функция эндотелия, вследствие чего увеличивается поступление липопротеидов в интиму и ме-диу сосудов, что особенно ярко проявляется при гиперлипидемии [22]. В ходе математических расчетов на основе понимания много-слойности сосудистой стенки и с учетом значения скорости сдвига было выяснено, что АГ обеспечивает миграцию липидов в стенку сосудов при понижении скорости сдвига вблизи атеросклеротических бляшек [23, 24].
Многоцентровым клиническим исследованием, в ходе которого были подтверждены представления о взаимодействии гипотензивной и гиполипидемической терапии, оказалось исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) [25]. Больные на амлодипине или атенололе с уровнем ОХС менее 6,5 ммоль/л и не принимавшие статины либо фибраты (всего 10 305 пациентов) получали 10 мг аторвастатина или плацебо. С целью достижения целевых значений АД к лечению амлодипином присоединяли периндо-прил, к лечению атенололом - бендрофлуме-тиазид-калий.
В данном исследовании у лиц с хорошо контролируемой АГ при отсутствии ИБС атор-вастатин значимо понижал количество новых случаев инфарктов и инсультов. При сравнении результатов с плацебо прием аторвастатина обеспечивал уменьшение на 37 % риска несмертельного инфаркта миокарда и эпизодов фатальной ИБС за срок наблюдения, что ассоциировалось с понижением ОХС и ХС ЛПНП на 1,1 и 1,0 ммоль/л соответственно. Полученные сведения согласовались с прочими гипо-липидемическими исследованиями и обеспечили понимание аспектов первичной профи-
лактики ИБС у лиц с АГ в случае эффективного контроля АД на фоне умеренного ССР.
Было выяснено, что больные, получавшие амлодипин, имели намного меньше сердечнососудистых эпизодов (в т.ч. инфарктов, инсультов и внезапных сердечно-сосудистых смертей), чем лица, получавшие атенолол.
В плане понижения ТГ, ОХС и ХС ЛПНП значимых различий между группами на амло-дипине и атенололе в случае присоединения аторвастатина получено не было. Уровень ХС ЛПВП возрастал также независимо от назначаемого гипотензивного препарата.
Многоцентровое исследование GEMINI оценило использование в течение 14 нед. ам-лодипина и аторвастатина в дозе 1 табл. [26, 27]. Было обследовано 1220 больных с АГ и дислипидемией, которых пытались вывести на целевые уровни ХС ЛПНП и АД. Целевой уровень АД наблюдался у 65 %, а целевые величины ХС ЛПНП - у 82 % обследованных, что оказалось наилучшим результатом в плане достижения данных терапевтических целей по сравнению с прочими исследованиями. Кроме того, в данном исследовании подтверждена хорошая переносимость комплексного применения аторвастатина и амлодипина, установленная в исследовании AVALON [28], когда свыше 45 % больных, получавших фиксированную дозировку ам-лодипина и аторвастатина, вышли на целевые уровни АД и ХС ЛПНП, рекомендованные 7-м Объединенным национальным комитетом JNC7 и Национальной образовательной программой по холестерину.
В дополнительном исследовании AVALON-AWC отрабатывалась гипотеза о воздействии сочетания аторвастатина и ам-лодипина на состояние эндотелия и показатели эластичности артериальной стенки. Было выявлено, что максимальный позитивный эффект лечения в плане эластических характеристик сосудов и функции эндотелия возможен при комбинации амлодипина и аторвастатина [29].
В исследовании RESPOND также была показана перспективность совместного назначения амлодипина и аторвастатина, позволившего снизить АД на 12,8-17,5 мм рт. ст., а концентрацию ХС ЛПНП - на 37-48 % [30].
Исследование JEWEL, состоящее из двух параллельных исследований JEWEL I и JEWEL II [31, 32], представляло также большой практический интерес. Первое из них проводилось в Канаде и Великобритании, где имеются свои рекомендации, отличающиеся от предложенных Европейским обществом кардиологов, а второе - в ряде европейских стран. Всего в исследование длительностью 16 нед. было включено более 2200 больных. Им давали 5 мг амлодипина и 10 мг аторва-статина с увеличением при необходимости дозы амлодипина до 10 мг. К окончанию исследования примерно 55 % больных вышли на целевой уровень АД и ХС ЛПНП при любых дозировках амлодипина.
Также большой интерес представляют данные многоцентрового исследования CRUCIAL, в котором принимали участие и российские исследователи [33, 34]. Под наблюдением находилось примерно 1500 пациентов 35-79 лет с АГ, концентрацией ОХС в крови ниже 6,5 ммоль/л, с тремя и более факторами ССР при отсутствии ИБС в анамнезе. Было установлено, что при присоединении к «обычной» терапии комбинации амлодипина и аторвастатина наступает выраженное снижение расчетного ССР. Полученные результаты анализа данных с применением Европейской шкалы фатального ССР SCORE совпали с данными при применении Фрамин-гемской шкалы.
Результаты исследования CRUCIAL подтвердили результаты предыдущих исследований в плане гиполипидемического и гипотензивного эффекта. Невзирая на то, что определение риска не должно связываться с реальным понижением распространенности сердечно-сосудистых катастроф, полученная информация, несомненно, является важной не только для установления эффективности оцениваемой терапии, но и для оценки значимости применения расчета уровня риска в случае определения стратегии терапии. Сейчас имеется большое количество исследований о позитивном влиянии добавления ста-тинов к амлодипину и прочим гипотензивным средствам [35-38]. Однако углубленное изучение безопасности и эффективности проведено только по фиксированным комбина-
циям амлодипина и аторвастатина. Данные исследования позволяют считать, что для достижения целевых значений при коррекции факторов риска большую значимость имеют намерения больного соблюдать назначения, чему способствует применение фиксированных комбинаций медикаментов.
Своевременно начатая коррекция АГ и нарушений липидного обмена является необходимой для действенной терапии. При этом потребность в приеме сразу нескольких препаратов влияет на приверженность больных к терапии и стабильное ее соблюдение. Имеется ряд объективных вариантов оценки данных характеристик, зависящих от большого числа факторов. Для выяснения степени приверженности к терапии применяют простые опросники, анализ выписанных рецептов, подсчет невыпитых таблеток, прямую оценку количества лекарственного средства в крови, а также контейнеры с чипами, определяющими время и число приемов прописанных лекарств [39]. Приверженность к терапии зависит не только от числа и группы выписываемых средств, но и от пола, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, этапа лечения и его эффективности [40]. Связь приверженности к терапии и ее эффективности определяется с учетом результатов инструментального и лабораторного обследований, а также уровней заболеваемости и смертности. В нескольких исследованиях было выявлено, что около 30 % времени в течение года больные находятся без адекватного лечения из-за слабой приверженности к нему [41]. В основной массе исследований установлено, что высокая приверженность к терапии больных АГ с дислипидемией ведет к достоверным позитивным результатам в плане суррогатных конечных точек и уровня заболеваемости, количества госпитализаций и числа смертельных случаев [42]. Взаимосвязь между строгостью соблюдения рекомендаций и конечными точками часто просматривается в результатах многоцентровых исследований по эффективности и безопасности лекарственных средств, где строгое следование назначениям является обязательным условием их проведения. В реальной ситуации примерно треть пациентов не в полной мере выпол-
няют рекомендации, что необходимо для чистоты исследований [43].
Число назначаемых препаратов значимо влияет на соблюдение сроков и последовательности приема медикаментов. Метаанализ 29 различных исследований показал, что увеличение количества таблеток ведет к значимому снижению приверженности к терапии. При обследовании больных АГ с дислипиде-мией и ИБС, получавших медикаменты от 1 до 4 раз в сут, было установлено снижение приверженности к терапии по сравнению с однократной терапией на 26,7, 39,0 и 54,2 % в случае 2-, 3- и 4-кратных приемов таблеток соответственно [44]. При этом в случае перехода на комбинацию 2 медикаментов в 1 табл. приверженность увеличивалась. Однако применение подобных препаратов в клинике затруднено вследствие их более высокой стоимости и по причине ограниченного коли-
чества комбинаций заданных дозировок, что создает трудности подбора необходимого лечения [45].
Таким образом, эффективное снижение уровня АД и устранение дислипидемии является генеральной стратегией лечения и профилактики явлений атеросклероза, что нашло отражение в различных международных и российских рекомендациях. Однако достижение целевых величин данных показателей возможно далеко не всегда. В связи с этим необходимо повышенное внимание к одновременному проведению гиполипидемиче-ской и гипотензивной терапии [24]. В Европе наиболее часто применяемой фиксированной комбинацией гипотензивного средства и ста-тина является комбинация аторвастатина и амлодипина, назначение которой возможно у значительного числа больных с различным уровнем ССР.
Литература
1. Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Кумова Т.А. Патогенетические аспекты артериальной гипертонии при метаболическом синдроме. Военно-медицинский журнал. 2010; 331 (9): 41-44.
2. Амелина И.В., Медведев И.Н. Взаимосвязь активности ядрышкообразующих районов хромосом и соматометрических показателей у человека. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009; 147 (1): 82-85.
3. Медведев И.Н., Скорятина И.А. Агрегационная способность нейтрофилов у больных артериальной гипертонией с дислипидемией на фоне приема флувастатина. Клиническая медицина. 2015; 93 (1): 66-70.
4. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: российские рекомендации, V пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2012; 4: 5-52.
5. Медведев И.Н., Скорятина И.А. Правастатин в коррекции антиагрегационного контроля сосудистой стенки над клетками крови у больных артериальной гипертонией с дислипидемией. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13 (6): 18-22.
6. Folsom A.R. Classical and novel biomarkers for cardiovascular risk prediction in the United States. J. Epidemiol. 2013; 23: 158-162.
7. Медведев И.Н., Скорятина И.А. Способность эритроцитов к агрегации у больных артериальной гипертонией с дислипидемией, получавших правастатин. Клиническая медицина. 2014; 92 (11): 34-38.
8. Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Толмачев В.В. Динамика активности первичного гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме на фоне лечения кандесар-таном. Клиническая медицина. 2011; 89 (3): 35-38.
9. Borghi C., Veronesi M., Prandin M.G. et al. Statins and blood pressure regulation. Curr. Hypertens. Rep. 2001; 3: 281-288.
10. Медведев И.Н., Громнацкий Н.И. Возможности нормодипина в коррекции реологических свойств тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. Терапевтический архив. 2005; 77 (6): 65-68.
11. Stancu C.S., Toma L., Sima A.V. Dual role of lipoproteins in endothelial cell dysfunction in atherosclerosis. Cell. Tissue Res. 2012; 349: 433-446.
12. Медведев И.Н., Громнацкий Н.И. Коррекция тромбоцитарного гемостаза и снижение биологического возраста при метаболическом синдроме. Клиническая медицина. 2005; 83 (8): 54-57.
13. Koniari I., Mavrilas D., Papadaki H. et al. Structural and biochemical alterations in rabbit thoracic aorta are associated with the progression of atherosclerosis. Lipids in Health and Disease. 2011; 10: 125-134.
14. Aggoun Ya., Bonnet D., Sidi D. et al. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 2070-2075.
15. Медведев И.Н. Коррекция первичного гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. Клиническая медицина. 2007; 85 (3): 29-33.
16. Igase M., Kohara K., Tabara Y. et al. Low-dose rosuvastatin improves the functional and morphological markers of atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women with dyslipidemia. Menopause. 2012; 19: 1294-1299.
17. Laurent S., Boutouyrie P. Arterial stiffness: a new surrogate end point for cardiovascular disease? J. Nephrol. 2007; 20 (12): 45-50.
18. Stehouwer C.D., Henry R.M., Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease. Diabetologia. 2008; 51: 527-539.
19. Медведев И.Н. Сравнительный анализ влияния нормодипина и спираприла на внутрисосудистую активность тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. Терапевтический архив. 2007; 79 (10): 25-27.
20. Кутафина Н.В., Медведев И.Н. Тромбоцитарная агрегация у клинически здоровых лиц второго зрелого возраста, проживающих в Курском регионе. Успехи геронтологии. 2015; 28 (2): 321-325.
21. Meyer G., Merval R., Tedgui A. Effects of pressure-induced stretch and convection on low-density lipoprotein and albumin uptake in the rabbit aortic wall. Circulation Res. 1996; 79: 532-540.
22. Медведев И.Н., Кумова Т.А. Влияние эпросартана на состояние интраваскулярной активности тромбоцитов у лиц с артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. Российский кардиологический журнал. 2008; 1: 40-42.
23. Aggoun Ya., Bonnet D., Sidi D. et al. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 2070-2075.
24. Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Толмачев В.В. Патогенетические аспекты АГ при метаболическом синдроме. Клиническая медицина. 2011; 89 (1): 49-51.
25. Sever P., Dahlbf B., Poulter N. et al. ASCOT Steering Committee Members. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur. Heart J. 2006; 27: 2982-2988.
26. Blank R., LaSalle J., Reeves R., Maroni J. et al. Single-pill therapy in the treatment of concomitant hypertension and dyslipidemia (the amlodipine/atorvastatin gemini study). J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2005; 7: 264-273.
27. Erdine S., Ro Y.M., Tse H.E. et al. Gemini-AALA Investigators. Single-pill amlodipine/atorvastatin helps patients of diverse ethnicity attain recommended goals for blood pressure and lipids (the Gemini-AALA study). J. Hum. Hypertens. 2009; 23: 196-210.
28. Messerli F.H., Bakris G.L., Ferrera D. et al. AVALON Investigators. Efficacy and safety of coadministered amlodipine and atorvastatin in patients with hypertension and dyslipidemia: results of the
AVALON trial. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2006; 8: 571-581.
29. Медведев И.Н., Скорятина И.А. Динамика микрореологических свойств эритроцитов у больных артериальной гипертонией с дислипидемией, получавших аторвастатин. Клиническая медицина. 2012; 90 (6): 42-45.
30. Preston R.A., Harvey P., Herfert О. et al. A randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, safety, and pharmacodynamic interaction of coadministered amlodipine and atorvastatin in 1660 patients with concomitant hypertension and dyslipidemia: the respond trial. J. Clin. Pharmacol.
2007;
47: 1555-1569.
31. Hobbs F.D., Gensini G., Mancini G.B. et al. JEWEL Study Group. Can combining different risk interventions into a single formulation contribute to improved cardiovascular disease risk reduction? Rationale and design for an international, open-label program to assess the effectiveness of a single pill (amlodipine/atorvastatin) to attain recommended target levels for blood pressure and lipids (The JEWEL Program). Int. J. Cardiol. 2006; 110: 242-250.
32. Hobbs F.D., Gensini G., Mancini G.B. et al. JEWEL Study Group. International open-label studies to assess the efficacy and safety' of single-pill amlodipine/atorvastatin in attaining blood pressure and lipid targets recommended by country-specific guidelines: the JEWEL programme. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2009; 16: 472-480.
33. Hradec J., Zamorano J., Sutradhar S. Post hoc anafysis of the Cluster Randomized Usual Care versus Caduet Investigation Assessing Longterm risk (CRUCIAI.) trial. Curr. Med. Res. Opin. 2013; 29: 589-589.
34. Zamorano J., Erdine S., Lopez A.P. et al. CRUCIAL Investigators. Design and rationale of a real-life study to compare treatment strategies for cardiovascular risk factors: the CRUCIAL study. Postgrad. Med. 2010; 122: 7-15.
35. Медведев И.Н., Скорятина И.А. Влияние ловастатина на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с дислипидемией. Клиническая медицина. 2010; 88 (2): 38-40.
36. Медведев И.Н., Скорятина И.А. Влияние флувастатина на агрегационные свойства клеток крови у больных артериальной гипертонией с дислипидемией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013; 12 (2): 18-24.
37. Abdel-Zaher A.O., Elkoussi A.E., Abudahab L.H. et al. Simvastatin enhances the antihypertensive effect of ramipril in hypertensive hypercholesterolemic animals and patients. Possible role of nitric oxide, oxidative stress, and high sensitivity С-reactive protein. Fundam. Clin. Pharmacol. 2012; 26: 701-710.
38. Rajagopalan S., Zannad F., Radauceanu A. et al Effects of valsartan alone versus valsartan/simvastatin combination on ambulatory blood pressure, С-reactive protein, lipoproteins, and monocyte chemoattractant protein-1 in patients with hyperlipidemia and hypertension. Am. J. Cardiol. 2007; 100: 222-226.
39. Weiand D., Thoulass J., Smith W.C. Assessing and improving adherence with multidrug therapy. Lepr. Rev. 2012; 83: 282-291.
40. Mahler C., Hermann K., Home R. et al. Assessing reported adherence to pharmacological treatment recommendations. Translation and evaluation of the Medication Adherence Report Scale (MARS) in Germany. J. Eval. Clin. Pract. 2010; 16: 574-579.
41. Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Брюховецкий А.Г. Диуретическая терапия и функциональная активность тромбоцитов у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением. Клиническая медицина. 2012; 90 (11): 54-56.
42. Maningat P., Gordon B.R., Breslow J.L. How do we improve patient compliance and adherence to long-term statin therapy? Curr. Atheroscler. Rep. 2013; 15: 291.
43. Медведев И.Н., Брюховецкий А.Г. Применение верошпирона и выраженность агрегации тромбоцитов у больных с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением. Клиническая медицина. 2014; 92 (3): 50-53.
44. Stang D., Kriston L., von Wolff A. et al. Reducing cardiovascular medication complexity in a German university hospital: effects of a structured pharmaceutical management intervention on adherence. JMCP. 2013; 19: 396-407.
45. Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Гамолина О.В. Активность первичного гемостаза у больных артериальной гипертонией с нарушением толерантности к глюкозе на фоне приема трандолаприла. Клиническая медицина. 2011; 89 (2): 29-31.
46. Neutel J.M., Bestermann W.H., Dyess E.M. et al. The use of a single-pill calcium channel blocker/statin combination in the management of hypertension and dyslipidemia: a randomized, placebo-controlled, multicenter study. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2009; 11: 22-30.
CURRENT VIEWS ON TREATMENT OF DYSLIPIDEMIA ASSOSIATED WITH ARTERIAL HYPERTENSION
(REVIEW)
I.A. Skoryatina
Kursk Institute of Social Education (branch) of Russian State Social University, Kursk, Russia
e-mail: ilmedv1@yandex.ru
Currently, alimentary associated dyslipidemia and hypertension are considered to be the major independent risk factors for cardiovascular disease. Their effective treatment leads to a significant decrease in cardiovascular diseases and mortality. Many physicians underestimate the benefits of drug-free modalities in treatment of dyslipidemia associated with arterial hypertension, namely, well-balanced diet and graduated exercise, especially on the background of constant drug therapy. The main aim of this paper is to highlight the results of current trial on treatment of dyslipidemia associated with arterial hypertension. In literature there exists such a viewpoint that effective blood pressure decrease and dyslipidemia resolution are the main methods of atherosclerosis treatment and prevention. At the same time it is not always possible to achieve target variables of these indices. Consequently, simultaneous lipid-lowering and antihypertensive therapy demands much attention. Such therapy is possible in the majority of patients with different levels of cardiovascular risk. The paper highlights the main aspects of complex treatment of dyslipidemia and arterial hypertension according to the level of cardiovascular risk. The author considers in detail the latest views on pathogenetic links between dyslipidemia and arterial hypertension. The role of hypercholesterolemia as a factor lowering the bioavailability of nitric oxide is also examined. It increases the rigidity of vascular walls, sensitivity of smooth muscle cells to sodium and intensifies general mechanisms of calcium channels. However, high blood pressure increases the rate of penetration of atherogenic lipoproteins into vascular walls by means of pressory convection. Thus, lipoprotein particles penetrate into mechanically stretched due to high blood pressure subendothelial structures. The author also summarizes information obtained from various clinical trials on evaluation of curative options of combined administration of statins and antihypertensive drugs in patients with dyslipidemia and arterial hypertension. The paper gives data on the results of administration of fixed-dose combinations taking into account patients' compliance rate to long-term therapy.
Keywords: arterial hypertension, alimentary dyslipidemia, combined therapy, statins, antihypertensive treatment, compliance to therapy.
References
1. Simonenko V.B., Medvedev I.N., Kumova T.A. Patogeneticheskie aspekty arterial'noy gipertonii pri metabolicheskom sindrome [Pathogenetic aspects of hypertension in case of metabolic syndrome]. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2010; 331 (9): 41-44 (in Russian).
2. Amelina I.V., Medvedev I.N. Vzaimosvyaz' aktivnosti yadryshkoobrazuyushchikh rayonov khromosom i somatometricheskikh pokazateley u cheloveka [Relationship between the chromosome nucleoli-forming regions and somatometric parameters in humans]. Byulleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny. 2009; 147 (1): 82-85 (in Russian).
3. Medvedev I.N., Skoryatina I.A. Agregatsionnaya sposobnost' neytrofilov u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s dislipidemiey na fone priema fluvastatina [The aggregation capacity of neutrophils in patients with arterial hypertension and dyslipidemia treated with Fluvastatin]. Klinicheskaya meditsina. 2015;
93 (1): 66-70 (in Russian).
4. Diagnostika i korrektsiya narusheniy lipidnogo obmena s tsel'yu profilaktiki i lecheniya ateroskleroza: rossiyskie rekomendatsii, V peresmotr. [Diagnosis and remodelling of lipid metabolism in the prevention and treatment of atherosclerosis]. Ateroskleroz i dislipidemii. 2012; 4: 5-52 (in Russian).
5. Medvedev I.N., Skoryatina I.A. Pravastatin v korrektsii antiagregatsionnogo kontrolya sosudistoy stenki nad kletkami krovi u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s dislipidemiey [Pravastatin in correction of vessel wall antiplatelet control over the blood cells in patients with arterial hypertension and dyslipidemia]. Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2014; 13 (6): 18-22 (in Russian).
6. Folsom A.R. Classical and novel biomarkers for cardiovascular risk prediction in the United States.
J. Epidemiol. 2013; 23: 158-162.
7. Medvedev I.N., Skoryatina I.A. Sposobnost' eritrotsitov k agregatsii u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s dislipidemiey, poluchavshikh pravastatin [Erythrocyte aggregation in patients with arterial hypertension and dyslipidemia treated with Pravastatin]. Klinicheskaya meditsina. 2014; 92 (11): 34-38 (in Russian).
8. Simonenko V.B., Medvedev I.N., Tolmachev V.V. Dinamika aktivnosti pervichnogo gemostaza u bol'nykh arterial'noy gipertoniey pri metabolicheskom sindrome na fone lecheniya kandesartanom [Dynamics of primary hemostasis activity in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome treated with Candesartan]. Klinicheskaya meditsina. 2011; 89 (3): 35-38 (in Russian).
9. Borghi C., Veronesi M., Prandin M.G. et al. Statins and blood pressure regulation. Curr. Hypertens. Rep. 2001; 3: 281-288.
10. Medvedev I.N., Gromnatskiy N.I. Vozmozhnosti normodipina v korrektsii reologicheskikh svoystv trombotsitov u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s metabolicheskim sindromom [Normodipin in correction of platelet rheology in hypertensive patients with metabolic syndrome]. Terapevticheskiy arkhiv. 2005; 77 (6): 65-68 (in Russian).
11. Stancu C.S., Toma L., Sima A.V. Dual role of lipoproteins in endothelial cell dysfunction in atherosclerosis. Cell. Tissue Res. 2012; 349: 433-446.
12. Medvedev I.N., Gromnatskiy N.I. Korrektsiya trombotsitarnogo gemostaza i snizhenie biologicheskogo vozrasta pri metabolicheskom sindrome [Correction of thrombocyte hemostasis and biological age reduction in metabolic syndrome]. Klinicheskaya meditsina. 2005; 83 (8): 54-57 (in Russian).
13. Koniari I., D. Mavrilas, H. Papadaki et al. Structural and biochemical alterations in rabbit thoracic aorta are associated with the progression of atherosclerosis. Lipids in Health and Disease. 2011; 10: 125-134.
14. Aggoun Ya., Bonnet D., Sidi D. et al. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 2070-2075.
15. Medvedev I.N. Korrektsiya pervichnogo gemostaza u bol'nykh arterial'noy gipertoniey pri metabolicheskom sindrome [Correction of primary hemostasis in patients suffering from arterial hypertension with metabolic syndrome]. Klinicheskaya meditsina. 2007; 85 (3): 29-33 (in Russian).
16. Igase M., Kohara K., Tabara Y. et al. Low-dose rosuvastatin improves the functional and morphological markers of atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women with dyslipidemia. Menopause. 2012; 19: 1294-1299.
17. Laurent S., Boutouyrie P. Arterial stiffness: a new surrogate end point for cardiovascular disease? J. Nephrol. 2007; 20 (12): 45-50.
18. Stehouwer C.D., Henry R.M., Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease. Diabetologia. 2008; 51: 527-539.
19. Medvedev I.N. Sravnitel'nyy analiz vliyaniya normodipina i spiraprila na vnutrisosudistuyu aktivnost' trombotsitov u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s metabolicheskim sindromom [A comparative analysis of Normodipin and Spirapril effects on intravascular activity of platelets in patients with metabolic syndrome]. Terapevticheskiy arkhiv. 2007; 79 (10): 25-27 (in Russian).
20. Kutafina N.V., Medvedev I.N. Trombotsitarnaya agregatsiya u klinicheski zdorovykh lits vtorogo zrelogo vozrasta, prozhivayushchikh v Kurskom regione [Platelet aggregation in clinically healthy persons of the second coming-of-age living in the Kursk region]. Uspekhi gerontologii. 2015; 28 (2): 321-325 (in Russian).
21. Meyer G., Merval R., Tedgui A. Effects of pressure-induced stretch and convection on low-density lipoprotein and albumin uptake in the rabbit aortic wall. Circulation Res. 1996; 79: 532-540.
22. Medvedev I.N., Kumova T.A. Vliyanie eprosartana na sostoyanie intravaskulyarnoy aktivnosti trombotsitov u lits s arterial'noy gipertoniey pri metabolicheskom sindrome [Eprosartan effects on intravascular platelet activity in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2008; 1: 40-42 (in Russian).
23. Aggoun Ya., Bonnet D., Sidi D. et al. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 2070-2075.
24. Simonenko V.B., Medvedev I.N., Tolmachev V.V. Patogeneticheskie aspekty AG pri metabolicheskom sindrome [Pathogenetic aspects of AH in metabolic syndrome]. Klinicheskaya meditsina. 2011; 89 (1): 49-51 (in Russian).
25. Sever P., Dahlbf B., Poulter N. et al. ASCOT Steering Committee Members. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur.
Heart J. 2006; 27: 2982-2988.
26. Blank R., LaSalle J., Reeves R., Maroni J. et al. Single-pill therapy in the treatment of concomitant hypertension and dyslipidemia (the amlodipine/atorvastatin gemini study). J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2005; 7: 264-273.
27. Erdine S., Ro Y.M., Tse H.E. et al. Gemini-AALA Investigators. Single-pill amlodipine/atorvastatin helps patients of diverse ethnicity attain recommended goals for blood pressure and lipids (the Gemini-AALA study). J. Hum. Hypertens. 2009; 23: 196-210.
28. Messerli F.H., Bakris G.L., Ferrera D. et al. AVALON Investigators. Efficacy and safety of coadministered amlodipine and atorvastatin in patients with hypertension and dyslipidemia: results of the
AVALON trial. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2006; 8: 571-581.
29. Medvedev I.N., Skoryatina I.A. Dinamika mikroreologicheskikh svoystv eritrotsitov u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s dislipidemiey, poluchavshikh atorvastatin [Dynamics of microrheologic properties of erythrocytes in patients with arterial hypertension and dyslipidemia treated with Atorvastatin]. Klinicheskaya meditsina. 2012; 90 (6): 42-45 (in Russian).
30. Preston R.A., Harvey P., Herfert O. et al. A randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, safety, and pharmacodynamic interaction of coadministered amlodipine and atorvastatin in 1660 patients with concomitant hypertension and dyslipidemia: the respond trial. J. Clin. Pharmacol. 2007; 47: 1555-1569.
31. Hobbs F.D., Gensini G., Mancini G.B. et al. JEWEL Study Group. Can combining different risk interventions into a single formulation contribute to improved cardiovascular disease risk reduction? Rationale and design for an international, open-label program to assess the effectiveness of a single pill (amlodipine/atorvastatin) to attain recommended target levels for blood pressure and lipids (The JEWEL Program). Int. J. Cardiol. 2006; 110: 242-250.
32. Hobbs F.D., Gensini G., Mancini G.B. et al. JEWEL Study Group. International open-label studies to assess the efficacy and safety' of single-pill amlodipine/atorvastatin in attaining blood pressure and lipid targets recommended by country-specific guidelines: the JEWEL programme. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2009; 16: 472-480.
33. Hradec J., Zamorano J., Sutradhar S. Post hoc analysis of the Cluster Randomized Usual Care versus Caduet Investigation Assessing Longterm risk (CRUCIAL) trial. Curr. Med. Res. Opin. 2013; 29: 589589.
34. Zamorano J., Erdine S., Lopez A.P. et al. CRUCIAL Investigators. Design and rationale of a real-life study to compare treatment strategies for cardiovascular risk factors: the CRUCIAL study. Postgrad. Med. 2010; 122: 7-15.
35. Medvedev I.N., Skoryatina I.A. Vliyanie lovastatina na adgezivno-agregatsionnuyu funktsiyu trombotsitov u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s dislipidemiey [Effect of Lovastatin on adhesive and aggregation function of platelets in patients with arterial hypertension and dislipidemia]. Klinicheskaya meditsina. 2010; 88 (2): 38-40 (in Russian).
36. Medvedev I.N., Skoryatina I.A. Vliyanie fluvastatina na agregatsionnye svoystva kletok krovi u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s dislipidemiey [Fluvastatin effects on blood cell aggregation in patients with arterial hypertension and dyslipidemia]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2013; 12 (2): 18-24 (in Russian).
37. Abdel-Zaher A.O., Elkoussi A.E., Abudahab L.H. et al. Simvastatin enhances the antihypertensive effect of ramipril in hypertensive hypercholesterolemic animals and patients. Possible role of nitric oxide, oxidative stress, and high sensitivity C-reactive protein. Fundam. Clin. Pharmacol. 2012; 26: 701-710.
38. Rajagopalan S., Zannad F., Radauceanu A. et al. Effects of valsartan alone versus valsartan/simvastatin combination on ambulatory blood pressure, C-reactive protein, lipoproteins, and monocyte chemoattractant protein-1 in patients with hyperlipidemia and hypertension. Am. J. Cardiol. 2007; 100: 222-226.
39. Weiand D., Thoulass J., Smith W.C. Assessing and improving adherence with multidrug therapy. Lepr. Rev. 2012; 83: 282-291.
40. Mahler C., Hermann K., Home R. et al. Assessing reported adherence to pharmacological treatment recommendations. Translation and evaluation of the Medication Adherence Report Scale (MARS) in Germany. J. Eval. Clin. Pract. 2010; 16: 574-579.
41. Simonenko V.B., Medvedev I.N., Bryukhovetskiy A.G. Diureticheskaya terapiya i funktsional'naya aktivnost' trombotsitov u bol'nykh arterial'noy gipertoniey v sochetanii s abdominal'nym ozhireniem [Effect of therapy with diuretics on the functional activity of platelets in patients with arterial hypertension and abdominal obesity]. Klinicheskaya meditsina. 2012; 90 (11): 54-56 (in Russian).
42. Maningat P., Gordon B.R., Breslow J.L. How do we improve patient compliance and adherence to long-term statin therapy? Curr. Atheroscler. Rep. 2013; 15: 291.
43. Medvedev I.N., Bryukhovetskiy A.G. Primenenie veroshpirona i vyrazhennost' agregatsii trombotsitov u bol'nykh s arterial'noy gipertoniey i abdominal'nym ozhireniem [The use of Verospiron and the degree of platelet aggregation in arterial hypertension with abdominal obesity]. Klinicheskaya meditsina. 2014; 92 (3): 50-53 (in Russian).
44. Stang D., Kriston L., von Wolff A. et al. Reducing cardiovascular medication complexity in a German university hospital: effects of a structured pharmaceutical management intervention on adherence. JMCP. 2013; 19: 396-407.
45. Simonenko V.B., Medvedev I.N., Gamolina O.V. Aktivnost' pervichnogo gemostaza u bol'nykh arterial'noy gipertoniey s narusheniem tolerantnosti k glyukoze na fone priema trandolaprila. [Primary hemostasis activity in patients with arterial hypertension and impaired glucose tolerance treated with Trandolapril]. Klinicheskaya meditsina. 2011; 89 (2): 29-31 (in Russian).
46. Neutel J.M., Bestermann W.H., Dyess E.M. et al. The use of a single-pill calcium channel blocker/statin combination in the management of hypertension and dyslipidemia: a randomized, placebo-controlled, multicenter study. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2009; 11: 22-30.
