CC BY
24
Результаты и обсуждение
Сдвиги в системе глутатиона у больных представлены на рисунке. Значения всех показателей у здоровых людей принимали за 100% и изображали в виде радиуса окружности. Изменения у больных нарушают симметричность диаграммы: увеличение показателей выражается в виде лучей, выступающих за пределы окружности, а снижение показателей - в виде впадин. Рисунок ясно показывает как различия при разных заболеваниях, так и их сходство.
В эритроцитах при всех трех заболеваниях концентрация йБН не изменялась, а активность ГТ снижалась (в среднем на 54-34%). Приближалась к значимости (Р<0,1) более высокая активность ГПО при желчнокаменной болезни без клинических признаков воспаления (ЖКБ, +52%). Активность ГР в эритроцитах значительно возрастала при всех трех заболеваниях (в 2,5-1,8 раза).
В плазме крови при ЖКБ и некалькулезном холецистите увеличивалась концентрация йБН (на 68 и 58%), при дискинезии она не изменялась. При всех трех заболеваниях возрастали активность ГТ и ГПО (соответственно на 72-92 и 35-87%). Активность ГР при этих заболеваниях не изменялась.
Описанные сдвиги ранее были обнаружены при остром вирусном гепатите В с двумя отличиями: более резким возрастанием в плазме ГПО и особенно ГТ (соответственно в 2,2 и 3,2 раза) и снижением йБН в эритроцитах (на 34%). Очевидно, это связано с большим объемом и тяжестью поражения клеток при гепатите.
Наиболее характерными изменениями для всех четырех изученных заболеваний были увеличение активности ГТ и ГПО в плазме крови и ГР в эритроцитах; при ЖКБ, некалькулезном холецистите и остром вирусном гепатите в плазме увеличивалась также концентрация ОБН. Очевидно, накопление в плазме крови в основном цитозольных ферментов ГТ и ГПО и ОБН отражает их вымывание из-за повышения проницаемости плазматических мембран клеток и/или цитолиза. В пользу этого говорит более значительная аккумуляция ГТ в плазме при наличии выраженного воспалительного процесса - при некалькулезном холецистите и особенно резко при остром вирусном гепатите. Близкие сдвиги при ЖКБ и дискинезии могут быть связаны с начальными явлениями воспаления. Отсутствие при заболеваниях желчевыводящей системы аккумуляции в плазме ГР, тоже преимущественно локализованной в цитозоле, объясняется тем, что в печени активность ГР намного меньше, чем ГТ. При вирусном гепатите массовая гибель гепатоцитов приводит к увеличению в плазме и ГР. Возрастание ГР в эритроцитах может быть следствием не только активации фермента, но и его индукции в клетках-предшественниках эритроцитов. Это явление уже уменьшалось при воспалительных заболеваниях - некалькулезном холецистите и остром вирусном гепатите.
Сдвиги в СГ при патологии желчевыводящей системы расширяют представления о патогенезе изученных заболеваний и могут иметь значение в комплексной диагностике.
© УСОЛЬЦЕВА О.Н., ГОРЯЕВ Ю.А., МАЛОВ И.В. -УДК 616.988.25-002.954.2-036.12(571.53)
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
О.Н. Усолъцева, Ю.А. Горяев, И.В. Малое.
(Иркутский государственный медицинский университет)
В последние годы в России нарастает эпидемиологическое неблагополучие по болезням с природной очаговостью. Наибольший интерес среди них представляют клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ). По уровню заболеваемости Лайм-боррелиоз (ЛБ) в России занимает ведущее место среди инфекций, возбудители которых передаются клещами и одно из первых мест среди всех природноочаговых зоонозов. На долю Сибири и Дальнего Востока приходится 25% случаев заболеваемости по стране.
Иркутская область является эндемичной по Лайм-боррелиозу. Хронические варианты ЛБ наиболее трудны для терапии и зачастую приводят к длительной потере трудоспособности, а иногда и
инвалидности. Частота хронизации процесса по данным ряда авторов в различных регионах имеет некоторые колебания. Так по данным Asch Е.С. (1994) частота хронических манифестных случаев ЛБ в США составила 9%; по России данные колеблются от 7% до 11,5% (А.Н. Усков, 1993; О.М. Лесняк, 1995; М.В. Дерюгин, 1996; Л.П. Ананьева, 1999).
Учитывая выше сказанное, и отсутствие на сегодняшний день полных знаний о механизмах хронизации инфекции при ЛБ, является важным прогнозирование исходов заболевания, особенно его хронических форм.
Целью нашего исследования было - изучить факторы риска, предрасполагающие к переходу ЛБ в хроническую стадию.
Материалы ii методы
Нами было обследовано 210 человек, из них 120 (57,1%) - мужчины и 90 (42,9%) - женщины. Наблюдались больные в острую стадию ЛБ на базе городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) г. Иркутска в эпидемиологические сезоны 1998-2000гг. Диагноз Л Б устанавливали на основании эпидемиологических данных, характерной клинической картины и лабораторных методов исследования. В качестве лабораторной диагностики использовали иммуноферментный анализ (ИФА) для определения суммарных антител к
В.burgdorferi (IgM+IgG) коммерческой тест-системой американской фирмы “Sigma” и метод непрямой иммунофлюорисиенции (РНИФ) с использованием карпускулярного антигена 1р-21, выпускаемого НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи для определения IgM и IgG в динамике. Диагностически значимыми считались показатели (для ИФА) 1МЕ и более, (для РНИФ) титр 1:40 и более, либо четырехкратное динамическое нарастание уровня антител.
С целью выявления факторов риска перехода заболевания в хроническую форму была разработана специальная карта в которой отражались факторы, которые могли бы способствовать хро-низации процесса. Карта заполнялась на каждого больного в острую стадию болезни. После окончания острого периода все больные были подвергнуты динамическому диспансерному наблюдению в периоды от 3 до 6 мес., от 6 до 12 мес. и более 12 мес. от начала заболевания. Для диагностики хронического течения болезни оценивались клинические симптомы хронизации и проводились динамические серологические исследования методом ИФА и РНИФ. Хроническим считался период спустя 6 мес. от начала заболевания (О.М. Лесняк, 1995: Ю.В. Лобзин, 1996).
В результате проведенной диспансеризации мы выделили группу 50 (23,8%) чел. с хроническим течением заболевания и группу с выздоровлением - 124 (59,1%), куда входили лица с полным выздоровлением и лица с резидуальными явлениями в виде постлаймского синдрома. Больные с подострым течением болезни в данное исследование не включались, так как у них исход заболевания к завершению исследования был неизвестен.
В группах выздоровления и хронизации было проведено сравнение частоты встречаемости исследуемых факторов, которые, возможно, могли бы способствовать переходу заболевания в хроническую форму.
Материал обработан статистически, достоверность рассчитана с помощью критерия Т (параметрическим методом), для каждого фактора вычислялся критерии соответствия Х~- Для достоверных факторов риска был вычислен относительный риск (ОР) и этиологический риск (ЭР) по формулам предложенным Н.Ф. Измеровым (1985).
Результаты п обсуждение
В карту для выявления возможных факторов риска (ФР) было включено 19 показателей: позднее обращение, пол, возраст, так же учитывались форма заболевания (эритематозная, безэритема-тозная, мискст-инфекция с клещевым энцефалитом), месяц укуса клеща, локализация укуса, длительность инкубационного периода, рассматривался и характер дебюта заболевания (острое, по-дострое, латентное). Принималась во внимание и клиническая картина ранней инфекции, которую мы подразделили на следующие синдромы: изолированный общетоксический синдром, изолированный кожный синдром, общетоксический синдром 6 сочетании с кожным, кардиальный, суставной синдромы, синдром поражения нервной системы, который подразделялся на поражение ЦНС и ПНС. Кроме того, учитывалась средняя длительность острого периода и наличие сопутствующих хронических заболеваний в анамнезе: ревматических, сердечно-сосудистых, кожных и заболеваний нервной системы, а так же отягощенный аллергоанамнез и наличие очагов хронической инфекции.
Одним из важнейших ФР была нерациональная антибиотикотерапия, которая включала в себя позднее начало этиотропного лечения, короткий курс терапии, использование антибиотиков запаса; неадекватную дозировку. Под поздним началом подразумевался интервал более 14 дней от начала заболевания, коротким считался курс лечения для доксициклина и тетрациклина менее 14 дней, для пенициллина менее 7 дней. Вид применяемого антибиотика так же рассмотрели как возможный ФР.
При сравнении и статистической обработке выше приведенных ФР межу двумя группами значимые различия обнаружились у 7 из 19 изучаемых факторов. Учитывая дополнительную расшифровку каждого фактора, всего оказалось 12 достоверно различающихся ФР, причем 3 из них имели обратное значение и встречались в группе выздоровления достоверно чаше, чем у хроников. Такими факторами оказались: мужской пол, инкубационный период 1-10 дней и острое начало заболевания (х2 от 4,18 - 7,47; р от 0,01 до 0,05).
Факторами риска хронизации болезни можно считать остальные 9 ФР, имеющие статистически достоверные различия: позднее обращение к врачу, женский пол, длительность инкубационного периода I 1-20 дней, безэритематозная форма Л Б, суставной синдром в дебюте заболевания и синдром поражения ЦНС, и нерациональная антибиотикотерапия в которую вошли: позднее начало лечения, короткий курс и полное отсутствие ан-тибиотикотерапии в дебюте заболевания. (У~ от 4,18 до 21,16; р от 0,002 до 0,05).
Значимость каждого фактора риска была оценена количественно, вычисляя относительный риск и этиологический риск.
Относительный риск указывал во сколько раз увеличивается риск хронизации болезни у лиц с наличием данного ФР, а этиологический риск показывает вклад данного ФР в хронизацию процесса. Наибольшие значения относительного риска и этиологического риска выявлены для нерациональной антибиотикотерапии, здесь риск развития хронических форм заболевания возрастает в 9 раз. Этиологическая значимость этого фактора высока и составляет 88%. Причем позднее начало лечения имеет более неблагоприятное прогностическое значение, чем его неадекватная длительность (ОР=8,1 I; ЭР=61% и ОР=2,23; ЭР=47% соответственно). Женский пол и синдром поражения ЦНС в дебюте заболевания имеют так же достаточно высокие показатели относительного и этиологического риска (ОР-2,52, ЭР-52%; ОР-3,54%, ЭР-35%
соответственно). Относительный и этиологический факторы риска суставного синдрома, продолжительности инкубационного периода II-20 дней и безэритематозной формы заболевания имеют показатели несколько ниже, но то же являются значимыми в плане прогнозирования хронизации (ОР - 2,83, ЭР - 38%; ОР - 2,29, ЭР -38%; ОР - 2,04, ЭР - 35). Позднее обращение к врачу ведет к запоздалому началу лечения и, вероятно, поэтому, так же имеет высокое значение ОР (ОР-3,0).
Таким образом, наше исследование позволит в дальнейшем выделять группы риска хронизации заболевания для более детального контроля за данной категорией больных и оптимизировать лечение.
© ГОЛУБ И.Е.. ЧИЖОВА Е.О., УСАЧЕВ О.Ю. -УДК 616.366-002-036.1 1-089.5
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
И.Е. Голуб, Е.О, Чижова, О.Ю. Усачёв.
(Иркутский государственный медицинский университет, клиническая больница №1)
Все возрастающее число больных пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу заболеваний гепатобиллиарной системы, нередко неудовлетворительные результаты лечения, определяют актуальность проблемы и поиска новых методов анестезиологической защиты. Неадекватная анестезиологическая защита больного и развитие операционного стресса приводят в действие сложную систему адаптационных механизмов, что обусловливает нарушение органного и системного характера (В.Д. Островский, С.З. Клецкин, 1997;
С.Ф. Грицук и др., 1987).
Достоинство любого метода общей анестезии должно оцениваться по его способности защитить организм больного от операционного стресса и не нарушать ауторегуляторные реакции на различных уровнях (A.A. Тогайбаев, A.A. Советов, 1984),
Несмотря на то, что за последнее время набор фармакологических средств и методов для обшей анестезии значительно расширился, и ими можно в определённой мере достичь адекватной защиты больного от операционного стресса. Однако они не могут гарантировать полного отсутствия во время операционных вмешательств стрессорных альтерирующих влияний и нарушений гемеостаза (М.И. Кузин и др., 1976; H.A. Осипова, 1988; А.П. Корниенко и др., 1997; М. Redondo et al., 1997; A. Schubert et al1997).
Одним из наиболее перспективных путей, ограничивающих альтерирующее действие операционного стресса и достижение адекватности обезболивания, является направленная активация естественных стресс-лимитирующих систем организма.
Поэтому основной целью исследования явилось повышение адекватности анестезиологической защиты путем направленной стимуляции естественных стресс-лимитирующих систем организма.
Под нашим наблюдением находилось 96 больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита. В контрольной группе было 30 больных, оперируемых в условиях традиционной нейролептаналгезии (НЛА), в основной группе - 66, у которых в схеме общей анестезии использовали препараты для НЛА, ГОМК, даларгин, альфа-токоферол и внутреннее лазерное облучение крови (ВЛОК). В обеих группах проводили однотипную премедикацию, включающую холи-нолитики, антигистаминные препараты и наркотические анальгетики. Для вводного наркоза применяли тиопентал натрия и гексенал. Миорелак-сация поддерживалась путем введения миорелак= сайтов деполяризующего и антидеполяризующего действия. Все операции проводились с.использованием искусственной вентиляции легких, которая осуществлялась объемными респираторами РО-6 по полузакрытому контуру или вручную смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 в режиме умеренной гипервентиляции. Адекватность анестезии контролировали пульсокси-метрией и кардиомониторингом, используя приборы “0ptim-420”, кардиомонитор “Элон-0,01”, а также исследовали концентрацию кортизола, активность процессов перекисного окисления липидов, антиокислительную активность плазмы и активность органонеспецифических ферментов АЛТ, ACT. Для оценки достоверности различий
