CC BY
191
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-330-337
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.89-008.46/.48-02:616.831
Гришина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н.
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ФОРМЕ ЛОБНО-ВИСОЧНОЙ ДЕМЕНЦИИ
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Научно-исследовательский отдел неврологии НИЦ, кафедра нервных болезней и нейрохирургии
Поведенческая форма лобно-височной деменции (ПФЛВД) является самым частой клинической формой ЛВД. Ее клиническая картина характеризуется сочетанием поведенческих, когнитивных и аффективных нарушений. До настоящего времени нет единого мнения об особенностях когнитивных расстройств при ПФЛВД. Цель исследования: уточнение особенностей когнитивных расстройств при ПФЛВД.
Пациенты и методы. Обследованы 29 пациентов с ПФЛВД в возрасте от 41 года до 73 лет (средний возраст 60,7±8,1 года). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (10 мужчин и 20 женщин, средний возраст 60,8±7,3 года). Всем пациентам и контрольной группе проводилось клиническое неврологическое и нейропсихологическое исследование. Нейропсихологическое исследование включало: краткую шкалу оценки психического статуса, батарею тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов, тест вербальных ассоциаций (литеральные и категориальные), бостонский тест называния, тест «12 слов». У 27 пациентов с ПФЛВД выполнена диагностическая МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2 и Flair. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета SPSS, версия 17.0: методы непараметрической статистики Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты. Ведущим проявлением когнитивных нарушений при ПФЛВД является нарушение управляющих функций (планирование и контроль), зрительно-пространственные расстройства и нарушения памяти. При этом зрительно-пространственные функции страдали вторично по отношению к расстройствам планирования и контроля. Анализ нарушений памяти свидетельствовал о вероятной роли недостаточной мотивированности больного к запоминанию информации, однако нельзя исключить и первичную «заинтересованность» гиппокампа. Присутствовали также речевые расстройства в виде нарушения номинативной функции речи.
Заключение. Когнитивные расстройства при ПФЛВД носят полифункциональный характер и обусловлены поражением лобных и височных долей головного мозга.
Ключевые слова: лобно-височная деменция; когнитивные нарушения.
Для цитирования: Гришина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при поведенческой форме лобно-височной деменции. Неврологический журнал. 2016; 21 (6): 330-337. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-330-337.
Для корреспонденции: Гришина Динара Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник Научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ, ассистент каф. нервных болезней и нейрохирургии, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, е-mail: [email protected]; 119021, Москва, ул. Россолимо, 11.
Grishina D.A., Zakharov V.V., Yakhno N.N.
COGNITIVE DISORDERS IN BEHAVIORAL VARIANT OF FRONTOTEMPORAL DEMENTIA
Neurological and neurosurgical department of I.M. Sechenov First Moscow State medical University Scientific and research neurological department of scientific and research center of I.M. Sechenov First Moscow Medical State University of Ministry of health of Russia, Moscow, Russia
Behavioral variant of frontotemporal dementia (bvFTD) is the mostfrequent variant of FTD. It combines behavioral, cognitive and affective symptoms. Up to the present days there is no agreement of opinions about special features of cognitive disorders in bvFTD.
Purpose of the study: to specify the cognitive symptoms in bvFTD.
Patients and methods: Twenty nine (29) patients with bvFTD at age from 41 to 73 years old (mean age 60,7+8,1y.o.) were examined. Thirty (30) healthy persons (10 men and 20 women) consisted the control group (mean age 60,8+7,3 y.o.). All the patients and control persons passed neurological and neuropsychological examination. Neuropsychological tests included: Mini mental state examination, Frontal Assessment Battery, Clock Drawing Test, Test of verbal associations (letter and category fluency), Boston naming test and memory test "12 words cued recall" (Grober and Buschke modification). Twenty seven (27) patients with bvFTD underwent diagnostic MRI in F1, F2-weighted and FLAIR regimens. The results were statistically analyzed with SPSS 17.0 using non-parametric Wilcoxon-Mann-Whitney test.
Results: the key symptoms of cognitive disorders in bvFTD are executive functions disturbance (planning and control), visual-spatial disorders and memory loss. Visual-spatial disorders were of secondary importance than disorder ofplanning and control. Memory disorders were probably determined by motivation lack, but primary hippocampus lesion can also take place in bvFTD. Speech disorders were submitted in a form offailure of naming speech.
Conclusion: cognitive impairments in bvFTD are polyfunctional and are caused by frontal and parietal brain lobes disorder.
Keywords: frontotemporal dementia, cognitive impairment
For citation: Grishina D.A., Zakharov V. V., Yakhno N.N. Cognitive disorders in behavioral variant of frontotemporal dementia. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21(6): 330-337 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-330-337.
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 6, 2016 DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-330-337
RESEARCHES AND CASE REPORTS
For correspondence: Grishina Dinara Alexandrovna - MD, senior research associate of Scientific and research neurological department of scientific and research center of I.M. Sechenov First Moscow Medical State University (FMSU),teaching assistant of the Neurological and neurosurgical department of Sechenov FMSU, e-mail: dstepkina @mail.ru. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 06.01.16 Accepted 27.05.16
Лобно-височная деменция (ЛВД) представляет собой группу нейродегенеративных заболеваний с преимущественным поражением лобных и передних отделов височных долей головного мозга, ранее объединенных под общим названием болезни Пика. В последние 10-15 лет эта форма деменции привлекает к себе большое внимание специалистов нейронаук [1-8].
ЛВД составляет 5% среди всех форм деменций, а среди пресенильных деменций (развивающихся до 65 лет) - 20% [9-11]. Заболеваемость ЛВД в пресе-нильном возрасте равна заболеваемости болезнью Альцгеймера с ранним началом (3,3 случая на 100 тыс. населения в год возрасте 50-59 лет) [12]. Нередко возникают трудности в дифференциальном диагнозе этих форм деменций, или по новой классификации DSM-5 - «большого когнитивного расстройства» [13].
ЛВД обычно дебютирует в возрасте от 50 до 60 лет, однако описаны случаи заболевания в 25 и 89 лет [6, 14]. Продолжительность жизни у пациентов с ЛВД меньше по сравнению с БА: в среднем 4,2 года и 6 лет, соответственно [15].
Семейный анамнез прослеживается в 30-40% случаев ЛВД, при этом формы с аутосомно-доминант-ным типом наследования составляют около 13% [16].
Патоморфологическая картина ЛВД представлена атрофическими изменениями в лобных и височных долях головного мозга. Возможно также вовлечение в патологический процесс теменной коры, черной субстанции, полосатых тел, других подкорковых структур и передних рогов спинного мозга, что находит отражение в клинической картине заболевания [4-6, 17].
МРТ у пациентов с ЛВД обычно выявляет атрофию лобных и/или височных долей головного мозга, часто асимметричную, а также в ряде случаев те-менно-затылочных долей и подкорковых ядер [4, 6, 18-20].
Выделяют следующие клинические формы ЛВД: поведенческая форма, первичная прогрессирующая афазия (ППА) без снижения беглости речи (семантическая форма), ППА со снижением беглости речи (аграмматическая форма) и логопеническая форма ППА [1-4, 14, 21-22].
Поведенческая форма ЛВД (ПФЛВД) является наиболее частой. Ее клиническая картина представлена сочетанием поведенческих, когнитивных, аффективных нарушений. Наблюдается значительная вариабельность клинической симптоматики в зависимости от локализации патологического процесса и продолжительности заболевания. В соответствии с критериями, предложенными международной группой экспертов, диагноз возможной ПФЛВД требует наличия трех из шести поведенческих и когнитив-
ных симптомов: импульсивность, апатия, эмоциональное безразличие, стереотипное поведение, изменение пищевого поведения, нарушения управляющих функций. Для диагноза вероятной ПФЛВД помимо вышеперечисленного необходимо значительное нарушение повседневной деятельности (подтвержденное информацией от родственников или данными нейропсихологического тестирования), атрофия лобных и/или передних отделах височных долей головного мозга по данным МРТ или КТ или гипоперфузия или гипометаболизм в лобных и/или передних отделов височных долей по данным ПЭТ или ОФЭКТ. Для диагноза определенной ПФЛВД необходимо наличие характерных патоморфологи-ческих изменений или известных генетических мутаций. Анализ специфичности данных диагностических критериев показал, что клинический диагноз соответствует патоморфологической картине в 86% случаев [7].
Изменения в неврологическом статусе на ранних стадиях ПФЛВД обычно отсутствуют, могут выявляться рефлексы орального автоматизма, феномен противоудержания. Для развернутой картины ПФЛВД характерны симметричная гипокинезия, хватательный рефлекс, двигательные персеверации и тазовые расстройства в виде недержания мочи [1, 4-6, 17].
Особенности когнитивных расстройств при ПФЛВД до настоящего времени изучены недостаточно. Считается, что наиболее характерны нарушения управляющих функций в виде снижение активности и инициативы, недостаточности планирования, трудности построения программы действий и контроля ее осуществления, трудности переключения от одного этапа когнитивной деятельности к следующему. По мнению большинства исследователей, нарушения управляющих функций при ПФЛВД лежат в основе нарушений памяти, зрительно-пространственных функций и абстрактного мышления [23, 24]. По данным других исследователей, при ПФЛВД могут присутствовать нарушения эпизодической памяти, напоминающие болезнь Альцгеймера [25].
Целью настоящего исследования стал анализ особенностей когнитивных расстройств при ПФЛВД.
Материал и методы
Наблюдались 29 пациентов с ПФЛВД (9 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 41 года до 73 лет (средний возраст 60,7±8,1 года). В соответствии с принятыми критериями у пациентов была диагностирована вероятная ПФЛВД, у 3 - возможная.
Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (10 мужчин и 20 женщин, средний возраст 60,8±7,3 года), которые не предъявляли жалобы когнитив-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ного характера, не страдали заболеваниями ЦНС и психическими расстройствами. Всем пациентам и контрольной группе проводилось клиническое неврологическое и нейропсихологическое исследование. Нейропсихологическое исследование включало: краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС) [26], батарею тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [27], тест вербальных ассоциаций (ТВА) (литеральных и категориальных) [28], тест рисования часов (ТРЧ) [28], Бостонский тест называния (БТН) [29], тест на запоминание и воспроизведение 12 слов с семантическим опосредованием запоминания и подсказкой при воспроизведении [30].
У 27 пациентов с ПФЛВД была выполнена диагностическая МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2 и Flair. Проводился качественный визуальный анализ с оценкой выраженности и преимущественной локализации церебральной атрофии.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета SPSS, версия 17.0 c применением метода непараметрической статистики Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты
У 16 пациентов было высшее образование, у 13 -среднее специальное или среднее. Средняя длительность заболевания до первого обращения составила в среднем от 8 до 60 мес (28,6±16,4 мес). Пациенты с ПФЛВД и контрольной группы были сопоставимы по возрасту, полу и уровню образования. Положительный семейный анамнез отмечался у 8 (27,6%) пациентов (2 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 50 до 73 лет, средний возраст 64,0±8,8 года, средняя длительность заболевания 23,3±13,0 мес) (табл. 1). У 5 пациентов семейный анамнез по когнитивным нарушениям был отягощен по женской линии, у 3 -по мужской линии.
Подавляющее большинство (26) больных самостоятельно жалоб когнитивного характера не предъявляли, 3 пациента предъявляли жалобы на снижение умственной работоспособности, снижение внимания, повышенную утомляемость. Анамнез заболевания уточнялся у родственников больных.
Таблица 1
Характеристика пациентов с поведенческой формой лобно-височной деменции (ПФЛВД)
Показатель Пациенты с ПФЛВД
Возраст: моложе 60 лет 13 (44,8%)
60 лет и старше 16 (55,2%)
Пол: мужской 9 (31%)
женский 20 (69%)
Длительность меньше 18 мес 11 (37,9%)
заболевания: больше 18 мес 18 (62,1%)
Семейный положительный 8 (27,6%)
анамнез: отрицательный 21 (72,4%)
В дебюте заболевания у 14 (48,3%) пациентов отмечалось снижение активности и инициативы, у 5 (17,2%) - импульсивное поведение (нарушение правил приличия, бестактность, плоский юмор), у 5 (17,2%) нарушения речи (трудности в подборе слов, повторение слов и фраз), у 3 (10,3%) больных повышенный аппетит, тяга к сладкой пище, у 2 (6,9%) -повышенная тревожность и рассеянность.
В неврологическом статусе у 27 больных выявлялись рефлексы орального автоматизма, у 13 - феномен противоудержания, у 6 - оживление глубоких рефлексов и апраксия ходьбы, у 5 пациентов выявлялся двусторонний хватательный рефлекс, тазовые нарушения в виде эпизодического недержания мочи, у 2 больных симметричная легкая гипокинезия. При анализе связи неврологических симптомов с длительностью заболевания достоверных различий между группами с продолжительностью болезни меньше и больше 18 мес выявлено не было (p > 0,05). Анализ связи неврологических симптомов с когнитивными нарушениями также достоверных различий не выявил (p > 0,05).
Характеристика когнитивных нарушений при ПФЛВД представлена в табл. 2.
Ведущими когнитивными расстройствами у пациентов с ПФЛВД оказались нарушения управляющих функций в виде инактивности, трудностей смены парадигмы деятельности, а также недостаточности контроля результата деятельности. Об этом свидетельствовали достоверные отличия от контрольной группы по показателям речевой активности в тесте ТВА, «абстрагирование», «динамический праксис», «простая и усложненная реакция выбора» БТЛД.
Были обнаружены нарушения пространственных функций в тестах: рисования часов и субтеста «рисунок» КШОПС. Выполнение указанных методик сопровождалось импульсивностью и персеверациями.
Анализ нарушений памяти у пациентов с ПФЛВД свидетельствует как о наличии трудностей самостоятельного воспроизведения, так и первичной недостаточности запоминания новой информации. Последнее подтверждается неэффективностью подсказок при воспроизведении: суммарный балл непосредственного и отсроченного воспроизведения до-
Table 1
Demographic characteristics of patients with behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)
Demographic characteristics Patients with bvFTD
Age < 60 y.o. 13 (44,8%)
60 y.o. and older 16 (55,2%)
Sex male 9 (31%)
female 20 (69%)
Disease Less than 18 months 11 (37,9%)
duration More than 18 months 18 (62,1%)
Family positive 8 (27,6%)
history negative 21 (72,4%)
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Таблица 2
Показатели когнитивных функций у пациентов с поведенческой формой лобно-височной деменции (ПФЛВД) (в баллах, М±т)*
Table 2.
Cognitive outcomes in patients with behavior variant fron-totemporal dementia (bvFTD) (in scores, M ± m) *
Показатель ПФЛВД Контрольная группа Р Outcomes bvFTD Control group Р
Интегральные показатели когнитивных функций: Integral cognitive outcomes:
КШОПС (суммарный балл) 21,3±5,6 29,7±0,3 < 0,001 MMSE (total score) 21,3±5,6 29,7±0,3 < 0,001
БТЛД (суммарный балл) 9,3±4,0 17,3±0,6 < 0,001 FAB (total score) 9,3±4,0 17,3±0,6 < 0,001
Управляющие функции: Executive functions:
литеральные ассоциа- 4,9±3,8 15,3±2,4 < 0,001 VFT Letter fluency 4,9±3,8 15,3±2,4 < 0,001
ции, ТВА VFT Category fluency 6,0±4,9 15,0±2,0 < 0,001
категориальные ассоциации, ТВА 6,0±4,9 15,0±2,0 < 0,001 Similarities, FAB 1,9±1,2 2,9±0,2 < 0,001
абстрагирование (БТЛД) 1,9±1,2 2,9±0,2 < 0,001 Motor series, FAB 1,1±0,8 2,7±0,5 < 0,001
Inhibitory control, FAB 1,7±1,3 2,8±0,4 < 0,001
динамический праксис (БТЛД) 1,1±0,8 2,7±0,5 < 0,001 Go-no-Go, FAB 1,0±1,1 2,8±0,4 < 0,001
простая реакция выбора /Т"1Т1 тт тт\ 1,7±1,3 2,8±0,4 < 0,001 Spatial functions:
(БТЛД) Clock drawing test 5,8±2,3 9,6±0,5 < 0,001
усложненная реакция 1,0±1,1 2,8±0,4 < 0,001 Subtest drawing MMSE 0,6±0,5 0,9±0,3 < 0,01
выбора (БТЛД)
Пространственные функции Memory: 1,4±1,2 2,8±0,4 < 0,001
Subtest memory MMSE
Тест рисования часов 5,8±2,3 9,6±0,5 < 0,001
12 words cued recall (Grober and Buschke modification)
Субтест «рисунок» (КШОПС) 0,6±0,5 0,9±0,3 < 0,01 Immediate recall:
Память free 3,5±2,5 10,6±1,1 < 0,001
Субтест «память» (КШОПС) 1,4±1,2 2,8±0,4 < 0,001 with cued 4,4±2,6 1,4±1,1 < 0,001
Тест «12 слов»: total recall 8,0±3,6 12,0±0,0 < 0,001
непосредственное воспроизведение: Delayed recall:
самостоятельное 3,5±2,5 10,6±1,1 < 0,001 free 3,0±2,7 9,4±1,1 < 0,001
с подсказкой 4,4±2,6 1,4±1,1 < 0,001 with cued 4,2±2,4 2,6±1,2 < 0,01
суммарный балл 8,0±3,6 12,0±0,0 < 0,001 total recall 7,4±4,0 11,9±0,2 < 0,001
отсроченное воспроизведение: Gnosis:
самостоятельное 3,0±2,7 9,4±1,1 < 0,001 Boston naming test, 34,4±4,2 39,0±0,9 < 0,001
с подсказкой 4,2±2,4 2,6±1,2 < 0,01 categoric cues
суммарный балл 7,4±4,0 11,9±0,2 < 0,001 Speech:
Гнозис Boston naming test, phonematic cues 33,9±7,0 38,4±0,8 < 0,01
Бостонский тест называ- Abbrevation. MMSE - Mini Mental State Examination, FAB - fron-
ния, число категориальных 34,4±4,2 39,0±0,9 < 0,001 tal assessament battery, * - significant differences between bvFTD and
подсказок control groups.
Речь
Бостонский тест называ-
ния, число фонематиче- 33,9±7,0 38,4±0,8 < 0,01
ских подсказок
Примечание. КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса, БТЛД - батарея тестов для оценки лобной дисфункции. * -различия достоверны между ПФЛВД и контрольной группой.
стоверно отличается от контрольной группы.
Мы получили достоверные отличия от контрольной группы по показателям зрительно-предметного гнозиса. Число категориальных подсказок в тесте БТН в группе пациентов с ПФЛВД было достоверно
большим по сравнению с контрольной группой.
Выявлялась недостаточность номинативной функции речи в группе пациентов с ПФЛВД. Число фонематических подсказок в тесте БТН также было достоверно большим, чем в контрольной группой.
Установлено наличие прямой (все субтесты БТЛД, ТВА) и обратной (графомоторная проба) корреляционной связи между показателями управляющих функций и показателями памяти (тест «12 слов» суммарный балл непосредственное и отсроченное воспроизведение), пространственных функций (суб-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-330-337
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
тест «рисунок» КШОПС, тест рисования часов), счета (p < 0,05) (табл. 3).
При качественной визуальной оценке данных МРТ головного мозга у 17 (63%) пациентов с ПФЛВД выявлялась атрофия коры лобно-височных долей головного мозга, у 10 (37%) пациентов - преимущественно лобная атрофия.
Анализ нарушений когнитивных функций в зависимости от преимущественной локализации атрофии показал, что у пациентов с лобно-височной атрофией выраженность нарушений когнитивных функций в целом (общий балл КШОПС), счета и ориентировки в месте достоверно хуже по сравнению с пациентами с преимущественно лобной атрофией (табл. 4).
Обсуждение
Исследование показало, что ПФЛВД сопровождается полифункциональными когнитивными нарушениями. В наибольшей степени страдали так
называемые управляющие функции - планирование и контроль. Нарушения управляющих функций проявлялись: снижением активности познавательной деятельности, трудностями переключения от одного этапа когнитивной деятельности к следующему, недостаточностью функции контроля результата деятельности. Это подтверждалось достоверным отличием от контрольной группы показателей речевой активности (литеральные, категориальные ассоциации), абстрагирования, динамического праксиса, простой и усложненной реакции выбора в тесте БТЛД. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований [31, 32].
У всех пациентов с ПФЛВД выявлялась атрофия коры лобных долей головного мозга. Результаты ряда исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между нарушениями управляющих функций и выраженностью атрофии лобных долей головного мозга [19, 33].
Таблица 3
Корреляционные связи показателей когнитивных функций у пациентов с поведенческой формой лобно-височной деменции (ПФЛВД)
Показатель Тест «12 слов»: непосредственное воспроизведение: (суммарный балл) Тест «12 слов»: отсроченное воспроизведение: (суммарный балл) Субтест рисунок, (КШОПС) Тест рисования часов Счет, (КШОПС)
Литеральные ассоциации r = 0,475 r = 0,375 r = 0,439
Категориальные ассоциации r = 0,628 r = 0,514
Абстрагирование (БТЛД) r = 0,473
Беглость речи (БТЛД) r = 0,469 r = 0,422
Динамический праксис (БТЛД) r = 0,397
Простая реакция выбора (БТЛД) r = 0,447 r = 0,541
Усложненная реакция выбора (БТЛД) r = 0,386 r = 0,489
Общий балл (БТЛД) r = 0,363 r = 0,645
Графомоторная проба r = -0,581 r = -0,496 r = -0,573
Примечание: r- коэффициент корреляции,p < 0,05.
Table 3
Correlation between cognitive functions outcomes in patients with bvFTD
Outcomes 12 words cued recall (Grober and Buschke modification) Immediate recall: (total recall) 12 words cued recall (Grober and Buschke modification) Delayed recall: (total recall) Subtest Drowing, (MMSE) Clock drawing test Count, MMSE
VFT, letter fluency r = 0,475 r = 0,375 r = 0,439
VFT, category fluency r = 0,628 r = 0,514
similarities, FAB r = 0,473
speech fluency, FAB r = 0,469 r = 0,422
Motor series, FAB r = 0,397
Inhibitory control , FAB r = 0,447 r = 0,541
Go-no-Go, FAB r = 0,386 r = 0,489
total score (FAB) r = 0,363 r = 0,645
graphomotor test r = -0,581 r = -0,496 r = -0,573
r - correlation coefficient, p<0,05
Таблица 4
Показатели нарушений когнитивных функций в подгруппах пациентов с поведенческой формой лобно-височной деменции (ПФЛВД) с разной преимущественной локализацией атрофии головного мозга (М ± т)
Показатель Пациенты с ПФЛВД с преимущественно лобной атрофией (n = 10) Пациенты с ПФЛВД с лоб-но-височной атрофией (П = 17) p
Возраст, годы 60,8±10,6 60,5±7,0 > 0,05
Длительность заболевания, мес 33,0±15,3 28,4±16,9 > 0,05
Субтест «ориентировка в месте» (КШОПС), в баллах 4,1±0,4 3,1±1,2 < 0,05
Субтест «обратный счет» (КШОПС), баллы 4,0±1,7 1,6±1,8 < 0,01
КШОПС, общий балл 24,0±4,0 18,8±6,1 < 0,05
Усложненная реакция выбора (БТЛД), баллы 1,0±1,2 0,8±1,1 > 0,05
Согласно некоторым данным, память и зрительно-пространственные функции на стадии легкой и умеренной деменции при ПФЛВД относительно сохранены [31, 34]. Полученные нами результаты свидетельствуют о наличии у пациентов с ПФЛВД с легкой и умеренной деменцией (если судить по суммарному показателю КШОПС), умеренных мнести-ческих расстройств, конструктивной диспраксии и зрительно-предметной агнозии. Сходные результаты приводят и другие исследователи [23, 24]. Качественный анализ зрительно-пространственных расстройств при ПФЛВД говорит о сохранности у пациентов представлений о трехмерном пространстве. Вероятно, выявленные расстройства в большей степени связаны с недостаточностью планирования и контроля. Это подтверждает характер ошибок, которые совершали пациенты в рисунке (персеверации, стереотипии, произвольное отклонение от поставленной цели). Связь зрительно-пространственных расстройств и нарушений управляющих функций подтверждалась данными корреляционного анализа, при котором была выявлена статистически достоверная корреляция между обсуждаемыми показателями. Можно полагать, что трудности узнавания предметных изображений у пациентов с ПФЛВД также носили вторичный характер по отношению к нарушениям управляющих функций, так как эти расстройства легко корригировались введением категориальной подсказки.
Анализ нарушений памяти у пациентов с ПФЛВД свидетельствовал о наличии первичного дефекта запоминания, что может быть связано со снижением внимания вследствие недостаточной мотивированности больного. При этом внешняя
RESEARCHES AND CASE REPORTS Table 4
Cognitive disorders in subgroups of patients with bvFTD with different localization of brain atrophy (M ± m)
Outcomes Patients with bvFTD with predominantly frontal atrophy (n=10) Patients with bvFTD with predominantly frontotemporal atrophy (n = 17) p
Age, years 60,8±10,6 60,5±7,0 > 0,05
Disease duration, months 33,0±15,3 28,4±16,9 > 0,05
Subtest «orienta-
tion in place», 4,1±0,4 3,1±1,2 < 0,05
(MMSE), in scores
Subtest "count-
down", (MMSE), 4,0±1,7 1,6±1,8 < 0,01
in scores
MMSE, total score 24,0±4,0 18,8±6,1 < 0,05
Go-no-Go, (FAB), in scores 1,0±1,2 0,8±1,1 > 0,05
организация процесса запоминания не полностью корригировала показатели памяти. Это может указывать на заинтересованность гиппокампа при ПФЛВД. В настоящее время не существует единого мнения о механизмах формирования мне-стических нарушений при ПФЛВД. По мнению большинства исследователей, в их основе лежат нарушения управляющих функций, обусловленные дисфункцией лобных долей головного мозга [23,24]. По результатам других исследований, нарушения памяти при ПФЛВД могут быть сходными с начальными стадиями БА [25]. Это также согласуется с данными патоморфологических исследований - даже на начальных стадиях ПФЛВД выявляется атрофия гиппокампа [25].
У пациентов с ПФЛВД нами были выявлены нарушения номинативной функции речи. В их основе может лежать атрофия коры передних отделов левой височной доли головного мозга. По нашим данным, у 63% пациентов с ПФЛВД имелась атрофия коры височных долей головного мозга. Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между нарушениями номинативной функции речи и выраженностью атрофии передних отделов левой височной доли [35].
По нашим данным, у пациентов с лобно-височ-ной атрофией были более выраженные когнитивные нарушения по сравнению с пациентами с преимущественно лобной атрофией. Это согласуется с результатами клинико-нейровизуализационных исследований, свидетельствующих о взаимосвязи между увеличением выраженности атрофии лоб-но-височных долей головного мозга и снижением когнитивных функций у пациентов с ПФЛВД при прогрессировании заболевания [36].
Наше исследование имеет ряд ограничений. Выборка пациентов включает небольшое число наблю-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
дений. Это можно объяснить малой обращаемостью пациентов с данной патологией. Так, по данным нашей клиники, среди пациентов с когнитивными нарушениями больные с ЛВД составляют 7% [11]. Нужно отметить методическую ограниченность МРТ исследований, отсутствие методов функциональной нейровизуализации для подтверждения диагноза вероятной ПФЛВД.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 5-10, 12-17, 19-21, 23-36 СМ. REFERENCES)
1. Степкина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Лобно-височная дегенерация (обзор литературы и собственные наблюдения). Доктор.Ру. 2013; (5): 44-50.
2. Степкина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром первичной прогрессирующей афазии. Неврологический журнал. 2014; 19 (5): 22-8.
3. Степкина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Некогнитивные нервно-психические нарушения при синдроме первичной прогрессирующей афазии. Неврологический журнал. 2014; 19 (6): 17-22.
4. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
11. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В., Степкина Д.А., Локшина А.Б., Мхитарян Э.А. и др. Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; (2): 30-4. 18. Кулеш А.А., Дробаха В.Е., Шестаков В.В., Лапаева Т.В., Дементьева О.В. Лобно-височная дегенерация: клиническое наблюдение и опыт применения диффузионно-тензорной магнитно-резонансной трактографии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (11): 112-6. 22. Васенина Е.Е., Левин О.С. Первичные прогрессирующие афазии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114 (6-2): 3-12.
REFERENCES
1. Stepkina D.A., Zakharov V.V., Yakhno N.N. Frontotemporal degeneration (review of the literature and our own observations). Doktor.Ru. 2013; (5): 44-50. (in Russian)
2. Stepkina D.A., Zakharov V. V., Yakhno N.N. Primary progressive aphasia syndrome. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 19 (5): 22-8. (in Russian)
3. Stepkina D.A., Zakharov V.V., Yakhno N.N. Non-cognitive neuropsychiatry disorders in patients with primary progressive aphasia syndrome. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 19 (6): 1722. (in Russian)
4. Yakhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B., Koberskaya N.N., Mkhitaryan E.A. Dementia. Guidance for doctors [Dementsii. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: MEDpress-inform; 2010. (in Russian)
5. Lund and Manchester Groups. Clinical and neuropathological criteria for fronto-temporal degeneration. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994; 57 (4): 416-8.
6. Seelaar H., Rohrer J.D., Pijnenburg Y.A., Fox N.C., van Swieten J.C. Clinical, genetic and pathological heterogeneity of fronto-temporal dementia: a review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2011; 82: 476-86.
7. Rascovsky K., Hodges J.R., Knopman D., Mendez M.F., Kramer
J.H., Neuhaus J. et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011; 134 (Pt. 9): 2456-77.
8. Rascovsky K., Grossman M. Clinical diagnostic criteria and classification controversies in frontotemporal lobar degeneration. Int. Rev. Psychiatry. 2013; 25 (2): 145-58.
9. Snowden J.S., Bathgate D., Varma A., Blackshaw A., Gibbons Z.C., Neary D. Distinct behavioural profiles in frontotemporal dementia and semantic dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 70 (3): 323-32.
10. Ratnavalli E., Brayne C., Dawson K., Hodges J.R. The prevalence of frontotemporal dementia. Neurology. 2002; 58 (11): 1615-21.
11. Yakhno N.N., Preobrazhenskaya I.S., Zakharov V.V., Stepkina D.A., Lokshina A.B., Mkhitaryan E.A. et al. Prevalence of cognitive impairments in neurological diseases (analysis of the activities of aspecialized outpatient reception office). Nev-rologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2012; (2): 30-4. (in Russian)
12. Knopman D.S., Petersen R.C., Edland S.D., Cha R.H., Rocca W.A. The incidence of frontotemporal lobar degeneration in Rochester, Minnesota, 1990 through 1994. Neurology. 2004; 62 (3): 506-8.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases. Fifth Edition. (DSM-V). London; 2013.
14. Coleman L.W., Digre K.B., Stephenson G.M., Townsend J.J. Autopsy-proven, sporadic pick disease with onset at age 25 years. Arch. Neurol. 2002; 59 (5): 856-59.
15. Rascovsky K., Salmon D.P., Lipton A.M., Leverenz J.B., DeCarli C., Jagust W.J. et al. Rate of progression differs in frontotemporal dementia and Alzheimer disease. Neurology. 2005; 65 (3): 397-403.
16. Cerami C., Scarpini E., Cappa S.F., Galimberti D. Frontotempo-ral lobar degeneration: current knowledge and future challenges. J. Neurol. 2012; 259 (11): 2278-86.
17. Lovestone S., Philpot M., Connell J., Lantos P., Powell J., Russ C. et al. Genetics, molecular biology, neuropathology and pheno-type of frontal lobe dementia. Br. J. Psych. 2002; 180: 455-60.
18. Kulesh A.A., Drobakha V.E., Shestakov V.V., Lapaeva T.V., Dement'eva O.V. Frontotemporal degeneration: clinical observation and experience of use of a diffusive-tensor magnetic resonance tractography. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015; 115 (11): 112-6. (in Russian)
19. Lu P.H., Mendez M.F., Lee G.J., Leow A.D., Lee H.W., Shapira J. et al. Patterns of brain atrophy in clinical variants of frontotemporal lobar degeneration. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2013; 35 (1-2): 34-50.
20. Whitwell J.L., Boeve B.F., Weigand S.D., Senjem M.L., Gunter J.L., Baker M.C. et al. Brain atrophy over time in genetic and sporadic frontotemporal dementia: a study of 198 serial mag-neticresonance images. Eur. J. Neurol. 2015; 22 (5): 745-52.
21. Gorno-Tempini M.L., Hillis A.E., Weintraub S., Kertesz A., Mendez M, Cappa S.F. et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology. 2011; 76 (11): 1006-14.
22. Vasenina E.E., Levin O.S. Primary progressive aphasia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2014; 114 (6-2): 3-12. (in Russian)
23. Varma A.R., Snowden J.S., Lloyd J.J., Talbot P.R., Mann D.M., Neary D. Evaluation of the NINCDS-ADRDA criteria in the differentiation of Alzheimer's disease and frontotemporal dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 66 (2): 184-8.
24. Huey E.D., Goveia E.N., Paviol S., Pardini M., Krueger F., Zam-boni G. et al. Executive dysfunction in frontotemporal dementia and corticobasal syndrome. Neurology. 2009; 72 (5):453-9.
25. Hornberger M., Piguet O., Graham A.J., Nestor P. J., Hodges J.R. How preserved is episodic memory in behavioral variant fronto-temporal dementia? Neurology. 2010; 74 (6): 472-9.
26. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients
RESEARCHES AND CASE REPORTS
for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12 (3): 189-98.
27. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000; 55 (11): 1621-6.
28. Lezak M.D., ed. Neuropsychology Asessment. New York: New York University Press; 1983.
29. Kaplan J., Goodglass H., Weintraub S., eds. The Boston Naming Test. Boston; 1978.
30. Grober E., Buschke H., Crystal H., Bang S., Dresner R. Screening for dementia by memory testing. Neurology. 1988; 38 (6): 900-3.
31. Rascovsky K., Salmon D.P., Ho G.J., Galasko D., Peavy G.M., Hansen L.A. et al. Cognitive profiles differ in autopsy-confirmed frontotemporal dementia and AD. Neurology. 2002; 58 (12): 1801-8.
32. Kramer J.H., Jurik J., Sha S.J., Rankin K.P., Rosen H.J., Johnson J.K., Miller B.L. Distinctive neuropsychological patterns in frontotemporal dementia, semantic dementia, and Alzheim-
er disease. Cogn. Behav. Neurol. 2003; 16 (4): 211-8.
33. Fine E.M., Delis D.C., Dean D., Beckman V., Miller B.L., Rosen H.J. et al. Left frontal lobe contributions to concept formation: a quantitative MRI study of performance on the Delis-Kaplan Executive Function System Sorting Test. J. Clin. Exp. Neuropsy-chol. 2009; 31 (5): 624-31.
34. Mendez M.F., Shapira J.S., McMurtray A., Licht E., Miller B.L. Accuracy of the clinical evaluation for frontotemporal dementia. Arch. Neurol. 2007; 64 (6): 830-5.
35. Seeley W.W., Bauer A.M., Miller B.L., Gorno-Tempini M.L., Kramer J.H., Weiner M. et al. The natural history of temporal variant frontotemporal dementia. Neurology. 2005; 64 (8): 138490.
36. Knopman D.S., Jack C.R. Jr, Kramer J.H., Boeve B.F., Caselli R.J., Graff-Radford N.R. et al. Brain and ventricular volumetric changes in frontotemporal lobar degeneration over 1 year. Neurology. 2009; 72 (21): 1843-9.
