CC BY
60
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2017 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266
RESEARCHES AND CASE REPORTS
© ЧЕРДАК М.А., 2017
УДК 616.831-006.311.03-06:616.832-004.2
Чердак М.А.
клиническая гетерогенность постинсультных нервно-психических расстройств
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», 129226, Москва, Россия
Нервно-психические расстройства (НПР) обнаруживаются у многих больных, перенёсших инсульт. В большинстве случаев когнитивные нарушения сочетаются с эмоциональными и поведенческими, что является независимым фактором инвалидизации пациентов после инсульта, затрудняет их ведение, уменьшает эффективность вторичной профилактики инсульта и резко снижает качество жизни как самих больных, так и лиц, ухаживающих за ними. Патогенез постинсультных НПР сложен, зачастую он обусловлен не только повреждением определённых зон головного мозга вследствие инсульта, но и предшествующей сосудистой катастрофе другой церебральной патологией (как хронического сосудистого, так и нейродегенеративного плана). Более трети случаев когнитивных нарушений после инсульта связаны с сопутствующей болезнью Альцгеймера (БА). Развитие инсульта изменяет клинические проявления БА, у многих пациентов она не диагностируется. БА усугубляет тяжесть постинсультных когнитивных расстройств, может являться самостоятельной причиной других нервно-психических нарушений. К настоящему моменту разработаны способы ранней прижизненной диагностики БА. В их число входят нейровизуализационные техники - магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, а также исследование биомаркеров БА в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Наиболее специфичны для БА изменения концентрации в ЦСЖ бета-амилоида и различных фракций тау-про-теина. В статье представлено описание клинических случаев типичных НПР у перенёсших инсульт пациентов, оценка состояния которых включала не только клинические, но и современные нейровизуализационные и иммунохимические методы диагностики. Обсуждается патогенез когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений после инсульта.
Ключевые слова: инсульт; когнитивные нарушения; нервно-психические расстройства; болезнь Альцгеймера; маркёры нейродегенерации.
Для цитирования: Чердак М.А. Клиническая гетерогенность постинсультных нервно-психических расстройств. Неврологический журнал 2017; 22 (5): 259-266 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266.
Для корреспонденции: Чердак Мария Алексеевна, канд. мед. наук, науч. сотр. лаборатории нейро-гериатрии и когнитивных нарушений Российского геронтологического научно-клинического центра, e-mail: maria.cherdak@yandex.ru
Cherdak M.A.
CLINICAL HETEROGENEITY OF POST-STROKE NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS
The Stand-Alone Structural Unit of the Pirogov Russian National Research Medical University the "Russian Clinical Research Center for Gerontology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 129226, Moscow, Russia
Neuropsychiatry disorders after stroke are very common. In most cases, post-stroke cognitive impairment is accompanied by emotional and behavioral changes. Patients with neuropsychiatry disorders after stroke prone to more disability and altogether with their caregivers have less quality of life. Cognitive and non-cognitive neuropsychiatric disorders complicate management ofpatients after stroke and decrease effectiveness of secondary stroke prevention. Pathogenesis of such disorders includes not only local brain damage related to cerebrovascular accident, but also preexisted structural changes, both vascular, similar to small vessel disease or subcortical arteriosclerotic encephalopathy, and neurodegenerative. According to various estimates more that 30% ofpost-stroke cognitive impairment is related to concomitant Alzheimer's disease (AD). Stroke distorts clinical presentation of AD, in many patients AD is not recognized at all. Up to date there are several innovative diagnostic tools for early detection of AD, including neuroimaging (structural and functional magnetic resonance imaging, positron emission tomography) and immunochemical tests of blood and cerebrospinal fluid (CSF). CSF levels of amyloid-beta (1-42) and different fractions of tau-protein are most specific for subtile brain changes in AD. Article presents clinical cases of typical post-stroke neuropsychiatric impairments. Patients evaluation included novel neuroimaging and immunochemical diagnostic methods. Pathogenesis of cognitive, emotional and behavioral changes after stroke is discussed.
Keywords: stroke; neuropsychiatric disorders; cognitive impairment; Alzheimer's disease; neurodegeneration biomarkers.
For citation: Cherdak M.A. Clinical heterogeneity of post-stroke neuropsychiatric disorders. Nevrologiches-kiy Zhurnal (Neurological Journal) 2017; 22 (5): 259-266 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266.
For correspondence: Cherdak Maria A., Cand. Med. Sci., researcher of the laboratory of neurogeriatrics and cognitive disorders, «Russian Gerontology Clinical Research Center», e-mail: maria.cherdak@yandex.ru Information about author:
Cherdak M.A. http://orcid.org/0000-0002-9054-0881 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. Author express gratitude to dr. sci. biol. Khomyakov Yu.N. for his contribution in immu-nochemical assay for neurodegeneration biomarkers evaluation in presented cases. Funding. The project was sponsored by Merz Pharma Group.
Received 02.05.17 Accepted 30.08.17
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Инсульт остаётся важнейшей проблемой здравоохранения и одной из ведущих причин инвалидиза-ции и смертности. Ежегодно в мире возникает 1520 млн новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), из которых 5 млн заканчиваются смертью, а ещё 5 млн - стойкой инвали-дизацией пациентов [1]. Известно, что для инсульта характерна тесная взаимосвязь с когнитивными расстройствами (КР). КР отмечаются у подавляющего большинства лиц, перенёсших инсульт, однако их истинная распространённость и тяжесть зависят от многих факторов (включая сроки от развития ОНМК, число ОНМК в анамнезе, сопутствующие заболевания), а также от используемых критериев диагностики. По данным разных авторов, частота постинсультных КР (ПИКР) составляет 17-92% [27]. По степени тяжести их можно условно разделить на постинсультную деменцию и недементные ПИКР, а по срокам выявления от момента развития инсульта - на ранние и поздние расстройства [8].
С точки зрения патогенеза ПИКР характеризуются клинической и патогенетической гетерогенностью, влияющей на прогноз и эффективность терапии.
Можно выделить следующие компоненты патогенеза ПИКР:
1) структурное повреждение мозга вследствие инсульта (что наиболее важно при инфарктах «стратегических» зон);
2) нейрохимические и метаболические изменения, сопровождающие инсульт, как непосредственно в зоне инфаркта, так и на удалении (зоны диаши-за) - в областях, связанных с очагом поражения функционально [9];
3) предсуществующие морфологические изменения головного мозга различной природы - сосудистой (включая диффузное изменение белого вещества, характерное для болезни малых сосудов, «немые» инфаркты) или нейродегенеративной (например, при сопутствующей болезни Альцгеймера).
В целом считается, что среди пациентов, перенёсших инсульт, у каждого 10-го деменция предшествовала инсульту, ещё у одного из 10 развилась вследствие него, а у каждого 3-го - разовьётся при повторении ОНМК [10]. Известно, что инсульт является одним из основных предикторов прогрессирования КР у пожилых больных с синдромом умеренных КР. При инсульте риск последующего развития демен-ции увеличивается в 2 раза [11]. При этом риск КР сопряжён не только с клинически значимыми эпизодами нарушения мозгового кровообращения, но и с «немыми» инфарктами, которые, по данным популя-ционных исследований, встречаются у 5-62% пациентов пожилого возраста [12].
Кроме того, на оценку выраженности КР оказывают влияние некогнитивные (в частности, эмоциональные и поведенческие) нервно-психические расстройства (НПР), которые могут быть связаны с психологической реакцией на болезнь, исходными личностными качествами пациента или сопутствующими психическими нарушениями, а также являться следствием органического повреждения головного
мозга. Наиболее значимые некогнитивные НПР после инсульта - это депрессия (30-40% больных), апатия (20-25%), тревога, нарушения сна [13-17].
Особенно интересны и сложны с позиции клинической диагностики взаимоотношения ПИКР и болезни Альцгеймера (БА).
Длительное наблюдение за пациентами, перенёсшими инсульт, показало, что минимум у трети больных с постинсультной деменцией клиническая картина была специфичной для БА [18]. По другим данным, более чем у половины пациентов с инсультом в дальнейшем развивается клинически типичная БА, что в совокупности позволяет диагностировать смешанную деменцию [19]. Точный прижизненный нозологический диагноз у пациентов с синдромом демен-ции нередко вызывает сложности. Согласно морфологическим исследованиям, более чем у 2/3 больных с вероятной сосудистой деменцией отмечаются признаки сопутствующей БА [20]. Для БА, в свою очередь, характерны церебральная амилоидная микроангио-патия, инфаркты и внутримозговые кровоизлияния (в особенности корковые микрокровоизлияния), патологические изменения перивентрикулярного белого вещества [21, 22]. Предполагается, что патологические изменения сосудистого русла при БА сами по себе провоцируют появление цереброваскулярных расстройств [23, 24]. Развитие инсульта более чем в 2 раза ускоряет прогрессирование БА [25]. Важным моментом является общность факторов риска при БА и сосудистых КР, таких как артериальная гипертен-зия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, генотип АПОЕ, гипергомоцистеинемия и сердечная недостаточность [24, 26, 27].
Среди способов диагностики, с помощью которых можно дифференцировать разные подтипы ПИКР, выделяются клинические - с оценкой неврологического и нейропсихологического статусов, инструментальные - с проведением нейровизуализационных исследований, и лабораторные - с анализом нейрохимических маркёров БА в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). К нейровизуализационным методам, позволяющим прижизненно определить морфологические изменения, типичные для БА, относятся структурная и функциональная магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой или специфическими лигандами амилоида (например, питсбургским веществом - PIB) [28, 29]. В большинстве своём нейрови-зуализационные техники являются дорогостоящими и практически не используются в рутинной практике. В то же время наиболее характерный морфологический признак БА - атрофию медиальных отделов височных долей и гиппокампов - можно оценить при структурной МРТ, для чего разработаны простые в применении шкалы [30].
Исследование ЦСЖ позволяет выявлять изменения задолго до возникновения первых клинических симптомов БА. На роль биомаркеров предлагались различные соединения, однако ключевыми признаны бета-амилоид 1-42 (Абета), общий (о-тау) и фос-форилированный тау-протеин (ф-тау) [31]. Наиболь-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
шей диагностической ценностью обладает соотношение значений концентрации Абета и ф-тау в ЦСЖ [32]. Показано, что комбинирование нескольких методов даёт возможность с высокой достоверностью прижизненно диагностировать БА, в том числе после перенесённого ОНМК [28, 33, 34].
При исследовании нейропсихологического статуса типичными признаками БА являются особенности дисмнестического синдрома в виде гиппокампаль-ных нарушений памяти в тесте контролируемого запоминания списка слов, снижение семантической речевой активности, а также недостаточность номинативной функции речи по типу амнестической афазии и апракто-агностические расстройства. В то же время, в зависимости от расположения сосудистых очагов в головном мозге, значимость указанных клинических признаков в дифференциальной диагностике ПИКР может быть невелика. Определённую ценность имеет ретроспективный анализ КР в предшествовавшем инсульту периоде жизни, для чего целесообразно использование опросников, например IQCODE - Опросника информантов о когнитивном снижении у пожилых, согласно которому КР разной степени выраженности (включая недементные) отмечаются у 29-42% пациентов [4, 7].
Взвешенный подход с оценкой роли различных компонентов, участвующих в развитии НПР (как когнитивных, так и некогнитивных), представляется крайне важным для успешного ведения подобных больных.
Далее приведены типичные клинические ситуации, иллюстрирующие разнообразие НПР в остром и раннем восстановительном периодах ишемическо-го инсульта.
Пациентка Л.Ф., 80 лет, по образованию фотограмметрист, с 65 лет на пенсии. Из-за выраженных мнестических нарушений при первичном осмотре сбор анамнеза был затруднён. Со слов сына, до развития инсульта проживала одна, нуждалась в минимальной посторонней помощи. Из сопутствующих заболеваний отмечались: гипертоническая болезнь 3-й степени, III стадии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения, гиперлипи-демия, атеросклероз аорты, артерий сердца, головного мозга, пароксизмальная мерцательная аритмия. Регулярной медикаментозной терапии не получала.
Тремя годами ранее, со слов сына, перенесла «инсульт», по поводу которого проводилось стационарное лечение (медицинская документация утрачена). После выписки из больницы родные отметили появление нарушений памяти (преимущественно на недавние события), на фоне которых возникли поведенческие изменения с формированием бредовых идей по типу «малого ущерба» - больная стала прятать вещи, забывая о том, куда именно их убрала, и обвинять соседей в том, что это «они приходят по ночам и воруют». За специализированной помощью родственники не обращались, считая, что «это нормально для старых людей».
В неврологический стационар пациентка была доставлена в связи с остро развившимися речевыми нарушениями по типу моторной афазии и общей слабостью. Речевые нарушения в стационаре сохранялись около 2 сут, а затем регрессировали. При осмотре на 3-й неделе от развития инсульта в неврологическом статусе отмечены: псевдобульбар-ный синдром в виде лёгкой дизартрофонии, рефлексов орального автоматизма, насильственного плача; пирамидный синдром в виде гиперрефлексии с акцентом в правых конечностях, симптома Бабинского справа; лёгкая дисбазия - ходьба мелкими шагами на расширенной базе. Больная была в сознании, однако не полностью ориентирована в месте и времени (путала год, число, день недели). Присутствовал амне-стический синдром, включавший как недостаточную активность и избирательность воспроизведения, так и элементы гиппокампальных нарушений памяти, что подтверждалось в тесте «12 слов» (непосредственное воспроизведение - 5 слов самостоятельно + 5 по подсказке, отсроченное - 3 слова самостоятельно + 3 по подсказке). Кроме того, наблюдались зрительно-пространственные расстройства с нарушением и зрительного предметного гнозиса, и конструктивного праксиса; низкая беглость и недостаточность номинативной функции речи, нарушение планирования и контроля произвольной деятельности в виде лобной импульсивности, тенденции к двигательным персеверациям. По краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) - 15 баллов, по батарее тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) - 12 баллов.
Рис. 1. МРТ головного мозга пациентки Л.Ф.: а) режим FLAIR, аксиальный срез, чёрной стрелкой обозначена зона одного из лакунарных инфарктов, белые треугольники соответствуют зонам лейкоаре-оза; б) режим Т1, коронарный срез (через гиппокампы — обозначены белыми стрелками).
Fig.1. Brain MRI of patient L.F. a) axial FLAIR-sequence, black arrow indicates one of lacunar lesions, white triangles mark leu-koariosis areas; b) coronal T1WI through the level of the hippocampus (specified by white arrows)
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Результаты исследования ЦСЖ через 3 нед от развития инсульта: концентрация Абета 479 пг/мл (П > 683 пг/мл), ф-тау 79 пг/мл (П < 68 пг/мл), индекс ф-тау/ Абета составил 165 (П < 86,7), что позволяло предполагать у пациентки сопутствующую БА. По данным МРТ головного мозга (рис. 1, а, б) выявлены: выраженный лейкоареоз с расширением периваскулярных пространств, последствия повторных лакунарных инфарктов в виде кист в мозолистом теле, мосту, лобных долях головного мозга; атрофия вещества головного мозга с расширением корковых борозд, максимально проявляющаяся в височных долях (атрофия гиппо-кампов 3-4-й степени по шкале Шелтенса).
Пациентка Г.А., 71 год, по образованию закройщик, с 60 лет на пенсии. За 8 и 6 лет до обсуждаемой госпитализации перенесла ишемические инсульты, после которых, со слов мужа, «ухудшились зрение и слух», дома стала неактивна, не убирала, не готовила, однако могла играть с внуками. Из сопутствующих заболеваний отмечены: гипертоническая болезнь с подъёмами артериального давления (АД) до 210/100 мм рт. ст. (проводилась регулярная терапия, но коррекция Ад не была оптимальной), ише-мическая болезнь сердца, нарушение толерантности к глюкозе. При последнем инсульте муж нашёл пациентку лежащей на полу, на вопросы не отвечала, была госпитализирована.
В неврологическом статусе выявлялись правосторонняя гемианопсия, выраженные рефлексы орального автоматизма, лёгкая мозжечковая атаксия в левых конечностях. Больная при контакте быстро истощалась. В стационаре в первые дни госпитализации наблюдался активный делирий в виде психомоторного возбуждения (преимущественно в ночное время), сценоподобных зрительных галлюцинаций, купированных введением галоперидола. При оценке нейропсихологического статуса, проведённой через 3 нед после поступления в стационар, пациентка предъявляла жалобы на выраженные нарушения памяти, точно описать их не могла, на осмотр реагировала адекватно, однако обращала на себя внимание значительная инертность, аспонтанность. Была не полностью ориентирована в месте и времени. На первый план выходили расстройства памяти гиппо-
кампального характера (в тесте «12 слов» отсрочен-но не смогла вспомнить ни одного слова, отмечалось вплетение многочисленных побочных ассоциаций, подсказки были неэффективны). Кроме того, обнаружены нарушения зрительного гнозиса и конструктивного праксиса (тест рисования часов (ТРЧ) - 1 балл), а также номинативной функции речи (с достижением степени амнестической афазии). КШОПС -11 баллов, БТЛД - 7 баллов, что соответствует тяжёлым когнитивным расстройствам.
Психические процессы протекали в замедленном темпе, имелись существенные дисрегуляторные расстройства с нарушением моторного праксиса, трудностью контроля и поддержания произвольной деятельности.
При иммунохимическом исследовании ЦСЖ концентрация Абета составила 490 пг/мл, ф-тау - 55 пг/ мл, индекс ф-тау/Абета - 112. По данным МРТ головного мозга (рис. 2, а, б) определялись очаги выраженного глиоза в теменно-затылочных областях с двух сторон, соответствующие инфарктам в бассейне обеих задних мозговых артерий; последствия повторных лакунарных инфарктов в виде кист в области подкорковых ганглиев; умеренно проявляющееся расширение периваскулярных пространств и корковых борозд, особенно выраженное в височных долях; атрофия гиппокампов 2-4-й степени по шкале Шелтенса.
Пациент В.А., 76 лет, образование среднее техническое, до 60 лет работал машинистом башенного крана. Поступил в неврологическое отделение в связи с остро развившимися асимметрией лица, нечёткостью речи, неустойчивостью при ходьбе. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3-й степени без адекватной коррекции, ИБС, атеросклероз аорты, артерий сердца, почек, нижних конечностей, постоянная форма мерцательной аритмии. В анамнезе у пациента были повторные инфаркты миокарда, периоды злоупотребления приёмом алкоголя. В неврологическом статусе отмечались: псевдобульбарный синдром, центральный парез мышц лица и языка справа, оживление глубоких сухожильных рефлексов D > S, тактильная, болевая ге-мигипестезия справа; пошатывание в позе Ромберга, ходьба на широкой базе, элементы апраксии ходьбы;
t 1
Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки Г. А.: а) режим FLAIR, аксиальный срез (чёрными стрелками обозначены зоны лакунарных инфарктов, белыми треугольниками - зоны кистозно-глиозных изменений в теменно-затылочных отделах с двух сторон); б) режим Т1, коронарный срез (через гиппокампы), стрелками указана область гиппокампа с явлениями атрофии, более выраженной слева.
Fig. 2. Brain MRI of patient G.A. a) axial FLAIR-sequence, black arrows indicate several lacunar lesions, white triangles mark bilateral areas of cystic-gliosis changes in parieto-occipital regions; b) coronal T1WI through the level of the hippocampus (arrows indicate hippocampal atrophy, more prominent on the left)
микрография, лёгкое повышение тонуса в конечностях по пластическому типу с элементами пара-тонии. В нейропсихологическом статусе выявлены снижение критики к своему состоянию, выраженная эмоциональная лабильность, поведенческие расстройства в виде апатии, не всегда адекватной реакции на команды, признаков агрессивного поведения, расторможенности. Присутствовали существенные нарушения нейродинамических и управляющих функций (БТЛд - 11 баллов), конструктивная апрак-сия (тест копирования пятиугольников, рисование куба; ТРЧ - 5 баллов). КШОПС - 22 балла. Тест «12 слов» показал значительные нарушения памяти по лобному типу: непосредственное воспроизведение с учётом подсказок 7 слов из 12, отсроченное - 10 слов; высокая эффективность подсказок, что отражает в первую очередь дефицит внимания.
При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявлено атеросклеротическое поражение со стенозированием внутренних сонных и позвоночных артерий на 55-70%. По данным МРТ головного мозга (рис. 3, а, б): множественные кисты диаметром 3-12 мм в проекции моста, обоих таламусов, других подкорковых ядер, соответствующие исходам перенесённых ранее, вероятно субклинических, неоднократных эпизодов нарушения мозгового кровообращения; кроме того, обнаружены диффузная атрофия вещества головного мозга с расширением субарах-ноидального пространства, более выраженным в лобно-теменных областях; перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз, также более выраженный в передних отделах. Атрофия гиппокампов, по сравнению с остальными отделами головного мозга, была лёгкой (1-2 балла по шкале Шелтенса).
При обследовании через 3 мес неврологический статус был идентичен исходному, за исключением некоторого уменьшения проявлений дизартрии. В нейропсихологическом статусе отмечалось существенное усиление как когнитивных, так и эмоциональных, поведенческих нарушений. дома больной был неактивен, при опросе родственников установлено нарастание выраженности апатии, агрессии, бесцельной двигательной активности, импульсивности, эмоциональной лабильности, расстройств сна. При осмотре критика к своему состоянию была гру-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
бо нарушена, активно жалоб пациент не предъявлял. Обнаружено усугубление дефицита во всех сферах когнитивной деятельности при повторном нейропсихологическом тестировании: КШОПС - 17 баллов, БТЛД - 4 балла, ТРЧ - 4 балла. Двукратно (в остром периоде инсульта и через 3 мес) у пациента проведено исследование маркёров нейродегенерации ЦСЖ, которое не выявило изменений, характерных для БА.
Обсуждение
Рассмотренные клинические ситуации служат хорошей иллюстрацией диагностических сложностей, сопряжённых с постинсультными НПР.
В 1-м случае, несмотря на очевидную связь дебюта КР и усугубления их тяжести с эпизодами инсульта, можно говорить о деменции смешанного генеза в виде сочетания вероятной БА и дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, мерцательной аритмии, повторных лакунарных инфарктов головного мозга. На наличие сопутствующей БА указывают прогредиентное нарастание мнестического дефицита в период между двумя клинически явными инсультами; характерная нейропсихологическая картина (гип-покампальный мнестический дефицит, нарушения номинативной функции речи, апракто-агностические расстройства), не соответствующая структурным изменениям при МРТ; выраженная избирательная атрофия гиппокампов. Наблюдавшиеся у пациентки ней-ропсихиатрические нарушения в виде бреда «малого ущерба» также патогномоничны для БА. Окончательно диагноз подтверждает исследование маркёров ней-родегенерации ЦСЖ, показавшее типичные изменения - снижение концентрации бета-амилоида 1-42 и повышение фосфорилированного тау-протеина. Стоит отметить, что уже после 1-го клинически явного эпизода инсульта, сопровождавшегося формированием отчётливого когнитивного дефицита, степень тяжести КР соответствовала лёгкой деменции. Об этом свидетельствуют ограниченная бытовая активность больной, неспособность полноценно контролировать проводимую медикаментозную терапию, объективные признаки выраженного дисмнестического синдрома, ставшего причиной постоянной потери вещей и фоном для возникновения бреда «малого ущерба».
Рис. 3. МРТ головного мозга пациента В.А:
a) режим FLAIR, аксиальный срез (отмечается расширение желудочковой системы, перивентрикулярный лейкоареоз - обозначен белыми треугольниками); б) режим Т1, коронарный срез (через гип-покампы), обращают на себя внимание множественные кистозные образования (показаны стрелками), диффузные атро-фические изменения.
Fig. 3. Brain MRI of patient V.A. a) axial FLAIR-sequence (notable ventricular enlargement, white triangles mark bilateral areas of periventricular white matter changes;
b) coronal T1WI through the level of the hippocampus (diffuse atrophy, arrows indicate multiple cystic formations)
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
ЭО!: И«р://с±< .с^о1 .огд/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Анализ клинической картины и динамики состояния пациентки позволяет судить о том, что ведущая роль в развитии дефекта принадлежит именно БА, а не сосудистым изменениям.
Во 2-м случае мультиинфарктное поражение головного мозга также было ассоциировано с альцгей-меровским процессом. Однако состояние больной, по-видимому, в большей степени определялось повторными инсультами - как территориальными, с поражением обеих затылочных долей, так и лаку-нарными. В нейропсихиатрическом статусе доминировали апатия, аспонтанность, признаки дисрегуля-торных и нейродинамических нарушений, указывающие на дефект лобно-подкорковых связей. Данные в пользу прогрессирования КР в период между отдельными инсультами отсутствуют. Таким образом, о наличии возможной сопутствующей БА можно судить только по результатам нейрохимического исследования ЦСЖ.
3-й случай касается пациента с тяжёлой энцефалопатией дисциркуляторного генеза в виде множественных лакунарных инфарктов на фоне грубого стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы, гипертонической болезни, постоянной формы мерцательной аритмии. Проявления энцефалопатии усугублял токсический фактор, обусловленный длительными периодами злоупотребления алкоголем в прошлом и, вероятно, в настоящем. В неврологическом статусе обращали на себя внимание признаки возможного сосудистого паркинсонизма -микрография, лёгкие изменения мышечного тонуса, элементы апраксии ходьбы. Нейропсихологический профиль также свидетельствовал о преобладании симптомов разобщения лобных долей и подкорковых центров в виде нарушения контроля произвольной деятельности, поведения и эмоциональной сферы. Хотя наблюдалось прогрессирующее течение КР, сопутствующая БА была исключена благодаря двукратному исследованию маркёров нейродегене-рации в ЦСЖ. Более того, на фоне выраженной общей атрофии вещества головного мозга по данным МРТ индекс Шелтенса был относительно невысоким. Несмотря на повторные инфаркты миокарда в анамнезе, неоднократные госпитализации в кардиологические стационары, пациент не придерживался рекомендованной профилактической терапии, что, с одной стороны, могло быть вызвано наличием поведенческих расстройств, а с другой - являться причиной нарастания как когнитивных, так и других НПР.
Таким образом, приведённые клинические случаи подчёркивают тесную взаимосвязь когнитивных и некогнитивных НПР. Как уже было сказано, лишь у небольшой части пациентов непосредственная причина НПР, выявляемых после инсульта, -это очаговое поражение вещества головного мозга, однако очаговые изменения могут повлечь за собой экзацербацию фоновой патологии. Всех трёх представленных пациентов объединяет наличие «бессимптомных» лакунарных инфарктов. Ранее было показано, что лакунарные инфаркты являются независимыми предикторами когнитивного снижения
[35]. «Стратегические» для развития когнитивных и некогнитивных НПР зоны - это префронтальная кора, цингулярная извилина, медиальные отделы височных долей, таламус, структуры лимбической системы, базальные ганглии - в первую очередь хвостатое ядро, угловая извилина [36]. При сосудистых КР важную роль в формировании НПР играет разобщение подкорковых образований и коры лобных долей, что на ранних стадиях проявляется в виде эмоциональной лабильности, недержания аффекта и по мере прогрессирования приводит к ослаблению влечений, апатии. «Стратегические» инфаркты головного мозга (с поражением таламуса, хвостатого ядра) могут сопровождаться выраженными НПР в виде апато-абулического синдрома, агрессии, депрессии, бредовых проявлений, в ряде случаев имитируя картину делирия [17, 37-40]. Кроме того, описан случай исчезновения агрессии у больного БА на фоне инфаркта передних отделов таламуса [41]. У большинства пациентов с БА КР также сочетаются с другими психическими нарушениями [42]. В популяционных исследованиях БА большая депрессия имела место у 24% больных, бредовые расстройства - у 16%, галлюцинации -у 17%, мания - у 3,5%, агрессия - у 20%, блуждание - у 19%, апатия - у 41% [43]. Учитывая это, следует предполагать, что как минимум у части пациентов с ПИКР нервно-психические нарушения могут быть обусловлены сопутствующей БА.
С практической точки зрения определение подтипа ПИКР является важным для выбора оптимальной терапии и прогноза дальнейшего течения заболевания. Безусловно, у всех пациентов, перенёсших инсульт, вне зависимости от наличия ней-родегенеративного процесса требуется проведение адекватной вторичной профилактики инсульта с коррекцией артериальной гипертензии, назначением статинов, антиагрегантов или, при мерцательной аритмии, антикоагулянтов. В обсервационном исследовании было показано, что полноценная вторичная профилактика ишемического инсульта ассоциирована с более низкой частотой ПИКР [44]. Однако необходимо понимать, что она невозможна без адекватной коррекции НПР (включая не только когнитивные, но и эмоциональные, поведенческие расстройства) поскольку это повышает приверженность к терапии, а также улучшает качество жизни как самого пациента, так и лиц, ухаживающих за ним [8, 16].
Итак, постинсультные НПР клинически и патогенетически гетерогенны. КР после инсульта в большинстве случаев ассоциированы с некогнитивными нарушениями, как эмоционально-аффективными, так и поведенческими. Клинические проявления у каждого конкретного пациента существенно варьируют в зависимости от морфологической основы КР в виде сочетания зон очагового сосудистого поражения головного мозга, диффузных изменений белого вещества и/или атрофических изменений нейродеге-неративного характера. Рассмотренные клинические случаи также отражают важный социальный аспект
проблемы НПР: игнорирование не только пациентами и их родными, но и врачами развития подобных нарушений после инсульта, приводящее к более позднему их выявлению и началу терапии. Своевременная диагностика и коррекция НПР, включая лекарственные и нелекарственные меры, позволяет оптимизировать ведение таких больных и улучшить общий прогноз.
Благодарности. Автор выражает благодарность д-ру биол. наук Хомякову Юрию Николаевичу за помощь в выполнении иммунохимических исследований для оценки маркёров нейродегенерации у представленных пациентов.
Финансирование. Работа была проведена при спонсорской поддержке компании «Мерц Фарма».
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 1, 5-7, 10-12, 17-23, 25-27, 29-35, 38-39, 41, 43-44 СМ. REFERENCES)
2. Ватина Н.В., Никитина Л.Ю., Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Постинсультные когнитивные нарушения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. 2008; 108(Спецвы-пуск 22): 16-21.
3. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта. Неврологический журнал. 2006; 11(Спецвыпуск 1): 53-7.
4. Чердак М.А., Яхно Н.Н. Нейродегенеративные и сосудистые факторы развития постинсультных когнитивных расстройств. Неврологический журнал. 2012; 17(5): 10-5.
8. Левин О.С., Васенина Е.Е., Трусова Н.А., Чимагомедова А.Ш. Современные подходы к диагностике и лечению постинсультных когнитивных нарушений. Пожилой пациент. 2016; 1(5): 9-16.
9. Переверзев И.В. Метаболические нарушения в головном мозге у больных, перенесших инсульт мозжечка. Врач. 2010; 5: 77-9.
13. Вознесенская Т.Г. Некогнитивные нервно-психические расстройства при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте. Неврологический журнал. 2010; 15(2): 4-18.
14. Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., Смирнова М.Ю. Опыт применения вальдоксана в терапии постинсультной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2011; 111(4): 42-6.
15. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова У.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009; 109(9): 4-11.
16. Скворцова В.И., Концевой В.А., Савина М.А. Постинсультное генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, диагностика, клиническая типология. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010; 110(9): 4-7.
24. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. Неврологический журнал. 2006; 11(Спецвыпуск 1): 31-6. 28. Емелин А.Ю. Новые критерии диагностики болезни Альцгеймера. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 4: 5-8.
36. Дамулина А.И., Коновалов Р.Н., Кадыков А.С. Постинсультные когнитивные нарушения. Неврологический журнал. 2015; 20(1): 12-9.
37. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С. Нарушение высших психических функций вследствие разобщающихся инсультов в области зрительного бугра и таламофронтальных путей.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998; 98(6): 8-13.
40. Кутлубаев М.А., Менделевич В.Д., Ахмадеева Л.Р. Проблема агрессивного поведения после инсульта. Неврологический журнал. 2017; 22(3): 142-7.
42. Вознесенская Т.Г., Медведева А.В., Яхно Н.Н. Некогнитивные нейропсихические расстройства при болезни Альцгей-мера и их коррекция. Неврологический журнал. 2010; 15(4): 18-24.
REFERENCES
1. Benjamin E.J., Blaha M.J., Chiuve S.E., Cushman M., Das S.R., Deo R. et al. Heart disease and stroke statistics - 2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017; 35(10): e146-603.
2. Vatina N.V., Nikitina L.Yu., Parfenov V.A., Yakhno N.N. Post-stroke cognitive impairment. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. Insul't. 2008; 108(Suppl. 22): 16-21. (in Russian)
3. Klimov L.V., Parfenov V.A. Cognitive impairment in acute phase of ischemic stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2006; 11(Suppl. 1): 53-7. (in Russian)
4. Cherdak M.A., Yakhno N.N. Neurodegenerative and vascular factors of post-stroke cognitive impairment. Nevrologicheskiy zhurnal. 2012; 17(5): 10-5. (in Russian)
5. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009; 8(11): 1006-18.
6. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke dementia. Cerebro-vasc. Dis. 2006; 22(1): 61-70.
7. Serrano S., Domingo J., Rodrigez-Garcia E., Castro M.D., del Ser T. Frequency of cognitive impairment without dementia in patients with stroke: a two-year follow-up study. Stroke. 2007; 38(1): 105-10.
8. Levin O.S., Vasenina E.E., Trusova N.A., Chimagomedova A.Sh. Modern approaches to the diagnosis and treatment of post-stroke cognitive impairment. Pozhiloy patsient. 2016; 1(5): 9-16. (in Russian)
9. Pereverzev I.V. Metabolic brain changes after cerebellar inrac-tion. Vrach. 2010; (5): 77-9. (in Russian)
10. Brainin M., Tuomilehto J., Heiss W.D., Bornstein N.M., Bath P.M.W., Teuschl Y. et al. Post-stroke cognitive decline: an update and perspectives for clinical research. Eur. J. Neurol. 2015; 22(2): 229-38. doi: 10.1111/ene.12626.
11. Savva G.M., Stephan B.C., Alzheimer's Society Vascular Dementia Systematic Review Group. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia. Stroke. 2010; 41(1): e41-6. doi:10.1161/STR0KEAHA.109.559880.
12. Fanning J.P., Wong A.A., Fraser J.F. The epidemiology of silent brain infarction: a systematic review of population-based cohorts. BMC Medicine. 2014; 12: 119. doi:10.1186/s12916-014-0119-0.
13. Voznesenskaya T.G. Non-cognitive neuropsychiatric disorders in elderly with cognitive impairment. Nevrologicheskiy zhurnal. 2010; 15(2): 4-18. (in Russian)
14. Bogolepova A.N., Chukanova E.I., Smirnova M.Yu. Experience of valdoxan use in management of post-stroke depression. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2011; 111(4): 42-6. (in Russian)
15. Skvortsova V.I., Kontsevoy V.A., Petrova U.A., Savina M.A. Depression and paradepressive disorders in cerebral stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2009; 109(9): 4-11. (in Russian)
16. Skvortsova V.I., Kontsevoy V.A., Savina M.A. Poststroke generalized anxiety disorder: epidemiology, diagnosis, clinical typology. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2010; 110(9): 4-7. (in Russian)
17. Jorge R.E., Starkstein S.E., Robinson R.G. Apathy following
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-259-266
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
stroke. Can. J. Psychiatry. 2010; 55(6): 350-4.
18. Barba R., Castro M.D., del Mar Morín M., Rodriguez-Romero R., Rodríguez-García E., Cantón R. et al. Prestroke dementia. Cerebrovasc. Dis. 2001; 11(3): 216-24.
19. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007; 6(9): 782-92.
20. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A., Luis M., Harwood D.G., Loewenstein D. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippo-campal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2002; 16(4): 203-12.
21. Cai Z., Wang C., He W., Tu H., Tang Z., Xiao M. et al. Cerebral small vessel disease and Alzheimer's disease. Clin. Intervt. Aging. 2015; 10: 1695-704. doi: 10.2147/CIA.S90871.
22. Mok V., Leung E.Y., Chu W., Chen S., Wong A., Xiong Y. et al. Pittsburgh compound B binding in poststroke dementia. J. Neurol. Sci. 2010; 290(1-2): 135-7.
23. Erkinjuntti T. Vascular cognitive deterioration and stroke. Cerebrovasc. Dis. 2007; 24(Suppl. 1): 189-94.
24. Mkhitaryan E.A., Preobrazhenskaya I.S. Alzheimer's disease and cerebrovascular disorders. Nevrologicheskiy zhurnal. 2006; 11(Suppl. 1): 31-6. (in Russian)
25. Kimberly W.T., Gilson A., Rost N.S., Rosand J., Viswanathan A., Smith E.E. et al. Silent ischemic infarcts are associated with hemorrhage burden in cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2009; 72(14): 1230-5.
26. Matsui T., Nemoto M., Maruyama M., Yuzuriha T., Yao H., Tanji H. et al. Plasma homocysteine and risk of coexisting silent brain infarction in Alzheimer's disease. Neurodegener. Dis. 2005; 2(6): 299-304.
27. Chertkow H., Massoud F., Nasreddine Z., Belleville S., Joanette Y., Bocti C. et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. CMAJ. 2008; 178(10): 1273-85.
28. Emelin A.Yu. New diagnostic criteria for Alzheimer's disease. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2011; (4): 5-8. (in Russian)
29. Johnson K.A., Fox N.C., Sperling R.A., Klunk W.E. Brain imaging in Alzheimer disease. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2012; 2(4): a006213. doi: 10.1101/cshperspect.a006213.
30. Scheltens P., Leys D., Barkhof F., Huglo D., Weinstein H.C., Vermersch P. et al. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in «probable» Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992; 55 (10): 967-72.
31. Olsson B., Lautner R., Andreasson U., Ohrfelt A., Portelius E., Bjerke M. et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2016; 15(7): 673-84. doi: 10.1016/S1474-4422(16)00070-3.
32. Tapiola T., Alafuzoff I., Herukka S.K., Parkkinen L., Hartikainen P., Soininen H. et al. Cerebrospinal fluid P-amyloid 42 and tau proteins as biomarkers of Alzheimer-type pathologic changes in the brain. Arch. Neurol. 2009; 66(3): 382-9. doi: 10.1001/archneurol.2008.596
33. Biagioni M.C., Galvin J.E. Using biomarkers to improve detection of Alzheimer's disease. Neurodegener. Dis. Manag. 2011; 1(2): 127-39. doi: 10.2217/NMT.11.11.
34. Reitz c. Toward precision medicine in Alzheimer's disease. Ann. Transl. Med. 2016; 4(6): 107. doi: 10.21037/atm.2016.03.05.
35. Pantoni L. cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010; 9(7): 689-701.
36. Damulina A.I., Konovalov R.N., Kadykov A.S. Post-stroke cognitive impairment. Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20(1): 12-9. (in Russian)
37. Kalashnikova L.A., Gulevskaya T.S. Higher mental function impairment due to dissociative stroke in thalamus and thalamo-frontal tracts. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S. Korsakova. 1998; 98(6): 8-13. (in Russian)
38. Kumral E., Evyapan D., Balkir K. Acute caudate vascular lesions. Stroke. 1999; 30(1): 100-8.
39. Rahme R., Moussa R., Awada A., Ibrahim I., Ali Y., Maarrawi J. et al. Acute Korsakoff-like amnestic syndrome resulting from left thalamic infarction following a right hippocampal hemorrhage. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2007; 28(4): 759-60.
40. Kutlubaev M.A., Mendelevich V.D., Akhmadeeva L.R. Problem of aggressive behavior after stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2017; 22(3): 142-7. (in Russian)
41. Muneoka K., Igawa M., Kida J., Mikami T., Ishihara I., Uchida J. et al. In a case of Alzheimer's disease, aggressiveness disappeared after an infarction in the anterior thalamic nucleus. Cerebrovasc. Dis. 2008; 26(6): 664-5.
42. Voznesenskaya T.G., Medvedeva A.V., Yakhno N.N. Non-cognitive neuropsychiatric disorders due to Alzheimer's disease and their treatment. Nevrologicheskiy zhurnal. 2010; 15(4): 18-24. (in Russian)
43. Burns A. Neuropsychiatric phenomena in Alzheimer's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 71(6): 715.
44. Douiri A., McKevitt C., Emmett E.S., Rudd A.G., Wolfe C.D. Long-term effects of secondary prevention on cognitive function in stroke patients. Circulation. 2013; 128(12): 1341-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002236.
