CC BY
25УдК 616.89.02 613.86.70
когнитивные и аффективные расстройства у больных эпилепсией
В. И. Коростий, А. М. Кожина, И. Н. Стрельникова, А. В. Полякова,
М. Ю. Ивенская Харьковский национальный медицинский университет
Резюме. В ходе работу установлено, что достоверно часто у больных эпилепсией со сроком заболевания до 10 лет отмечаются аффективные реакции, депрессивные расстройства, обсессивно-фобические нарушения и дисфории. В зависимости от этиологии отмечаются следующие варианты аффективных расстройств: нозогенные, психогенные, лекарственные и сочетанные. При первичном обследовании у всех пациентов были установлены когнитивные нарушения по шкале MMSE: 20,5±2,5 балла, данные показатели когнитивной продуктивности можно классифицировать как «деменция лёгкой степени выраженности».
Проведенное исследование показало высокую эффективность разработанной патогенетически обоснованной комплексной системы коррекции аффективных и когнитивных расстройств у больных эпилепсией, включающая в себя методы фармакотерапии (ламо-триджин), психотерапии и психообразовательных программ.
Ключевые слова: эпилепсия, аффективные и когнитивные расстройства, коррекция, реабилитация.
Эпилепсия представляет собой одно из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний, занимая в структуре неврологической патологии 3-е, а в психиатрической 4-е место среди других болезней, а многообразие её проявлений определяет неизменную актуальность данной проблемы для здравоохранения. (5, 7, 10).
Международная противоэпилептическая Лига и Бюро по эпилепсии определяют данное заболевание как расстройство, характеризующееся стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. (1, 4)
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга со сложным этиопатогенезом, полиморфной клинической картиной и неоднозначным прогнозом, несмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения. В связи с большой социальной значимостью и высокой распространенностью эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований (2, 3, 6).
Одним из наиболее частых коморбидных нарушений у лиц страдающих эпилепсией являются депрессивные расстройства. Сопутствующие депрессивные расстройства являются препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациента, несмотря на достигнутую противоэпилептическим лечением ремиссию припадков, снижают качество жизни больных, способствуют ухудшению работоспособности и затрудняют социальную адаптацию. (5, 8, 9).
Хроническое прогредиентное течение эпилепсии усугубляется формированием мнести-ко-интеллектуального расстройства, негативное влияние которого на социальную адаптацию больных не уступает отрицательным последствиям пароксизмального синдрома (1, 6, 10).
Совершенствование методов диагностики и лечения эпилепсии, с применением современных антиконвульсантов, ведет к уменьшению доли грубого мнестико-интеллектуального снижения, все чаще описываемого при резистентных формах заболевания и увеличению числа психических нарушений в форме умеренных когнитивных расстройств. Последние не менее остро нуждаются в своевременном выявлении и коррекции с целью профилактики нарастания дефекта и улучшения качества жизни больных. (2, 4)
Таким образом, на качество жизни пациента с эпилепсией влияют медикаментозная ремиссия, его психосоциальная адаптация к своему заболеванию и связанные с ним ограничения в повседневной жизни, а также наличие или отсутствие у него аффективных и когнитивных расстройств.
Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования цель которого изучение особенностей когнитивных и аффективных расстройств у больных эпилепсией и разработка принципов их коррекции и реабилитации больных.
Клиническая психиатрия и психофармакотерапия
Для решения поставленной цели нами с соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии было проведено комплексное обследование 112 пациентов, обоего пола, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в базовых клиниках кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета с установленным диагнозом эпилепсия (согласно классификации эпилепсии и эпилептических синдромов Международной противоэпилептической лиги, 1989 г.) и уточненной локализацией очага, уточненной локализацией очага и сроком заболевания не превышающим 10 лет, у которых отмечались когнитивные и аффективные расстройства.
Полученные в ходе исследования данные позволили нам систематизировать аффективные расстройства у обследованных больных по этиопатогенетическому фактору: психогенные (35,7% обследованных), сочетанные (30,7%), лекарственные (вследствие влияния противосудорожных препаратов) (22,3%) и нозогенные (спровоцированные самим заболеванием) (11,3%) (р<0,05).
Психогенные аффективные расстройства возникали как реакция на наличие заболевания эпилепсией (43,1±4,2%), как переживание ограничений, которые накладывает на больного заболевание (57,8±6,2%), как результат отношения общества к больному эпилепсией (49,7±7,3%). Для них характерны: раздражительность (58,3±4,4%), вспышки немотивированного гнева (42,4±3,3%), различного рода страхи (21,3±2,5%), навязчивые мысли (20,3±4,2%), беспокойство (25,3±4,1%), тревога (20,9±3,2%), депрессия (22,6±3,4%), внутренне напряжение с невозможностью расслабится (18,5±6,2), демонстративность поведения (15,6±5,1%), обидчивость (12,1±2,2%).
Сочетанные расстройства возникали вследствие сочетанного влияния экзогенных и эндогенных факторов и проявлялись в виде тревожно-депрессивной симптоматики (59,3±4,8%), аффективных реакций (42,5±3,1%), дисфорий (25,3±2,5%).
Лекарственные возникали вследствие влияния противосудорожных препаратов: в результате передозировки (39,6±1,9%), следствие специфического побочного эффекта действующего вещества (51,4±2,4%). Как показали результаты исследования, депрессивные состояния возникали при приеме барбитуратов (22,3±1,7%), дифенина (11,4±2,1%) и вига-батрина (7,3±2,3%). Сукцинамиды вызывали повышенную раздражительность (56,1±2,2%), страхи (28,3±6,1%), агрессию (21,9±3,3%), которые напрямую были связаны с их дозировкой (25,8%). Бензодиазепины (33,2%) - повышенную утомляемость, слабость (57,2±4,1%) на фоне некоторой заторможенности и замедленности психических функций (54,7±6,4%).
Нозогенные были обусловлены самим эпилептическим процессом и проявлялись в виде непсихотических депрессий с тоскливо-злобным аффектом (61,3±2,8%), тревожностью (51,8±4,6%), аффектом тоски (36,1±3,8%), внутренним напряжением (44,3±2,3%), невозможностью расслабиться (40,1±2,9%), расстройством сна (32,9±3,8%), апатией (17,9±6,2%), интенсивность выраженности этих расстройств зависела от клиники самой эпилепсии (т.е. ее тяжести, длительности, частоты приступов, терапевтической резистентности).
Углубленный анализ результатов клинико-психопатологического и психодиагностического исследования позволил выделить следующие клинические варианты непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией в межприступном периоде: депрессивные расстройства (39,6±2,6% обследованных), аффективные реакции (24,3±3,1%), дисфории (24,2±4,5%) и обсессивно-фобические расстройства (16,9±2,7%) (р<0,05).
Депрессивные расстройства включали в себя: тоскливые депрессии (46,7% обследованных) с преобладанием тоскливого аффекта со стойким снижением настроения, раздражительностью; больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди, возникающие на фоне физического недомогания (головная боль, кардиалгии) и сопровождающиеся моторным беспокойством.
Адинамические депрессии (29,4%) протекали на фоне сниженной активности и гипо-булии, больные большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию.
Ипохондрические депрессии (14,2%), сопровождались ипохондрически окрашенными фобиями, сенестопатиями с интракраниальной локализацией.
Тревожные депрессии (8,9%), проявлялись в виде немотивированного беспокойства, страхов, тревоги, опасений.
Депрессии с деперсонализационными нарушениями (0,8%) проявлялись доминированием в клинической картине ощущений измененности восприятия собственного тела, окружающего, времени, указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов депер-
сонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили фрагментарный характер.
Аффективные реакции представляли собой кратковременные вспышки раздражительности (69,3±4,6%), тревоги (53,6±4,1%), неудовлетворенности (47,8±3,4%), возникающие в ответ на те или иные психотравмирующие факторы. В отличие от дисфорий, которые также иногда провоцируются психогенными факторами, аффективные реакции имели непосредственную причинно-следственную связь с психогенными моментами и вне связи с психогенией не наступали (37,8% женщин и 62,2% мужчин).
Дисфории, протекали в форме коротких эпизодов в их структуре нередко формировались протестные реакции (23,6±4,2%), преобладали астеноипохондрические проявления (32,1±3,3%), раздражительность (67,2±3,8%), аффект злобы (79,2±4,1%), наблюдались агрессивные действия (37,3±2,9%).
Обсессивно-фобические расстройства включали в себя пароксизмальные тревожные состояния (54,2±4,1%) с симптомами кардиофобий (24,9±6,1%), агорафобий (31,5±3,2%), со-циофобий (35,4±6,3%), в ряде случаев наблюдались навязчивые действия, мысли (48,2±4,6%).
Когнитивные функции у больных эпилепсией оценивались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). При первичном обследовании до начала исследования у всех пациентов были установлены когнитивные нарушения по шкале MMSE: 20,5±2,5 балла, данные показатели когнитивной продуктивности можно классифицировать как «де-менция лёгкой степени выраженности» (диапазон 20-23 балла).
Нами разработана комплексная система коррекции аффективных и когнитивных расстройств у больных эпилепсией и реабилитации больных. Комплексный подход предусматривал использование методов фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных тренингов.
Пациентам назначали Ламотриджин, по следующей схеме: в течение первых 2-х недель 50 мг 1 раз в сутки, в течение 3-4-й недели - 100 мг в 2 приема в сутки, в течение 5-6-й недели - 200 мг в 2 приема в сутки, далее суточную дозу повышали на 100 мг каждые 2 недели до достижения оптимального терапевтического эффекта. Обычно поддерживающая терапевтическая доза составляла 200-400 мг/сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза 700 мг (не использовалась). Курс лечения - 10 недель.
В своей работе мы использовали комплекс психотерапевтических методов воздействия: рациональная психотерапия, направленная на укрепление веры больного в успех лечения, потенцирование и закрепление эффекта биологической терапии, изменение тревожной и депрессивной установки; семейная психотерапия в модификации Т. М. Мишиной, направленная на нормализацию семейных отношений с учетом индивидуально-личностных особенностей членов семьи и характеристик болезни одного из них; когнитивный тренинг, направленный на стимуляцию когнитивных навыков; социотерапия по М. М. Кабанову - подразумевающая разного рода помощь и взаимопомощь, активизацию общения, перестройку круга контактов, усвоение социальных правил, требований и критериев, изменение степени необходимой социальной активности.
Неотъемлемой составляющей реабилитации больных эпилепсией является использование психообразовательных программ, направленных на анализ, переработку проблем пациента, получение эмоциональной поддержки и регенерацию личностной и социальной активности.
Как показали результаты исследования у обследованных больных наблюдалась отчетливая динамика снижения количества эпиприпадков на 50,2%; отмечалась существенная нормализация ЭЭГ-показателей нейродинамики; на 3 неделе терапии отмечена нормализация фона настроения, редукция тревожно - депрессивной и астенической симптоматики, исчезновение аффекта тоски, внутреннего напряжения, различного рода страхов и опасений, ипохондрически окрашенных фобияй. Поведение больных становилось более упорядоченным, возрастала их психофизическая активность, возобновлялся привычный двигательный режим. К концу девятой недели терапии заметно улучшались когнитивные показатели с акцентом на положительную динамику функций нейродинамики, внимания и мышления, что выражалось в повышении суммарной оценки по шкале MMSE до 25,1±1,7, соответствующих диапазону 24-27 баллов - «преддементные когнитивные нарушения». Все вышеперечисленное способствовало более успешной психосоциальной адаптации больных.
Таким образом, как показали результаты исследования, использованные мероприятия составляют единый реабилитационный комплекс, применение которого на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективно-
Клиническая психиатрия и психофармакотерапия
го социального и трудового восстановления больных эпилепсией с когнитивными и аффективными расстройствами.
Использованная литература:
1. Авакян Г. Г., Бадалян О. Л., Бурд С. Г., Ридер Ф. К., Чуканова А. С. Депрессия и эпилепсия: две стороны одной медали // Русский медицинский журнал.- 2008.- № 12.- С. 14-19
2. Броди М. Течение и рациональная терапия эпилепсии // Международный неврологический журнал.- 2005.- № 4.- С. 7283.
3. Бурчинский С. Г. Критерии выбора препарата антиконвульсанта: клинико фармакологические аспекты // Украинский вестник психоневрологии.- 2008.- Вып. 3.- С. 4649.
4. Дубенко А. Е., Коростий В. И. Диагностика и терапия непсихотических психических расстройств у больных эпилепсией. «Здоровье Украины», Тематический номер «Неврология. Психиатрия», № 1 (16), 2011 г. С. 54-57.
5. Зенков Л. Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства: руководство для врачей // М.-МЕДпрессинформ.- 2007.- 208 с.
6. Карлов В. А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин: Руководство для врачей // - М.: Медицина, 2010.- 720 с.
7. Кожина А. М.. Стрельникова И. Н. Современные возможности терапии больных эпилепсией с депрессивными расстройствами. // Вюник етлептологп № 1 (35-36), 2011, С.72-77
8. Чабан О. С., Завгородня В. В. Принципи психотерапп у хворих на еп^лепию з непсихотичними роз-ладами // Архiв псииатрп.- 2010. Т. 16, 1 (60). С. 45-47.
9. Юр'ева Л.М., Носов С. Г. Психiчнi розлади при ептептичному захворювант // Ки!в.- 2009.- 196 с.
10. Kanner A. Affective disorders/ D. Blumer// Epilepsy: A Comprehensive textbook.- 2007.- 2123-2138.
КОГН1ТИВН1 ТА АФЕКТИВН1 РОЗЛАДИ У ХВОРИХ НА ЕП1ЛЕПС1Ю
Коростш В. I., Кожина А. М., Стрельшкова I. М., Полякова А. В.
Резюме. У хода роботу встановлено, що достов1рно часто у хворих на епглепаю з термшом захворювання до 10 рошв вщзначаються афективш реакцп, депресивш розлади, обсесивно-фобичш порушення та дисфори. Залежно вщ етюлоги вщзначаються наступш вар1анти афек-тивних розладiв: нозогенш, психогенш, викликан прийомом притиеп1лептичних препарапв та поеднаш. При первинному обстежент у вс1х пащенпв були встановлеш когттивт порушення за шкалою MMSE: 20,5 ± 2,5 бали, данi показники когттивно! продуктивностi можна класифiкувати як «деменщя легкого ступеня вираженостi».
Проведене дослiдження показало високу ефектившсть розроблено1 патогенетично обгрунтовано1 комплексно! системи корекци афективних i когштивних розладiв у хворих на епглепаю, що включае в себе методи фармакотерапи (ламотриджин), психотерапii та псiхоосвiтнiх програм.
KAroHOBi слова: епiлепсiя, афективш та когттивт розлади, корекщя реабьлпащя.
COGNITIVE AND AFFECTIVE DISORDERS IN PATIENTS WITH EPILEPSY
Korostiy V. I., Kozhyna A. M., Strelnikova I. N., Polyakova A. V.
Resume. In the course of the work found that significantly often in patients with epilepsy with a maturity up to 10 years of disease marked affective reactions, depressive disorder, obsessive -phobic disorders and dysphoria. Depending on the etiology are the following options for affective disorders: nosogenic, psychogenic, drugs and match. At the initial examination in all patients were established on a scale of cognitive impairment MMSE: 20,5 ± 2,5 points, these indicators of cognitive productivity can be classified as « mild dementia severity.»
The study showed a high efficiency of the developed integrated system based pathogenetic correction of affective and cognitive disorders in patients with epilepsy, including the methods of pharmacotherapy (lamotrigine), psychotherapy, and psychoeducational programs.
Key words: epilepsy, affective and cognitive disorders, correction, and rehabilitation.
УДК 616.895.8-085.851:364.046.22
комплексная система реабилитации больных шизофренией
В. Е. Кришталь, А. А. Кришталь, Е. И. Сухоиванова Харьковский национальный медицинский университет
Резюме. В ходе работы было проведено комплексное обследование 142 больных, женского пола, в возрасте 18-35 лет с установленным диагнозом шизофрения в период стабилизации состояния.
В зависимости от ведущего психопатологического синдрома больные были разделены на 4 клинические группы: с апато-абулическим синдромом, галлюцинаторно-пароноидним, депрессивно-параноидным и параноидным синдромом.
Предложена комплексная система реабилитации больных, включающая в себя методы арт-терапии и психообразовательную программу, которая включает в себя использование различных информационных модулей, приемов когнитивно-поведенческой психотерапии, тренинговых взаимодействий, проблемно ориентированные дискуссии.
Установлена высокая результативность разработанной реабилитационной программы по сравнению с традиционной комплексной терапией и реабилитацией больных шизофренией, что не только увеличивает объем знаний, усиливает уверенность в борьбе с болезнью, но и решает проблему социальной реинтеграции больного.
Ключевые слова: Психообразование, арт - терапия, шизофрения, качество жизни, социальное функционирование.
Лечение больных с эндогенными заболеваниями является одной из основных проблем современной психиатрии, а проблема лечения шизофрении на современном этапе остается одной из наиболее сложных. Это обусловлено, в первую очередь, тяжестью последствий болезни, которая приводит к стойкой социальной дезадаптации, утрате трудоспособности. (1, 4, 8)
Несоответствие реально оказываемой помощи возрастающим потребностям общества во многом явилось причиной реформирования службы психического здоровья во многих странах мира. В настоящее время в Украине ведется работа по оптимизации функционирования психиатрической службы, целью которой является оказание максимально эффективной специализированной помощи нуждающимся в этом пациентам. В последние годы в современной психиатрии уделяется особое внимание психосоциальному лечению и реабилитации. (3, 5, 7)
Установлено, что стойкость и длительность ремиссии у больных шизофренией зависит не только от адекватной медикаментозной терапии, но и от форм и методов проводимой социально-психологической реабилитации.
Реабилитация психически больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности - в современных условиях эта проблема приобретает особую важность. (2, 6, 4)
В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрение в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психосоциальное вмешательство.
Вышеизложенное определило актуальность и необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования: оценка эффективности арт - терапии и психообразовательных программ в комплексной реабилитации больных шизофренией.
Для достижения поставленной цели, при условии информированного согласия с соблюдением принципов биоэтики и деонтологии на базе Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 было проведено комплексное обследование 140 больных, женского пола, в возрасте 18-35 лет с установленным диагнозом шизофрения в период стабилизации состояния.
Все пациенты получали регламентированную психофармакотерапию согласно стандартам МОЗ Украины в рамках обеспечения лечебного учреждения. Основную группу (пациенты которой принимали участие в реабилитационной программе, разработанной по результатам собственных исследований) составили 94 человека. В контрольную группу вошли 46 больных, получавших стандартную регламентированную терапию в больнице.
