Научная статья на тему 'Коагуляционные нарушения при осложнениях второй половины беременности'

Коагуляционные нарушения при осложнениях второй половины беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
609
65
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / OBSTETRIC COMPLICATIONS / СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА / HEMOSTASIS SYSTEM / ТРОМБЭЛАСТОГРАФИЯ / TROMBELASTOGRAFIYA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Медянникова Ирина Владимировна, Баринов Сергей Владимирович, Долгих Владимир Терентьевич

Изучены показатели тромбоэластограммы и коагулограммы 195 женщин с осложнениями второй половины беременности. Акушерские осложнения сопровождались лабораторными проявлениями коагулопатии у 70 % пациенток. У женщин с акушерскими осложнениями и допустимым объемом кровопотери в родах в 35 % случаев наблюдался коагуляционный вариант ДВС синдрома. У пациенток с патологической кровопотерей в родах в 36 % случаев выявлялся фибринолитический вариант ДВС синдрома, а в 21 % случаев - коагулопатия потребления. Для диагностики стадии и варианта течения гестационной коагулопатии данному контингенту пациенток рекомендовано расширенное гемостазиологическое исследование, включающее тромбоэластографию.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Медянникова Ирина Владимировна, Баринов Сергей Владимирович, Долгих Владимир Терентьевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

COAGULATIVE VIOLATIONS AT COMPLICATIONS OF THE SECOND HALF OF PREGNANCY

Thromboelastogram indicators studied and the standard coagulation 195 women with complications of the second half of pregnancy. Obstetric complications were accompanied by laboratory manifestations of coagulopathy in 70 % of patients. In women with obstetric complications and allowable amount of blood loss during labor is often observed coagulation version of DIC (35 %). For patients with abnormal blood loss at delivery was characterized fibrinolytic version of DIC (36 %) and consumption coagulopathy (21 %). To diagnose and stage version of gestational coagulopathy given contingent of patients is recommended enhanced hemostasis research, including thrombelastographic.

Текст научной работы на тему «Коагуляционные нарушения при осложнениях второй половины беременности»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■

Медянникова И.В., Баринов С.В., Долгих В.Т.

Омская государственная медицинская академия,

г. Омск

КОАГУЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Изучены показатели тромбоэластограммы и коагулограммы 195 женщин с осложнениями второй половины беременности. Акушерские осложнения сопровождались лабораторными проявлениями коагулопатии у 70 % пациенток. У женщин с акушерскими осложнениями и допустимым объемом кровопотери в родах в 35 % случаев наблюдался коагуляционный вариант ДВС-синдрома. У пациенток с патологической кровопотерей в родах в 36 % случаев выявлялся фибринолитический вариант ДВС-синдрома, а в 21 % случаев - коагулопатия потребления. Для диагностики стадии и варианта течения гестационной коагулопатии данному контингенту пациенток рекомендовано расширенное гемостазиологичес-кое исследование, включающее тромбоэластографию.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: акушерские осложнения: система гемостаза: тромбэластография.

Medyannikova I.V., Barinov S.V., Dolgikh V.T.

Omsk State Medical Academy, Omsk

COAGULATIVE VIOLATIONS AT COMPLICATIONS OF THE SECOND HALF OF PREGNANCY

Thromboelastogram indicators studied and the standard coagulation 195 women with complications of the second half of pregnancy. Obstetric complications were accompanied by laboratory manifestations of coagulopathy in 70 % of patients. In women with obstetric complications and allowable amount of blood loss during labor is often observed coagulation version of DIC (35 %). For patients with abnormal blood loss at delivery was characterized fibrinolytic version of DlC (36 %) and consumption coagulopathy (21 %). To diagnose and stage version of gestational coagulopathy given contingent of patients is recommended enhanced hemostasis research, including thrombelastographic.

KEY WORDS: obstetric complications: hemostasis system: trombelastografiya.

Акушерские осложнения рассматривают как следствие плацентарной ишемии и нарушений в системе гемостаза — важнейших патогенетических факторов акушерской патологии. Это создает неблагоприятный преморбидный фон для тромбогеморрагических осложнений [1]. В литературе, к сожалению, нет четкого алгоритма дифференциальной диагностики нарушений системы гемостаза у беременных. Параметры стандартных коагуляционных тестов характеризуют лишь отдельные звенья гемостаза, поэтому у клинициста часто отсутствует возможность целостной оценки нарушений гемостазиологи-ческого статуса пациента [2-4].

Для диагностики нарушений системы гемостаза широко используются методы тромбоэластографии и тромбоэластометрии, которые имеют особую ценность в оценке процесса полимеризации фибрина в присутствии активированных тромбоцитов, что позволяет выявить неполноценность формирующегося сгустка, обусловленную дефицитом фибриногена, фактора XIII и усилением фибринолиза [5-7].

Цель исследования — изучить варианты нарушений системы гемостаза в зависимости от совокупных коагуляционных изменений у женщин с акушерскими осложнениями.

Корреспонденцию адресовать:

МЕДЯННИКОВА Ирина Владимировна, 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Тел.: +7-908-809-65-77.

E-mail: mediren@gmail.com

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 195 пациенток акушерского стационара Омской областной клинической больницы, госпитализированных с осложнениями второй половины беременности. У всех женщин при поступлении в стационар выполняли стандартные коагуляционные тесты и регистрировали тромбоэластограмму. Критерии включения: беременные со сроком гестации 2842 недель, имевшие такие осложнения, как преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, замедленный рост плода и преждевременные роды. Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, многоплодная беременность, предлежание плаценты и антенатальная гибель плода. Деление на группы осуществляли в зависимости от величины кровопотери в родах.

Основная группа Ai — 42 женщины с допустимой кровопотерей (при самостоятельных родах 0,4-0,5 % от массы тела, при кесаревом сечении 0,8-1,0 % от массы тела). Основная группа А2 — 66 пациенток с патологической кровопотерей (при самостоятельных родах более 0,5 % от массы тела, при кесаревом сечении более 1,0 % от массы тела). Группа сравнения (группа Б) включала 87 наблюдаемых с физиологической кровопотерей (при самостоятельных родах менее 0,4 % от массы тела, при кесаревом сечении менее 0,8 % от массы тела).

Стандартные коагуляционные тесты выполняли в лаборатории гемостаза ООКБ: определяли количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопласти-

сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе

№4(59) 2014

КОАГУЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

новое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), уровень фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Тромбоэластограмму регистрировали на приборе TEG® 5000. Для проб венозной крови, стабилизированной цитратом натрия, использовали каолиновые кюветы. В стационарную чашечку помещали стандартную кювету, в которую вносили 20 мкл 0,2 моль раствора хлорида кальция и 340 мкл каолинактивированной цитратной крови, затем опускали стержень датчика. При постоянной температуре 37°С чашечка совершала медленные колебания, когда в кювете формировался сгусток, стержень начинал вращаться вместе со сгустком. Профиль коагуляции оценивали по пяти основным параметрам тромбоэластограммы: R — время реакции от начала теста; K — время свертывания крови; угол а — скорость увеличения плотности сгустка; MA — максимальная амплитуда, плотность сгустка; A30 — амплитуда через 30 мин; LI30 — процент 30-минутного лизиса сгустка.

Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и STATISTICA 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратическое отклонение (SD). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили [Me (25%; 75%)]. Для проверки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Сравнение количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскел-ла-Валлиса, Манна-Уитни (U), Уилкоксона (W). В случаях категориальных переменных оценивали значение критерия Пирсона х2, учитывая степени свободы (df). Значимость рассчитывалась с учетом критического значения (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У женщин группы А2 наиболее часто наблюдались преэклампсия (40,5 %) и отслойка плаценты (21,4 %), а у беременных группы А1 преобладали преждевременные роды (28,8 %). Случаи замедленного роста плода в большей степени были характерны для беременных группы Б (табл. 1).

Таблица 1

Частота акушерских осложнений среди исследуемых женщин

Группы

Акушерские осложнения А1 (n = 66) А2 (n = 42) Б (n = 87)

абс. % абс. % абс. %

Преэклампсия 26 39,4 17 40,5 33 37,9

Замедленный рост плода 21 31,8 8 19,1 35 40,2

Преждевременные роды 19 28,8 8 19,1 19 21,8

Отслойка плаценты 9 21,4

Итого 66 100 42 100 87 100

Средний возраст женщин основной группы составил 28,5 ± 5,4 лет, из них 75,4 % проживали в сельской местности, первобеременных (19,7 %) и первородящих (37,7 %) было меньше, чем в группе сравнения (43,2 % и 61,4 %, соответственно). Среди беременных группы Б преобладали (54,5 %) городские жительницы в возрасте 26,5 ± 5,6 лет. Роды через естественные родовые пути произошли у 45 беременных (68,2 %) группы А1, у 20 женщин (47,6 %) группы А2 и у 65 наблюдаемых (74,7 %) из группы Б. В срочном порядке оперированы 9 беременных (10,3 %) группы Б, 11 пациенток (16,7 %) группы А1 и 13 женщин (31 %) группы А2.

Взаимодействие звеньев системы гемостаза у пациенток с допустимой кровопотерей в родах значимо больше были направлены на увеличение коагуляционного потенциала за счет концентрации основного субстрата свертывания крови (фибриноген 3,9 г/л [3,4; 4,4]; р = 0,03), суммарной активности факторов внутреннего (АЧТВ 27 сек [26; 29]; р = 0,01) и внешнего (МНО 1,1 у.е. [1,0; 1,2]; р = 0,01) пути активации гемостаза. Также в группе А1 значимо быстрее происходила инициация образования сгустка (R 3,3 мин [2,7; 4,2]; р = 0,001), при этом константа тромбина (K 2,0 мин [1,6; 2,7]; р = 0,09) находилась в пределах нормальных значений.

В группе А1 хронометрическая гиперкоагуляция сочеталась со структурной гипокоагуляцией (MA 60 мм [57; 64]; р < 0,001; Angle 60° [57; 64]; р = 0,01), т.е. сформировавшийся фибрин-тромбоцитарный сгусток был неполноценным, что указывает на нарушение фибринообразования на конечном этапе свертывания кро-

Сведения об авторах:

МЕДЯННИКОВА Ирина Владимировна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: mediren@gmail.com

БАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: barinov_omsk@mail.ru

ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: prof_dolgih@mal.ru

Information about authors:

MEDYANNIKOVA Irina Vladimirivna, candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: mediren@gmail.com

BARINOV Sergey Vladimirovich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology N 2, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: barinov_omsk@mail.ru

DOLGIKH Vladimir Terentyevich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of pathophysiology with course of clinical pathophysiology, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: prof_dolgih@mail.ru

№4(59) 2014 с/^ть h^Stm вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■

Таблица 2

Частота коагулопатий среди пациенток с акушерскими осложнениями

Группы Всего

Коагулопатии А! (n = 66) А2 (n = 42) Б (n = 87) (n = 195)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Клинический ДВС-синдром 9 21,4 9 4,6

Лабораторный ДВС-синдром: 35 53,0 33 78,6 37 42,5 105 53,9

- коагуляционный вариант 23 34,8 18 42,9 26 29,9 67 34,4

- фибринолитический вариант 12 18,2 15 35,7 11 12,6 38 19,5

Тромбоцитопения 12 18,2 10 11,5 22 11,3

Итого: 47 71,2 42 100 47 54,0 136 69,8

Примечание: жирным цветом выделены сравнения непараметрическими методами Манна-Уитни (U) и Уилкоксона (W) с группой Б при p < 0,05.

ви. Причина последнего, возможно, обусловлена включением в структуру сгустка неполноценных фибринмономерных комплексов (РФМК 8,0 мкг/мл [5,8;

13]; р < 0,001).

Стандартные тесты коагулограммы при акушерских осложнениях и патологической кровопотере значимо различались с группой сравнения по уровню тромбоцитопении (тромбоциты 206 х 109/л [182; 234]; р = 0,003) и тромбине-мии (РФМК 8,2 мкг/мл [5,8; 12]; р =

0,002). Состояние плазменного гемостаза в группе А2 значимо не отличалось по сравниваемым значениям (R 4,0 мин [3,5; 4,9]; р = 0,11; K 2,0 мин [1,4; 2,9]; р = 0,08), что расценивалось как состояние нормокоагуляции.

В то же время, прочность и эластичность фибринового сгустка прогрессивно снижались с увеличением кровопотери в родах (MA 54 мм [51; 59]; р < 0,001; Angle 58° [55; 63]; р = 0,002), оставаясь значимо ниже физиологической. Интегральная оценка гемостаза у беременных с акушерскими осложнениями и патологической кровопотерей отражала структурную гипокоагуляцию на фоне хронометрической нормокоагуляции, обусловленную угнетением тромбоцитар-ного гемостаза при коагулопатии потребления.

Руководствуясь рекомендациями Международного общества по тромбозам и гемостазу (2001), при диагностике коагуляционных нарушений выделяли клиническую и лабораторную стадии коагулопатии. Обязательным компонентом такого исследования должен быть инструментальный метод диагностики (тром-боэластография или тромбоэластометрия), позволяющий определить вариант течения ДВС-синдрома: коагуляционный или фибринолитический [8].

По данным тромбоэластографии, акушерские осложнения сопровождались лабораторными проявлениями коагулопатии у 69,7 % женщин (табл. 2). Коагуляционные нарушения регистрировались во всех наблюдениях при акушерских осложнениях и патологической кровопотере в родах, у 71,2 % женщин с максимально допустимым объёмом кровопотери и у 54 % пациенток с физиологической кровопотерей.

У пациенток с допустимой кровопотерей в родах регистрировался лабораторный ДВС-синдром (53,0 %; p = 0,04) и тромбоцитопения (18,2 %; p = 0,08). В группе А1 чаще наблюдалось формирование плотного, длительно существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над фибринолизом — коагуляционный вариант ДВС-синдрома (34,8 %; p = 0,04).

При акушерских осложнениях с патологической кровопотерей определялся лабораторный и клиничес-

кий ДВС-синдром — 78,6 % и 21,4 %, соответственно (р = 0,03). В группе А2 чаще наблюдалось формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над коагуляцией — фибринолитический вариант ДВС-синдрома (35,7 %; р = 0,02) и коагулопатия потребления (21,4 %; р = 0,01).

При изучении характера нарушений гемостаза был отмечен факт трансформации одного вида коагулопа-тии в другой, что доказывает необходимость гемоста-зиологического мониторинга при коррекции во время гестационного периода. Так, например, у 9,4 % пациенток изначально фибринолитический вариант ДВС-синдрома трансформировался в ходе наблюдения в коагуляционный вариант, а у 6,7 % женщин — в коагулопатию потребления, у 19,2 % наблюдаемых изначально коагуляционный вариант перешел в фибринолитический вариант ДВС-синдрома.

ВЫВОДЫ:

1. Методом тромбоэластографии коагулопатии диагностированы у 69,7 % женщин с осложнениями второй половины гестационного периода, как преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, замедленный рост плода, преждевременные роды.

2. При акушерских осложнениях с допустимым объёмом кровопотери в родах часто имеет место коагуляционный вариант ДВС-синдрома (34,8 %; р = 0,04), при патологической кровопотере — фибринолитический вариант ДВС-синдрома (35,7 %; р = 0,02) и коагулопатия потребления (21,4 %; р = 0,01).

3. При изменениях в скрининговых гемостазиологи-ческих тестах у беременных с акушерскими осложнениями необходимо исключить ДВС-синдром. Для диагностики стадии и варианта течения гестационной коагулопатии данному контингенту рекомендуется расширенное гемостазиологическое исследование, включающее тромбоэластографию.

ЛИТЕРАТУРА:

1. The association between thromboelastographic parameters and total estimated blood loss in patients undergoing elective cesarean delivery /A. Butwick, V. Ting, L.A. Ralls et al. //Anesth. Analg. - 2011. - V. 112. - P. 1041-1047.

Благодарности

Исследование проводится при государственной поддержке - Грант Президента Российской Федерации (МК-163.2011.7).

с/$(ръ и^ггя в^^узбассе

№4(59) 2014

КОАГУЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

2. Devine, P.C. Obstetric hemorrhage /P.C. Devine //Semin. Perinat. - 2009. - V. 33. - P. 76-81.

3. Kozek-Langenecker, S.A. Perioperative coagulation monitoring /S.A. Kozek-Langenecker //Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2010. - V. 24. -P. 27-40.

4. Diagnostic performance and therapeutic consequence of thromboelastometry activated by kaolin versus a panel of specific reagents /O.H. Larsen, C. Fenger-Eriksen, K. Christiansen et al. //Anesthesiology. - 2011. - V. 115. - P. 294-302.

5. McLintock, C. Obstetric hemorrhage /C. McLintock, A.N. James //J. Thromb. Haemost. - 2011. - N 1. - P. 1441-1451.

6. The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder /G. Rajpal, J.M. Pome-rantz, M.V. Ragni et al. //Int. J. Obstet. Anesth. - 2011. - V. 20. - P. 173-177.

7. Thrombocytopenia affects plasmatic coagulation as measured by thrombelastography /W.W. Roeloffzen, H.C. Kluin-Nelemans, A.B. Mulder et al. //Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2010. - V. 21. - P. 389-397.

8. Thromboelastography performed on kaolin-activated citrated samples from critically ill patients provide stable and consistent parameters? /H. White, C. Zollinger, M. Jones et al. //Int. J. Lab. Hematol. - 2010. - V. 32. - P. 167-173.

^ ^ ^

Ордиянц И.М., Аракелов С.Э., Павлова Е.А., Дмитриева Е.В., Куулар А.А.

Российский университет дружбы народов,

г. Москва

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЭНДОМЕТРИИ И В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ, АССОЦИИРОВАННЫЙ ПОЛИМОРФИЗМОМ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ

Цель исследования - улучшить своевременную диагностику гиперпластических заболеваний эндометрия и молочных желез на основании молекулярно-генетического тестирования носительства генов-кандидатов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Все пациентки были разделены на четыре группы в зависимости от выявленных гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез. В I группу вошли 41 пациентка с гиперпластическим процессом, локализованным только в молочных железах и не имеющие ГПЭ (23,3 %); II группа - 37 больных с ГПЭ и неизмененными молочными железами (25,5 %); III группа - 52 женщины с сочетанным гиперпластическим процессом в молочных железах и в эндометрии (35,9 %); IV группа (контроль) - 15женщин (10,3 %), не имеющие гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы.

Комплексное обследование женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии и молочных железах, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, исследование генетической предрасположенности к указанным мультифакториальным заболеваниям и рецептивности тканей к стероидным гормонам, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирования особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: генетические детерминанты: гиперплазия эндометрия: доброкачественные заболевания молочных желез.

Ordiyants I.M., Aracelov S.E., Pavlova E.A., Dmitrieva E.V., Kuular A.A.

Russian Peoples' Friendship University, Moscow

GENETIC RISK OF ENDOMETRIAL HYPERPLASTIC PROCESSES IN THE MAMMARY GLANDS AND ASSOCIATED POLYMORPHISMS OF CANDIDATE GENES

The purpose of research - to improve timely diagnosis of diseases of the endometrium and hyperplastic mammary glands on the basis of molecular genetic testing for carriers of candidate genes.

All patients were divided into four groups according to the identified endometrial hyperplasia and mammary glands. Group I included 41 patients with hyperplastic process, localized only in the mammary glands and without GGE (23,3 %); II group -37 patients with GGE and unaltered breasts (25,5 %); III group - 52 women with sochetannym hyperplastic process and in the mammary glands and the endometrium (35,9 %); IV group (control) - 15 women (10,3 %) having no hyperplastic diseases of the reproductive system.

Comprehensive survey of women with endometrial hyperplastic processes and mammary glands, which includes, along with an analysis of clinical and anamnestic data, the study of genetic predisposition to these multifactorial diseases and tissue receptivity to steroid hormones, demonstrates the possibility of early diagnosis and prediction of the behavior of their clinical course, which is extremely important for the development of adequate therapeutic measures.

KEY WORDS: genetic determinants of endometrial hyperplasia; benign breast disease.

Патогенетические механизмы развития пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы не однозначны: еще с 90-х годов прошлого века ведущую роль в развитии гиперпластических процессов отводят повышенной концентрации эстрогенов [1] — абсолютной [2] или относи-

тельной гиперэстрогении [3], нарушению баланса гид-роксиметаболитов эстрогенов [4], но, в то же время, у пациенток с нормальным, двухфазным менструальным циклом и гормональным профилем в пределах референтных значений, выявляют гиперпластические заболевания матки и молочных желез [5].

№4(59) 2014

с/^пъ и^ггя вс/^узбассе

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.