CC BY
17
11. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. et al.; European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM); ESC Committee for Practice
Guidelines. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy. Eur. Heart J. 2011; 32(24):3147-3197. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr218.
УДК 616.89+614.2 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-57-62
КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ПОВТОРНО ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР, В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Шапошников Н.Н., Астахова Л.В., Ситчихин П.В., Казинцева Ю.А.
ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия (350087, г. Краснодар, пос. Российский, ул. 16-й Полевой Участок, 11), e-mail: sittschichinp@yandex.ru
Цель исследования: изучение клинико-социальных характеристик лиц, страдающих шизофренией и повторно госпитализирующихся в круглосуточный психиатрический стационар, в городе Краснодаре в современных условиях. В проспективное нерандомизированное одноцентровое сплошное исследование включено 92 повторно госпитализированных больных шизофренией. Использованы клинико-психопа-тологический, катамнестический и статистический методы. Изучены особенности клинической формы и течения заболевания, социальный статус и уровень социального функционирования, комплаенс и причины регоспитализации. Повторные госпитализации обусловлены рецидивом чаще параноидной формы шизофрении непрерывного типа течения с параноидным или галлюцинаторным синдромом уровня выраженного расстройства. При выписке 51,1% больных были положительно настроены на продолжение психофармакотерапии и 22,8% больных желали активно сотрудничать с психиатром. При этом критика к болезни полностью не восстанавливается, и больной часто признаёт необходимость лечения лишь по поводу отдельных симптомов болезни. Нарушение врачебных рекомендаций явилось причиной регоспитализации у 75% больных, несмотря на лечение современными пролонгированными антипсихотическими препаратами. Структура клинико-социальных характеристик регоспитализиро-ванных больных шизофренией описана и ранжирована. Регоспитализация 25,0% больных обусловлена злокачественным течением заболевания, несмотря на подобранную эффективную схему психофармакотерапии при ее соблюдении больным. Для более активного использования стационарзамещающих технологий необходимо развитие ресурсов внебольничной психиатрической службы.
Ключевые слова: шизофрения, клинико-социальные характеристики, психиатрическая больница, регоспита-лизация.
CLINICAL AND SOCIAL PROFILE OF REHOSPITALIZED SCHIZOPHRENIA PATIENTS IN MODERN WORLD
Shaposhnikov N.N., Astakhova L.V, Sitchikhin P. V, Kazintseva YuA.
Specialized Psychiatric Hospital No. 7, Krasnodar, Russia (350087, Krasnodar, Rossiysky Settlement, 16th Polevoy Uchastok St., 11), e-mail: sittschichinp@yandex.ru
The study aims at investigation of clinical and social characteristics of persons suffering from schizophrenia and rehospitalized to an in-patient psychiatric hospital in the city of Krasnodar. The features of the clinical form and the course of the disease, social status and social functioning, compliance and reasons for rehospitalization of 92 patients were studied. Clinical and psychopathological, as well as statistical methods were used. Rehospitalization was often caused by recurrence of paranoid schizophrenia with severe paranoid-hallucinatory syndrome. At discharge home, 51.1% of the patients were well disposed to continue psychopharmacotherapy and 22.8% of the patients expressed a wish to cooperate with a psychiatrist. 75% of the patients were rehospitalized, though they were treated with new slow-release antipsychotics, because they didn't strictly follow the doctor's recommendations. Structure of clinical and social characteristics of schizophrenia patients is described. 25.0% of the patients with catastrophic schizophrenia were rehospitalized, though the patients followed the doctor's recommendations and the administered psychopharmacotherapy was effective. To conclude, it is necessary to establish alternative community mental health services.
Keywords: schizophrenia, clinical and social characteristics, psychiatric hospital, rehospitalization.
Введение госпитализации. При этом до 74% часто госпитали-
Неблагоприятное течение тяжелых психических зируемых пациентов составляют больные параноид-расстройств может обусловливать частые повторные ной шизофренией [1]. По литературным данным, в
течение 12 месяцев регоспитализируется в среднем 20-40% выписанных больных шизофренией, в течение двух лет - 60%, в течение пяти лет - до 80% [2, 3]. Финансовые затраты на медицинское обслуживание больных с рецидивирующим течением шизофрении с частыми регоспитализациями в два раза больше, чем пациентов, обострения которых были купированы в амбулаторных условиях [2, 4, 5]. Оптимизация и сокращение стационарной сети психиатрических коек, проводившиеся в РФ в 1999-2018 годах, увеличивали важность изучения проблемы регоспитализаций лиц с тяжелыми психическими расстройствами, в т.ч. с шизофренией [6, 7]. Внедрение с 2012 года порядков оказания медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций, а также развитие на их основе новых видов внебольничной психиатрической помощи оказало положительное влияние на ее качество и эффективность. Но проблема регоспитализации больных шизофренией остается актуальной как в России [4, 8, 9], так и за рубежом [5, 10, 11]. Частота регоспитализаций указанных пациентов может существенно варьировать в зависимости от характеристик исследуемого контингента или особенностей миграции в регионе, например, Краснодарском крае. Поэтому для выбора наилучших комбинаций лечебных и реабилитационных воздействий в современной клинической практике необходимо знать клинико-социальные характеристики лиц, страдающих шизофренией и повторно госпитализирующихся в психиатрический стационар.
Цель исследования - изучить клинико-социаль-ные характеристики лиц, страдающих шизофренией и повторно госпитализирующихся в круглосуточный психиатрический стационар, в городе Краснодаре в современных условиях.
Материал и методы
В проспективное нерандомизированное одно-центровое сплошное исследование включено 92 человека. Размер выборки обусловлен малой частотой явления в среде. Набор контрольной группы не предусмотрен. Критерии включения: в исследование включали всех лиц мужского пола с верифицированным диагнозом шизофрения ^20 по МКБ-10 при предыдущем обследовании и лечении), госпитализированных повторно в течение 12 месяцев. Критерии исключения: отсутствие клинической ремиссии при выписке, применение медицинских мер принудительного характера, невозможность фактической выписки по любым причинам (невозможность самостоятельного проживания, в т.ч. вследствие выраженности дефицитарных психических расстройств, тяжести сопутствующих соматических заболеваний и т.д.), переводы между медицинскими организациями для лечения соматических заболеваний в острой стадии, стадии обострения или декомпенсации.
Исследование проведено на базе мужского общепсихиатрического отделения № 1 (мощностью 107 коек) ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» МЗ Краснодарского края (далее -СПБ № 7), территория обслуживания - Карасунский округ г. Краснодара. Период первичного набора статистического материала - с 1.01.2018 по 31.12.2018, период наблюдения (12 месяцев) - с 1.01.2019 до 31.12.2019.
В исследовании применялись клинико-психопа-тологический, катамнестический и статистический
методы. Сбор первичного материала, в т.ч. оценка по шкалам PANSS1, GAF2 для оценки уровня социального функционирования больного, CGI-s и CGI-I3 осуществлялась врачами с опытом применения данных шкал в клинических исследованиях на базе вышеуказанного отделения. Причины регоспитализации ранжированы как на медицинские, в т.ч. связанные с нарушением взаимодействия в системе «врач - больной», так и на социальные, в т.ч. связанные с близким окружением больного. При этом в данной модели нарушение больным режима лекарственной терапии, как правило, является проблемой комплаенса [9, 12, 13]. Медицинская помощь больным оказывалась на основании Приказа МЗСР РФ от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»4 и соответствующих стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным шизофренией в стационарных условиях. Учитывался современный опыт ведущих психиатрических клиник и научно-исследовательских институтов [4, 8, 14].
Перед выпиской со всеми пациентами и их родственниками проведены психообразовательные мероприятия и разъяснительные беседы, в т.ч. о вреде приема психоактивных веществ и алкоголя, что обычно положительно влияет на комплаенс и частоту регоспитализаций [9, 12, 13]. Каждому больному была предоставлена возможность бесплатного обеспечения лекарственными препаратами в психиатрическом диспансере по месту жительства в соответствии с подобранной в стационаре схемой лечения, в том числе атипичными антипсихотиками и пролонгированными препаратами. Иных вмешательств в исследовании не предусматривалось.
Не зарегистрировано ни одного случая регоспи-тализации, который был бы обусловлен развитием неблагоприятных реакций на психофармакотерапию. Возникающие побочные эффекты были незначительными, кратковременными и легко купировались назначением корректоров в амбулаторных условиях.
Для статистической обработки материала использован пакет прикладных статистических программ Statistica 6 (StatSoft Inc., USA). Из предварительной описательной статистики, в т.ч. для возможности сравнения с результатами иных научных исследований, рассмотрены показатели среднего арифметического с ошибкой среднего арифметического и процентиль в диапазоне от 10,0% до 90,0%. При частотном анализе, в т.ч. порядковых показателей, использован критерий хи-квадрат (х2), в т.ч. по таблицам 2х2. Статистическая значимость различий рассчитывалась только между первыми тремя ранговыми местами. Различия принимали как статистиче-
1 Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr. Bull. 1987;13(2): 261276. DOI: 10.1093/schbul/13.2.261.
2 Aas I.H. Global Assessment of Functioning (GAF): properties and frontier of current knowledge. Ann. Gen. Psychiatry. 2010; 9: 20. DOI: 10.1186/1744-859X-9-20.
3 Spearing M.K., Post R.M., Leverich G.S., Brandt D., Nolen W. Modification of the Clinical Global Impressions (CGI) scale for use in bipolar illness (BP): the CGI-BP. Psychiatry Research. 1997; 73(3): 159-171. DOI: 10.1016/s0165-1781(97)00123-6.
4 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (с изменениями и дополнениями). М.: 2012.
ски значимые при р<0,05. Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Результаты исследования
В исследовании приняли участие 92 мужчины, повторно госпитализированные в отделение №2 1 СПБ № 7 с различными видами шизофренических расстройств. Средний возраст повторно госпитализированных пациентов составил 44,9±1,4 года [29,0+61,0 года]. Больные за 12 месяцев в среднем госпитализировались 3,5±0,2 раза [2+6 раз]. Дважды в течение 12 месяцев госпитализировались 42,4% выписанных лиц (I место), 3 раза (II место)=21,7% (х2=4,6, р=0,03 с I местом), 4 раза=9,8% (х*=3,61, р=0,0573 со II местом), остальные случаи - 26,1%. Средняя общая длительность лечения составила 174,1±11,8 койко-дня [73+351 койко-дня].
Подавляющее большинство (х2=35,7, р<0,0001) обследованных лиц являлись полностью дееспособными - 86,9%, а доля недееспособных лиц составила лишь 13,1%. Это важный факт, т.к. дееспособные лица сохраняют больше юридических возможностей для социальной реабилитации. Превалирующее количество больных было социально интегрировано в семью (иногда с детьми, женой или родителями) - 89,1%, на втором месте - одинокие лица (7,6%, Х2=46,1, р<0,0001 с I местом), а социальную поддержку от неродных лиц (например, друзей, соседей и т.д.) получали лишь 3,3% больных (^=1,52, р=0,21 со II местом). Процент одиноких лиц в психиатрическом стационаре с 2000-х годов заметно снизился вследствие наличия достаточного количества мест в психоневрологических интернатах Краснодарского края и отлаженной системе перевода больных в указанные учреждения в современных условиях, в отличие, например, от 2010 г., когда очередность составляла более 3 лет.
Возможность влиять на принятие решений в семье через долю в семейной собственности, в т.ч. через наследство, имелась у 79,4%, что статистически значимо (х2=30,0, р=0,0001) больше доли лиц, имеющих жилье в единоличной собственности (14,1%). Однако процент лиц, не имеющих прав на недвижимость (6,5%), достоверно не отличался (х2=2,3, р=0,13) от доли лиц - собственников недвижимости. Указанное распределение снижает остроту вопроса о недвижимом имуществе внутри семьи и реже обусловливает инициализацию процесса лишения дееспособности с последующим «оседанием» недееспособных лиц без физического лица - опекуна в психиатрическом стационаре.
В связи с типичным дебютом шизофрении, приходящимся на молодой возраст, остановились на среднем общем образовании 54,3% больных, среднее специальное образование получили 35,9% (х2=2,4, р=0,12 с I местом), а доля лиц с высшим образованием составила 9,8% (х2=11,3, р=0,0008 со II местом).
Большинство пациентов на момент госпитализации нигде не работало (80,4%), что статистически значимо больше, чем доля лиц, работающих неофициально (17,4%; х2=26,3, р=0,0001). А доля больных, работающих официально, составила лишь 2,2%, что существенно ниже процента лиц, работающих неофициально (х^Д р=0,0016). Таким образом, основным средством к существованию является пособие по инвалидности. Больные со II группой инвалидности составили 71,7%, что существенно боль-
ше, чем когорта инвалидов I группы (10,9%; х2=30,6, р<0,0001). При этом доля инвалидов III группы (7,6%) статистически значимо не отличалась от доли инвалидов I группы (х2=0,5, р=0,48). Процент лиц, не имевших инвалидности по разным причинам (например, отказ пациента и родственников от инвалиди-зации в связи с достаточным доходом семьи или по бредовым мотивам, а также наличие более высокой трудовой пенсии), был невелик (9,8%).
Повторно госпитализируемые лица страдали различными формами шизофрении. По частоте встречаемости преобладала параноидная форма шизофрении непрерывного типа течения (F20.00 по МКБ-Х) = 73,9%, на II месте - параноидная форма шизофрении эпизодического типа течения со стабильным дефектом (F20.02) = 18,5% (х2=21,7, р=0,0001), а на III месте - параноидная форма шизофрении эпизодического типа течения с нарастающим дефектом (F20.01) = 3,3% (х2=8,8, р=0,003). Остальные нозологические формы встречались гораздо реже: простой тип шизофрении (F20.60) диагностирован у 2,2% больных, а параноидная шизофрения с периодом наблюдения менее года (F20.09) и остаточная форма шизофрении (F20.50) - в 1,1% случаев каждая. За период исследования не зарегистрировано повторных госпитализаций больных кататонической и гебефре-нической форм шизофрении, что обусловлено в первую очередь низкой распространенностью указанных форм в популяции г. Краснодара в современных условиях психофармакотерапии.
При госпитализации превалировал параноидный синдром (42,4%), на II месте - галлюцинаторный синдром (26,1%; х2=2,7, р=0,010), на III месте - пси-хопатоподобный синдром (9,8%; х2=5,8, р=0,02). Доля парафренного синдрома составила 7,6%, аффективно-бредового - 6,5%, депрессивного и гебефренного - по 3,3%, а маниакального синдрома - лишь 1,1%.
Исследуемый контингент имел в среднем достаточную выраженность психических расстройств (по шкале CGI-s=5,11±0,07 балла [4,0+6,0]). Например, доля лиц, имеющих при госпитализации 6 баллов по шкале CGI-s («тяжелое расстройство»), составила 27,2% (II место; х2=6,75, р=0,0094), 5 баллов («выраженное расстройство») - 56,5% (I место), 4 балла («умеренно выраженное расстройство») - 16,3% (III место; х2=2,06, р=0,15 со II местом). Следовательно, поступление в стационар было обоснованным.
Современные методы лечения позволяют добиться существенного улучшения в результате лечения в условиях круглосуточного психиатрического стационара. Так, при выписке уровень выраженности психических расстройств по шкале CGI-I составил в среднем 1,68±0,05 балла [1,0+3,0]. Частотным анализом выявлено, что доля лиц, имеющих при выписке 2 балла по шкале CGI-I («значительное улучшение», 68,5%), достоверно выше доли лиц, имеющих 1 балл по CGI-I («выраженное улучшение», 31,5%; х2=8,5, р=0,0035). При этом задача полной редукции болезненной симптоматики в стационаре не ставилась.
Уровень социального функционирования по шкале GAF, достигнутый пациентами в результате лечения, составил в среднем 57,4±1,1 балла [43,0+73,0] и относительно равномерно (х2=0,96, р=0,32) распределился следующим образом: в диапазоне 40-49 баллов («серьезное ухудшение функционирования в социальной и профессиональной сферах»)=23,9%, в диапазоне 50-59 баллов («умеренное затруднение в
социальной и профессиональной сферах»)=32,6%, 60-69 баллов («стабильное слабое ухудшение функционирования в социальной и профессиональной сферах»)=20,7%, 70-79 баллов («кратковременное слабое ухудшение функционирования в социальной и профессиональной сферах»)=22,8%. Таким образом, при выписке не зафиксировано пациентов как со значительными затруднениями в социальной и профессиональной сферах, так и с отсутствием указанных затруднений.
Приверженность психофармакотерапии существенно зависит от выраженности эмоционально-волевого дефекта личности [12, 13]. В данном исследовании доля лиц с выраженным дефектом составила 94,6%, что статистически значимо выше, чем доля лиц с умеренно выраженным дефектом (4,3%; Х2=55,7, р<0,0001) и ранним незначительным дефектом (1,1%; %2=1,75, р=0,15 со II местом). По нашим клиническим наблюдениям, степень дефекта нередко важнее типа дефекта, т.к. волевые возможности личности зачастую неспособны обеспечить реализацию ее побудительных мотивов. Нарастание эмоционально-волевого дефекта зафиксировано в 6,5% случаев, что статистически значимо реже, чем частота встречаемости стабильного эмоционально-волевого дефекта (93,5%; х2=50,6, р<0,0001).
Добиться клинически значимой ремиссии на монотерапии удавалось лишь у 18,5% больных, что статистически значимо реже, чем при применении двух антипсихотических лекарственных средств (81,5%; х2=25,5%, р=0,0001). Комбинация антипсихотических препаратов назначалась либо при выраженной психопатологической симптоматике, либо при ее терапевтической резистентности. Так, по мнению Н.Н. Петровой (2020), антипсихотическая политерапия в рамках поддерживающего лечения шизофрении для преодоления терапевтической резистентности целесообразна не менее чем в 30% случаев [8]. При выписке пациентам в нашем исследовании рекомендовалось использование современных пролонгированных антипсихотических препаратов в подобранной дозировке в 48,9% случаев, что не имеет статистически значимых отличий от доли лиц, выписанных на таблетированных антипсихотических препаратах (51,1%, х2=0,03, р=0,86).
Быстрое восстановление критики в результате лечения в условиях стационара затруднительно. Так, уровня в 3 балла по подшкале О12 («слабое снижение критики») шкалы PANSS к окончанию стационарного лечения удалось достичь у 29,3% больных (II место), 4 балла («умеренное снижение крити-ки»)=14,1% (III место), 5 баллов («сильное снижение критики»)=47,8% (I место), 6 баллов («очень сильное снижение критики»)=8,7%. Разница между I и II местами статистически недостоверна (х2=2,9, р=0,08), а между II и III местами статистические различия минимальны (х2=4,0, р=0,044). Средний уровень по подшкале О12 шкалы PANSS составил 4,36±0,10 балла [3,0-5,0 балла]. Недостаточность критики часто обусловливала отказ больного от терапевтического альянса. Так, по подшкале О8 («отказ от сотрудничества») шкалы PANSS удалось достичь 2 баллов («очень слабая выраженность») в 13,0% случаев (IV место), 3 балла («слабая выраженность»)=26,1% (II место), 4 балла («умеренная выраженность»)=44,6% (I место), 5 баллов («сильная выраженность»)=16,3% (III место). Статистическую значимость различий
удалось выявить только между I и III местами (х2=9,4, р=0,002). Средний уровень по подшкале О8 шкалы PANSS составил 3,64±0,09 балла [2,0-5,0 балла].
В результате реализованного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий большая часть пациентов (51,1%) была позитивно настроена на продолжение психофармакотерапии и на терапевтический альянс с врачом-психиатром. Доля лиц, активно желающих сотрудничать и мотивированных на активную социальную жизнь, составила 22,8% (х2=7,3, р=0,007 с I местом). Третье место заняли лица, пассивно-негативные к лечению (18,5%; х2=0,35, р=0,55 со II местом). Доля лиц, категорично противившихся психофармакотерапии или настроенных на немедикаментозные методы лечения (молитвы, заговоры и т.д.), составила 4,3%, а безразличных к лечению - 3,3%. Как правило, это были разуверившиеся в эффективности лечения больные с аутичным образом жизни или поддавшиеся влиянию «магического мышления» со стороны социально значимого окружения.
При рассмотрении причин регоспитализации необходимо отметить, что иногда социальные причины (например, тип реакции семьи на болезнь пациента, отсутствие доходов и т.д.) обусловливали впоследствии такие причины регоспитализации, как нарушение схемы приема лекарств или полный отказ от фармакотерапии. Медицинскими причинами регоспитализации являются тяжелое течение заболевания либо нарушение врачебных рекомендаций, например, по причине недостаточного комплаенса. Так, у 23 больных (25,0%) зафиксировано злокачественное течение заболевания, поэтому рецидив болезни развился несмотря на подобранную эффективную схему терапии, которую больной тщательно соблюдал. Нарушение врачебных рекомендаций явилось причиной регоспитализаций у оставшихся 69 больных (75,0%; %2=15,7, р=0,0001). При этом 51 пациент (74%) нарушал схему приема лекарств, а 18 больных (26%) полностью отказались от приема психотропных и иных препаратов по различным причинам. Обострение соматических заболеваний у душевнобольных лиц с дезорганизованным поведением, не позволяющим им лечиться в соматическом стационаре, явилось причиной регоспитализации лишь у 1,1% больных. Это свидетельствует о высоком уровне терапевтической службы современного круглосуточного психиатрического стационара, позволяющего добиться стойкой компенсации или даже ремиссии ряда соматических заболеваний.
Среди социальных причин регоспитализации отсутствие социальной поддержки («враждебный или манипулирующий тип реакции семьи») составило 14,1%, что статистически значимо реже, чем позитивная (рациональная) реакция семьи на болезнь пациента (85,9%; х2=33,5, р=0,0001). По нашему мнению, это может быть обусловлено высокой значимостью традиционных семейных ценностей, характерных для жителей Краснодарского края, даже в современных миграционных и социально-экономических условиях.
Нерешенные социальные проблемы (в первую очередь отсутствие средств к существованию или места для проживания) составили не более 5,4% (х2=53,4%, р<0,0001). Таким образом, вышеперечисленные виды социальных причин регоспитализации не являются превалирующими. Данный факт можно объяснить большим объемом работ, выполненным
социальной службой нашей психиатрической больницы. Так, например, существенная часть лиц с социальными проблемами уже переведена в психоневрологические интернаты.
Регоспитализаций, обусловленных социальным стрессом, в данном исследовании не зафиксировано. При этом необходимо отметить, что за период наблюдения в г. Краснодаре катастроф, эпидемий, терактов и иных чрезвычайных ситуаций, а также внезапного или существенного падения уровня жизни не зафиксировано.
Злоупотребление алкогольными напитками явилось причиной регоспитализации у 12 больных (13,0%), что достоверно ниже (х2=35,1, р<0,0001), чем доля лиц, у которых регоспитализация не связана с употреблением психоактивных веществ. Употребление наркотиков лишь эпизодически (1,1%) обусловливало регоспитализацию, что свидетельствует о высоком профессионализме и качественном взаимодействии структур, участвующих в госпитализации в психиатрический стационар (бригад скорой медицинской помощи, участковых врачей психоневрологических и наркологических диспансеров и т.д.).
Ограничениями исследования являются изучаемый контингент (городские жители мужского пола) и период исследования. Экстраполирование результатов исследования на лиц женского пола и сельских жителей, а также на годы социально-экономических кризисов региона или периодов активной миграции без дополнительной корректировки нецелесообразно.
Обсуждение
Полученные данные не противоречат результатам других современных исследователей. Например, по сведениям В.Э. Пашковского и соавт. (2019), больные параноидной шизофренией (средний возраст - 51,7±3,9 года) исследуемой группы с частыми госпитализациями (три и более раз в пять лет -38 больных) в 2016-2018 гг. в СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. Скворцова-Сте-панова» (г. Санкт-Петербург) в период ремиссии достигали уровня критичности в среднем 5,8±1,2 балла, а уровень критичности пациентов группы с редкими госпитализациями составил 4,0±1,1 балла [2]. Исследователями были выявлены достоверные корреляционные связи между количеством госпитализаций и обеспеченностью больных жильем, их положением в семье и активностью в общении, а также частотой поступлений в дневной стационар и круглосуточный стационар (20 и более раз в течение 5 лет). В нашем исследовании показатель критичности при выписке находился в пределах 4,36±0,1 балла, что помещается внутри диапазона уровня критики группы с редкими госпитализациями и не пересекается с диапазоном уровня критики в группе больных с частыми ре-госпитализациями в исследовании В.Э. Пашковского и соавт. (2019). Следовательно, маловероятно, чтобы уровень критики в нашем исследовании являлся значимой причиной регоспитализации.
Е.Б. Прытова и соавторы (2018) у часто повторно госпитализированных лиц с шизофренией (59 больных) в 2017 г. в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина» (г. Москва) выявили следующие основные причины повторных госпитализаций: отсутствие комплаенса (37%), лекарственная резистентность (30%), прием алкоголя и наркотиков (22%) [1]. Частотным анали-
зом не выявлено статистически значимых различий по указанным причинам повторных госпитализаций между данным исследованием и исследованием Е.Б. Прытовой и соавт. (2018). Так, суммарный процент лиц с пассивно-негативным и активно негативным отношением к поддерживающей психофармакотерапии в г. Краснодаре составил 22,8% (х2=2,01, р=0,15), доля регоспитализированных лиц по причине злокачественного лечения шизофрении - 25% (^=0,31, р=0,57), а по причине употребления алкоголя и наркотиков - 14,1% (х2=1,10, р=0,29). Следовательно, несмотря на активную психофармакотерапию и психообразовательную работу и полученный в результате более низкий процент по основным причинам регоспитализаций, без дополнительных организационных решений существенно снизить процент ре-госпитализации больных шизофренией в современных условиях затруднительно.
Заключение
В результате проведенного исследования с достаточной статистической значимостью описан клинико-социальный профиль лиц, страдающих шизофренией и повторно госпитализирующихся в психиатрический стационар в течение 12 месяцев после выписки, в г. Краснодаре в современных условиях. Регоспитализация 25,0% больных обусловлена злокачественным течением заболевания, несмотря на подобранную эффективную схему психофармакотерапии при тщательном ее соблюдении больным. Данный факт необходимо учитывать при составлении экономических обоснований затрат круглосуточного психиатрического стационара в современных условиях финансирования здравоохранения.
Совершенствование социально-реабилитационных технологий способствует снижению частоты ре-госпитализаций больных шизофренией. Для улучшения данного показателя необходимо активнее использовать стационарзамещающие технологии, в т.ч. «Стандарт специализированной медицинской помощи больным шизофренией, подострая фаза у пациентов с предшествующими частыми госпитализациями, нарушениями режима терапии и взаимоотношений в социальной среде, в т.ч. в условиях дневного стационара». Для этого целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении мощности дневного стационара для данной категории больных в г. Краснодаре. Проблема регоспитализации больных шизофренией требует дальнейшего изучения с целью поиска способов уменьшения влияния каждой из причин регоспитализации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Прытова Е.Б., Костенко Р.В., Правдина Н.В. Анализ эффективности стационарозамещающих форм помощи в структуре психоневрологического диспансера // Психиатрия. 2018. № 79. С. 87-94. [Prytova Е.В., Kostenko R.V., Pravdina N.V. Analisis of effectivity of out-patient unit based in psychoneurological dispensary. Psikhiatriya. 2018; (79): 8794. (In Russ.)] DOI: 10.30629/2618-6667-2018-79-87-94.
2. Пашковский В.Э., Софронов А.Г., Колчев С.А., Абриталин Е.Ю., Федоровский И.Д., Добровольская А.Е.
Предикторы повторных госпитализаций в психиатрическую больницу больных параноидной шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2019. № 1. С. 34-44. [Pashkovskiy V.E., Sofronov A.G., Kolchev S.A., Abritalin E.I., Fedorovskiy I.D., Dobrovol'skaya A.E. Prediction of repeated hospitalizations in a psychiatric hospital for patients with paranoid schizophrenia. V.M. Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology. 2019; (1): 34-44. (In Russ.)] DOI: 10.31363/2313-7053-20191-34-44.
3. Ayano G., Duko B. Relapse and hospitalization in patients with schizophrenia and bipolar disorder at the St. Amanuel Mental Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia: a comparative quantitative cross-sectional study. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2017; 13: 1527-1531. DOI: 10.2147/NDT.S139075.
4. Иванов М.В., Костерин Д.Н. Эффективность антипсихотической терапии препаратами пролонгированного действия у больных шизофренией в долгосрочной перспективе // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2017. 3-96. С. 84-91. [Ivanov M.V., Kosterin D.N. Long-term outcomes of long-acting injection antipsychotic treatment in patients with schizophrenia. Siberian Herald of Psychiatry and Addiction Psychiatry. 2017; 3-96: 84-91. (In Russ.)] DOI: 10.26617/1810-3111-2017-3(96)-84-91.
5. Lee S.Y., Kim K.H., Kim T., Kim S.M., Kim J.W., Han C., Song J.Y., Paik J.W. Outpatient Follow-Up Visit after Hospital Discharge Lowers Risk of Rehospitalization in Patients with Schizophrenia: A Nationwide Population-Based Study. Psychiatry Investig. 2015; 12(4): 425-433. DOI: 10.4306/pi.2015.12.4.425.
6. Костюк Г.П., Масякин А.В. Реформирование психиатрической службы Москвы: современное состояние и перспективы развития // Психическое здоровье. 2018. Т. 16. № 4-143. С. 3-9. [Kostyuk G.P., Masyakin A.V. Reform of the psychiatric service of Moscow: the current state and development prospects. Psikhicheskoe zdorov'e. 2018; 16(4-143): 3-9. (In Russ.)] DOI: 10.25557/2074-014X.2018.04.3-8.
7. Казаковцев Б.А., Николаева Т.А., Сидорюк О.В. Характеристики работы психиатрических стационаров как индикатор изменения состояния психиатрической помощи в России в 1999-2018 гг. // Психическое здоровье. 2020. № 1. С. 3-8. [Kazakovtsev B.A., Nikolaeva T.A., Sidoryuk O.V. Characteristics of psychiatric hospitals as an indicator of changes in the state of psychiatric care in Russia in 1999-2018. Psikhicheskoe zdorov'e. 2020; (1): 3-8. (In Russ.)] DOI:10.25557/2074-014X.2020.01.3-8.
8. Петрова Н.Н. К вопросу о комбинированной терапии шизофрении // Современная терапия психических рас-
стройств. 2020. № 2. С. 12-18. [Petrova N.N. On the subject of combination therapy of schizophrenia. Current Therapy of Mental Disorders. 2020; (2); 12-18. (In Russ.)] DOI: 10.21265/ PSYPH.2020.10.43.002.
9. Ястребова В.В., Солохина Т.А. Клинико-соци-альные и психологические аспекты реабилитационной работы в общественной организации: оценка эффективности // Психиатрия. 2018. № 79. С. 51-60. [Yastrebova V. V., Solokhina T.A. Clinical, social and psychological aspects of rehabilitation work in public organization: evaluation of effectiveness. Psikhiatriya. 2018; (79): 51-60. (In Russ.)] DOI: 10.30629/2618-6667-2018-79-51-60.
10. Brunette M.F., Rotondi A.J., Ben-Zeev D., Gottlieb J.D., Mueser K.T., Robinson D.G., Achtyes E.D., Gingerich S., Marcy P., Schooler N.R., Meyer-Kalos P., Kane J.M. Coordinated technology-delivered treatment to prevent rehospitalization in schizophrenia: a novel model of care. Psychiatr. Serv. 2016; 67(4): 444-447. DOI: 10.1176/appi.ps.201500257.
11. Ji P., Menditto A., Beck N.C., Stuve P.R., Reynolds J. Differences in symptom severity and independent living skills between re-hospitalized and not re-hospitalized individuals with schizophrenia: a longitudinal study. Community Ment. Health J. 2018; 54(7): 978-982. DOI: 10.1007/s10597-018-0264-6.
12. Алиева Л.М., Солохина Т.А. Социально-психологические факторы комплаентности больных шизофренией // Психиатрия. 2020. Т. 18. № 2. С. 71-81. [Alieva L.M., Solokhina T.A. Socio-Psychological Factors of Compliance of Patients with Schizophrenia. Psikhiatriya. 2020; 18(2): 71-81. (In Russ.)] DOI: 10.30629/2618-6667-2020-18-2-71-81.
13. Сорокин М.Ю., Лутова Н.Б., Вид В.Д. Роль подсистемы мотивации к лечению в общей структуре комплаенса у больных при проведении психофармакотерапии // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. № 4. С. 32-36. [Sorokin M.Yu., Lutova N.B., Wied V.D. A role of motivation for treatment in the structure of compliance in psychopharmacologically treated patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2016; 116(4): 32-36. (In Russ.)] DOI: 10.17116/jnevro20161164132-36.
14. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Рывкин П.В., Сычев Д.А. Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике // Современная терапия психических расстройств. 2019. № S1. С. 2-33. [Mosolov S.N., Malin D.I., Ryvkin P.V., Sychev D.A. Psychotropic drugs interaction. Current Therapy of Mental Disorders. 2019; S1: 2-33. (In Russ.)] DOI: 10.21265/PSYPH.2019.50.40828.
