CC BY
193
кулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 201.
4. Восстановление репродуктивной функции у женщин, больных генитальным туберкулезом / А. Н. Олейник [и др.] // Туберкулез в России. Год 2007-й : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 201.
5. Тихомиров, А. Л. Значение адекватной антибактериаль-
ной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза для сохранения репродуктивного женского здоровья / А. Л. Тихомиров // Трудный пациент. —2010. № 1—2. — С. 9 — 12.
6. Туберкулез половых органов у мужчин и женщин. Репродуктивная функция больного туберкулезом / М. Н. Щербань [и др.] // Пробл. туб. - 2008. - № 9. - C. 3-5.
7. Aliyu, M. H. Femail genital tuberculosis: a global rewiev / M. H. Aliyu, S. H. Aliyu, H. M. Salihu // Int. J. Ferti. Won. Med. -2004. - Vol. 49, № 3. - P. 123-136.
МОРДЫК Анна Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и фтизиохи-рургии.
КЛИНЫШКОВА Татьяна Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры последипломного образования акушерства и гинекологии. ЯКОВЛЕВА Анастасия Алексеевна, аспирантка кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии. ПЛЕХАНОВА Мария Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и фти-зиохирургии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.
© А. В. Мордык, Т. В. Клинышкова, А. А. Яковлева,
М. А. Плеханова
УДК 616.8-002.6-076 Ю. А. НОВИКОВ
Т. И. ДОЛГИХ М. Б. КИДАЛОВ Е. В. РАДУЛ С. О. ФИЛИППОВ Т. И. НОВГОРОДОВА
Омская государственная медицинская академия
Клинический кожно-венерологический диспансер, г. Омск
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАЛЛЕЛИ
В ДИАГНОСТИКЕ НЕЙРОСИФИЛИСА
Бледная трепонема проникает в ЦНС на ранних стадиях заболевания, однако до сих пор не выяснены причины развития специфического поражения только у части инфицированных лиц. Пациенты с асимптомным нейросифилисом подвержены высокому риску развития клинически манифестных форм при отсутствии адекватного лечения и достижения трепонемоцидных концентраций препарата в ликворе. Серологические тесты остаются основой для диагностики нейросифилиса. Наиболее сложной является клиническая интерпретация результатов тестов. Проведено сопоставления клинической картины стандартных серологических тестов и результатов иммуноблота. По итогам сравнительного исследования выявлены значительные трудности в стандартизации алгоритмов ведения больных.
Ключевые слова: нейросифилис, серологическая диагностика, иммуноблот.
С наступлением эры пенициллина в кругах медицинской общественности возникла гипотеза о скорой элиминации сифилиса. Анализируя эпидемиологические аспекты данного заболевания, в настоящее время следует признать ошибочность этого предположения.
Заболевание не только не исчезло, но и продолжает развиваться по общим законам инфекционных процессов. В период между вспышками заболеваемости происходит накопление скрытых и малосимп-томных форм патологии [1].
Клинические симптомы нейросифилиса разнообразны и неспецифичны. При этом характерный волнообразный тип течения инфекции создает
дополнительные трудности в диагностике: непостоянная, «мерцающая» симптоматика затрудняет включение нейросифилиса даже в расширенный дифференциально-диагностический ряд [2 — 4].
Трепонемы проникают через ГЭБ уже на этапе ранней гематогенной диссеминации. Согласно гипотезе С. Магга, дальнейшее течение инфекции может развиваться по одному из предложенных сценариев: быстрая элиминация возбудителя, транзиторный сифилитический менингит или стойкое поражение мозговых оболочек [5].
При сохранении возбудителя на территории нервной системы неизбежно развиваются патологические изменения специфического характера.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
По мнению М. С. Маргулиса, после инвазии бледных трепонем в нервной ткани возникает сенсибилизация мезенхимы, что в последующем ведет к развитию гиперергического воспаления мягких мозговых оболочек. Прогрессирование патологического процесса уже не требует наличия возбудителя непосредственно в тканях. Процесс приобретает черты аутоиммунного воспаления. Со временем характер воспалительного процесса меняется с экссудативного на продуктивный, вследствие чего начинают преобладать процессы склероза [6, 7].
В связи с устойчивым повышением уровня заболеваемости нейросифилисом в настоящий момент назрела необходимость поиска дополнительных лабораторных критериев диагностики. Совершенствование лабораторного звена диагностического поиска имеет наибольшее значение и перспективы в практике дерматовенеролога [7 — 9].
При стандартном ликворологическом обследовании оцениваются общий состав спинномозговой жидкости и рутинные серологические тесты (РМП, РИФ, ИФА IgM, IgG). Однако анализ данных показателей не дает полного представления об активности специфического процесса в нервной системе, что и послужило поводом для проведения исследования.
В исследование включались больные сифилисом, имеющие показания для проведения люмбальной пункции: пациенты с неврологической симптоматикой, а также со скрытыми, поздними формами сифилиса и вторичным сифилисом с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. Рекомендовалось проведение люмбальной пункции во всех периодах сифилиса людям, страдающим алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией и имеющим в анамнезе черепно-мозговую травму. Решение о проведении лик-ворологического исследования принимал невролог при условии добровольного информированного согласия пациента на данную процедуру [10—14].
В рамках исследования во всех случаях диагноз нейросифилиса обязательно подтверждался исследованиями спинномозговой жидкости. Учитывались следующие показатели ликвора: цитоз, содержание белка, реакция иммунофлюоресценции в модификации для цельного ликвора (РИФц), реакция микропреципитации (РМП), иммуноферментный анализ с раздельным определением IgM и IgG (ИФА). Дополнительно определялись антитела к антигенным детерминантам бледной трепонемы с молекулярной массой 15, 17, 45 и 47 кД методом Western-blot (Anti-Treponema - pallidum - WESTERNBLOT; EUROIM-MUN, Германия).
Было обследовано 18 больных, госпитализированных в венерологическое отделение или отделение дневного пребывания БУЗ ОО «Клинический кожновенерологический диспансер». По результатам данных исследований больные были разделены на две группы: основную (n=11) — с подтвержденным диагнозом нейросифилиса и группу сравнения (n = 7), которую составили больные сифилисом без специфического поражения нервной системы.
Восемь (44,44 %) больных были госпитализированы и обследованы в связи со стойкой серорезис-тентностью, при этом давность заболевания в среднем составляла 38,2 месяца. 10 (55,56 %) пациентов не имели в анамнезе указания на сифилис.
В группе больных нейросифилисом было 9 (81,81 %) мужчин, что сопоставимо с группой сравнения — 7 (85,71 %) лиц мужского пола. Возрастной состав групп также принципиально не отличался. Наиболь-
шее число обследованных и в группе больных нейросифилисом, и в группе сравнения приходилось на возраст 30 — 39 лет, составив 5 (45,45 %) и 3 (42,86 %) человек соответственно.
Следует учитывать, что все пациенты, включенные в исследование, имели те или иные факторы риска для развития специфического поражения нервной системы: хронические интоксикации в виде табакокурения (100 %); злоупотребление алкоголем — 5 (45,45 %) человек из основной группы и 3 (42,86 %) из группы сравнения; употребление наркотиков (героин) — один больной из группы лиц с исключенным диагнозом нейросифилиса; среди всех обследованных лишь один человек перенес ранее черепно-мозговую травму.
У больных основной группы содержание белка в спинномозговой жидкости колебалось от 0,3 до 1,0 г/л. При этом увеличения содержания клеточных элементов в ликворе было отмечено лишь у 3 (27,27 %) пациентов, а выраженность данного показателя варьировала от незначительного (8 мм^ до умеренного (86 мм^ [15].
У всех без исключения больных нейросифилисом определялся положительный ИФА 1дС, при этом титры колебались от 1:8 до 1:256. У 3 (27,27 %) пациентов титр 1дС составил 1:256, также у 3 (27,27 %) больных данный показатель составил 1:16. В двух (18,18 %) исследуемых образцах титр 1дС был равен 1:128. По одному (9,09 %) случаю пришлось на значения титра 1дС 1:64, 1:32 и 1:8. При этом только в одном (9,09 %) образце клинического материала определялись 1дМ в титре 1:8 в сочетании с 1дС (рис.).
В 81,81 % случаев проб РМП была отрицательная. Позитивация РМП наблюдалась лишь в двух (18,18%) образцах, при этом результаты оценивались как слабоположительные (2 + ) и положительные (4 + ).
РИФц выраженной позитивации (4 + ) достигала у 3 (27,27 %) пациентов, в остальных 8 (72,72 %) пробах эта реакция оценивалась на 3 + .
Определение в ликворе 1дМ методом иммуноблота не выявило ни одного положительного образца.
При определении данным методом 1дС к липопро-теидным антигенам с молекулярной массой 15, 17, 45 и 47 кД из одиннадцати образцов, относящихся к группе больных нейросифилисом, в шести (54,54 %) пробах результаты интерпретировались как однозначно положительные: в ликворе присутствовали все четыре белка. В одном (9,09 %) случае четко определялись только три белка — 47, 45 и 17 кД, а реакция с антигеном массой 15 кД была сомнительна, результат исследования также трактовался как положительный. У одного больного наличие антител к антигенам 45 и 17 кД расценивалось как положительное и сомнительное соответственно, причем отдельные стандартные серологические реакции в спинномозговой жидкости были положительными (РИФц 4 + , ИФА 1дС 1:8), в общем анализе ликвора выявлено только повышенное содержание белка (0,33 г/л). В крови у данного больного зарегистрированы РМП 2 +, ИФА 1дС 1:640, РИФ 2 + , РПГА 3+, и, помимо этого, наблюдалась выраженная неврологическая симптоматика в виде слабости в нижних конечностях и болях при ходьбе.
В другом случае реакции с белками 15 и 17 кД были сомнительными, при этом стандартные серологические реакции в ликворе были также положительными (РИФц 3 +, ИФА 1дС 1:32), уровень белка в ликворе повышен до 1,0 г/л. В крови у данного пациента обнаружены РМП 3 + , ИФА 1дС 1:640, РИФ 2+, РПГА 3+. Со стороны нервной системы не выяв-
m
ф
І з
e;
0
DQ 2
S
0)
X
1 1
о
О
1 :S
1:16
1:32
1:12S
1:256
Титр
Рис. Титр антител 1дв при исследовании ликвора больных нейросифилисом методом ИФА
Таблица
Частота обнаружения и степень выраженности противотрепонемных антител класса 1дО методом ШеБ1гпЬ1о1 в ликворе больных нейросифилисом
Результат определения Антигены бледной трепонемы, кД
15 17 45 47
Положительно 6 8 7 7
Сомнительно 1 1 1 1
лено значительных нарушений, однако больной имел алкогольную зависимость.
У одного больного наблюдалась сомнительная реакция лишь с липопротеидным антигеном 47 кД, остальные показатели иммуноблота были отрицательные. Стандартные серологические реакции в спинномозговой жидкости, как и во всех предыдущих случаях, были положительными (РИФц 3 + , ИФА 1дС 1:16), умеренно повышенным был и уровень белка в ликворе (0,3 г/л). В крови у данного больного РМП 4 + , ИФА 1дМ 1:320; 1дС 1:640; РИФ 4 + , РПГА 3+ (табл.).
В группе сравнения у 5 (71,43 %) больных все показатели иммуноблота были отрицательными. В одном (14,29 %) случае положительной оказалась реакция только с антигеном 17 кД, а стандартные серологические реакции были слабоположительными или отрицательными (РИФц 2 + , ИФА 1дС отрицательный). В другом наблюдении положительным оказался также белок 17 кД и сомнительным антиген с молекулярной массой 15 кД. Серологические реакции в ликворе тоже были слабоположительными (РИФц 2 +, ИФА 1дС 1:4).
Интерпретируя полученные результаты, можно сделать вывод, что пациентам с сифилисом, имеющим регламентированные показания для проведения люмбальной пункции, исследование ликвора на предмет определения 1дМ является малоинформативным, и это согласуется с данными других авторов. Так, при сравнении 1дМ- и 1дС-диагностикумов большинство зарубежных авторов отдают предпочтение последним как чувствительным, причем на всех стадиях заболевания [16—18].
Обращает на себя внимание не только отсутствие в большинстве случаев корреляции между степенью выраженности серологических реакций и клинической картины, но и диссонанс между степенью позитивации самих серологических реакций. Представляет значительную сложность и дифференциальная диагностика между интратекальной выработкой антител в ответ на собственно повреждение нерв-
нои ткани и пассивной передачей противотрепонемных антител из крови в ликвор через ГЭБ.
Все вышеперечисленное побуждает к поиску новых лабораторных критериев, отражающих степень повреждения нервной системы. Сравнительно сложная процедура забора ликвора и личностные особенности контингента больных не всегда дают возможность многократно исследовать спинномозговую жидкость в случае получения неопределенных результатов. Алгоритм ведения больных в аналогичных клинических ситуациях остается на усмотрение лечащего врача и зачастую выстраивается в соответствии с традициями данного учреждения.
Вместе с тем высокая частота выявления специфического поражения нервной системы при ранних формах сифилиса свидетельствует об опасности пренебрежения исследования ликвора уже на начальной стадии заболевания контингенту с наличием факторов риска. Также следует рекомендовать ликвороло-гическое обследование для исключения нейросифилиса пациентам, длительно находящимся на серо-контроле.
Библиографический список
1. Аковбян, В. А. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России / В. А. Аковбян, А. В. Резайкина, Л. И. Тихонова // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — № 1. — С. 4 — 6.
2. Сифилис : иллюстрированное руководство / В. А. Аковбян [и др.]. — М. : Медицинская книга, 2002. — 298 с.
3. Grivois, J. P. When to think about neurosyphilis? / J. P. Gri-vois, E. Caumes // Rev. Prat. — 2004. — Vol. 54, № 4. — P. 396 — 399.
4. Atypical form of late neurosyphilis / J. C. Hinojosa [et al.] // Med Clin Bare. - 2004. - Vol. 122, № 15. - P. 595.
5. Marra, C. M. Neurosyphilis / C. Marra // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2004. — № 4. — P. 435-440.
6. Маргулис, М. С. Хронические инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы / М. С. Маргулис. -М. : Медгиз, 1938. - С. 9-159.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
7. Прохоренков, В. И. К проблеме диагностики нейросифилиса / В. И. Прохоренков, А Б. Гринштейн, М. В. Родиков // Вестник дерматологии и венерологии. - 1998. - № 1. -С. 35-38.
8. Соколовский, Е. В. Суставной синдром в практике дерматовенеролога. Нейросифилис / Е. В. Соколовский. - СПб. : СОТИС, 2001. - 272 с.
9. Цинзерлинг, В. А. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики : руководство для врачей многопрофильных стационаров / В. А. Цинзерлинг, М. Л. Чухловина. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. -С. 203-220.
10. Самцов А. В. Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении : руководство для врачей / А В. Самцов. - СПб. : СпецЛит, 2006. - 128 с.
11. Лечение и профилактика сифилиса : метод. указания 98/273. - М., 1999. - 20 с.
12. Jain, R. S. Neurosyphilis and HIV seropositivity / R. S. Jain, R. Nog // J Indian Med Assoc. - 2004. - Vol. 102, № 2. - P. 108.
13. Neurosyphilis in AIDS patients / A. Z. Melo [et al.] // Int. Conf. AIDS. - 1996. - Vol. 295, № 11. - P. 74.
14. Sexually transmitted infections management Guidelines / World Health Organization. - Geneva : WHO, 1999. - P. 115.
15. Методы лабораторного исследования цереброспинальной жидкости / Н. В. Инюткина [и др.]. - М., 2008. - 64 с.
16. Опыт использования метода иммуноблотинга для диагностики сифилиса / А. А. Кубанова [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии : науч.-практ. рецензируемый журн. -2006. - № 2. - С. 4-11.
17. Davis, G. Clinical diagnosis. Neurosyphilis / G. Davis // Clio Med. - 2008. - Vol. 85. - P. 83-123.
18. Specific IgM tests in syphilis diagnosis / B. L. Schmidt [etal.] // Hautarzt. - 1994. - Vol. 45, № 10. - P. 685-689.
НОВИКОВ Юрий Александрович, доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), главный врач Клинического кожно-венерологического диспансера.
ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центральной научноисследовательской лабораторией ОмГМА. КИДАЛОВ Максим Борисович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА.
РАДУЛ Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ОмГМА.
ФИЛИППОВ Сергей Олегович, заведующий венерологическим отделением Клинического кожно-венерологического диспансера.
НОВГОРОДОВА Татьяна Ивановна, аспирантка кафедры дерматовенерологии и косметологии ОмГМА. Адрес для переписки: 644001, г. Омск, ул. 5-я Линия, 117а.
Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.
© Ю. А. Новиков, Т. И. Долгих, М. Б. Кидалов, Е. В. Радул, С. О. Филиппов, Т. И. Новгородова
УДК 618.145-002.18-07-091.8 Е. И. НОВИКОВА
С. В. БАРИНОВ С. И. МОЗГОВОЙ Л. Н. ВАСИЛЕНКО
Омская государственная медицинская академия
Медико-санитарная часть № 9,
г. Омск
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
Достоверная диагностика генитального эндометриоза осуществляется путем морфологического исследования биоптатов патологических очагов. Установлено, что плотность нервных волокон, отвечающих за распространение патологического процесса и формирование болевого синдрома, в функциональном слое эндометрия у женщин с эндо-метриозом достоверно выше, чем у здоровых. Точность и чувствительность определения нервных волокон в биоптатах эндометрия приближаются к таковым для лапароскопии. Таким образом, определение экспрессии нервных волокон может являться малоинвазивным, но достоверным способом диагностики эндометриоза.
Ключевые слова: генитальный эндометриоз, нервные волокна, методы диагностики.
Эндометриоз — патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки [1].
По данным разных авторов, распространенность эндометриоза составляет от 10 до 15 % среди всех женщин, также он присутствует у 70 % женщин с синдромом хронической тазовой боли [2]. При ши-
рокой распространенности этого заболевания обращает на себя внимание длительный отрезок времени (в среднем 10 лет) от проявления первых симптомов до подтверждения диагноза [3]. Причина поздней диагностики эндометриоза — разнообразие болевых симптомов, которые могут быть проявлением других заболеваний, дебют симптомов в подростковом воз-
