CC BY
54
УДК 616.8:616.972-036.22-072(571.15)
ВОЗМОЖНОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ В ДИАГНОСТИКЕ НЕЙРОСИФИЛИСА
1 Краевой кожно-венерологический диспансер, г. Барнаул
2 Краевая клиническая больница, г. Барнаул
3 Ниармедик плюс, ООО, г. Москва
Пронькина Е.В. 1, Иванова Ю.А.1, Казанцев И.В.1, Эйрих А.Р.2, Подгурский Г.М.3
На сегодняшний день, несмотря на многочисленность серологических методов диагностики нейросифи-лиса, однозначного алгоритма лабораторной диагностики этой нейроинфекции нет. В статье дается сравнительная характеристика трепонемных и нетрепонемных тестов и акцентируется внимание на методах наиболее чувствительных и специфичных. При сравнении различных серологических методов отслеживается положительная корреляция двух трепонемных тестов, применяемых для диагностики сифилитической патологии центральной нервной системы, с возможностью их взаимозаменяемости. Ключевые слова: нейросифилис, серодиагностика, трепонемные тесты.
To date, despite the large number of serological methods for diagnosis of neurosyphilis, an unambiguous algorithm for the laboratory diagnosis of this infection does not exist. The article provides comparative characteristics of treponemal and non-treponemal tests and focuses on the methods that are most sensitive and specific. By comparison of different serological methods, there is traced a positive correlation of the two treponemal tests used for the diagnosis of syphilitic pathology of the Central nervous system, with the possibility of interchangeability. Key words: neurosyphilis, serodiagnosis, treponemal tests.
Уровень заболеваемости сифилисом в Алтайском крае в 2016 году в сравнении с 2013 годом снизился на 48%, однако наблюдаемое интенсивное снижение заболеваемости сифилисом не свидетельствует о полноценном эпидемиологическом благополучии. Благодаря проводимым мероприятиям по борьбе с ИППП
были достигнуты высокие темпы снижения заболеваемости сифилисом. За отчетный период, несмотря на общее снижение уровня заболеваемости сифилисом, отмечается рост его поздних форм, в том числе нейросифилиса, с 0,3 случая в 2013 году до 1,9 случая в 2016 году на 100 000 населения (рисунок 1).
2013
2014
2015
2016
■общая
заболеваемость сифилисом (на 100 тыс. населения)
■нейросифилис (на 100 тыс. населения)
Рисунок 1 - Динамика заболеваемости сифилисом
Диагностика нейросифилиса нередко связана со значительными трудностями вследствие патоморфоза заболевания, обуславливающего возникновение стертых, асимптомных, латентных, атипичных форм. На изменение клинической картины нейросифилиса в последние годы повлияло не только активное применение хи-
и нейросифилисом в Алтайском крае в 2013-2016 гг.
миотерапии сифилиса, но и употребление населением антибиотиков в связи с интеркуррент-ными заболеваниями [1]. Немаловажная роль в развитии нейросифилиса отдается неадекватной терапии, вызванной как отсутствием чувствительности инфицирующего штамма бледной трепонемы к используемым антибиотикам
(серорезистентность), так и недостаточностью иммунитета, а также вирулентности патогена на ранних стадиях сифилитического процесса [2]. Развитие патоморфоза заболевания также может быть связано с изменением внутренних механизмов реагирования макроорганизма на инфицирование бледной трепонемой и эволюцией патогенных свойств возбудителя инфекции [1]. Выявление больных нейросифи-лисом в настоящее время, как правило, происходит в соматических и психоневрологических стационарах при получении положительных результатов скрининговых исследований на сифилис. Однако в амбулаторных условиях медицинских организаций психоневрологического профиля серологическое обследование на сифилис зачастую не проводят, тем самым не позволяют исключить сифилитическую этиологию психоневрологической симптоматики. Это приводит к постановке ошибочного диагноза пациенту и неоказанию надлежащей медицинской помощи. Нейросифилис может маскироваться под различные неврологические болезни с выраженной симптоматикой, а также протекать асимптомно. Исследуя эпидемиологическую характеристику динамики заболеваемости сифилисом, можно видеть четкую тенденцию к увеличению заболеваемости ней-росифилисом на протяжении последних лет. Такая ситуация может сопровождать постэпидемический период, когда на фоне снижения общего числа новых случаев сифилиса происходит рост числа случаев позднего и скрытого сифилиса, числа серорезистентных случаев, когда, по всей вероятности, создаются благоприятные условия для возникновения специфических поражений нервной системы [1]. Данный контингент больных и составляет резерв недиагно-стированного нейросифилиса, плюс катастрофически масштабное самолечение сифилиса по «проверенным» методикам из интернета и других общедоступных «социальных» информационных рессурсов. Все это дает предпосылки к дальнейшему росту случаев нейросифилиса. На основании полиморфизма проявления ней-росифилиса остро встает задача взаимопонимания дерматовенерологов и врачей различных специальностей при полноценной диагностике и ведении больных с положительными специфическими и неспецифическими реакциями на сифилис. Серодиагностика нейросифилиса в этой ситуации требует комплексного подхода, использования различных трепонемных и не-трепонемных тестов.
Цель исследования: оценить диагностическую эффективность, клиническую чувствительность и специфичность различных трепо-немных и нетрепонемных тестов у пациентов с предполагаемым и уточненным нейросифи-лисом. Провести сравнение тестов между со-
бой по чувствительности и специфичности при позитивных и негативных значениях и определить наиболее оптимальный подход к серодиагностике нейросифилиса на основании полученных результатов. Проанализировать экспериментальное применение индикаторного биохимического теста для определения уровня белка в ликворе.
Материалы и методы
Было исследовано 90 образцов спинномозговой жидкости (ликвора) пациентов. Все образцы разделены на две группы. Исследуемая группа - 26 образцов (12 образцов ликвора пациентов с ранее подтвержденным диагнозом «нейросифилис», 14 образцов ликвора пациентов с клиническими и серологическими показаниями серорезистентности). Контрольная группа - 64 образца ликвора пациентов из неврологических отделений без показаний для ликвороди-агностики сифилиса с отрицательными серологическими тестами на сифилис в сыворотке крови. Исследования образцов ликвора были выполнены девятью серологическими методами, из которых семь трепонемных тестов: 1) метод иммуноферментного анализа с выявлением суммарных антител на сифилис (ИФА суммарные антитела) («Инвитролоджик Сиф-АТ», Медико-биологический союз, Россия);
2) метод ИФА с выявлением антител класса G на сифилис (ИФА IgG) («Мелиса Сиф-IgG-ДС-стрип», Медико-биологический союз, Россия);
3) метод ИФА с выявлением антител класса М на сифилис (ИФА IgM) («Инвитролоджик Сиф-IgM», Медико-биологический союз, Россия); 4) метод реакции пассивной гемагглютинации на сифилис (РПГА) («Люис РПГА-тест», Ниар-медик плюс, Россия); 5) метод реакции пассивной агглютинации частиц на сифилис (РПАЧ) («SERODIA TP-PA», Фуджиребио, Япония); б) метод реакции иммунофлуоресценции на сифилис с цельным ликвором (РИФц) («Люми-Бест Антипаллидум», Вектор-Бест, Россия); 7) методом реакции линейного иммуноблота на сифилис (ИБ) («INNO-LIA Syphilis Score», Фуджиребио, Бельгия) исследованы выборочно 9 образцов из обеих групп. А также двумя не-трепонемными тестами: реакцией микропреципитации на сифилис (РМП) («Сифилис-Аг-Кл-РМП», Эколаб, Россия) и реакцией быстрых плазменных реагинов на сифилис (РПР) («Люис RPR тест», Ниармедик плюс, Россия). Дополнительно проводились исследования качественного и полуколичественного определения белка тест-полосками («УРИБЕЛ», Биосенсор АН, Россия) всех образцов ликвора из исследуемой группы и 5 образцов ликвора из контрольной группы (образцов, давших положительный результат в реакции пассивной агглютинации частиц (РПАЧ).
Результаты и обсуждение
Положительные результаты исследований ликвора различными серологическими метода-
При исследовании ликвора тест-полосками на белок в исследуемой группе (n=26) было получено пять результатов, превышающих уровень белка 0,3 г/л. В контрольной группе из пяти отобранных образцов четыре образца показали аналогичный результат (уровень белка более 0,3 г/л). Высокие показатели выявляемости положительных результатов в ликвородиагностике методом РПАЧ (клиническая чувствительность метода 96,2%, специфичность 92,1%) позволяют использовать данный метод в качестве рефе-ренсного в диагностике нейросифилиса наряду с РИФц (клиническая чувствительность метода 88,4%, специфичность 96,8%), который регламентирован нормативными документами по ведению больных сифилисом [3, 4]. Положительная корреляция диагностических трепонемных тестов реакции пассивной агглютинации частиц (РПАЧ) и реакции иммунофлуоресцен-ции с цельным ликвором (РИФц) позволяет использовать данные методы для повышения диагностической эффективности в диагностике нейросифилиса в комбинации с другими тре-понемными и нетрепонемными тестами в различных вариациях: РПАЧ+ИФА+РМП(РПР), РИФц+РПГА+РМП(РПР), РИФц+ИФА+РМП(Р-ПР), РПАЧ+РИФц+РМП(РПР). Тот факт, что в исследуемой группе у 19,2% образцов ликво-ра при исследовании тест-полосками на белок обнаруживается превышение уровня белка над нормой, позволяет рекомендовать данный метод в качестве вспомогательного при исследовании ликвора. Вероятность того, что в контрольной группе подобный результат получен
ми, согласно исследуемым группам, представлены в таблице (табл. 1).
только в образцах, в которых обнаружены антитела к бледной трепонеме, говорит о сравнительно высокой специфичности данного метода при невысокой его чувствительности.
Выводы
Ни один из представленных и рассмотренных серологических тестов не обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Высокая выявляемость метода РПАЧ позволяет использовать его в качестве референсного. Повысить диагностическую эффективность ликвородиа-гностики возможно при комбинации различных серологических тестов. Возможность использования в ликвородиагностике сифилиса методов ИФА IgM и ИБ, а также исследования качественного и полуколичественного определения белка в ликворе тест-полосками требует дополнительных клинических испытаний.
Список литературы
1. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации в 2010-2014 гг. Вестник дерматологии и венерологии. 2015;1:15-23.
2. Дмитриев Г.А. Нейросифилис: проблемы и решения. М.: БИНОМ; 2016.
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ №87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».
4. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Деловой экспресс; 2016: 688-695.
Таблица 1
Сравнительная оценка клинической чувствительности, специфичности и диагностической эффективности серологических тестов при исследовании ликвора на сифилис
Исследуемая группа (n=26) Контрольная группа (n=64) Чувствительность % Специфичность % Диагностическая эффективность %
РПАЧ 25 5 96,2 92,1 93,3
РИФц 23 2 88,4 96,8 94,4
РПГА 21 2 80,7 96,8 92,2
ИФАсум 14 2 53,8 96,8 84,4
ИФА IgM - - 0 100 -
ИФА IgG 12 2 46,1 96,8 82,2
РМП 3 1 11,5 98,4 73,3
РПР 2 1 7,6 98,4 72,2
ИБ 2 отр, 4 н/о 2 отр, 1 н/о
Контактная информация
Автор, ответственный за переписку: Пронькина Елена Васильевна, заведующая централизованной серологической лабораторией Краевого кожно-венерологического диспансера, врач клинической лабораторной диагностики высшей квалификационной категории, г. Барнаул.
656002, г. Барнаул, ул. Сизова, 24а.
Тел.: (3852) 611076.
E-mail: [email protected]
Информация об авторах
Иванова Юлия Александровна, главный врач Краевого кожно-венерологического диспансера, врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории, г. Барнаул. 656002, г. Барнаул, ул. Сизова, 24а. Тел.: (3852) 611076. E-mail: [email protected] Казанцев Игорь Викторович, заместитель главного врача по лечебной работе Краевого кож-но-венерологического диспансера, врач-дер-
матовенеролог высшей квалификационной категории, г. Барнаул. 656002, г. Барнаул, ул. Сизова, 24а. Тел.: (3852) 611076. E-mail: [email protected] Эйрих Андрей Рудольфович, заведующий централизованной экспресс-лабораторией Краевого кожно-венерологического диспансера, врач клинической лабораторной диагностики высшей квалификационной категории, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Министерства здравоохранения Алтайского края, г. Барнаул. 656002, г. Барнаул, ул. Сизова, 24а. Тел.: (3852) 611076. E-mail: [email protected] Подгурский Геннадий Мирчевич, врач клинической лабораторной диагностики, ООО «Ни-армедик плюс».
656002, г. Барнаул, ул. Сизова, 24а.
Тел.: (3852) 611076.
E-mail: [email protected]
