CC BY
183КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© М.В. Усюкина, А.В. Фролова, 2010 УДК [616.853:616.899](045)
Для корреспонденции
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» (Москва) Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: marina_gnc@mail.ru
М.В. Усюкина, А.В. Фролова
Клинико-психопатологические особенности слабоумия при эпилепсии
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Clinico-psychopathological peculiarities of dementia during epilepsy
M.V. Usyukina, A.V. Frolova
The paper suggests a systematic classification of dementia associated with epilepsy with three types singled out: mild, moderate and severe subject to predominance in the clinical presentation of morbidity of specific personality traits, thought disorder, memory impairment, emotional-volitive disturbances. The outcomes of neuropsychological testing of cognitive functions are presented which are essential for an objective and quantitative evaluation of the severity of existing mnestic disorders as well as for quantitative analysis of the structure of a mnestic defect in epileptic patients.
Key words: epilepsy, dementia, mnestic disorders
В статье в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания специфических личностных особенностей, нарушений мышления, памяти, эмоционально-волевых расстройств предложена систематика деменции при эпилепсии с выделением 3 вариантов: легкая деменция, умеренная и тяжелая. Представлены результаты нейропсихологического тестирования когнитивных функций, необходимого для объективизации и количественной оценки тяжести имеющихся мнестическихрасстройств, а также качественного анализа структуры мнестического дефекта у больных эпилепсией. Ключевые слова: эпилепсия, деменция, мнестические расстройства
Интерес, проявляемый в последние годы к проблеме диагностики психических расстройств при эпилепсии, объясняется не только ее распространенностью, но и главным образом тяжестью исходов.
Экспертами ВОЗ дано определение слабоумия, согласно которому оно является приобретенным глобальным нарушением всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий и применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций при отсутствии грубо выраженной утраты сознания. Диагноз можно поставить лишь после констатации ухудшения психических функций с течением времени.
Следуя последней Международной классификации болезней (МКБ-10, Р02.8х2) [15], для диагностики деменции можно выделить следующие симптомы: расстройства мышления, памяти, внимания, волевые и эмоциональные нарушения.
В исследовательских диагностических критериях 100-10 при постановке диагноза деменции требуется наличие обоих признаков: расстройство памяти (легкое, умеренное, тяжелое) и снижение когнитивных способностей (легкое, умеренное, тяжелое). Общая тяжесть деменции по данным критериям лучше всего определяется уровнем нарушения памяти или интеллекта в зависимости от того, что более выражено. Диагноз подтверждается данными о поражении дру-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
гих высших корковых функций, например, афазией, апраксией,агнозией.
Указывая на целый ряд специфических особенностей эпилептического слабоумия, В.П. Сербский [19], Э. Крепелин [13], В.П. Осипов [17], М.Я. Серейский [20], А.А. Перельман [18] и др. обращали внимание на замедленность темпа психических процессов, медленное осмышление вопроса, тугоподвижное и вязкое мышление, а также отмечали, что с течением времени психика оскудевала, больные утрачивали приобретенный опыт, кругозор их становился ограниченным, узким, нарушалась критика. А.С. Кронфельд [14] указывал, что «первой ступенью деменции» являлись изменения характера, замедленность, «застреваемость» в аффективной сфере и лишь в дальнейшем эти нарушения проявлялись «в сфере интеллектуальных функций». П.Б. Ганнушкин [3] в качестве основного компонента эпилептического слабоумия отмечал ослабление интеллекта. Э. Крепелин [13] выявлял значительное расстройство памяти, при котором с течением времени оставался очень небольшой запас представлений, в пределах которых больные хорошо ориентировались, что отличало, по мнению Крепелина, эпилептическое слабоумие от других видов приобретенной деменции. М.Ф. Тальце [22, 23], В.А. Карлов [12] считали типичными признаками эпилептического слабоумия такие симптомы, как медлительность и вязкость психических процессов, напряженность аффекта, которые являлись непосредственным выражением патологических изменений деятельности головного мозга. М.Ф. Тальце [22, 23] выделяла особенности мышления, которые проявлялись в витиеватости, вычурности, резонерстве, псевдомудрствовании и придавали атипичность картине эпилептической деменции. Своеобразие слабоумия при эпилепсии О.Е. Фрейеров [24] видел в том, что у больных при известном запасе прежних навыков и определенной внешней стеничности отмечались расстройства суждений, критических способностей, неправильное поведение, аффективные нарушения и особенности мыслительных процессов. Р.А. Наджаров, Н.Г. Шумский [16] к эпилептической деменции относили вязкость и тугоподвижность психических процессов в сочетании с олигофазией и персеверациями, значительное снижение памяти и типичные характерологические изменения в виде слащавости, употребления уменьшительно-ласкательных слов, угодливости, льстивости, ханжества, резкое снижение критики в сочетании с оптимизмом. Я.П. Фрумкин, И.Я. Завилянский, Г.Л. Воронков, В.М. Блейхер [25] на основании клинических наблюдений выделяли 3 варианта эпилептического слабоумия: 1) слабоумие с явлениями инертно-олигофазических и мнестических расстройств; 2) слабоумие с преобладанием в клинической картине особенностей аффектив-
ных реакций; 3) паралогический тип слабоумия. Описывая проявления эпилептической деменции, Б.А. Казаковцев [7] указывал на 3 стадии формирования эпилептического слабоумия. Первая стадия характеризовалась преобладанием признаков парциальности поражения психических функций, вторая - сочетанием признаков парциальности и тотальности, в третьей наблюдалось накопление признаков тотального слабоумия. Автор подчеркивал, что с нарастанием дефицитарных расстройств вначале акцентуировались свойственные больным до начала пароксизмов черты личности, а затем наступала «консолидация» черт так называемой эпилептической личности, благодаря которой как бы стирались индивидуальные особенности реагирования. К таким «консолидированным» проявлениям относились полярность аффекта, прямолинейность и категоричность суждений больных, их подчеркнутая исполнительность, аккуратность, старательность и др. В.В. Калинин [11] к наиболее частым расстройствам когнитивной сферы в меж-приступном периоде относил нарушения памяти и внимания.
К. Stauder [28] утверждал, что развитию деменции способствуют частота припадков и длительность заболевания. В.М. Блейхер [1] предполагал значительную роль в происхождении эпилептического слабоумия нарушений обмена веществ в клетках коры головного мозга, возникающих в связи с эпилептическим припадком. Г.Е. Сухарева [21] связывала выраженность деменции с ранним проявлением эпилепсии. С. Dodrill [27] отмечал, что генерализованные тонико-клонические припадки приводили к развитию мнестико-интеллек-туального дефекта, если их было не менее 100 в анамнезе или наблюдалось их статусное развитие. В.В. Калинин [8, 9] подчеркивал, что тяжесть мнес-тико-интеллектуального снижения коррелирует с количеством лет наличия припадков. В.В. Калинин, Е.В. Железнова, А.А. Земляная [10] говорили о гораздо большем значении в развитии нейроког-нитивных нарушений длительности заболевания эпилепсией.
При описании многообразия психических расстройств при эпилепсии М.Ф. Тальце [22, 23] отмечала связь структуры эпилептического слабоумия с периодически наступающими острыми психотическими состояниями, свойственными эпилептическому процессу (глубокими дисфориями, сумеречными состояниями сознания с галлюци-наторно-параноидным синдромом и т.д.). Автор указывала, что развитию хронического бреда при эпилепсии, фиксации отдельных бредовых идей способствовало наступающее слабоумие, при наличии которого исключалась возможность критической оценки пережитого в период психотического состояния. Бредовые идеи имели наклонность к стабилизации, носили однообраз-
42
М.В. Усюкина, А.В. Фролова
ный, стереотипный характер, отличались наглядностью, конкретностью содержания. Кроме того, М.Ф. Тальце выделяла особую группу больных, у которых бредовой синдром являлся как бы завершающим состоянием, развившимся в результате прогрессирования эпилептического процесса вне всякой связи с психотическими вспышками. Э.Я. Штернберг [26] разделял психотические нарушения при эпилептической деменции на возникающие при ясном сознании непродолжительные единичные галлюцинации или наплывы галлюцинаций с кратковременным параноидом, галлюцинозы продолжительностью 1-2 мес со слуховыми и зрительными галлюцинациями и вторичной бредовой интерпретацией, затяжные галлюцинаторные и гал-люцинаторно-параноидные психозы с периодическими обострениями. Анализ клинической картины эпилептической деменции, сочетающейся с хроническими бредовыми расстройствами, позволил Б.А. Казаковцеву [6, 7] выделить 3 ее варианта, различающихся не только по глубине интеллектуального дефекта, но и по структуре бредовых образований. В первом варианте преобладали выраженные аффективные нарушения и фиксированные сверхценные образования, во втором варианте -выраженные нарушения мышления и паранойяльный бред. Третий вариант характеризовался снижением напряженности аффекта и дезактуали-зацией бредовых переживаний при углублении мнестико-интеллектуальных нарушений.
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Кузьминова [2] выделяли «эпилептическое слабоумие» и «тотальное слабоумие». Авторы характеризовали «эпилептическое слабоумие» наличием ярко очерченных эпилептических личностных особенностей, формирующейся лакунарной деменции при той или иной сохранности прежней индивидуальности, критических способностей, а также специфической патологической активностью больных в связи с особым их мировоззрением, особой мотивацией поведения.
Целью исследования являлось уточнение структурно-динамических особенностей и принципов диагностики деменции при эпилепсии.
Материал и методы
Проводилось клинико-психопатологическое исследование 106 больных (78 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст -41,8±16,62 года), проходивших стационарную судеб-но-психиатрическую экспертизу в ФГУ ГНЦССП им. В.П. Сербского и в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева с 2000 по 2010 г., а также пациентов, не привлекавшихся к уголовной ответственности, находившихся на лечении в ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева и проживающих в ПНИ № 30 г. Москвы.
Критериями включения в исследование являлись:
1) верифицированный по данным экспертизы и клинического обследования диагноз органического психического расстройства в связи с эпилепсией (основной клинический критерий - нозологический), F00-F09 по МКБ-10;
2) наличие когнитивных расстройств в картине болезни, позволяющих выделить группы с легкой, умеренной и тяжелой деменцией (клинический критерий - синдромальный).
При исследовании использовались следующие методы: анамнестический, клинико-психопатологи-ческий метод, экспериментально-психологическое исследование, соматоневрологическое и электроэнцефалографическое обследование и статистический метод. 38 больным было дополнительно проведено нейропсихологическое исследование.
Краткая шкала оценки психического статуса (MiniMental State Examination - MMSE - M.F Folstein, S.E. Folstein, P.R. Hugh, 1975) применялась при исследовании нарушения когнитивных функций.
С помощью Теста рисования часов оценивались праксис, ориентация в пространстве и времени, внимание и зрительно-конструктивная функция. Упрощенная шкала инструментальной активности повседневной жизни позволяла выявить степень автономии или зависимости пациента от окружающих. Клиническая шкала общего ухудшения оценивала когнитивные и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы деменции.
Для объективизации и количественной оценки тяжести имеющихся мнестических расстройств, а также качественного анализа структуры мнести-ческого дефекта проводилось нейропсихологичес-кое тестирование с использованием ряда тестов:
1) тест на заучивание 2 конкурентных групп слов;
2) тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков;
3) тест на запоминание предложений;
4) тест на запоминание 5 слов.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Результаты
Согласно исследовательским диагностическим критериям МКБ-10 и классификации деменций В.В. Захарова, Н.Н. Яхно [4], больные по тяжести и глубине изменений психики были разделены на 3 группы: с легкой, умеренной, тяжелой деменцией.
Особенности клинической картины и динамики заболевания позволяли выделить ряд отличительных признаков.
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
В группе обследуемых с легкой деменцией (15 больных - 14,1%) на фоне когнитивных нарушений в клинической картине заболевания отмечалось преобладание специфических личностных особенностей в виде эксплозивности, обидчивости, аффективной взрывчатости с выраженным эгоцентризмом, переоценкой собственной личности и социальной роли, недоверчивости, подозрительности, что затрудняло общение с окружающими, создавало проблемы в профессиональных ситуациях. Для данной группы было характерно наличие дисфорических состояний непароксиз-мального характера, психотических расстройств в форме аффективно-бредовых состояний. Интеллектуально-мнестические нарушения представлены специфическими эпилептическими нарушениями мышления (обстоятельностью, ригидностью, замедленностью, резонерством, носящим поучительный характер); расстройствами внимания в виде отвлекаемости; незначительным снижением мнестических функций как на недавние, так и на отдаленные события. Волевые расстройства чаще проявлялись импульсивностью, бестактностью, болтливостью.
Для больных с умеренной деменцией (49 наблюдений - 46,2%) было характерно нарастание специфических эпилептических черт в виде мстительности, обидчивости, прослеживалась высокая склонность к аффективным взрывам, сохранялись такие черты, как недоверчивость, подозрительность, эгоцентризм. Среди аффективных расстройств преобладал эксплозивный вариант пароксизмальных и непароксизмальных дисфорий; депрессивные расстройства занимали значительное место и проявлялись сниженным настроением, анергией, раздражительностью, нарушениями сна, в некоторых случаях тревогой. Эпилептические психозы были представлены депрессивно-бредовыми, бредовыми (формирование бредовых идей отношения, преследования, ущерба, абортивных ипохондрических идей, идей ревности), кататоно-бредовыми приступами. Нарушения мышления характеризовались у больных данной группы обстоятельностью, ригидностью мыслительных процессов, в меньшей степени резонерством, расстройства внимания -преобладанием торпидности над отвлекаемостью. Выявлялось более выраженное снижение мнес-тических функций. Наблюдались брадикинезия, олигофазия. Указанные расстройства вели к снижению социальной адаптации, огрубению социального поведения. Во многих случаях отмечалась некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию.
При тяжелой степени слабоумия (42 пациента -39,6%) среди личностных особенностей выявлялось уменьшение эксплозивности, часто прослеживалось нивелирование черт. Дисфории носили непа-роксизмальный характер. Психозы встречались
значительно реже, у ряда больных сохранялись идеи отношения, преследования, ревности, сутяжничества, но с утратой аффективной насыщенности. Ипохондрические идеи заменялись стереотипными жалобами на неопределенные болезненные ощущения. Галлюцинаторные расстройства носили однообразный характер. Нарушения мышления проявлялись конкретностью и вязкостью. Нарастала торпидность внимания. Память была значительно снижена как на недавние, так и на отдаленные события. Выявлялись выраженная инертность психических процессов, снижение всех форм познавательной деятельности, явления олигофазии, часто с вычурностью, своеобразным построением фраз. У больных данной группы утрачивалась критика к своему состоянию, поведению, окружающей обстановке. Волевые расстройства характеризовались безразличием к окружающему, ослаблением побуждения, появлялись назойливость, монотонность.
В последние годы больше внимания уделяется вопросам нейропсихологического исследования
когнитивных функций при эпилепсии, которое дает возможность более точно объективизировать и количественно оценить тяжесть имеющихся когнитивных расстройств [4, 5].
Из 106 обследованных 38 больным проводилось нейропсихологическое исследование когнитивных функций.
При нейропсихологическом тестировании больных с легкой деменцией (6 наблюдений, 15,8%) выявлялись трудности концентрации внимания (отвлекаемость), замедленность темпа психических процессов.
Результаты оценки когнитивных функций по Краткой шкале оценки психического статуса (ММSЕ) свидетельствовали о наличии признаков деменции легкой степени (23,8 балла). В процессе данного исследования у 4 пациентов затруднения вызывали выполнения заданий на концентрацию внимания (серийный счет) и память (припоминание трех слов). У 2 обследуемых прослеживалась замедленность темпа при выполнении инструкций, у 1 из них замедленность сочеталась с нарушениями внимания. Тест рисования часов является наиболее простым и в то же время высокочувствительным. Показатели теста в группе больных с легкой деменцией (8,7 балла) говорили о незначительных неточностях при его выполнении (неточности в расположении стрелок), достаточной ориентации в пространстве и времени, зрительно-конструктивной функции. Для оценки повседневной активности больных использовалась Упрощенная шкала инструментальной активности повседневной жизни, состоящая из 4 разделов (способность пользоваться телефоном, использовать транспорт, принимать лекарства, вести бюджет). Показатели составляли в среднем 3,3 балла, что подтверждало наличие
44
М.В. Усюкина, А.В. Фролова
деменции и свидетельствовало о снижении социальной адаптации. У больных, страдающих легкой деменцией, по данным Шкалы общего ухудшения, весьма часто применяемой на практике, оценивающей когнитивные и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы деменции, выявлялись 3-я и 4-я позиции, что соответствовало в одних случаях негрубой клинической симптоматике, а в других - умеренным нарушениям.
В группе с умеренной деменцией (20 наблюдений, 52,6%) в процессе исследования обнаруживались довольно выраженное замедление продуктивности интеллектуальной деятельности, брадикинезия, трудность врабатываемости, сужение объема внимания, склонность к опосредованию понятий конкретными связями, построение конкретно-ситуационных связей, в некоторых случаях непонимание инструкций, их условности. Мышление характеризовалось обстоятельностью, ригидностью, вязкостью, замедленностью, конкретностью, в отдельных случаях указанные нарушения сочетались с витиеватостью, многослов-ностью, резонерством.
Показатели по Шкале ММSЕ составляли в среднем 19,2 балла, что, согласно рекомендациям по применению данной шкалы, соответствует умеренной деменции. При этом страдал серийный счету 15 пациентов, который сочетался со снижением ориентировки во времени в 12 случаях. У 8 обследуемых наибольшие трудности вызывали построение полного грамматически правильного предложения и копирование рисунка. При проведении Теста рисования часов имело место достоверное снижение результатов, которое в среднем составляло 5,4 балла. Выявлялось нарушение зрительно-конструктивной функции, ориентировки во времени. Согласно показателям Упрощенной шкалы инструментальной активности повседневной жизни (3,9 балла), наблюдалось снижение адаптации обследуемых во всех сферах: способности пользоваться телефоном, использовании транспорта, приеме лекарств, ведении бюджета. По клинической Шкале общего ухудшения, у больных, страдающих умеренной деменцией, выявлялись 4-я и 5-я позиции, что показывало наличие умеренных и умеренно-тяжелых нарушений.
У обследуемых с тяжелой деменцией (12 наблюдений, 31,6%) проведение нейропсихологического тестирования в трети случаев оказалось невозможным вследствие неадекватного отношения к исследованию, интеллектуальной несостоятельности (4 пациента). В остальных случаях прослеживалось углубление мнестико-интеллектуального дефекта с утратой анализа, осмысления окружающего, прогностических способностей. Наблюдались выраженная инертность психических процессов, снижение всех форм познавательной деятельности, явления олигофазии, часто с вычурностью, своеоб-
разным построением фраз, апраксии. Также обнаруживалось обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему с неадекватностью поведения, ослабление побуждения, нивелирование индивидуальных личностных черт, появлялись назойливость, монотонность.
Когнитивные расстройства по Шкале ММSЕ соответствовали деменции тяжелой степени, средний балл составлял 4,8. При проведении исследования по данной шкале на первый план выступали значительные расстройства восприятия, памяти (7 пациентов) и ориентировки во времени (6 наблюдений) с одновременным нарушением серийного счета (5 пациентов), копирования рисунка (5 наблюдений). Результаты Теста рисования часов составляли 1,9 балла, что показывало расстройство праксиса, ориентации в пространстве и времени, нарушения зрительно-конструктивной функции. Упрощенная шкала инструментальной активности повседневной жизни подтверждала наличие деменции, зависимость пациентов от окружающих и составляла
4 балла. По клинической Шкале общего ухудшения у обследуемых преобладали тяжелые и очень тяжелые нарушения.
Сравнительный анализ когнитивных расстройств в 3 группах обследуемых методом Краскелла-Уоллиса показал большую выраженность нарушений при тяжелой деменции по отношению к легкой и умеренной, а также более значительные расстройства при умеренной деменции по отношению к легкой. Показатели адаптации в повседневной жизни при сравнении больных с умеренной и тяжелой степенью слабоумия были близки и говорили о достаточно выраженных нарушениях социального функционирования; у больных с легкой деменцией данные показатели были несколько меньше. Клиническая Шкала общего ухудшения показывала нарастание грубых расстройств (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) по мере утяжеления степени деменции (табл. 1).
При исследовании структуры мнестического дефекта использовались 4 теста на слуховую и зрительную память.
В группе больных с легкой деменцией Тест на заучивание конкурентных групп слов выявлял снижение прочности запоминания и устойчивости следа памяти у 5 обследуемых, при этом обнаруживались затруднения в концентрации внимания. В Тесте на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков наблюдалось незначительное снижение устойчивости следа зрительной памяти у
5 больных (в 2 случаях за счет аффективной дезорганизации при затруднении усвоения инструкций). В 1 случае тест был выполнен правильно. Особые трудности вызывал Тест на запоминание предложений, что говорило о нарушении запоминания конкурентного материала, чувствительности следа памяти к интерференции и эффективности органи-
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 1. Нейропсихологическое исследование когнитивных функций, коэффициент (критерий Краскелла-Уоллиса, р=0,0001)
Тесты Легкая деменция (л=6) Умеренная деменция (n=20) Тяжелая деменция (л=12)
ММБЕ 23,8±2,64 19,2±3,56* 4,8±4,86*, **
Тест рисования часов 8,7±1,86 5,4±2,73* 1,9±1,3*, **
Упрощенная шкала инструментальной активности повседневной жизни 3,3±0,82 3,9±0,31* 4,0±0,0*
Шкала общего ухудшения 3,5±0,55 4,6±0,50 6,1±0,79*,**
П р и м е ч а н и е. * - статистически значимые отличия по сравнению с группой легкой деменции при р<0,05; ** - статистически значимые отличия по сравнению с группой умеренной деменции при р<0,05.
Таблица 2. Нейропсихологическое исследование мнестических расстройств
Мнестические тесты Легкая деменция Умеренная деменция Тяжелая деменция
n M±a n M±a n M±a
Тест на заучивание конкурентных групп слов 6 3,3±0,82 20 2,3±0,44* 12 1,3±0,98*
Тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков 6 4,2±0,41 18 3,2±0,65 11 1,3±1,01*,**
Тест на запоминание предложений 6 3,00±0,00 18 2,0±0,00* 10 1,2±1,03*
Тест на запоминание 5 слов 6 4,0±0,00 18 2,1 ±0,31 * 11 0,9±0,83*,**
П р и м е ч а н и е. * - статистически значимые отличия по сравнению с группой легкой деменции при р<0,05; ** - статистически значимые отличия по сравнению с группой умеренной деменции при р<0,05.
#
зации материала по смысловому признаку (6 обследуемых). В Тесте на запоминание 5 слов наблюдалось незначительное снижение следа памяти у всех пациентов, причем трое из них предъявляли церебрастенические жалобы, объясняя этим ухудшение показателей.
В группе обследуемых с умеренной деменцией обнаруживалось снижение показателей всех тестов, оценивающих мнестические функции. При выполнении Теста на заучивание конкурентных групп слов выявлялось значительное снижение запоминания и устойчивости следа памяти у 15 больных, и снижение у 5 больных. Оценка зрительной памяти в соответствующем тесте, показывала ее снижение в 16 наблюдениях, наибольшие сложности вызывало выполнение заданий с абстрактными рисунками (14 пациентов). В 2 случаях выполнить тест оказалось невозможно из-за нарушения остроты зрения, 2 больных справились с заданием удовлетворительно после дополнительных объяснений. У всех обследуемых обнаруживалось снижение запоминания конкурентного материала и значительное снижение эффективности организации материала по смысловому признаку. В Тесте на запоминание 5 слов отмечалось выраженное ухудшение показателей у 18 пациентов, 3 из них предъявляли жалобы на утомляемость; в 2 случаях показатели были снижены.
При проведении нейропсихологического исследования мнестических расстройств в группе с тяжелой деменцией выявлялось значительное снижение результатов всех тестов. Тест на заучивание конкурентных групп слов - значительное сниже-
ние показателей у 8 больных; Тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков -
значительное снижение у 7 пациентов, в 1 случае отказ из-за сложностей в усвоении инструкций; Тест на запоминание предложений - значительное снижение в 6 наблюдениях, в 2 случаях отказ пациентов без объяснения причины; Тест на запоминание 5 слов - грубое снижение у 4 больных, значительное снижение у 3 обследуемых, в 1 случае отказ от продолжения исследования и беседы со ссылкой на утомляемость.
Соответственно при тяжелой степени деменции преобладали значительное нарушение запоминания и устойчивости следа слуховой и зрительной памяти, нарушение запоминания конкурентного материала, эффективность организации материала по смысловому признаку.
Сравнительный анализ расстройств памяти в 3 группах обследуемых показал большую выраженность нарушений при тяжелой деменции по отношению к легкой и небольшую выраженность при умеренной к легкой, что подтверждалось результатами Теста на заучивание 2 конкурентных групп слов и Теста на запоминание предложений. При исследовании зрительной памяти выявлялось более значительное снижение результатов у пациентов с тяжелой деменцией по сравнению с умеренной и особенно легкой. Тест на запоминание 5 слов обнаруживал значительное снижение результатов при тяжелой деменции по сравнению с легкой и умеренной. Также довольно существенно отличались показатели у больных, страдающих умеренной деменцией по сравнению с легкой (табл. 2).
46
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
■■■
Заключение
Для диагностики деменции при эпилепсии необходимы традиционное клиническое обследование больного, оценка его профессиональных возможностей и состоятельности в повседневной жизни, применение нейропсихологических методов исследования. Структура эпилептического слабоумия приобретает свою типичность за счет характерных специфических личностных особенностей и изменений мышления. Проведенное клинико-нейропсихологическое обследование позволило выявить ряд отличительных особенностей различных вариантов деменции при эпилептической болезни, что имеет большое значение
# гшгш тп
М.В. Усюкина, А.В. Фролова
для диагностики и лечения психических расстройств при эпилепсии. Легкая деменция характеризуется преобладанием в клинической картине специфических эпилептических изменений личности, аффективных реакций, легким снижением мнестических расстройств; при умеренной деменции на первое место выступают эпилептические нарушения мышления, мнестические расстройства; тяжелая деменция - это выраженное мнестико-интеллектуальное снижение, нарушение всех форм познавательной деятельности, утрата критических и прогностических способностей, неадекватность поведения, потеря или извращение психической активности.
Сведения об авторах
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» (Москва) E-mail: marina_gnc@mail.ru
Фролова Александра Владимировна - аспирант ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского», врач судебно-психиатрический эксперт АСПЭ при ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева (Москва)
Литература
1. Блейхер В.М. Клиника приобретенного слабоумия. - Киев, 1976. - С. 152.
2. Вандыш-Бубко В.В., Кузьминова М.В. К обоснованию типовых моделей судебно-психиатрической оценки эпилептических изменений психики // Рос. психиатр. журн. -2001. - С. 44-48.
3. Ганнушкин П.Б. Об эпилепсии и эпилептоиде // Избранные труды. - М.: Медицина, 1964. - С. 108-113.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти // Библиотека невролога. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 78-88.
5. Захаров В.В. Диагностика и лечение деменций // Методические рекомендации. - М., 2005. - 22 с.
6. Казаковцев Б.А. К вопросу о хронических бредовых расстройствах при эпилептическом слабоумии (в аспекте социально-трудовой адаптации инвалидов) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1977. - Т. 77, № 3. - С. 406-411.
7. КазаковцевБ.А. Психические расстройства при эпилепсии. -М., 1999. - 416 с.
8. Калинин В.В. Изменения личности и мнестико-интеллектуальный дефект у больных эпилепсией // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2004. - Т. 104, № 2. - С. 64-73.
9. Калинин В.В. и др. Психические расстройства при эпилепсии // Пособие для врачей. - М.: Печатный Город, 2006. - 27 с.
10. Калинин В.В., Железнова Е.В., Земляная А.А. Когнитивные нарушения при эпилепсии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - М.: МЕДИА-СФЕРА, 2006. - Приложение к журналу «Эпилепсия». - Вып. 1. - С. 64-70.
11. Калинин В.В. Психические расстройства при эпилепсии и их коррекция препаратом ламотриджин // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. Приложение к журналу «Эпилепсия». - Вып. 2. - С. 85-90.
12. Карлов В.А. Эпилепсия. - М.: Медицина, 1990. - 336 с.
13. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. -М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004 (пер. с нем.). - 493 с.
14. Кронфельд А.С. Деменция и эпилепсия // Проблемы теоретической и практической медицины. Эпилепсия. -М., 1938. - С. 138-147.
15. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр. Т. 1. - Женева: ВОЗ (М.: Медицина по расп. МЗиМП РФ), 1995. - 317 с.
16. Наджаров Р.А., Шумский Н.Г. О скрытой эпилепсии // Вопросы психиатрии. - М., 1960. - Вып. 4. - С. 90-105.
17. Осипов В.П. Эпилепсия и эпилептические психозы // Частное учение о душевных болезнях. - М.; Л., 1926. -С. 80-128.
18. Перельман А.А. Эпилептические психозы и их клинические особенности // Невропатология и психиатрия. -М.: БИОМЕДГИЗ, 1937. - Т. 6. - Вып. 6. - С. 3-19.
19. Сербский В.П. Продолжительность, течение и исходы душевных болезней // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1906. - Т. 6, № 3. - С. 339-358.
20. СерейскийМ.Я. Эпилепсия и эпилептическая конституция // Труды I Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. -М.; Л., 1929. - С. 143-144.
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
21. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. - М.: Медицина, 1974. - 320 с.
22. Тальце М.Ф. Особенности эпилептического слабоумия (на судебно-психиатрическом материале): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1954. - 15 с.
23. Тальце М.Ф. Клинические варианты эпилептического слабоумия (на судебно-психиатрическом материале) // Проблемы судебной психиатрии. - М.: Госюриздат, 1957. -Сб. 7. - С. 207-221.
24. Фрейеров О.Е. ООД больных эпилепсией и основные принципы судебно-психиатрической экспертизы этих больных // Эпилепсия. - М., 1964. - Т. 2. - С. 561-568.
25. Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я., Воронков Г.Л. и др. Об эпилептическом слабоумии // Проблемы патологии
ВНД, соматических нарушений, клиники и терапии психозов. Тезисы докладов конференции, посвященной 85-летию со дня рождения академика АН УССР Протопопова В.П. - Киев: Наукова Думка, 1965. -С. 379-383.
26. Штернберг Э.Я. Психотические нарушения у дементных эпилептиков // Вопросы психиатрии. - М., 1959. - Вып. 3. -С. 310-318.
27. DodrillC.B. Correlates of generalized tonic-clonic seizures with intellectual, neuropsychological, emotional, and social function in patients with epilepsy // Epilepsia. - 1986. - Vol. 27. -P. 399-411.
28. Stauder K. Konstitution und Wesenanderung der Epileptiker. -Leipzig, 1938.
#
48
