Клинико-психопатологические и социально-психологические особенности у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© И.В. Григорьева, С.А. Игумнов, 2009 Для корреспонденции

УДК 616.441-006.6(045) Игумнов Сергей Александрович - доктор медицинских наук,

профессор УО «Белорусский государственный медицинский университет», Государственный медицинский судебный эксперт-психиатр

Адрес: 220116, Республика Беларусь, г. Минск, пр-т Дзержинского, д. 83 Телефон/факс: (375 17) 285-66-89

И.В. Григорьева1, С.А. Игумнов2

Клинико-психопатологические и социально-психологические особенности у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы

1 ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Республика Беларусь

2 УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь

Clinical-psychopathologi-cal and social-psychological peculiarities in patients operated on the thyroid cancer

I.V. Grigoryeva, S.A. Igumnov

The complex clinical and psychological study of the group of 90 patients operated on the thyroid cancer has been conducted. The results of the study showed that patients operated on the thyroid cancer are in risk group due to mental and behavioral disorders as well as wide spectrum of disturbances of social-psychological adaptation. This is an urgent necessity of the elaboration of the system of psychological guide of the patients for operational interference and the psychological rehabilitation after the operation to minimize negative remote consequences of thyroidectomy.

Проведено комплексное клиническое и психологическое обследование группы из 90 пациентов, прооперированных по поводу рака щитовидной железы. В результате исследования установлено, что данные пациенты являются группой повышенного риска в плане формирования психических (поведенческих) расстройств и широкого спектра нарушений психологической адаптации. Существует настоятельная необходимость создания комплексной системы психологической подготовки пациентов к оперативному вмешательству по поводу рака щитовидной железы и психологической реабилитации после операции в целях минимизации негативных последствий тироидэктомии.

Наиболее серьезным и признанным на сегодняшний день мировой общественностью медицинским последствием аварии на ЧАЭС является драматический рост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) [1, 10]. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа в мире удвоилась, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. В период, предшествующий аварии на Чернобыльской АЭС, Республика Беларусь находилась в ряду стран, характеризующихся невысокой частотой выявленных случаев онкопатологии щитовидной железы. В 1983-1987 гг. средний стандартизированный показатель частоты РЩЖ составлял 1,9 на 100 тыс. женщин и 0,6 на 100 тыс. мужского населения. За период 1986-2004 гг. заболеваемость взрослого населения увеличилась более чем в 6 раз: с 1,9 случаев на 100 тыс. населения в 1986 г. до 12,7 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. Таким образом, за постчернобыльский период заболеваемость населения Республики Беларусь повысилась более чем в 6 раз [5].

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

73

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Большинство отечественных исследователей связывают рост злокачественных новообразований щитовидной железы как с истинным увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением ранней диагностики этой патологии [5]. Постановка диагноза РЩЖ, оперативное и комбинированное (с применением лучевой терапии) лечение с последующей супрессивной терапией, а также возможные последствия как самого заболевания, так и его лечения (гипотиреоз, гипопаратироз, парезы нервов) способствуют возникновению психологической дезадаптации больных [6]. Рак щитовидной железы как эндокринное заболевание имеет свои особенности, оказывающие на каждой фазе своего развития своеобразное влияние на личность больного и его отношение к своему заболеванию. Степень изменения личности под влиянием болезни различна, в высшей степени индивидуальна и связана как с особенностями патологического процесса, так и с преморбидными особенностями, возрастом, социальным окружением больного. Клиническая практика свидетельствует о том, что онкопатология щитовидной железы сопровождается рядом соматических, вегетативных и психологических синдромов.

Особенности психологического состояния у детей, прооперированных по поводу РЩЖ, достаточно широко изучены и представлены в современной научной литературе [9, 10]. Однако отдаленные результаты у лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу РЩЖ, в плане психических и поведенческих расстройств в период ранней взрослости скудны и противоречивы [6].

По данным литературы, психические расстройства различной степени выраженности при онкологической патологии - частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, так и психиатрами и психологами. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе «неизлечимых», превращает один лишь факт заболевания в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно облегчающим формирование соматогенных психических расстройств. Если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонпроду-цирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного синдрома со специфическими клиническими проявлениями [3, 4, 7].

Целью нашего исследования было изучение кли-нико-психологических и психопатологических особенностей у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу РЩЖ.

Материал и методы

Нами были обследованы 90 пациентов, прооперированных по поводу РЩЖ (тотальная тиреод-эктомия, давность операции от 1 года до 10 лет), прошедших курс радиойодтерапии, получающих пожизненную заместительную терапию L-тирокси-ном вследствие послеоперационного гипотиреоза (Е89.0) и имеющих 3-ю группу инвалидности -основная группа (1-я группа).

Контрольную группу (2-я группа) составили 90 лиц, не имевших в анамнезе патологии ЩЖ. Возраст обследованных нами пациентов в обеих группах варьировал в пределах 19-40 лет (средний возраст - 31±1 год). Распределение по полу было следующим: 69 женщин, 21 мужчина (в обеих группах). Исследование включало использование исследовательских диагностических критериев V раздела МКБ-10 - «Психические и поведенческие расстройства» [2].

Всем пациентам проводилось экспериментально-психологическое исследование. Использовались следующие методики: клинический опросник для диагностики предрасположенности к депрессии (Шкала А. Бека); тест-опросник самоотношения В.В. Столина (для изучения влияния хронической болезни на личность); шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера, адаптированные Ю.Л. Ханиным; тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН); тест-опросник Г. Айзенка.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования установлена высокая распространенность психических нарушений среди больных, прооперированных по поводу РЩЖ. На основании исследовательских диагностических критериев V раздела МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства» (в качестве фонового заболевания указывался послеоперационный гипотиреоз (Е89.0) органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство ^06.6+Е89.0) диагностировано у 36 (40,0%) больных; органическое депрессивное ^06.3+Е89.0) - у 30 (33,3%); органическое тревожное ^06.4+Е89.0) - у 20 (22,2%); смешанное органическое тревожно-депрессивное - у 4 (4,4%) больных. Эти нарушения имели тенденцию к сохранению на протяжении длительного времени и характеризовались умеренной (амбулаторной)

74

И.В. Григорьева, С.А. Игумнов

выраженностью с возможными непродолжительными обострениями.

Наиболее часто встречавшееся органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство характеризовалось наличием слабости, упадка сил, повышенной физической и психической утомляемости, резким снижением работоспособности, выраженной сонливостью днем, повышенной исто-щаемостью и инертностью психических процессов, замедленной врабатываемостью, снижением темпа работоспособности и продуктивности.

Для органического депрессивного расстройства были типичны: дистимический фон настроения, потеря интереса к работе и удовлетворенности в процессе работы, снижение либидо, слезливость, состояние безрадостности, неудовлетворенности жизнью, ощущение резкого снижения физического тонуса и психической активности, трудность осмысления, замедленность процессов переключения, неустойчивость и быстрая истощаемость, резкое снижение инициативы. Основными проявлениями органического тревожного расстройства у данной категории больных были: наличие постоянного чувства тревоги, часто принимавшего характер вегетативных пароксизмов, с тахикардией, потливостью, повышением артериального давления, вспыльчивостью, чувством «нехватки воздуха», повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Указанные расстройства нередко включали в себя «дисморфофобические» элементы, заключавшиеся в представлении о собственном «уродстве» (вследствие послеоперационного рубца на шее), непривлекательности для лиц противоположного пола и т.п.

Результаты психологического тестирования пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

Уровень тревожности определялся психодиагностическим тестом: «Шкалой самооценки Ч. Спилбергера» [8], в которой оценивались показатели реактивной (ситуационной) тревожности (ТР) и личностной тревожности (ТЛ), которые интерпретировались следующим образом: до 30 баллов - низкая тревога, 31-45 - умеренная тревожность, 46 и более - высокая тревожность. Как видно из представленных данных, отмечается существенная разница между обеими группами по обеим шкалам (р<0,001). Высокая реактивная тревожность в основной группе способна вызывать нару-

шение внимания и тонкой координации, повышение уровня беспокойства и внутреннего напряжения. Наличие высокой личностной тревожности характеризует склонность данной группы воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации эмоциональными и невротическими срывами.

При сравнительном анализе обеих групп существенным оказалась разница между двумя возрастными группами - 19-29 лет и 30-40 лет, в контрольной группе показатели имели незначительную разницу по обеим шкалам, а в основной группе она была существенно выше по обеим шкалам, особенно по шкале личностной тревожности (ТЛ).

Анализ результатов, полученных при применении шкалы депрессии А. Бека, обнаружил, что несмотря на низкие показатели в обеих группах существует достоверная разница (р<0,001), определяющая наметившуюся тенденцию к появлению возможной ситуативной депрессии.

При оценке результатов, полученных при использовании теста САН, отражающего уровень самочувствия, активности, настроения, отмечено, что у лиц основной группы были снижены показатели по всем шкалам. Особенно сниженными, с достоверной разницей, оказались низкие уровни самочувствия и настроения (р<0,001), что может свидетельствовать о наличии признаков психической дезадаптации. Разница между двумя возрастными группами - 1929 лет и 30-40 лет - имела существенные отличия в обоих возрастных интервалах со значительным

Таблица 1. Сравнительный анализ результатов психологического тестирования пациентов основной и контрольной групп (М±m)

Параметр Контрольная Основная Достоверность различий, р

Возраст, лет 28,72±0,54 29,67±0,69 0,233

Тест Ч. Спилбергера

Шкала реактивной тревожности 39,52±1,68 45,88±1,23 0,001

Шкала личностной тревожности 44,18±1,1 52,93±1,14 0,001

Шкала депрессии А.Бека 4,09±0,5 8,71±0,66 0,001

Тест САН

Активность 3,77±0,15 3,92±0,11 0,306

Настроение 5,33±0,14 4,33±0,13 0,001

Самочувствие 5,19±0,12 3,97±0,12 0,001

Тест Г. Айзенка

Экстраверсия 11,67±0,36 12,34±0,33 0,240

Нейротизм 11,99±0,51 14,21±0,46 0,003

Тест самоотношения В.В. Столина

Шкала самоинтереса 33,06±0,16 33,23±0,16 0,584

Шкала самоуважения 53,96±2,78 54,89±2,6 0,797

Шкала аутосимпатии 60,72±2,72 62,86±2,28 0,403

Шкала ожидания положительного отношения других 33,82±2,27 43,91±2,65 0,009

75

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

снижением по уровням настроения и самочувствия и достоверной разницей снижения настроения в возрастной группе 30-40 лет (р<0,005).

Существенным отличием при анализе теста Г. Айзенка явился высокий уровень нейротизма в основной группе (р<0,003), что характеризует подтверждающуюся эмоциональную неустойчивость, тревожность, сниженный уровень адаптации. Отмечена тенденция к повышению уровня нейро-тизма в обоих возрастных интервалах основной группы. Анализ уровня экстраверсии/интроверсии в обеих группах характеризовался имеющейся тенденцией к интроверсии («обращению внутрь себя»), что может свидетельствовать о наличии «самообвинительных» тенденций в ситуации болезни.

Сравнительный анализ в обеих группах по методике исследования самоотношения выявил значительные различия по следующим параметрам: низкое ожидание положительного отношения от других людей с достоверной разницей (р<0,009), а также низкий «самоинтерес», что может свидетельствовать о значительных затруднениях в поисках дополнительных ресурсов, необходимых в кризисных ситуациях, и отсутствии адекватных механизмов проблемно-решающего поведения.

В ходе анкетирования нами выяснялась потребность пациентов в психологической помощи до и после операции, уточнялась необходимая продол-

Ф

жительность психотерапии. Исследование показало, что до оперативного вмешательства консультацию психолога, психотерапевта получили только 4 (4,4%) человека, после операции - 10 (11,1%) человек. Однако на вопрос о потребности психологической помощи как до, так и после операции положительный ответ дали 72 (80%) пациента.

Таким образом, у пациентов, прооперированных по поводу РЩЖ, отмечается повышение уровня личностной и ситуативной тревожности, появление вегетативных нарушений, снижение адаптационных возможностей. Данные пациенты являются группой повышенного риска в плане формирования клинически очерченных психических/поведенческих расстройств и широкого спектра нарушений психологической адаптации.

Существует настоятельная необходимость создания комплексной системы психологической подготовки пациентов к оперативному вмешательству по поводу РЩЖ и психологической реабилитации после операции в целях минимизации негативных последствий оперативного лечения. Подобная система должна быть основана на активном партнерском сотрудничестве пациента со специалистами «помогающих» профессий (врачами, психологами, социальными работниками) в корректировке физического, психологического и социального функционирования, нарушенного вследствие болезни.

Литература

1. Дрозд В.М., Митюкова Т.А., Горобец Л.Н. К проблеме реабилитации детей с онкологической патологией щитовидной железы // Экологическая антропология. - Минск, 1997. - С. 379-384.

2. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. - Женева: ВОЗ, 1994. - 208 с.

3. ПачесА. И., ПроппР.М. Рак щитовидной железы. - М., 1995. -168 с.

4. Сдвижнов А.М, Демидов В.П. Спорные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении предрака и рака щитовидной железы // Рос. онкол. журн. - 2004. - № 5. - С. 15-21.

5. 20 лет после чернобыльской катастрофы: последствия в РБ и их преодоление. Национальный доклад (В.С. Аверин и др.) / Под ред. В.Е. Шевчука, В.Л. Гурочевского. - Минск: Комитет по проблемам последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС при совете министров Республики Беларусь, 2006.

6. Технология реабилитации больных раком щитовидной железы, получающих супрессивную терапию L-тирокси-

ном: инструкция по применению / Е.В. Толстая, Т.Н. Глинская, О.М. Радюк и др.; НИИ радиац. медицины и эндокринологии; НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации. - Минск, 2004. - 23 с.

7. Сиволобова Л.А., Рысь Н.Г., Игумнов С.А. Организация психологической помощи онкологическим больным с позиции психоонкологии // Актуальные вопросы психотерапии психосоматических расстройств: Материалы междунар. науч. конф. - Могилев, 2001. - С. 28-30.

8. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. -Л.: ЛенНИИ физич. культуры, 1976. - 65 с.

9. Игумнов С.А., Дроздович В.В. Антенатальное облучение: нейропсихиатрические аспекты. - М.: РАДЭКОН, 2002. -208 с.

10. Дрозд В.М., Базыльчик С.В., Митюкова Т.А. и др. Проблема реабилитации детей, оперированных по поводу рака щитовидной железы // 2-я Международная конференция «Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы». - Киев, 1998. - С. 544-545.

76