CC BY
32КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© И.В. Григорьева, С.А. Игумнов, 2010 УДК 615.8:616.44-006.6
Для корреспонденции
Игумнов Сергей Александрович - доктор медицинских наук,
профессор, директор Республиканского научно-практического
центра психического здоровья
Адрес: 220000, Республика Беларусь, г. Минск,
Долгиновский тракт, д. 152
Телефон: (375-17) 289-80-48
E-mail: sergey_igumnov@tut.by
И.В. Григорьева1, С.А. Игумнов2
Влияние радиойодтерапии на динамику субъективного функционального статуса пациентов с раком щитовидной железы
#
Radioactive iodine therapy effects on dynamics of subjective functional status of patients with thyroid cancer
I.V. Grigorieva1, S.A. Igumnov2
A negative impact is noted of the number of radioiodine therapy courses taken on the subjective functional status and well-being of patients operated on for thyroid cancer. A dramatic improvement in the general health status is revealed as confirmed by statistically significant differences in most quality of life indicators according to the SF-36 questionnaire ^<0,05), following an individually tailored psychotherapy program in the group of patients exposed to the least number of courses (one course) of radioiodine therapy. Key words: psychotherapy, thyroid cancer, quality of life, radioiodine therapy
1 ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», Гомель, Республика Беларусь
2 ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», Минск, Республика Беларусь
1 Republican Research and Practical Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Republic of Belarus
2 Republican Research and Practical Center of Mental Health, Minsk, Republic of Belarus
Отмечено отрицательное влияние количества пройденных курсов радиойодтерапии на состояние субъективного функционального статуса в сфере физического здоровья пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Выявлено значительное улучшение состояния, подтвержденное статистически значимыми различиями по большинству показателей качества жизни опросника SF-36 (р<0,05), после проведения индивидуализированной программы психотерапии в группе пациентов, прошедших наименьшее количество курсов (1 курс) радиойодтерапии. Ключевые слова: психотерапия, рак щитовидной железы, качество жизни, радиойодтерапия
В условиях сохраняющегося экологического неблагополучия постановка диагноза «рак щитовидной железы» (РЩЖ), оперативное и комбинированное лечение с последующей радиойоддиагности-кой и радиойодтерапией, а также длительным курсом супрессивной терапии способствуют возникновению психологической дезадаптации больных с РЩЖ. Все это часто нарушает качество жизни (КЖ) больных с РЩЖ и препятствует проведению полноценной комплексной реабилитации. Важным методом лечения в послеоперационном периоде в целях снижения возникновения частоты рецидивов и увеличения продолжительности жизни больных с РЩЖ является радиойодтерапия [7].
Применение оценки субъективного функционального статуса пациентов, а также удовлетворенности им (качество жизни) сегодня необходимо для решения широкого круга задач - общей оценки состояния конкретного здорового или больного человека и изучения влияния различных профилактических и реабилитационных программ, раз-
12
#
И.В. Григорьева, С.А. Игумнов
работки индивидуализированной программы терапии и оценки эффективности лечения. Известно, что РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию лимфогенным и гематогенным путями, поэтому 10-87% больных имеют регионарные или отдаленные метастазы, которые могут быть выявлены и одновременно с установлением диагноза, и через 25-30 лет после этого. Лечение метастазов РЩЖ основано на их способности захватывать радиоактивный йод-131. В процессе лечения всем больным РЩЖ с регионарными и отдаленными метастазами вводятся лечебные активности радиоактивного йода-131 с последующим проведением сцинтиграфии всего тела. Курсы радиойодтерапии проводят через 3-6 мес в зависимости от результатов лечения [8]. Анализ сочетанного влияния тироксина и радиойода на иммунную систему показал, что супрафизиологические дозы тироксина и радиойода обладают негативным кумулятивным эффектом у детей и подростков, больных раком щитовидной железы [1, 3]. Ряд исследователей показали, что при бесспорных достоинствах радиойодтерапия имеет и недостатки. После применения радиойода степень риска вторичного рака существенно увеличивается, зарегистрировано увеличение частоты возникновения опухолей слюнных желез, надпочечников, почек, мочевого пузыря, желудка и женских гениталий [7, 8]. Клиническая практика свидетельствует, что онкопатология щитовидной железы сопровождается рядом соматических, вегетативных, и психологических синдромов [6]. Психотравмирующее воздействие радиойодтерапии в настоящее время остается малоизученным. Существуют лишь общие данные, характеризующие обстоятельства психологической травмы относительно пройденного курса радиойод-теста и радиойодтерапии. Данные вопросы требуют не только изучения в плане правильности выбора реабилитационных программ, но и разработки новых краткосрочных программ психотерапевтической и социально-реабилитационной помощи. В этом отношении представляет интерес изучение у пациентов, перенесших тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией, уровня психосоциального регулирования и психосоциальной оценки.
Существенным представляется проведение пациентам даже в отдаленный период индивидуализированной программы интегративной психотерапии (ИПТ) методом десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), которая реализует основные стратегические шаги в целях перевода имеющихся переживаний в плоскость их конструктивного решения [2].
Цель исследования - оценка влияния радиойодтерапии на показатели качества жизни в зависимости от количества пройденных курсов у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы, в отдаленном послеоперационном периоде и эффективности прохождения ими индивидуа-
лизированной программы с использованием различных подходов: рациональной и интегративной психотерапии методом ДПДГ.
Материал и методы
Нами были обследованы 90 пациентов, оперированных по поводу РЩЖ (давность операции - от 4 до 10 лет), прошедших курс радиойодтерапии, получающих супрессивную терапию L-тироксином вследствие послеоперационного гипотиреоза (F06.47+E89.0, F06.67+E89.0, F06.367+E89.0) -основная группа (группа I). Эта группа была разделена в процессе психотерапии на 2 подгруппы численностью по 45 пациентов относительно психотерапевтического курса: IA подгруппа - составила 45 пациентов (37 (82,2%) женщин и 8 (17,8%) мужчин), с которыми проводилась индивидуализированная программа ИПТ методом ДПДГ продолжительностью 3-5 встреч; 1Б подгруппа - 45 пациентов (32 (71,1%) женщины и 13 (28,9%) мужчин), с которыми проводилась индивидуализированная программа методом рациональной психотерапии (РПТ), 9-15 встреч. Возраст обследованных нами пациентов в обеих группах варьировал в пределах 19-40 лет (средний возраст - 31±1 год). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и социальному статусу.
Диагностика психических и поведенческих расстройств осуществлялась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10 (5-й класс болезней) [4].
Качество жизни пациентов определялось с помощью опросника RAND 36-item Health Survey (SF 36) (Version 1,0) [9]. 36 пунктов данного опросника сгруппированы в восемь шкал, отражающих следующие аспекты субъективного функционального статуса: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.
Результаты исследований обработаны с применением пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, USA), с использованием данных непараметрической статистики. Сравнительный анализ между группами проводили с применением критерия Манна-Уитни. Сравнительный динамический анализ внутри группы I до и после курса психотерапии выполняли с использованием критерия Вилкоксона. Различия между величинами считали значимыми при величине ошибки менее 5% (р<0,05). Результаты исследования представлены в виде: Ме (25-75%), где Ме - медиана, 25-75% - процентили.
13
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Результаты и обсуждение
Пациенты обеих групп отмечали значительное пси-хотравмирующее действие проведения им в послеоперационном периоде радиойодтеста и радиойодте-рапии, ставя их по силе психотравматического воздействия на второе место после сообщения о диагнозе «рак щитовидной железы». Они подтверждали, что воспоминания о прохождении курса радиойод-терапии и ожидание проведения повторного курса многократно внутренне переживались и имели отражение в виде тревожных опасений на последующем жизненном опыте. Все они подчеркивали, что прекращение приема L-тироксина за 4 нед до планируемого приема радиойода приводило к состоянию слабости, быстрой утомляемости, резкому снижению энергетического потенциала, сниженному фону настроения, состоянию апатии, запорам, снижению внимания и забывчивости. Особенно тягостными для них были нахождение в палате закрытого типа после приема йода-131 в течение недели, без возможности свободного выхода и перемещения («чувство заключенного»), а также положение в гамма-камере во время обследования и лечения («страх перед низко продвигающейся плитой»). Пациенты отмечали появление после приема капсул радиойода «першения в горле», тошноты, слабости, появление локальной припухлости на шее, сильные боли в эпи-гастрии, резкое снижение аппетита, расстройство сна, чувство тревоги.
При сравнении у пациентов группы I показателей КЖ в зависимости от количества пройденных курсов радиойодтерапии отмечено статистически значимое различие в 2005 г.: по интегральному показателю физического здоровья между 0-1 и 6 и более курсами - Ме 54 (46; 65,5), Ме 43 (40; 51), (р=0,021);
показателю физического функционирования (ФФ) между 0-1 и 4-5 курсами Ме 67,5 (57.5; 82,5), Ме 55 (30; 85) (р=0,018); показателю ролевого физического функционирования (РФФ) между 2-3 курсами и 4-5 курсами Ме 0 (0; 50), Ме 0 (0; 100) (р=0,018). В 2008 г. отмечена разница в показателях РФФ между 0-1 и 6 курсами и более -Ме 0 (0; 33), Ме 33 (0; 33) (р=0,021).
Существенным представляется факт наличия более высоких показателей качества жизни у пациентов с меньшим количеством пройденных курсов: по 8 из 10 шкал между 2-3 курсами по сравнению с 4-5 курсами; по 9 из 10 шкал между 2-3 курсами по сравнению с 6 и более курсами; по 8 из 10 шкал между 4-5 курсами по сравнению с 6 и более в 2005 г., а в 2008 г. практически по всем шкалам более высокие показатели отмечались при меньшем количестве проведенных курсов.
Полученные результаты отражают тот факт, что увеличение количества пройденных курсов приводит к ухудшению показателей КЖ в отношении психического здоровья и жизнеспособности. Это подтверждает, что радиойодтерапия является сильным дополнительным психотравмирующим фактором для пациентов, оперированных по поводу РЩЖ.
Эффективность курса психотерапии также оценивалась с помощью показателей качества жизни относительно влияния количества проведенных курсов радиойодтерапии. При сравнении влияния эффективности ИПТ методом ДПДГ и РПТ на показатели качества жизни отмечена значительная разница по полученному эффекту относительно количества пройденных курсов радиойодтерапии в обеих группах.
Данные, представленные на рисунке, показывают, что наиболее значимые изменения благодаря
Физическое здоровье 60"
РЭФ
СФ
Психическое здоровье
ФФ
РФФ
РЭФ
СФ
ОЗ
А 0-1 курс — Ж — 2-3 курса А - до проведения курса психотерапии
Физическое здоровье 80"
ОЗ
Психическое здоровье
ФФ
РФФ
- 4-5 курсов
Б - после проведения курса психотерапии
Изменение профиля качества жизни пациентов группы I до и после проведения курса психотерапии П р и м е ч а н и е. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
14
#
И.В. Григорьева, С.А. Игумнов
проведенному курсу произошли в группе пациентов, у которых было наименьшее количество пройденных курсов радиойодтерапии (1 курс): по интегральным показателям физического и психического здоровья, ФФ, РФФ, боли (Б), жизненной активности (Ж), социального функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), психического здоровья (ПЗ) (р<0,05).
По мере увеличения количества пройденных курсов радиойодтерапии отмечалось меньшее количество выявленных изменений в показателях: после 2-3 курсов - интегральному показателю физического и психического здоровья, ФФ, РФФ, Б, Ж, СФ, РЭФ, ПЗ (р<0,05), после 4-5 курсов - по интегральному показателю физического и психического здоровья, Б, Ж, СФ, РЭФ, ПЗ (р<0,05), после 6 курсов и более - Б, Ж (р<0,05), по всем остальным показателям (р>0,05).
Таким образом, представляется совершенно необходимым проведение всем пациентам, перенесшим тиреоидэктомию с последующей радиойод-терапией, комплексной психологической реабилитации. Оценка субъективного функционального статуса позволяет обеспечить активное участие больного в процессе планирования и проведения индивидуальной программы медико-психологической реабилитации на стационарном и амбулатор-
#
Сведения об авторах
ном этапах. Своевременное сочетание радиойодтерапии с психотерапией способствует увеличению потенциала качества жизни больных с РЩЖ.
Выводы
1. Влияние количества пройденных курсов радиойодтерапии на состояние субъективного функционального статуса в сфере физического здоровья у пациентов, оперированных по поводу РЩЖ ^<0,05), подтверждает, что радиойодтерапия является сильным психотравмирующим фактором в связи со снижением физической активности и теми эмоциональными переживаниями, которые создавали ограничение в выполнении повседневной работы.
2. Наиболее значимые изменения благодаря проведенному курсу психотерапии произошли в группе пациентов, у которых было наименьшее количество пройденных курсов радиойодтерапии, а по мере увеличения количества курсов психотравмирующий опыт имел большую ригидность в плане проработки и дальнейшего процесса адаптации и снижения возможности проведения эффективной психотерапии.
3. В процессе планирования и проведения психотерапии необходимо учитывать опыт прохождения радиойодтерапии и его количественную составляющую.
Игумнов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского научно-практического центра психического здоровья (Минск) E-mail: sergey_igumnov@tut.by
Григорьева Инесса Викторовна - научный сотрудник Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека (Гомель) Телефон: (0232) 37-80-95
Литература
1. Демидчик Е.П, Цыб АФ, Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС). - М.: Медицина, 1996. - 208 с.
2. Доморацкий В.А. Краткосрочные методы психотерапии. -М.: Психотерапия, 2008. - 304 с.
3. Дрозд В.М., Демидчик Е.П., Хмара И.М. и др. Медицинская реабилитация детей с карциномой щитовидной железы: Метод. рекомендации. - Минск, 1999. - 323 с. Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике: 10-й пересмотр / Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина; ВОЗ. - Киев: Факт, 1999. - 272 с. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. -М., 1995. - 168 с.
4
5.
Толстая Е.В. и др. Психологическая реабилитация больных с карциномой щитовидной железы // Экологическая антропология: ежегодник. - Минск: Белорусский комитет «Дзец1 Чарнобыля», 2005. - С. 263-267. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты / Под ред. А.И. Кубарко и S. Yamashita. - Минск; Нагасаки, 1998. -368 с.
Шлюмберже М, Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. -Paris: Nucleon, 1999. - 345 с.
Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view // BMJ. - 1993. - Уо!. 306. -P. 1429-1430.
15
7.
