CC BY
54
Проблемы здоровья и экологии
15
УДК 616.441-08:546.6
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ ПРИ СИНДРОМЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
С. С. Галицкая1, Т. В. Мохорт1, И. В. Крутько2
белорусский государственный медицинский университет, г. Минск 2Гомельский областной эндокринологический диспансер
В ходе исследования проведена ретроспективная оценка эффективности радиойодтерапии у 46 пациентов с синдромом тиреотоксикоза, получавших лечение в РБ. Выявлено уменьшение объема щитовидной железы в течение 12 месяцев после лечения на 71,9%; отмечено уменьшение объема узловых образований. Желаемый терапевтический эффект (гипотиреоз) был достигнут у 76,9% пациентов через 12 месяцев после введения радиофармпрепарата, а гипотиреоз, требующий адекватной заместительной терапии, более активно проявляется с 3-го месяца после радиойодтерапии.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, радиойодтерапия, объем щитовидной железы, гипотиреоз, заместительная терапия.
THE RESULTS OF RADIOIODINE TREATMENT IN PATIENTS WITH THYROTOXICOSIS IN THE REPUBLIC OF BELARUS
S. S. Galitskaya1, T. V. Mokhort1, I. V. Krutko2
1Belarussian State Medical University, Minsk 2Gomel Regional Endocrinological Dispensary
The study was undertaken to evaluate the efficacy of radioiodine therapy in 46 patients with thyrotoxicosis who received treatment in the Republic of Belarus. Results: a statistically significant decrease in the size of the thyroid gland by 71,9% was noted during 12 months after the therapy; radioiodine treatment causes a decrease in thyroid nodule volume. Within 1 year of treatment the desired therapeutic effect (hypothyroidism) was noted in 76,9% of the patients; hypothyroidism, requiring replacement therapy, is most actively noticeable after the first 3 months following the therapy.
Key words: thyrotoxicosis, radioiodine therapy, thyroid gland volume, hypothyroidism, replacement therapy.
Введение
В настоящее время для лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза, применяется 3 альтернативных метода: медикаментозная терапия тиреостатиками, ради-ойодтерапия и хирургическое лечение. Необходимость использования радикальных методов лечения — хирургического и радиойдтера-пии (РИТ) обусловлена невозможностью достижения ремиссии у более чем 30% пациентов при лечении тиреостатической терапией. По мнению ряда авторов, наиболее оптимальным и перспективным методом лечения синдрома тиреотоксикоза является РИТ [1-13]. Данный метод был разработан в 1934 году, но для лечения диффузного токсического зоба нашел более широкое применение с 1942 года [9]. Механизм действия радиоактивного йода (131I) заключается в том, что препарат, принятый внутрь, избирательно накапливается только щитовидной железой, распадается в ней с выделением Р-частиц с проникающей способностью 0,5-2 мм, при этом происходит деструкция клеток щитовидной железы и уменьшается
образование тиреоидных гормонов. Несмотря на длительное применение данного метода и широкое распространение во всем мире, до настоящего времени существуют разногласия по поводу выбора пациентов, расчета терапевтических доз и оценки эффективности лечения.
Преимуществами данного метода являются:
• практически полное отсутствие ограничений для пациентов преклонного возраста в отношении наличия любой сопутствующей патологии;
• возможность проведения РИТ при большинстве сопутствующих заболеваний и осложнений тиреотоксикоза;
• большое количество данных о безопасности в отношении развития онкологических заболеваний, бесплодия, аномалий развития у детей пациентов;
• возможность неоднократного повторения курсов РИТ.
В Республике Беларусь применение РИТ при лечении синдрома тиреотоксикоза активизировалось после 2002 года, что регламентировано приказом Министерства здравоохранения № 798-А от 30 декабря 2004 года и осуществляется на базе отделений ядерной медицины
Проблемы здоровья и экологии
16
УЗ «Городской клинический онкологический диспансер» г. Минска и УЗ «Гомельский областной клинический онкологический диспансер».
Основными показаниями для радиойодте-рапии в РБ являются:
— тяжелые формы болезни Грейвса и сопутствующие заболевания, препятствующие хирургическому лечению;
— развитие агранулоцитоза при использовании тиреостатиков;
— отсутствие клинико-гормональной компенсации после 2 лет медикаментозной терапии;
— частые рецидивы тиреотоксикоза на фоне поддерживающей тиреостатической терапии;
— рецидивы болезни Грейвса после хирургического лечения;
— отказ больного от операции и приема тиреостатиков.
Единственными принципиальными противопоказаниями являются беременность и грудное вскармливание.
Цель данного исследования: оценить эффективность РИТ у пациентов с синдромом тиреотоксикоза, получавших лечение в Республике Беларусь.
Материалы и методы
В исследование включены 46 пациентов с синдромом тиреотоксикоза, получавшие РИТ на базе отделений ядерной медицины Минского городского и Гомельского областного клинических онкологических диспансеров. Среди обследованных 35 женщин (76%) и 11 мужчин (24%). Средний возраст на момент проведения РИТ составил 47,57±11,76 лет. Согласно данным амбулаторных карт, среди пациентов, получавших РИТ, у 25 пациентов (54,35%) была диагностирована болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб); у 13 (28,26%) — болезнь Грейвса в сочетании с узловым зобом; у 8 (17.39%) — аутоиммунный тиреоидит в стадии тиреотоксикоза; 8 пациентов (17,39%) получали РИТ в связи с рецидивом тиреотоксикоза после хирургического лечения и у 2 пациентов (5,1%) РИТ проводилась повторно в связи с недостижением адекватного терапевтического эффекта после первого курса лечения болезни Грейвса. В исследовании использовался исторический контроль (динамическое наблюдение оценочных параметров).
Оценка эффективности РИТ проводилась ретроспективно по данным анализа амбулаторных карт пациентов на основании показателей гормонального статуса пациентов, изменения объема щитовидной железы и узловых образований, развития гипотиреоза, оцениваемого как благоприятный исход терапии.
Уровень гормонов (ТТГ, св. Т4) определяли методом иммуноферментного анализа с ис-
пользованием стандартных наборов Brahms, Германия, на анализаторе Berthold, производства Германии. Референсные значения для использованных наборов составляют для ТТГ — 0,3-4,0 мМЕ/л, для свободного тироксина (св. Т4) — 10,0-22,0 пмоль/л).
Ультразвукое исследование щитовидной железы проводилось на аппаратах фирм - производителей Toshiba и Siemens с использованием стандартного протокола, включающего обязательное определение общего объема железы. Объем узловых образований определяли по формуле эллипсоида:
V _ ra b-c
V __^,
где a, b, c — соответственно длина, ширина и толщина узлового образования.
До РИТ проводился 24-часовой радиойод-тест для определения 131I-Uptake. Терапевтическую активность 131I определяли с использованием формулы Куимбли-Маринелли (1).
A 131I= ((D х V)/ (Uptake 131I x T/)) x 25, (1)
где A 131I — терапевтическая активность изотопа в МБк; D — доза, подведенная на щитовидную железу в Греях; V — объем ЩЖ в мл (см3); Uptake 131I — максимальный захват изотопа за 24 часа; Т/ — эффективный период полувыведения 131I в днях; 25 — коэффициент.
Статистическая обработка данных проводилась средствами прикладной программной системы «Statistica» 6,0 (Stat Soft, 2001). Использовали описательную статистику с изучением статистических параметров распределения признаков: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (о), медиана (Ме), ин-терквартильный интервал [25%; 75%]. Проверку соответствия реального распределения переменных нормальному осуществляли с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения количественных признаков в зависимых выборках использовали тест Вил-коксона; корреляционный анализ проводили по методу Спирмена (rs). Данные в работе представлены в виде Ме [25, 75] (Ме — медиана, 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение При проведении 24-часового радиойодте-ста с применением радиоактивного йода активностью 2,32 [2;2,7] МБк медиана поглощения 131I составила 47,85 [38,1;64,7]%. Уровень захвата 131I в проведенном тесте коррелировал с уровнем св. Т4 до РИТ (rs = 0,48, p = 0,02), также выявлена статистически значимая корреляция между захватом 131I и объемом железы
Проблемы здоровья и экологии
17
до РИТ (rs = 0,45, p = 0,024). Медиана лечебной активности 131I в исследуемой группе пациентов составила 550 [484; 670] МБк.
Основной целью РИТ в лечении синдрома тиреотоксикоза является снижение функции
щитовидной железы, соответственно на первом этапе исследования была проведена оценка динамики функционального состояния железы после проведения курса РИТ в течение 18 месяцев (таблице 1).
Таблица 1 — Динамика уровней ТТГ и св. Т4 (Ме [25%; 75%])
Показатель Исходно Д 1 мес Д 3 мес Д 6 мес Д 12 мес Д 18 мес
ТТГ 0,03 [0,01;0,08] 0,08 [0,02;0,4] 8,75** [0,06;57,3] 3,98** [0,3; 15,8] 1,1** [0,1;7,2] 1,58** [0,4;4,6]
Св. Т4 26,96 [15,28;61,3] 23,4 [15,9;32,37] 15,26** [8,6;21,0] 15,24** [9,51;23,53] 18,53* [11,7;24,1] 21,0* [19,3;27,6]
Примечание. Статистическая значимость различий сравниваемых показателей отмечена символом р < 0,05 по отношению к исходным данным; p < 0,01 по отношению к исходным данным.
Из представленных данных очевидно, что до лечения уровень ТТГ был значительно снижен (норма 0,3-4,0 мМЕ/л), что подтверждает наличие синдрома тиреотоксикоза. После РИТ наблюдалось увеличение данного показателя в анализируемой группе до 8,75 [0,06;57,3] мМЕ/л через 3 месяца с последующей нормализацией после назначения заместительной терапии левотироксином натрия. Уровень св. Т4 до проведения РИТ был повышен, что соответствует по закону обратной связи снижению уровня ТТГ и свидетельствует о декомпенсации или субкомпенсации синдрома тиреотоксикоза. После РИТ отмечена нормализация уровня св. Т4. Несоответствие уровня св. Т4 уровню ТТГ по закону обратной связи в период после РИТ закономерно, так как ТТГ является кумулятивным показа-
телем функции железы и отражает минимальные нарушения (субклинический гипотиреоз), требующие адекватной заместительной терапии.
При изучении объема щитовидной железы была выявлена статистически значимая положительная динамика: исходно средний объем железы до РИТ составил 33 [21,6; 43,3] см3, после применения 131I объем прогрессивно уменьшался до 14,25 [10,55; 20,3]см3 через 2 мес. (р = 0,00003), до 9,4 [6,2;16,7] см3 через 6 мес. (р = 0,00001), до 9,27 [6,38;17,6] см3 через 1 год (р = 0,0003), что отражено на рисунке 1. В течение 12 месяцев после проведения РИТ объем железы уменьшился на 71,9% по сравнению с исходным и составил 9,27 [6,38;17,6] см3 (p = 0,0003), что соответствует результатам аналогичных наблюдений [5, 10] (рисунок 1).
с
г
100
80
60
40
20
0
-20
V до РИТ V ч/з 6 мес V ч/з 1,5 года
V ч/з 2 мес V ч/з 1 год
□ Медиана □ 25%-75% I Min-Max
Рисунок 1 — Динамика объема щитовидной железы после РИТ
Также проведен анализ изменения размеров узлов после применения РИТ в группе больных, имеющих сочетание болезни Грейвса и узлового зоба (n = 7). До РИТ объем узлов составил 0,8 [0,56; 1,8] см3. Через 6 месяцев после РИТ у 5 пациентов при УЗИ узловой па-
тологии не обнаружено, у 1 пациента объем узловой ткани уменьшился на 62,5% по сравнению с исходным, еще у 1 пациента объем узловой ткани уменьшился на 83%, что позволяет сделать вывод об уменьшении объема узловой ткани после РИТ (рисунок 2).
Проблемы здоровья и экологии
18
Рисунок 2 — Динамика объема узловой ткани после РИТ
По современным представлениям, гипотиреоз является не осложнением РИТ, а благоприятным исходом терапии. В ходе исследования, проведенного Franklyn и соавт. [7] по оценке отдаленных результатов РИТ, было выявлено, что у пациентов, получивших РИТ по поводу тиреотоксикоза, повышен риск общей и сердечно-сосудистой смертности. Однако этот риск сохраняется только до момента назначения заместительного лечения тироксином. Авторами сделан вывод о необходимости применения доз радиойода, достаточных для индуцирования явного гипотиреоза. При индивидуальном анализе амбулаторных карт пациентов получены данные об исходах РИТ у исследуемых пациентов через 3, 6 и 12 мес. после введения радиофармпрепарата. Через 3 месяца после РИТ (n = 46) гипотиреоз развился у 12 пациентов (26,1%), тиреотоксикоз сохранялся у 34 пациентов (73,9%). Через 6 месяцев после РИТ (n = 46) гипотиреоз наблюдался у 25 пациентов (54,3%), эутиреоз - у 1 пациента (2,2%), тиреотоксикоз — у 20 пациентов (43,5%). Через 12 месяцев после РИТ частота резидуального тиреотоксикоза составила 7 из 39 человек (18%), эутиреоза — 2 из 39 (5,1%), частота случаев гипотиреоза возросла до 30 из 39 человек (76,9%). Следует отметить, что степень тяжести тиреотоксикоза была ниже практически у всех наблюдаемых пациентов. У 6 их 8 пациентов, получавших РИТ по поводу рецидива тиреотоксикоза после оперативного лечения (n = 8), в течение 12 месяцев развился гипотиреоз, в течение следующего года данный показатель возрос до 7 пациентов из 8. У 1 пациента из данной группы с большим размером зоба до РИТ (74 см3) через 12 месяцев после лечения развился эутиреоз. Стоит также отметить, что через 1 год после проведения РИТ 2 пациентки были направлены на проведение повторного курса РИТ в связи с недостижением адекватного терапевтического эффекта, что можно связать с большими раз-
мерами щитовидной железы — 52,7 и 67 см3 до РИТ. Максимальное выявление случаев гипотиреоза приходится на 3-6 месяцы после введения радиофармпрепарата. Следовательно, необходим тщательный контроль уровня гормонов в течение первых 6 месяцев после РИТ для реклассификации функционального состояния щитовидной железы и назначения заместительной терапии левотироксином натрия или тиреостатической терапии. На основании полученных результатов можно сделать вывод об эффективности РИТ в лечении синдрома тиреотоксикоза. Стоит отметить, что выявленная частота развития положительных исходов РИТ через 1 год после терапии несколько выше, чем в подобных проводимых исследованиях [3, 4].
Интерес многих авторов вызывает вероятность развития отдаленных последствий РИТ, в т. ч. потенциальный канцерогенный, мутагенный эффект и нарушение репродуктивной функции. Однако многочисленные исследования показали, что вероятность развития таких эффектов является низкой и практически не отличается от таковой в общей популяции [11, 13]. Тем не менее после проведения РИТ рекомендуется применение контрацепции в течение 6 месяцев во избежание неблагоприятного влияния на плод во время беременности [6]. В нашем исследовании не был проведен анализ мутагенного и канцерогенного эффекта РИТ, что обусловлено краткосрочностью наблюдения и ограниченным контингентом.
Следует также отметить большое количество исследований по оценке эффективности РИТ у детей и подростков с синдромом тиреотоксикоза, вероятности развития отдаленных эффектов терапии и целесообразности применения данного метода для лечения в детском возрасте [8, 12]. В ходе проведенных исследований было выявлено, что РИТ эффективна в лечении тиреотоксикоза у детей, может вызывать преходящие осложнения (рвота, энурез), однако не вызывает канцерогенно-
Проблемы здоровья и экологии
19
го эффекта, не оказывает влияния на репродуктивную функцию и развитие. Согласно действующим нормативным документам Министерства здравоохранения Республики Беларусь проведение РИТ при доброкачественной патологии щитовидной железы детям не показано.
Выводы
1. Проведенное исследование показало высокую эффективность радиойодтерапии у пациентов с синдромом тиреотоксикоза. Через 1 год после введения радиофармпрепарата благоприятный эффект был достигнут у 76,9% пациентов.
2. Синдром постлучевого гипотиреоза, требующего адекватной заместительной терапии, начинает более активно проявляться с 3 месяца после РИТ, что свидетельствует о необходимости тщательного контроля уровня гормонов в первые 6 месяцев после РИТ.
3. РИТ вызывает статистически значимое уменьшение объема щитовидной железы и обеспечивает уменьшение объема узловых образований щитовидной железы.
4. Необходимо проведение дальнейшего исследования по изучению отдаленных результатов радиойодтерапии щитовидной железы в Республике Беларусь.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Валуевич, В. В. Радиойодтерапия функциональной автономии щитовидной железы / В. В. Валуевич // Здравоохранение. — 2005. — № 10. — С. 33-38.
2. Данилова, Л. И. Радиойодтерапия доброкачественных заболеваний щитовидной железы / Л. И. Данилова, В. В. Валуевич // Проблемы эндокринологии. — 2006. — № 2. — С. 43-47.
3. Мохорт, Т. В. Эффективность лечения пациентов с диффузным токсическим зобом радиоактивным йодом: данные 12-месячного наблюдения / Т. В. Мохорт, Н. В. Карлович, Е. И. Кузьменкова // Актуальные проблемы патологии щитовидной железы. Матер. науч-но-практ. конф. «Международное сотрудничество в области изучения патологии щитовидной железы». — Гомель, 2005. — С.60-64.
4. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным I-131 / В. В. Фадеев [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2005. — № 1. — С. 3-10.
5. Эффективность и безопасность радиойодтерапии болезни Грейвса / Г. В. Шестакова [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2007. — № 5. — С. 24-27.
6. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism // Endocrine practice. — 2002. — Vol. 8, № 6. — P. 457^67.
7. Franklyn, J. A. Thyroid Function and Mortality in Patients Treated for Hyperthyroidism / J. A. Franklyn, M. C. Sheppard, P. Mai-sonneuve // JAMA. — 2005. — Vol. 294. — Р. 71-80.
8. Iodine-131:Optimal therapy for hyperthyroidism in children and adolescents? / J. E. Freitas [et al.] // J Nucl Med. — 1979. — Vol. 20. — P. 847-848.
9. Hertz, S. A. Application of radioactive iodine in therapy of Graves’ disease / S. Hertz, A. Roberts // J Clin Invest. — 1942. — Vol. 21. — P. 624.
10. Reduction in thyroid volume after radioiodine therapy of Grave’s hyperthyroidism: results of a prospective, randomized, multicentre study / H. Peters [et al.] // European Journal of Clinical Investigation. — 1996. — Vol 26, № 1. — Р. 59-63.
11. 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves’ patients / C. H Read, M. J. Tansey, А. Menda // J Clin Endocrinol Metab. — 2004. — Vol. 89. — P. 4229-4233.
12. Rivkees, S. A. Influence of iodine-131 dose on the outcome of hyperthyroidism in children / S. A. Rivkees, E. A. Cornelius // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 745-749.
13. Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism: Cooperative Thyrotoxicosis Follow-up study Group / E. Ron [et al.] // JAMA. — 1998. — Vol. 280. — P. 347-355.
Поступила 08.04.2008
УДК 614. 876.06: 621.039.589
ДОЗОФОРМИРОВАНИЕ В СЕЛЬСКОМ СОЦИУМЕ: СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
Н. Г. Власова
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель
Подтверждена гипотеза о том, что каждый индивид, а также каждая семья на кривой распределения дозы имеет свое определенное место, причем постоянное во времени, т. е. каждому из них соответствует одно и то же значение квантиля распределения дозы. Иначе говоря, у отдельных лиц, семей и ее членов относительные дозы одинаковы.
Такой подход может служить методологической основой для реконструкции индивидуальных доз облучения конкретных лиц практически любого временного периода аварии, в том числе начального. Это востребовано в настоящее время, в частности, для наполнения индивидуализированными дозами Белорусского государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, и ретроспективной оценки индивидуальных доз при проведения радиационно-эпидемиологических исследований.
Ключевые слова: индивид, семья, распределение дозы внутреннего облучения, классификация, квантили распределения дозы, устойчивость относительной дозы, сезонность.
DOSE FORMATION IN RURAL SOCIETY: SYSTEM APPROACH
N. G. Vlasova
Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel
The provided analysis of internal dose distribution at inhabitants of a settlement Kirov for 10-year period confirmed the hypothesis that each individual and also each family has its own certain place at a dose distribution
