CC BY
245
УДК 159.9:616.006+616.05
Вестник СПбГУ. Сер. 12, 2010, вып. 1
В. А. Чулкова, Е. В. Пестерева
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ОНКОЛОГИИ
Онкологическое заболевание сопряжено с психологическими переживаниями больного, которые влияют на лечение и исход болезни, поэтому проблема онкологии не может быть успешно решена без учета психологической составляющей заболевания. В этой связи системный подход к изучению и лечению рака требует обращения не только к соматическим, но и к психологическим аспектам болезни.
Анализ клинико-психологических бесед с онкологическими больными позволил осветить переживания больных, которые влияют на отношение к болезни и к самому себе, позволяют переформировывать представления о мире, жизни, о себе и могут способствовать адаптации к жизни в условиях болезни.
При обнаружении онкологического заболевания у человека актуализируются экзистенциальные проблемы, которые не всегда осознаются, но влияют на поведение человека, на формирование отношения к болезни, к жизни, к себе [2].
В первую очередь, у заболевшего человека происходит столкновение с такой проблемой как конечность жизни. Обычно человек защищается от страха смерти иллюзией бессмертности. При заболевании происходит разрушение иллюзии бессмертности, смерть становится вполне реальной и неизбежной. В обыденной жизни даже мысль о раке порождает страх и тревогу. Для многих заболевание представляется фатальным, несущим в себе не только смерть, но неизбежность боли и душевных страданий. Бытует мнение, что рак сопровождается мучительными физическими страданиями. При этом физическая боль и душевные страдания взаимосвязаны.
Известие о диагнозе пронзает все существо человека: «Самое трудное — просыпаться по утрам или днем, когда проснусь. Отчаяние хватает за горло» (больная У.), «Это было как открытая душевная рана, которая болела и ныла» (больная Б.), «После посещения онколога не верю, что это Я, до сих пор не верю» (больная С.). Информация о заболевании является разрушительной для личности человека, часто у больных возникает желание не жить: «Когда вышел от врача, все вокруг казалось нереальным и не хотелось жить» (больной Д.).
Онкологическому больному никто и никогда не может дать гарантии окончательного выздоровления, вся его дальнейшая жизнь проходит под знаком неопределенности, и это сопровождается душевными страданиями. По существующей сегодня врачебной традиции, даже при длительной ремиссии, диагноз онкологического заболевания не снимается: «Мы теперь навечно "меченые"» (больной В.). При каких обстоятельствах и когда болезнь может «выстрелить» в следующий раз, никто не знает. У больного возникает ощущение невозможности контролировать свою жизнь в ситуации заболевания, он вынужден доверять ее другим (врачам). Отсутствие контроля сужает жизнь человека до настоящего момента, теряется жизненная перспектива и прежний смысл жизни.
У больных разрушается иллюзия справедливого устройства мира, возникают вопросы: «Почему я заболел?», «За что?», «За какие грехи?». Эти вопросы очень важны для человека, так как в дальнейшем они могут трансформироваться в поиски ответа на вопрос «Каков смысл моей болезни?».
© В. А. Чулкова, Е. В. Пестерева, 2010
В обычной ситуации человек редко задумывается о смысле жизни, но, когда стоит вопрос о возможной реальной смерти, то возникают вопросы: «Что есть моя жизнь?», «Кто я в своей жизни?». Вот некоторые рассуждения больных: «Всегда хотела быть и хорошим специалистом, и хорошей женой, и .матерью. Всегда хорошо выглядеть, все успевать, не расслабляться, вся моя жизнь — "быть где-то"» (больная С.), «Все о них, а жизнь уходит, своей жизни нет» (больная К.).
Заболевание оставляет человека один на один со своими проблемами, ведь близкие, как бы они не хотели, не могут пережить боль и страдания вместо другого. Эти мучительные для больного переживания вызывают глубинное чувство одиночества: «Сейчас я как будто сижу одна в пустом зрительном зале, а все другие люди, как на экране передо мной, ходят, двигаются» (больная У.), «Я, как мушка в космосе, меня как бы и нет» (больная Л.).
Вследствие болезни возникает чувство возможной потери семейных отношений и отношений с окружающими, работы, социального статуса. В связи с этим, наряду со страхом, у больных возникает чувство вины перед близкими за возможные материальные трудности и за то, что они «отнимают» своей болезнью слишком много времени у окружающих. Эти люди в обычной жизни, до болезни, не привыкли концентрировать внимание близких на себе. Кроме того, большинство больных интуитивно отмечают связь между заболеванием и образом жизни, поэтому может возникать чувство вины за пренебрежительное отношение к своей жизни, к своему телу. Тело дано человеку природой, словно в дар, поэтому нередко им обесценивается. В большинстве случаев у человека отсутствует контакт со своим телом, что влияет на принятие им самого себя. Онкологическому больному трудно выразить свои ощущения и представить свое тело. Он часто не осознает ту часть тела, где развивается опухоль. Формируется двойственное отношение к телу: с одной стороны, наблюдается стремление избегать встречи с источником боли, страдания, и отсутствие адекватной информации о заболевании способствует этому, а с другой стороны, симптомы болезни акцентируют внимание человека на его теле: «Ну что, сама виновата, надо было раньше обращать внимание. Иногда просыпаюсь ночью и плачу, прошу у тела прощение за то, что не замечала его раньше, не обращала на него внимания» (больная А., 59 л.). Специфическое и нередко агрессивное лечение формирует сложное отношение больного с собственным телом, вплоть до отчуждения, ощущения предательства с его стороны: «Мне кажется, что мое тело умерло. Сразу умерло, как только я узнала о диагнозе. Я живу своими эмоциями и чувствами, но теперь я не понимаю, что происходит. Я очень эмоциональный человек, но чувства — они во мне, в моей душе, а не в моем теле. Мне кажется, я ненавижу свое тело за то, что оно преподнесло мне такой "сюрприз''» (больная Д., 28 л).
Все вышеуказанное сопровождается негативными чувствами: страхом, тревогой, гневом, стыдом, обидой, беспокойством, которые являются проявлением страдания. Они неизбежны и необходимы в ситуации заболевания. Необходимость этих страданий в том, что только в процессе их переживания человек может осмыслить и принять заболевание и изменившуюся в связи с ним реальность: « Умереть не умру, но для этого надо пережить мучительный период» (больная В.).
Следует отметить, что на фоне интенсивных переживаний у больных наблюдается «сужение» когнитивной сферы, происходит снижение и искажение усвоения информации, необходимой для адекватной оценки собственных личностных возможностей, в результате чего нарушается способность к принятию конструктивных решений.
Сверхсильные и мучительные переживания разрушают представление о безопасном существовании и являются психологической травмой для человека. При травме информация извне (в данном случае — диагноз онкологического заболевания) оценивается личностью как непереносимая для существования. Практически каждый онкологический больной травмирован известием о заболевании. Внешняя травма трансформируется во внутреннюю «самотравмирующую» силу [3]. В результате психическая жизнь человека редуцируется.
С точки зрения психологии мы можем рассматривать ситуацию онкологического заболевания как экстремальную и как кризисную. В экстремальной ситуации человеку свойственны непереносимые переживания, являющиеся результатом чрезмерного внешнего и внутреннего напряжения, которые нарушают психическое равновесие. Сила чувств настолько велика, что у больного возникает страх «сойти с ума». Больные отмечают изменение жизни в связи с заболеванием, и требуется напряжение всех внутренних сил, чтобы «удержать эту жизнь». При этом жизнь часто воспринимается как рутинная последовательность событий с неизвестным концом, значение которого прояснится с течением времени, лечебная терапия — «еще одна из проблем», «свалившаяся» извне, «но жизнь продолжается». Больные живут надеждой, что «все образуется, главное перетерпеть», надо «полечиться, решить проблемы со здоровьем, и все нормализуется». Однако травма от заболевания может длиться долгие годы и носить разрушительный характер для психики и здоровья человека. Медикаментозное излечение не избавляет от страданий, душевные переживания не дают полноценно жить: «У меня все хорошо, развитие заболевания приостановлено, дома все идет своим ходом, но не могу жить» (больная М.).
Попытки жить привычной жизнью, удержаться за «старое» в изменившейся в связи с заболеванием жизненной ситуации приводят к увеличению напряжения, которое люди не всегда могут выдержать. Это может проявляться в «сломе», когда «все есть, а счастья нет», дезадаптации, выражающейся в депрессии, суициде, фиксации на болезненных переживания (например, случай из практики, указывающий, что больной физически выжил, а психологически для него уже наступила смерть: человек в течение пяти лет ремиссии не встает с постели и ест одни бананы) или в обострении другого заболевания. Доказано, что у онкологических больных в развитии сердечно-сосудистых заболеваний не меньшую, чем непосредственное воздействие химиотерапии роль играют травмирующие переживания, связанные с заболеванием, нарушение системы взаимоотношений и трудности социальной адаптации [4].
Обычно люди пытаются справиться с напряжением путем проговаривания (вновь и вновь возвращаются к переживаемому событию), что близкими может восприниматься негативно: «Не думай о болезни, отвлекись». Больных «одинаково раздражает и рыдание у кровати, и делание вида, что ничего не произошло» — то и другое свидетельствует о непонимании.
В результате отсутствия поддержки и понимания со стороны окружающих душевные переживания усиливаются. Разрушающее действие травмы проявляется в сновидениях: «Ищу и не могу найти дорогу к дому, натыкаюсь на преграды. Сама в рваной одежде, ноги босые, стыдно перед окружающими», «Старый разрушенный дом без крыши, пол плохой, и можно провалиться, а падать высоко. Это мой дом, я живу в нем», «Дом — как будто бы стройка, полно мусора, но дом не достроен» (череда снов больной Е.). «Дом» для этой больной — символ жизни и семьи. Единственным выходом из травмирующей ситуации является проживание, проработка душевных страданий, и больные, конечно, переживают происходящее, но не у всех в силу различных при-
чин есть возможности сделать эти переживания основой для построения новых связей в жизни.
Другие больные переживают ситуацию заболевания как кризис. Для кризиса тоже характерна психологическая травма. При сравнении экстремальная и кризисная ситуации отличаются друг от друга. В экстремальной ситуации человек ощущает ее как чрезвычайно сложную и трагичную, которую нужно «перетерпеть, пока что-нибудь не изменится». Для кризиса характерны те же ощущения, но при этом имеется чувство «переломности» момента, который открывает возможность, зачастую болезненную, пересмотра представлений о себе, «не могу жить так, как жил, но как жить иначе — не знаю». Больные понимают, что уже не могут быть в той роли, в какой жили раньше: «Возвращение домой страшит, так как здесь я такая, какая есть, а дома опять роль все успевающей нормальной женщины, а сил уже нет» (больная С.). Страдая, эти больные пытаются не избежать или снизить остроту переживаний, а пройти «сквозь них». У больного возникает острое ощущение «Я», своей жизни. Все это проявляется болезненным переживанием внутренней разобщенности, отчуждением от окружающих. Вся предыдущая жизнь оказывается не конгруэнтной той реальности, в которой находится человек. «Самым тяжелым был момент, когда появилось желание жить, но для этого необходимо внести перемены в жизнь. Жизнь должна стать совсем другой» (больная В.). Суть переживаний в кризисе состоит в том, что больной осознает: «Мне самому принадлежит главная роль, ситуация изменится, если я сам смогу измениться».
Заболевание сужает рамки жизнедеятельности больного: «Для меня диагноз — это клетка с толстыми металлическими прутьями, которая защищает от настоящей жизни» (больная Е.), «В связи с заболеванием я живу, как под колпаком, который меня защищает, но и жить не дает» (больной Л.). Получается так, что вследствие болезни, человек живет в рамках, которые он создает для себя сам и которые создает ему окружение, что ограничивает его возможности. На вопрос, изменилась ли жизнь в связи с заболеванием, больная Г. ответила: «Полностью изменилась. Я работала, у меня было много подруг, друзей, на дачу ездили... А теперь работать нельзя, видеть никого не хочу, тяжелое не поднимать и так далее... да нет, полностью изменилась, конечно».
Ощущение переломности момента воспринимается как призыв самому поучаствовать в собственной жизни — «нужно что-то делать», внутри человека зреет что-то, что подталкивает его выйти за пределы своего «Я». На тот же вопрос больная О. отвечает: «Изменилась! В первую очередь я изменилась — начала радоваться простым вещам, на которые раньше внимания не обращала. Я стала больше улыбаться, ценить хорошее отношение и терпение других, сама стала терпимее к людям. Когда понимаешь, что вот это все с тобой, возможно, происходит в последний раз — сразу безразличны все обиды и выдуманные неприятности». Больные активно ищут выход и готовы воспринимать помощь, в том числе и психологическую.
Все существо человека настроено на поиск, который не всегда осознается, но помогает организовать пространство вокруг, и тогда решение в виде инсайта может прийти благодаря строчке из книги, в результате наблюдения явлений природы, обращения к религии, к психологу и даже в виде сновидений. Больному Л. снится несколько ночей один и тот же сон: «Я долго строю дом... Устал, осталось построить лестницу. Очень стараюсь. Лестницу строю витую, необычную, раньше я такую нигде не видел. Работаю, не покладая рук, сильное желание достроить лестницу. И я ее достроил, она мне нравится». Сновидение изменило его: «Какой-то знак в этом есть», появи-
лось чувство своего внутреннего мира: «Живу с ощущением этого сновидения в себе», начал задумываться о жизни, о судьбе.
Однако, чтобы появилось новое видение в кризисе, чтобы дать жизнь новому «Я», надо расстаться с прежним, поэтому поиск мучителен и не всегда приводит к успеху — может не хватить сил, терпения, поддержки. Конструктивное разрешение кризиса возможно для тех, кто имеет мужество быть открытым для жизни, принимать ее такой, какая она есть. Человек, который преодолевает заболевание, достигает новой здоровой идентичности. Даже те, кому не суждено поправиться физически, по-другому начинают воспринимать жизнь. Больной постепенно воссоздает свою жизнь, но уже с учетом заболевания. При этом происходят размышления о болезни, о ее месте и роли в жизни человека, переосмысление жизни. В этом процессе формируется ответственность человека по отношению к самому себе, к своему здоровью, возникает более реалистичное восприятие жизни, раскрывающее перед человеком перспективу.
«Произошел душевный перелом, и наступило улучшение. Стала понимать, что может быть еще хуже, поняла, что могу умереть. Стала искать выход. Душевный. Стала задумываться и размышлять. Это моя жизнь. Это мне дано. Дети справятся. Надо .заниматься собой, ценить жизнь, принимать каждый день, радоваться, мир прекрасен. Принять все, как есть. Главное — жить» (больная М., 45 л.).
«В этот раз я сразу поняла: прежде, чем мной займутся врачи, я должна попробовать что-то сделать для себя сама — хоть небольшую часть надвигающихся непонятных перемен взять под контроль — и если не саму болезнь, то свое отношение к ней. Такое решение не было озарением. Это был первый вполне зрелый плод упорной работы над собой, своим горем, своими переживаниями — работы, которую я больше двух лет вела совместно с профессиональным психологом». И далее: «Я совершенно успокоилась, поняв, что есть вещи, которые я могу контролировать (свое настроение — страх — и свои ощущения — боль), и есть вещи, которые я могу просто принимать — болезнь» (из дневника больной С., 44 г.).
Для иллюстрации мы рассмотрим больных злокачественными лимфомами. Данное заболевание имеет относительно благоприятный прогноз при адекватном и своевременном лечении. Отсутствие конкретной локализации опухоли влияет на адаптацию к заболеванию — понимание происходящего данными больными происходит позже, чем при других онкологических заболеваниях. Злокачественные лимфомы часто поражают людей в социально активный период жизни. Заболевание фрустрирует потребности больных, вызывает сильные переживания и создает трудности в адаптации к болезни.
Обследованы 138 больных злокачественными лимфомами в возрасте от 18 до 55 лет на различных этапах течения заболевания: до начала лечения (длительность болезни — 2,5±1,5 мес.), прохождение первичного лечения (длительность болезни — 8,2±0,8 мес.), лечение рецидива (длительность болезни — 6±2 года), состояние ремиссии (длительность заболевания — 7±2 года). В соответствии с этапами течения заболевания были обозначены группы больных.
Целью исследования являлось сравнение адаптации больных к заболеванию на различных этапах его течения в зависимости от особенности личности больного, его восприятия заболевания и своей жизни.
В основу сравнения особенностей адаптации больных было положено понятие о ло-кусе контроля (ЛК) личности больных — интернальности/экстернальности. На наш взгляд, ЛК является критерием, свидетельствующем не только о том, как человек адаптируется к ситуации, но и о том, насколько успешно он это делает. ЛК указывает, чувствует ли человек, что события его жизни находятся под его контролем (ин-
тернальность) или что они происходят независимо от его действий (экстернальность). Интерналы, в отличие от экстерналов, обладают большим ощущением личной силы, проявляют любознательность в отношении своей болезни и оценивают информацию на основе ее ценности и важности для себя [1]. Таким образом, в процессе присвоения информации о заболевании больные-интерналы склонны осмысливать реальную жизненную ситуацию и себя в ней, а это связано с ответственностью в отношении своей жизни, с осознаванием своих реакций на болезнь.
Методики исследования
В ходе исследования использовались следующие методики:
• опросник уровня субъективного контроля (УСК); в данном опроснике низкий уровень интернальности свидетельствует об экстернальности.
• методика отношения к болезни (ТОБОЛ).
• опросник смысложизненных ориентаций (СЖО).
• семантический дифференциал времени (СДВ).
Результаты исследования
Понижен уровень общей интернальности: у 63,4% больных I группы и у 46,8% больных II группы снижен контроль над происходящим.
По мере длительности заболевания увеличивается число больных, способных видеть свое личное участие в событиях жизни. Уровень общей интернальности больных
III группы выше, чем в I группе (р < 0,01). У 63,9% больных III группы выявляется умеренный общий уровень интернальности: перед больными встает задача реконструкции той картины мира, которая была создана после первичного лечения, и это повышает их ответственность за то, что происходит. Уровень общей интернальности пациентов
IV группы выше, чем в I группе (р < 0,01). У 78,8% пациентов IV группы выявлен умеренный общий уровень интернальности.
Умеренный уровень интернальности больных всех групп в семейной сфере подчеркивает роль семьи в адаптации к заболеванию. Семья часто является стимулом выздоровления, и больному важно чувствовать свое участие в жизни семьи.
Во всех группах больных выявлен умеренный уровень интернальности в межличностной сфере. При этом данный показатель выше в периоды возникновения (I группа) и возвращения (III группа) заболевания (р < 0,05). В эти периоды больным свойственна наиболее высокая степень неопределенности и напряжения, поэтому установление контактов при получении информации от медицинского персонала очень важно.
Умеренные уровни интернальности в сферах достижений и неудач во всех группах больных указывают, что больные признают свой опыт достижений и преодоления неудач, но в настоящее время им этого опыта недостаточно.
В I, II и III группах выявлен пониженный уровень интернальности в сфере здоровья: больные не контролируют ситуацию, связанную со здоровьем. Больные I группы склонны полагаться на действия других (родственников, врачей), II группы — связывают возможность выздоровления преимущественно с деятельностью врачей, надеясь на метод лечения, который «воспримет» организм. У больных III группы снижена ин-тернальность в отношении здоровья, несмотря на опыт болезни. Они ощущают утрату контроля, непредсказуемость заболевания, что может свидетельствовать о повторной травматизации. У пациентов IV группы выявлен умеренный уровень интернальности в сфере здоровья, который выше, чем в I и II группах (р < 0,05). Пациенты в ремиссии
(IV группа) в большей степени контролируют свою жизнь, и можно предположить, что это повышает их ответственность за здоровье.
Следует отметить, что в каждой из рассмотренных групп имеются больные, которые даже в травмирующей ситуации могут взять часть контроля (так, как они его понимают) на себя. По мере длительности заболевания эта часть больных увеличивается. Возникают вопросы, за счет чего даже в травмирующей ситуации заболевания некоторой группе больных удается осуществлять контроль, и что способствует увеличению этой группы по мере длительности заболевания? Можно предположить, что по мере длительности болезни кто-то из них начинает воспринимать ситуацию заболевания, подчас неосознанно, как вызов, требующий ответа. В этой связи повышается ответственность заболевшего по отношению к жизни и здоровью.
С точки зрения социальной адаптации, приемлемыми считаются попытки больного удержаться в рамках привычной жизни. Исследование отношения к болезни (ТОБОЛ) выявляет у 65,8% больных I группы, у 64,3% II группы, у 41,7% III группы и у 68,3% IV группы условно-адаптивное отношение к заболеванию, которое проявляется, невзирая на болезнь, в социально приемлемом для окружающих поведении. При этом наиболее выражены эргопатический, анозогнозический, сенситивный компоненты отношения к болезни.
В I группе не все больные осознают, что болезнь может внести такие изменения в их жизнь, при которых работа, возможно, становится недоступной. Для больных II группы возвращение к работе после тяжелого лечения означает «избавление от болезни». В I и II группах больных ярко выражен анозогнозический компонент, который смягчает восприятие ситуации. Для больных с рецидивом (III группа) работа является свидетельством благополучия, продолжения жизни и соответствия социальным нормам. Если больные с рецидивом на отрезке времени от первичного лечения до возникновения рецидива избегают знания о том, что у них есть болезнь, то пациенты в ремиссии, признавая у себя заболевание, считают, что «сейчас» они «здоровы». Анозогнозический компонент в IV группе означает отрицание болезни в данный момент («это было, но не есть сейчас»), что является способом «не взращивать в себе страх» и дает возможность причислить себя к «миру здоровых». У больных I и II групп с дезадаптивным отношением эргопатический и анозогнозический компоненты не являются доминирующими. В III группе данные компоненты уже не могут смягчить травму, нанесенную возвращением заболевания: 58,3% больных имеют дезадаптивное отношение к болезни.
Можно сказать, что люди с дезадаптивным отношением к заболеванию с точки зрения социально приемлемых норм более остро переживают случившееся и находятся в поиске новых способов существования в болезни. У пациентов IV группы с признаками нарушения адаптации доминирует сенситивный тип отношения к болезни. Сенситивный компонент присутствует во всех группах больных и свидетельствует, что ситуация заболевания обостряет чувствительность заболевшего и делает его более уязвимым.
Принятие ответственности за свою жизнь связано с осознанием ее смысла. Общий показатель осмысленности жизни во всех группах больных находится в пределах нормы. По мере приобретения опыта болезни имеется возрастающая динамика осмысленности жизни. В I и II группах понижен показатель шкалы «Локус контроля — Я», в сравнении с нормой: больные не ощущают возможность выбора в ситуации заболевания. Однако по мере увеличения длительности заболевания показатель данной шкалы возрастает. Так, у больных III группы показатель по этой шкале выше, чем в I группе (р < 0,05). Повторная травматизация, связанная с возвращением заболевания, ставит человека перед выбором: как быть в этой ситуации? При возникновении рецидива
больной начинает осознавать, что от него зависят способы реагирования на заболевание и на лечение. Пациенты IV группы характеризуются смысловой вовлеченностью в происходящее и ощущают возможность самим влиять на свою жизнь.
У каждого человека на сознательном или бессознательном уровне имеется представление о своем жизненном пути, и значимые события, происходящие в его жизни, — ключевые моменты этого пути. Таким ключевым моментом является заболевание, которое может быть, а может и не быть поворотным. В этой связи важно проследить, как воспринимается больными время жизни на различных этапах течения заболевания. При анализе настоящего времени выявлено, что больным I, II и III групп свойственна психологическая отстраненность от происходящего, больные избегают столкновения с реальностью. В отличие от предыдущих групп, в IV группе имеется психологическая связь с действительностью. Можно предположить, что у больных, находящихся в ремиссии, создана картина настоящего. При анализе прошедшего времени выявлено, что больные I, II и III групп положительно оценивают свое прошлое, идеализируя его. Такая идеализация прошлого отвлекает от присутствия в настоящем и имеет компенсаторный характер. Пациенты IV группы способны видеть в прошлом как светлые, так и мрачные моменты. Для них характерно целостное, а не фрагментарное восприятие прошлого, что является более объективным. При анализе будущего времени выявлено, что больные I и II групп ожидают благоприятного развития событий. Больные III группы, в сравнении с больными I и II групп, представляют будущее менее светлым и радостным (р < 0,5). Надеясь на счастливое будущее, больные с рецидивом (III группа) ощущают тревогу: ведь один раз они уже надеялись. У пациентов IV группы имеется ощущение силы и оптимистичный взгляд на будущее.
Корреляционный анализ интернальности (УСК) и отношения к болезни (ТОБОЛ) показывает, что субъективный контроль ситуации заболевания взаимосвязан с формированием типа реагирования на болезнь. Осознание ответственности за здоровье больными I и II групп сопровождается дезадаптацией, что является естественным, так как в сознание больного прорывается информация о реальной жизненной ситуации, которая разрушает психологическую безопасность человека. В III группе стремление вести прежний образ жизни, соответствовать социально одобряемым нормам (преуспевающий человек, хороший семьянин, родитель) истощает больного. Это указывает на необходимость пересмотра отношения к себе и взаимоотношений в семье. Пациенты IV группы адаптированы к ситуации заболевания за счет изменения отношения к своему здоровью.
Корреляционный анализ интернальности (УСК) и смысложизненных ориентаций (СЖО) показывает, что ответственность больного в различных сферах жизнедеятельности связана с осмысленностью жизни. Отсутствие взаимосвязи между уровнем ин-тернальности в сфере здоровья и смысложизненными ориентациями у больных I и II групп может свидетельствовать, что до начала лечения и при первичном лечении большинство больных не рассматривают заболевание как часть своей жизни, и, следовательно, они не могут занять ответственную позицию по отношению к ней в условиях болезни. Несмотря на то, что уровень интернальности в основных сферах жизнедеятельности позволяет им быть адекватными требованиям социума, у данных больных на фоне сохранения значимых жизненных целей (например, получить образование, вырастить детей и т. д.) не происходит смысловой переработки ситуации заболевания.
Умеренный уровень интернальности больных I и II групп демонстрирует их определенную позицию: «Что бы ни случилось, я выдержу», «Мы и не с таким справлялись», «Я — сильный, преодолею». Ее можно обозначить как позицию стоицизма, ко-
торая вызывает восхищение окружающих, что повышает самооценку больного, но при этом не позволяет ему выражать сильные чувства, переживать. В III группе интерналь-ность больного приобретает другое содержание: жизнь воспринимается как единственная, уникальная, МОЯ жизнь, что повышает ответственность за нее. Конфронтация со смертью, столкновение с реальной витальной угрозой дает понять, что «другой жизни не будет». Среди пациентов IV группы преобладают интерналы, уровень их общей интернальности связан с общей осмысленностью жизни и с планированием будущего. Возникает предположение, что для этих больных переосмысление жизни в ситуации заболевания произошло значительно раньше, чем у других больных. Данное обстоятельство могло способствовать их ремиссии. Естественно, наше предположение необходимо проверить с помощью других исследований.
Корреляционный анализ интернальности (УСК) и факторов восприятия времени (СДВ) показывают, что локус контроля больного связан с восприятием времени жизни в ситуации болезни. При этом в I группе интернальность больного в преодолении неудач и в семейной сфере связаны с восприятием всего жизненного пути. В новой жизненной ситуации (ситуации онкологического заболевания) больные используют старый опыт: «Моя мама умерла от этого» (больная К.). Данное высказывание показывает, что у больной нет осознанного переживания своего опыта, который отличен от опыта переживания смерти матери. Во II группе опыт уже не распространяется на все время жизни. Мысли о здоровье для больных I и II групп являются неприятными, тяжелыми, окрашивают настоящее в более мрачные тона. При возникновении рецидива (III группа) уровень интернальности больного связан с более реалистичным восприятием жизни. Наличие большинства взаимосвязей интернальности больного с восприятием прошедшего времени может указывать, что больной, часто неосознанно, пытается понять и придать смысл происходящему. В IV группе наблюдалось наибольшее количество корреляционных связей интернальности и восприятия будущего времени, что может свидетельствовать о том, что у пациентов в состоянии ремиссии появляется более реалистичная жизненная перспектива.
Выводы
1. Повышение интернальности больного, его ответственности за жизнь возможно при условии принятия заболевания. Процесс принятия сопровождается мучительными и непереносимыми переживаниями, но при этом появляется возможность создать новую идентичность.
2. Дезадаптивность больных до начала лечения и при прохождении первичного лечения позволяет им быть более открытыми опыту. С одной стороны, данные больные более уязвимы, но с другой — у них есть возможность переработать травмирующую ситуацию заболевания.
3. По мере длительности заболевания интернальность определенной части больных может преобразовываться за счет осознания ими уникальности, неповторимости и единственности своей жизни, что связано с ее смысловой переработкой. Только тогда возможны контроль и ответственность больного в ситуации заболевания.
4. В ситуации онкологического заболевания важно, чтобы близкое окружение понимало и принимало те изменения, которые происходят с больным, и поддерживало его в поисках новой идентичности. В противном случае, следуя социальным стереотипам, окружение не позволяет больному быть в реальной жизненной ситуации и находить смысл своего существования, своей уникальности.
5. Результаты психологического исследования необходимо интерпретировать, ориентируясь на содержание клинической беседы.
Литература
1. Fuku Mi. D., Uchikoba Y., Maeda M., Ogava S. Longitudinal evaluation of antracycline cardiotoxicity by Signal-averaged electrocardiography in children with cancer // Radiatr. Int. 2002. April. Vol. 44, N 2. Р. 134-140.
2. Моисеенко В. М., Чулкова В. А. Психоонкология: Пособие для врачей. СПб., 2007. 38 с.
3. Решетников М. М. Психическая травма. СПб., 2006. 322 с.
4. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М., 1999. 576 с.
Статья поступила в редакцию 17 сентября 2009 г.
