CC BY
40
опухоли женской репродуктивном системы
Том 18 / Vol. 18 tumors of female reproductive system Оригинальные статьи
DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-2-40-52
Клинико-прогностические особенности BRCA1/2-ассоциированного рака молочной железы в зависимости от типа мутации: сигнальный механизм эстрогена и опухоли второй локализации
BY 4.0
А.И. Стукань1, 2, А.Ю. Горяинова1, 2, Р.А. Мурашко1, 2, З.К. Хачмамук1, О.Ю. Чухрай1, С.Д. Максименко1, О.А. Гончарова1, Е.Н. Имянитов3-5, В.А. Порханов2
'ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края; Россия, 350040 Краснодар, ул. Димитрова, 146;
2ФГБОУВО «Кубанский государственный медицинский университет»; Россия, 350063 Краснодар, ул. Митрофана Седина, 4; 3ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68;
4ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; Россия, 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2;
5ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»; Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41
Контакты: Анастасия Игоревна Стукань [email protected]
Введение. В настоящее время появляется все больше данных о прогностических и клинических различиях рака молочной железы (РМЖ), ассоциированного с разными типами мутаций BRCA1/2. Тройной негативный фенотип опухоли не является абсолютным патогномоничным признаком BRCAl/2-ассоциированного рака, при котором все чаще выявляются люминальные фенотипы. Кроме того, пристальное внимание уделено значимости сигнального механизма эстрогена в зависимости от суррогатного типа опухоли, в том числе и при тройном негативном фенотипе за счет альтернативных механизмов.
Цель исследования - изучить клиническую значимость мутаций в генах BRCA1/2 при люминальных подтипах РМЖ и множественном характере опухолевого процесса.
Материалы и методы. В проспективное исследование, проводимое на базе ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» г. Краснодара, включено 443 больных РМЖ, которым выполнен генетический анализ статуса генов BRCA1/2 методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. При люминальных фенотипах РМЖ и множественном опухолевом процессе гистологический материал и кровь отправлялись в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России для оценки мутационного статуса генов BRCA1/2, ATM, CHEK2, NBS1, PALB2 методом секвенирования следующего поколения (NGS). Статистический анализ корреляций клинико-морфологических параметров с мутационным статусом выполняли с исполь-° зованием статистического пакета IBM SPSS Statistics v.22.
£ Результаты. При промежуточном анализе данных в апреле 2022 г. из 304 больных РМЖ, протестированных методом
£ ПЦР в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1», обнаружен 71 пациент - носитель мутаций гена BRCA1.
Методом NGS выявлено 20 дополнительных мутаций гена BRCA1/2: 11 мутаций BRCA1 и 9 мутаций BRCA2. Также мутация PALB2 была обнаружена у 1 пациентки, мутация NBS1 - у 3, мутация CHEK2 - у 2, мутация ATM -у 2 пациентов. Мутации BRCA1/2 выявлены у 91 пациента с РМЖ, 21 случай люминального фенотипа отмечен при терминальных мутациях (ГМ) BRCA1, 9 - при ГМ BRCA2. Медиана возраста заболевания РМЖ не различалась у носителей ГМ BCRA1 и BRCA2 (42 года против 40 лет, р >0,05). Мутации BRCA1 связаны со степенью дифференциров-ки G3, мутации BRCA2 - с G2 (р <0,001). Для BRCA2-мутации характерен люминальный фенотип опухоли (р <0,001). Не выявлено связи мутаций генов BRCA1/2 со статусами Т и N (р >0,005). Из 91 случая BRCA-дефицитных опухолей первично-множественный рак имели 30 (33 %) пациентов: 27 (90 %) с ГМ BRCA1 и 3 (10 %) с ГМ BRCA2. Контрала-теральный РМЖ при наличии ГМ BRCA1 выявлен у 14 больных. Частота выявления первично-множественного рака S и контралатерального РМЖ не зависела от типа мутаций BRCA1/2 (р >0,005).
S Заключение. При первичной множественности опухолевого процесса и люминальном подтипе опухоли определе-
<в ния мутаций методом полимеразной цепной реакции в реальном времени явно недостаточно. Очевидно, что методом
S NGS можно выявить дополнительные патогенные мутации, прогнозирующие клиническое течение, свидетельствующие
CT
о
IZ
о
о возможности персонализации терапии и необходимости тестирования родственников, в том числе при люми-нальном фенотипе и опухолях нескольких локализаций.
Ключевые слова: рак молочной железы, BRCA1/2-мутации, полимеразная цепная реакция, секвенирование следующего поколения, первично-множественный опухолевый процесс, опухоли второй локализации, люминальный фенотип, тройной негативный фенотип
Для цитирования: Стукань А.И., Горяинова А.Ю., Мурашко Р.А. и др. Клинико-прогностические особенности BRCA1/2-ассоциированного рака молочной железы в зависимости от типа мутации: сигнальный механизм эстрогена и опухоли второй локализации. Опухоли женской репродуктивной системы 2022;18(2):40-52. DOI: 10.1765/19944098-2022-18-2-40-52
Clinical and prognostic characteristics of BRCA1/2-associated breast cancer depending on the type of mutation: estrogen signaling pathway and secondary tumors
A.I. Stukan1,2, A. Yu. Goryainova1,2, R.A. Murashko1,2, Z.K. Khachmamuk1, O. Yu. Chukhray1, S.D. Maksimenko1,
O.A. Goncharova1, E.N. Imyanitov3-5, V.A. Porkhanov2
1Clinical Oncology Dispensary No. 1, Ministry of Health of Krasnodar Region; 146 Dimitrova St., Krasnodar 350040, Russia;
Kuban State Medical University; 4 Mitrofana Sedina St., Krasnodar 350063, Russia;
3N.N. Petrov Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia; 68 Leningradskaya St., Pesochnyy Settlement, Saint
Petersburg 197758, Russia;
4Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of Russia; 2 Litovskaya St., Saint Petersburg 194100, Russia
5I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia
Contacts: Anastasiya Igorevna Stukan [email protected]
Background. Currently, there is growth evidence on prognostic and clinical differences in breast cancer (BC) associated with different types of BRCA1/2 mutations. At the same time, a triple negative tumor phenotype is not an absolute pathognomonic sign of BRCA1/2-associated cancer, where luminal phenotypes are being detected increasingly. In addition, attention is paid to the significance of estrogen signaling mechanism depending on the surrogate tumor type, including a triple negative phenotype due to alternative mechanisms.
Objective: to evaluate significance of BRCA1/2-mutations in luminal BC subtypes and multiple tumors. Materials and methods. A prospective study conducted in Clinical Oncology Dispensary No. 1 in Krasnodar included 443 patients with breast cancer who underwent a genetic analysis on BRCA1/2 genes status by real-time polymerase chain reaction. In diagnostic cases of luminal phenotype and multiple cancers histological material and blood were sent to the N.N. Petrov Research Institute of Oncology of Ministry of Health of Russia to assess the mutation status of the BRCA1/2, ATM, CHEK2, NBS1, PALB2 genes by next-generation sequencing (NGS). Statistical analysis of clinical and morphological parameters correlated with mutational status was performed using the IBM SPSS Statistics v.22 statistical package. Results. An interim analysis of data in April 2022 showed that 71 out of 304 breast cancer patients tested by polymerase chain reaction were found to be carriers of BRCA1 gene mutations. NGS method revealed 20 additional mutations of the BRCA1/2 genes: 11 BRCA1 mutations and 9 BRCA2 mutations. PALB2 mutation was also detected in 1 patient, NBS1 mutation - in 3, CHEK2 mutation - in 2, ATM mutation - in 2 patients. Out of 91 BRCA1/2-associated breast cancer 21 BRCAl-mutated tumors and 9 tumors with BRCA2-mutation demonstrated luminal phenotypes. The median age of breast cancer disease did not differ in BRCA1- and BRCA2-carriers (42 years versus 40 years, p >0.05). BRCA1 mutations are ^ associated with poor differentiation (G3), BRCA2 mutations are associated with G2 (p <0.001). The BRCA2 mutation is 0 characterized by a luminal tumor phenotype (p <0.001). There was no association of BRCA1/BRCA2 gene mutations with — T and N status (p >0.05). Of the 91 cases of BRCA-deficient tumors, 30 (33 %) patients had primary multiple cancer: ° 27 (90 %) with germinal mutation BRCA1 and 3 (10 %) with germinal mutation BRCA2. Contralateral breast cancer in ^ the presence of germinal mutation BRCA1 was detected in 14 patients. The frequency of primary multiple cancer and contra- £
lateral breast cancer detection did not depend on the type of BRCA1/2 mutations (p >0.05).
Conclusion. With the primary multiplicity of the tumor process and the luminal subtype of the tumor, the determination of mutations by polymerase chain reaction in real time is clearly insufficient. It is obvious that the NGS method can identify additional pathogenic mutations that predict the clinical course and indicate the possibility of personalizing therapy and the need to test relatives, including tumors with luminal phenotype and tumors of several localizations. Key words: breast cancer, BRCA1/2-mutations, polymerase chain reaction, next generation sequencing, multiple tumors, luminal phenotype, triple negative phenotype
For citation: Stukan A.I., Goryainova A.Yu., Murashko R.A. et al. Clinical and prognostic characteristics of BRCA1/2-as-sociated breast cancer depending on the type of mutation: estrogen signaling pathway and secondary tumors. Opukho-li zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2022;18(2):40-52. (In Russ.). DOI: 10.1765/ 1994-4098-2022-18-2-40-52
re
о
о £ £ re
о S S
iz
Введение
В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) с положительным рецепторным статусом вне зависимости от статуса мутаций BRCA1/2 принято считать заболеванием с благоприятным прогнозом, позволяющим отказаться от адъювантной химиотерапии с назначением адъювантной гормонотерапии. Однако данные исследований свидетельствуют о том, что положительные по эстрогеновым рецепторам (ЭР) носители мутаций BRCA1/2 имеют крайне неблагоприятный прогноз. Поэтому целесообразно рассматривать этих пациентов как группу высокого риска рецидива и смерти от заболевания. Установлено, что прогноз у данных пациентов хуже, чем у больных ЭР-отрицательным РМЖ без мутации. При этом для носителей мутаций BRCA1/2 с ЭР-отрицательным РМЖ прогноз сопоставим с таковым при ЭР-положительном заболевании у пожилых пациентов без мутаций, что справедливо даже для ранней манифестации РМЖ. Становится очевидным, что определение статуса мутаций генов BRCA1/2 крайне важно на этапе планирования тактики лечения, в том числе и для выбора стратегии адъювантной терапии.
Прогностические особенности РМЖ у носителей мутаций BRCA1/2 в зависимости от рецепторного статуса. Большинство пациентов с BRCA1-ассоциирован-ным РМЖ демонстрируют типичные гистологические характеристики: низкую степень дифференцировки и тройной негативный подтип. Патогистологические характеристики РМЖ у носителей мутаций BRCA2 менее патогномоничны, но зачастую выявляются экспрессия ЭР и отсутствие экспрессии HER2/neu, что объединяет этих пациентов с больными, имеющими спорадические опухоли [1—5]. Данные о прогнозе РМЖ у носителей мутаций BRCA1/2 противоречивы: в одних исследованиях демонстрируется худший прогноз или схожий с прогнозом больных спорадическим раком [6—8]. В метаанализе у больных РМЖ — носителей терминальных мутаций (ГМ) BRCA1/ 2 в сравнении с больными РМЖ без мутации не показано различий в показателях выживаемости [6]. Проспективное исследование POSH с включением 2733 молодых пациентов с РМЖ не выявило различий в общей выживаемости (ОВ) у 338 носителей мутаций BRCA1 и BRCA2. В исследовании POSH 23 наблюдалось 137 женщин с мутацией BRCA2 и лишь 21 из них имела ЭР-отрицательный статус. Обнаружено, что BRCA2-положитель-ный статус не оказывал негативного влияния на выживаемость, но не оценено влияние ЭР-статуса на прогноз в BRCA2-положительной подгруппе. Кроме того, в исследовании 558 больных трижды негативным раком молочной железы (ТНРМЖ), в том числе и носителей мутаций BRCA1/2, имели лучшие показатели ОВ через 2 года наблюдения (95 % против 91 %; отношение рисков (ОР) 0,59; 95 % доверительный интервал
(ДИ) 0,35—0,99), но в дальнейшем преимущество нивелировалось [9]. M. Vocka и соавт. выявили незначительное ухудшение бессобытийной выживаемости и ракоспецифичной выживаемости у носителей мутаций BRCA1/ 2 по сравнению с пациентами без мутаций, однако разница составила <10 % через 10 лет и была значима только для ракоспецифичной выживаемости (ОР 1,65; 95 % ДИ 1,01-2,70) [7]. В метаанализе Z. Ba-retta и соавт. показано снижение показателя ракоспецифичной выживаемости (ОР 1,42; 95 % ДИ 1,05-1,92) у носителей мутаций BRCA1/2 [8]. Метаанализ, проведенный A.J. van den Broek и соавт., выявил незначительную тенденцию к ухудшению выживаемости у носителей мутаций BRCA1 /2 [6]. Однако E.R. Copson и соавт. не показали существенных различий в ОВ для носителей мутаций BRCA1/2 [9]. Тем не менее все же есть данные о том, что молодые больные ТНРМЖ — носители мутации BRCA1 имеют неблагоприятный прогноз [10—13]. Это указывает на возможные различия во влиянии статуса гормональных рецепторов, сигнального механизма эстрогена или возраста на прогноз РМЖ у носителей мутаций BRCA1/2. Так, выявлена обратная зависимость между статусом ЭР и возрастом в этих 2 группах в однофакторных анализах. Риск рецидива заболевания был выше в случае отсутствия экспрессии ЭР, более молодого возраста пациенток или пременопаузального статуса, в случае отсутствия мутаций. Схожие результаты продемонстрировали больные ЭР-положительным РМЖ — носители мутаций BRCA1/ 2, у которых частота рецидива заболевания была в 2,3 раза выше, чем у больных ЭР-положительным РМЖ без мутации (38,2 % против 6,6 %; р <0,001). Носители мутаций BRCA1/2 с ЭР-положительным РМЖ также имели в 3,4 раза более высокий риск смерти по сравнению с больными ЭР-положительным РМЖ без мутации (21,7 % против 6,3 %; р <0,001) [7]. Прогноз для больных ТНРМЖ с мутациями BRCA1/2 сопоставим с прогнозом у больных ЭР-положительным РМЖ. Более низкие показатели выживаемости больных ЭР-положительным РМЖ также были отмечены в исследовании POSH у носителей мутации BRCA1 (ОР 1,96; 95 % ДИ 1,41—2,71) и носителей мутации BRCA2 (ОР 2,24; 95 % ДИ 1,56—3,22) через 10 лет наблюдения [9].
ЭР-положительный статус РМЖ при BRCA2-мутации в исследовании M. Vocka и соавт. был более значимо связан с плохим прогнозом, чем ЭР-положительный статус у больных с мутацией BRCA1. В исландском исследовании J.G. Jonasson и соавт. было показано снижение ракоспецифичной выживаемости у пациентов с РМЖ — носителей мутации BRCA2 999del5 (ОР 1,61; 95 % ДИ 1,11—2,35), которая выявлялась чаще у больных ЭР-положительным РМЖ (ОР 1,92; 95 % ДИ 1,20—3,05) [5]. M.K. Schmidt и соавт. в Голландии выявили снижение ОВ у больных ЭР-положительным
РМЖ именно с мутациями BRCA2 (ОР 2,04; 95 % ДИ 1,22—3,39) [4]. Данные исследования K. Metcalfe и со-авт. также говорят о низких показателях выживаемости у больных ЭР-положительным РМЖ с мутацией BRCA2. Для больных ЭР-положительным и ЭР-отрицательным РМЖ 20-летняя выживаемость составила 62,2 и 83,7 % соответственно (р = 0,03) [14]. Таким образом, данные о прогностической роли рецепторного статуса у больных РМЖ — носителей мутаций BRCA1/2 и в случае отсутствия мутации различны. E.H. Lips и соавт. показали, что ЭР-положительные опухоли у носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 имеют схожие специфические геномные профили соматических изменений числа копий генов ДНК, которые отличаются от профилей больных с ЭР-положительным спорадическим РМЖ и носителей мутаций BRCA1 с ЭР-отрицательным РМЖ [15]. Весьма показательны данные P.D. Shah и соавт., которые проанализировали значимость предиктивной панели OncotypeDX у носителей мутаций BRCA1/ 2 при ЭР-положительных опухолях. Именно в этой группе часто выявлялись пациенты с высоким риском рецидива, которым показана адъювантная химиотерапия [16].
Классический и альтернативный пути активации сигнального механизма эстрадиола при BRCAl/2-ассоци-ированном канцерогенезе. Все большее значение в клинической практике приобретает влияние сигнального механизма эстрогена на канцерогенез и клиническое течение РМЖ у носителей ГМ BRCA1/2. В зависимости от типа мутации и экспрессии ЭР возможна реализация классического и альтернативного путей активации сигнального механизма эстрадиола. К примеру, несмотря на то, что при ТНРМЖ опухолевые клетки не экс-прессирует ЭРа, эстрадиол влияет на опухолевые клетки с участием ЭРа-независимых путей. Было показано, что продукт гена BRCA1 является универсальным регулятором, участвующим во многих клеточных функциях в дополнение к его роли в репарации ДНК [17, 18]. При экспрессии на стромальных клетках он приводит к снижению экспрессии эстрогензависимых генов и подавлению экспрессии ЭРа. Это влияет на снижение роли классического эстрогензависимого канцерогенеза молочной железы. Тем не менее при нарушении экспрессии BRCA1 на стромальных клетках ввиду наследственной мутации повышен уровень локального эстрогена, что может способствовать потенциальному канцерогенезу ввиду генетической нестабильности. Несмотря на то, что BRCA1-ассоцииро-ванные опухоли зачастую ЭР-отрицательны, показано, что именно эстроген промотирует инициацию и про-грессирование ЭР-отрицательных BRCA1-дефицитных опухолей ввиду стимулирования клеточной пролиферации и активации эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП). В последнее десятилетие описана способность влияния эстрогена на ЭМП и способность сигнального механизма ЭР к взаимодействию с его
регуляторами, такими как Snail и Slug [19]. В исследовании P. Bourisa и соавт. показана роль утраты экспрессии эстрогена и изменения активации сигнального механизма ЭР в процессе ЭМП при РМЖ, где механизм ЭР на клеточных линиях MCF-7 был выключен посредством специфичных лентивирусных частиц shRNA (lentiviral particles). Клетки изменились фено-типически совместно с изменением экспрессии генов и белков, типичных для ЭМП. Отмечались полная потеря экспрессии E-кадгерина, появление экспрессии виментина и фибронектина (мезенхимальных маркеров) и активация ЭМП-ассоциированных регуляторов транскрипции (ZEB1/EF1 и SNAIL2/SLUG). Супрессия сигнального механизма ЭР приводила к нарушению экспрессии EGFR и HER2, а также различных матриксных металлопротеиназ и компонентов плаз-миноген-активирующей системы. Таким образом, при снижении экспрессии ЭР клеточные линии MCF-7 демонстрировали пролиферацию, миграцию и инва-зивность [20]. Также установлено, что в BRCA1-дефи-цитных клетках молочной железы эстроген в отсутствие экспрессии ЭРа активирует сигнальный механизм AKT путем фосфорилирования p-Akt, p-mTOR, p-Gsk3, и p-4Ebp1. Именно совместно с активацией сигнального пути Akt эстрадиол промотировал ЭМП и пролиферацию в BRCA1-дефицитных раковых клетках [21]. В целом в ЭР-отрицательных BRCA1-дефицитных опухолях сигнальный механизм PI3K/AKT стимулирован именно эстрогеном, что приводит к опухолевому росту и метастазированию [22]. Соответственно, очевидна целесообразность эффективной супрессии эстроген-индуцированной активации сигнального механизма Akt и программы ЭМП в BRCA1-дефицитных опухолевых клетках.
Эстрогеновые рецепторы бета и GPER-1 в альтернативном сигнальном механизме эстрадиола при ТНРМЖ. Показано, что именно эстрогены способствуют появлению метастазов ТНРМЖ в головном мозге, поскольку на экспериментальной модели продемонстрировано, что овариэктомия снижает частоту метастазов ТНРМЖ в головном мозге на 56 % по сравнению с добавлением эстрогена. При этом комбинация овариэк-томии и ингибитора ароматазы летрозола дополнительно снизила частоту метастазов на 14,4 %. Кроме того, повышение уровня циркулирующих эстрогенов было достаточным для стимулирования образования и прогрессирования ЭРа-отрицательных видов рака, включая ТНРМЖ. Эффекты эстрогена реализуются посредством системного усиления ангиогенеза, частично за счет увеличения мобилизации и рекрутирования клеток костного мозга. Эти наблюдения предполагают, что эстроген может способствовать росту ЭРа-отрицательных видов РМЖ, воздействуя на клетки микроокружения и стимулируя ангиогенез [23]. В отличие от ЭРа, при ТНРМЖ зачастую отмечается
о
о £ £
<о
Том 18 / Vol. 18
Оригинальные статьи
2 ' 2
Плазматическая
мембрана / Plasma membrane
о
о £ £ re
о S S re
EGFR
Uli
И----, 00
MEK PI3K
1
ERK Akt
Ядро / Nucleus
наийиии»
ERE CRE ERRE SRE
Транскрипция /
Transcription
Рис. 1. Альтернативные сигнальные механизмы эстрогена при трижды негативном раке молочной железы. cAMP — цАМФ, циклический аде-нозин-монофосфат; PKA — протеинкиназа А; CREB — белок, связывающий цАМФ-элемент ответа; CRE — цАМФ-элемент ответа; SRE — элемент ответа сыворотки; MMP — матриксная металлопротеиназа; HB-EGF — гепаринсвязывающий EGF-подобный фактор роста; EGFR — рецептор эпидермального фактора роста; MEK — активируемая ми-тогеном протеинкиназа; ERK — киназа, регулируемая внеклеточным сигналом; PI3K — фосфоинозитид-3-киназа; AKT — протеинкиназа B (PKB); ERfi — эстрогеновые рецепторы бета
Fig. 1. Alternative estrogen signaling pathways in triple-negative breast cancer. cAMP — cyclic adenosine monophosphate; PKA — protein kinase A; CREB — cAMP response element binding protein; CRE — cAMP response element; SRE — serum response element; MMP — matrix metalloproteinase; HB-EGF — heparin-binding EGF — like growth factor; EGFR — epidermal growth factor receptor; MEK — mitogen-activated protein kinase; ERK — extracellular signal-regulated kinase; PI3K — phosphoinositide 3-kinases; AKT — protein kinase B (PKB); ERfi — estrogen receptors beta
гиперэкспрессия ЭРр и GPER-1, а также рецепторов, связанных с эстрогеном (ERR) (рис. 1).
Есть данные о том, что селективный антиэстроген (SERD) фулвестрант, являясь агонистом ЭРр-поло-жительных клеток ТНРМЖ, подавляет рост опухолевых клеток in vitro и in vivo, и этот эффект напрямую зависит от уровня экспрессии ЭРр [24]. ЭРр кодируется геном ESR2 в различных сплайс-вариантах, причем наиболее изученными формами являются ЭРр1 и ЭРр2 (cx), которые отличаются С-концевой областью белка.
Анализ влияния экспрессии ЭРр на поведение опухолевых клеток ТНРМЖ впервые проведен в исследованиях in vitro с использованием клеточных линий ТНРМЖ, таких как MDA-MB-231, MDA-MB-468 или Hs578T. Показано, что экспрессия ЭРр1 ингибирует рост клеток ТНРМЖ, тем самым останавливая клеточный цикл в фазе G1, блокирует образование клеточных колоний и уменьшает размер опухоли в ксено-трансплантатах мышей. В исследовании M. van Barele
и соавт. был рассмотрен вопрос о лиганднезависимых эффектах ЭРß. Показано, что около 80 % регулируемых генов были Е2-зависимыми и только 20 % — лиганд-независимыми. Эффекты Е2, блокирующие рост ввиду взаимодействия с ЭРß в клетках ТНРМЖ, обусловлены ингибированием циклинзависимых киназ 1 и 7 и регуляцией генов, участвующих в пути Wnt/ß-катенина (DKK1, WNT4 и CDH1), и влиянием на контрольные точки клеточного цикла G1/S (CDKN1A) [25, 26]. Блокирование экспрессии ЭРß значительно увеличивало инвазивность клеток ТНРМЖ in vitro и повышало экспрессию генов MMP13 и TNC, тогда как активация ЭРß снижала инвазивность клеток ТНРМЖ [27, 28]. Полагают, что активность сигнального пути ЭРß в клетках ТНРМЖ зависит от статуса мутации TP53. В клетках, экспрессирующих TP53 «дикого типа», выключение гена ЭРß усиливало апоптоз, а его гиперэкспрессия приводила к усилению пролиферации. Противоположные эффекты наблюдались в клетках с мутацией TP53, что указывает на важную роль белка TP53 в функционировании ЭРß [29]. Таким образом, ЭРß ингибирует пролиферацию клеточных линий ТНРМЖ и снижает экспрессию генов, участвующих в ангиогенезе, инвазии, метастазировании и синтезе холестерина, ввиду ассоциации ЭРß с регуляторными комплексами ре-моделирования хроматина [30].
G-protein coupled estrogen receptor-1 (GPER-1) экс-прессируется в большинстве случаев ТНРМЖ. Первые сведения о роли GPER-1 были получены в результате исследований in vitro, однако эти исследования выявили противоположные эффекты активации рецептора. Это несоответствие может быть результатом взаимодействия GPER-1 с разными агонистами: E2 и синтетическим агонистом G-1. Блокирование данного рецептора в клетках ТНРМЖ, экспрессирующих GPER-1, ингибирует Е2-индуцированную пролиферацию, экспрессию c-Fos, активацию Src-киназы и трансактивацию EGFR, предполагая, что GPER-1 способен опосредовать пролиферативные эффекты E2. Воздействие эстриолом (E3) или ингибирование EGFR гефитини-бом способствовало ингибированию активации клеток ТНРМЖ при влиянии E2 на GPER-1. В другом исследовании показано, что эстроген-опосредованная негеномная передача сигналов ERK, активируемая GPER-1, участвует в жизнеспособности и подвижности клеток ТНРМЖ. Воздействие nß-эстрадиолом (E2) или тамоксифеном приводило к быстрой активации p-ERK1/2. Более того, активация сигнального пути эстрогена /GPER/ERK была вовлечена в процессы ускорения роста клеток, выживаемости и миграции/инвазии путем усиления экспрессии циклина A, циклина D1 и c-Fos [23]. Недавно NHERF1 был идентифицирован как белок, взаимодействующий с GPER-1, который, как сообщалось, ингибирует опосредованную GPER-1 пролиферацию клеток и фосфорилирование
ERK1/2 и Akt. Возможно, NHERF1 играет ключевую роль на ранней стадии канцерогенеза ТНРМЖ [31]. Есть данные о том, что агонист GPER-1 G-1 ингиби-рует рост клеток ТНРМЖ посредством индукции остановки клеточного цикла в фазе G2/M, усиленного фосфорилирования гистона H3 и апоптоза, опосредованного каспазой-3 [32]. В другом исследовании с использованием G-1 в качестве агониста GPER-1 было обнаружено, что активация GPER-1 ингибирует ЭМТ и метастазирование клеток ТНРМЖ посредством передачи сигналов NF-kB. После активации GPER-1 происходит ингибирование интерлейкина 6 (IL-6) и фактора роста эндотелия сосудов A (VEGF-A), что приводит к подавлению миграции и ангиогенеза клеток ТНРМЖ [33]. Недавнее исследование in vitro показало, что эстрогены ингибируют экспрессию VEGF и ангиогенез в ТНРМЖ путем активации GPER-1. Более того, связывание E2 с GPER-1 ингибировало рост опухоли in vivo и ангиогенез, снижая уровни экспрессии VEGF, NF-KB/p65, STAT3 и эндотелиального маркера CD34 в опухолях ксенотрансплантата клеток ТНРМЖ [34]. Активацию GPER-1 с помощью E2 или G-1 возможно использовать для ингибирования жизнеспособности клеток ТНРМЖ, пролиферации, миграции, инвазии, ангиогенеза и процесса ЭМП через сигнальный механизм CD151/miR-199a-3p [35].
В работе C. Gorrinia и соавт. показано, что E2, NRF2, PI3K и BRCA1 тесно связаны в процессе BRCA1-aссо-циированного канцерогенеза. Вероятно, соматическая потеря функции BRCA1 у гетерозиготных носителей мутаций BRCA1 имеет дифференциальные эффекты в зависимости от ткани. В тканях с низкой концентрацией эстрадиола дефицит BRCA1 ухудшает передачу сигналов антиоксидантов NRF2, что приводит к гибели клеток с дефицитом BRCA1. Однако в молочной железе и яичниках E2 защищает клетки с дефицитом BRCA1 от гибели, вызванной окислительным стрессом, активируя NRF2 по PDK-AKT-зависимому механизму. Если клетка с дефицитом BRCA1 теряет функцию PTEN, путь PI3K-AKT может быть дополнительно стимулирован и, таким образом, усилена Е2-опосредованная передача сигналов NRF2. Мито-генные и антиоксидантные нисходящие пути AKT в сочетании с геномной нестабильностью, вызванной отсутствием BRCA1-опосредовaнной репарации ДНК, в конечном итоге приводят к злокачественной трансформации BRCA1-дефицитных клеток. E2 регулирует NRF2-aнтиоксидaнтный ответ через сигнальный путь PI3K-AKT, активирующий DJ-1 и mTOR. E2 важен для контроля выживаемости как нормальных, так и злокачественных клеток с дефицитом BRCA1. В исследовании C. Gorrinia и соавт. обосновано использование ингибиторов PI3K при лечении опухолей с мутацией BRCA1 ввиду блокирования активности NRF2 в клетках с дефицитом BRCA1, что увеличивает кон-
центрацию активных форм кислорода и способствует гибели клеток [36].
Значение эстрогенового сигнального механизма и характер множественного опухолевого процесса при BRCAl/2-ассоциированном РМЖ: данные клинических исследований и опыт регионального диспансера. В ко-гортном исследовании K. Metcalfe и соавт. с включением 390 пациентов 77 % носителей ГМ BRCA2 имели ЭР-положительные опухоли. У этих пациентов не было выявлено корреляции летального исхода с прогностическими факторами: размером опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов (ОР 0,98; 95 % ДИ 0,55—1,77; р = 0,95) и высокой степенью злокачественности (ОР 0,77; 95 % ДИ 0,21-2,80; р = 0,69). Больные ЭР-положительным РМЖ с ГМ BRCA2 демонстрировали меньшую 10-летнюю ОВ в сравнении с пациентами с ЭР-отрицательным РМЖ (80,4 % против 92,6 % соответственно). ЭР-положительный статус был предиктором летального исхода (ОР 2,08; 95 % ДИ 0,994,36; р = 0,05). Кроме того, у женщин с ЭР-положительными опухолями применение тамоксифена или химиотерапии не влияло на выживаемость [14]. При анализе прогностической роли ЭР-статуса у 1910 больных РМЖ в Канаде из 213 больных в возрасте до 40 лет 15-летняя выживаемость была значительно хуже при ЭР-положительном статусе по сравнению с ЭР-отрицательными опухолями (55 % против 61 % соответственно) [37]. У больных старше 40 лет ЭР-положительный статус выступал благоприятным прогностическим фактором. Снижение риска смерти при овариэктомии наблюдалось лишь у женщин с BRCAi-ассоциированным РМЖ (ОР 0,38; 95 % ДИ 0,19-0,77; р = 0,007), но не у носителей ГМ BRCA2 (ОР 0,57; 95 % ДИ 0,23-1,43; р = 0,23) [38]. Положительный эффект овариэктомии также наблюдался только у женщин с ЭР-отрицательным РМЖ (ОР 0,07; 95 % ДИ 0,01-0,51; р = 0,009) и отсутствовал при ЭР-положительном статусе (ОР 0,76; 95 % ДИ 0,32-1,78; р = 0,53). В исследовании K. Metcalfe и соавт. при овариэктомии также не выявлено преимуществ в показателях выживаемости у женщин с BRCA2-ассоциированным РМЖ. При этом у них применение тамоксифена также не снижало риск летального исхода (ОР 0,91; 95 % ДИ 0,49-1,69; р = 0,76), что подтверждает выводы J.G. Jo-nasson и соавт. [5, 14].
P.J. Goodwin и соавт. показали, что больные РМЖ с ГМ BRCA2, получавшие адъювантную гормональную терапию, имели более высокий риск смерти по сравнению с больными спорадическим РМЖ (ОР 2,05; 95 % ДИ 1,07-3,91; р = 0,03) [39]. При этом применение адъювантной химиотерапии у 285 исландских женщин с мутациями BRCA2 было связано со снижением риска летального исхода (ОР 0,35; 95 % ДИ 0,16-0,80; р = 0,01), а при спорадическом РМЖ подобной корреляции не отмечено (ОР 0,98; 95 % ДИ 0,47-2,04;
о
о £ £
<о
р = 0,96) [5]. K. Metcalfe и соавт. не выявили улучшения показателей выживаемости при химиотерапии ни у пациентов с BRCA2-ассоциированным РМЖ (ОР 1,00; 95 % ДИ 0,57-1,74; р = 1,00), ни в подгруппе ЭР-положительного РМЖ (ОР 1,03; 95 % ДИ 0,51-2,06; р = 0,94). Вероятно, необходимы дополнительные исследования для оценки влияния различных режимов химиотерапии на выживаемость женщин с BRCA2-ассоциированным РМЖ, в частности с использованием схем химиотерапии на основе препаратов платины.
Ввиду увеличения продолжительности жизни онкологических пациентов все чаще в клинической практике наблюдается развитие метахронного или синхронного рака различных локализаций [40]. При этом развитие рака контралатеральной молочной железы отмечается примерно в 30-50 % всех случаев вторичных злокачественных новообразований у женщин с первичным РМЖ. Заболеваемость двусторонним РМЖ составляет около 3 % всех случаев РМЖ: синхронные опухоли составляют 0,6 %, метахронные — 2,2 % [3]. Синхронный двусторонний РМЖ определяется как контралатеральный РМЖ, диагностированный в течение 6 мес после обнаружения первого РМЖ [41, 42]. Факторами риска развития двустороннего РМЖ являются наличие семейного анамнеза РМЖ, манифестация заболевания в пременопаузе, инвазивный дольковый тип, мультицентрический рост, лучевая терапия в анамнезе и генетическая предрасположенность [43]. В исследовании A. Dag и соавт. частота синхронного и метахронного двустороннего РМЖ составила 2 % (33/1420): выявлено 17 пациентов с ме-тахронным и 16 - с синхронным двусторонним РМЖ. Среднее время до появления второй опухоли при ме-тахронном течении составило 42 мес. Средний возраст пациента — 46,9 года. В исследовании c включением 4065 пациентов с РМЖ ракоспецифичная выживаемость и общая продолжительность жизни при син-^ хронном РМЖ были меньше, чем при метахронном. 0 При этом ОВ при метахронном РМЖ была выше, — чем при одностороннем РМЖ [16]. В другом исследовании при анализе 123 пациентов с синхронным и ме-тахронным двусторонним РМЖ не отмечено разницы в общей и безрецидивной выживаемости [17]. g T. Huzarski и соавт. выявили, что продолжительность жизни также не различалась при синхронном и ме-тахронном РМЖ (р = 0,153). Что касается генетических я предпосылок, именно наличие терминальной мутации s BRCA1/2 является существенным фактором риска раз-0 вития двустороннего синхронного или метахронного ^ РМЖ. Как известно, кумулятивный риск развития в РМЖ (до 80 лет) составляет около 72 и 69 % у носителей ГМ BRCA1 и BRCA2 соответственно [1]. При этом риск развития рака в контралатеральной молочной g железе в течение жизни этих пациентов увеличивается
в 2—6 раз со скоростью 0,3—1,0 % в год [9—11]. Ввиду того, что белки генов BRCA1 и BRCA2 участвуют в восстановлении разрывов ДНК, вызванных ионизирующим излучением, носители мутаций BRCA1/2 имеют повышенную чувствительность к радиации и высокий риск развития РМЖ. При этом, возможно, низкие дозы ионизирующего излучения, используемые в рутинных диагностических процедурах с раннего возраста, могут увеличить риск развития РМЖ у носителей мутаций BRCA1/2 [7]. В европейском исследовании был оценен эффект диагностического облучения у более чем 2000 носителей мутаций BRCA1/2. Воздействие диагностического излучения у носителей ГМ BRCA1/2 в возрасте до 30 лет было связано с повышенным риском развития РМЖ, что не было подтверждено для носителей ГМ BRCA1/2 старше 30 лет [23].
Предполагается, что у носителей ГМ BRCA1 РМЖ развивается раньше, чем у носителей ГМ BRCA2, зачастую в возрасте до 50 лет [18]. Однако в исследовании A. Dag и соавт. средний возраст пациентов с BRCA1-мутацией составил 51 (42—63) год, а средний возраст пациентов с BRCA2-дефицитным РМЖ — 39,6 (36—42) года, что не согласуется с данными литературы. При сравнении пациентов с ГМ BRCA1 и BRCA2, по данным литературы, частота ТНРМЖ в группе пациентов с BRCA1-положительным РМЖ относительно высока (60 % против 33,3 %) [19]. В исследовании, включившем 338 больных РМЖ, проанализирован прогноз BRCA1/2-дефицитных опухолей. В сравнении с 2395 больными спорадическим РМЖ показано отсутствие различий в ОВ (2-летняя ОВ 97,0 % против 96,6 %; 5-летняя ОВ 83,8 % против 85,0 %; 10-летняя ОВ 73,4 % против 70,1 %; ОР 0,96; 95 % ДИ 0,76-1,22; р = 0,76) [43].
В онкологическом диспансере г. Краснодара проводится активное выявление молекулярно-генетиче-ских мишеней для оптимизации лекарственной терапии местно-распространенного, метастатического РМЖ в составе первично-множественных опухолей. В рамках реализации научно-исследовательских работ кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, утвержденных в 2020 и 2021 г., в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» проводятся наблюдательные исследования, направленные на изучение внутриопухолевой гетерогенности РМЖ с учетом молекулярно-генетических особенностей опухоли, а также анализ клинических и молекулярных маркеров эффективности лекарственной терапии метастатического РМЖ.
Цель исследования — изучить частоту выявления дополнительных мутаций в генах BRCA1/2 методом секвенирования следующего поколения (NGS) и их значение при люминальных подтипах и множественном характере опухолевого процесса.
Материалы и методы
В данное клиническое исследование в период с апреля 2021 г. по апрель 2022 г. включено 443 больных РМЖ, соответствовавших диагностическим критериям для определения мутаций в генах BRCA1/2. В локальной молекулярно-генетической лаборатории ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» определение мутаций генов BRCA1 (185delAG, 4153delA, 5382insC, 3819delGTAAA, 3875delGTCT, 300T>G, 2080delA) и BRCA2 (6174delT) проведено методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени по лейкоцитам периферической крови. При наличии диагностических критериев и несоответствии фенотипу опухоли тройному негативному гистологический материал и/или плазма крови направлялись в генетическую лабораторию ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России в рамках научного сотрудничества с ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1». Определение мутаций генов BRCA1/2, ATM, CHEK2, NBS1, PALB2 выполнялось методом сек-венирования следующего поколения (NGS).
Статистический анализ выполнен с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics v.22. Нормальность распределения непрерывных переменных оценена по критерию Колмогорова—Смирнова. На этом основании применены параметрические и непараметрические описательные статистики, оценены средние величины со стандартным отклонением и медианы с интерквартильным размахом. С помощью анализа таблиц сопряженности, реализованного в указанном выше пакете, была проведена оценка зависимости исходов от факторов риска. В данных случаях статистическая достоверность корреляции изучалась с использованием критерия х2 и точного критерия Фишера. В случаях, предусмотренных статистическим анализом, использован метод расчета критерия х2 с поправкой Йейтса. Различия считались значимыми при р <0,05. Также изучено время до появления вторых опухолей в составе первично-множественного опухолевого процесса методом кривых Каплана—Мейера с анализом достоверности различий с помощью log-rank-теста.
Результаты
При промежуточном анализе данных в апреле 2022 г. из 304 больных РМЖ, протестированных в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1», обнаружен 71 пациент — носитель мутаций гена BRCA1. Из них тройным негативным фенотипом обладали 61 (86 %) пациентов, а люминальными фенотипами — 10 (14 %). Дополнительно методом NGS на носитель-ство ГМ BRCA1/2, ATM, CHEK2, NBS1, PALB2 обследовано 139 пациентов. Выявлено 20 мутаций генов BRCA1/2: 11 мутаций BRCA1 и 9 мутаций BRCA2. Также
было дополнительно выявлено 8 мутаций в следующих генах: PALB2 (у 1 пациентки), NBS1 (у 3), CHEK2 (у 2), ATM (у 2 пациентов). В общей когорте из 91 больного РМЖ с ГМ в генах BRCA1/2 проанализирована частота ЭР-положительного статуса и выявлено 20 ЭР-положительных опухолей: у 11 больных с BRCAl-мутацией и 9 BRCA2-дефицитных пациентов.
Медиана возраста при BRCAl-дефицитном РМЖ составила 42 (35—50) года, при мутации BRCA2 — 40 (34—52) лет, различия незначимы (р >0,05). Мутации BRCA1 достоверно связаны со степенью дифференци-ровки G3, мутации BRCA2 — c умеренной дифферен-цировкой G2 (р <0,001). Для BRCA2-мутации характерен люминальный фенотип опухоли (р <0,001). Не выявлено связи мутации генов BRCA1/ 2 с размером первичного очага (р = 0,947), наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (р = 0,947). Из всех выявленных 91 BRCA-дефицитной опухоли первично-множественный синхронный и метахронный характер заболевания имели 30 (33 %) пациентов: 27 (90 %) с ГМ BRCA1 и 3 (10 %) с ГМ BRCA2. От всего числа BRCA2-дефицитных больных первично-множественный рак выявлен в 33 % случаев и в 33 % — при ГМ BRCA1. Контралатеральный РМЖ при наличии ГМ BRCA1 обнаружен у 14 пациентов, рак яичников — у 7 больных, рак толстого кишечника — у 1, также выявлены 1 случай рака шейки матки, 2 случая рака тела матки, 1 случай рака желудка, 1 случай рака щитовидной железы. При BRCA2-мутации выявлены 2 случая РМЖ и 1 пациент с раком щитовидной железы в анамнезе. Тем не менее при мутациях BRCA1 и BRCA2 частота выявления вторых локализаций не различалась (р = 0,403), в том числе наличие мутаций этих генов не различалось в отношении частоты поражения контра-латеральной молочной железы (р = 0,261). Типы мутаций в генах BRCA1/2 представлены в табл. 1.
Характеристика клинических и морфологических параметров пациентов представлена в табл. 2.
Также оценены корреляции клинико-морфологи-ческих параметров пациентов с BRCA1 5382^С-му-тацией и другими типами мутаций гена BRCA1, в том числе выявленными методом NGS. Не обнаружено различий в медиане возраста при разных типах мутаций гена BRCA1 (p >0,05). Не выявлено корреляции типа мутаций BRCA1 с суррогатным типом (р = 0,557), распространенностью (Т) (р = 0,366), метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (р = 0,745), степенью дифференцировки (р = 0,114), уровнем про-лиферативной активности (р = 0,402), выявлением второй локализации опухоли (р = 0,370). Данные представлены в табл. 3.
Очевидно, что предшествующее лечение — химиотерапия и лучевая терапия по поводу рака первичной локализации — могло повлиять на развитие рака второй локализации с учетом участия генов BRCA1/2 в репарации
о
о £ £
<о
Таблица 1. Типы мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 Table 1. Types of BRCA1 and BRCA2 mutations
5382insC - 44 (53,6 %); 300T>G - 9 (10,9 %); 4153delA - 14 (17 %); 3819delGTAAA - 3 (3,6 %); 185delAG - 2 (2,4 %); 3875delGTCT - 1 (1 %); 2080delA - 1 (1 %); c.1510del. C - 1 (1 %); c.4065_4068delITCAA - 1 (1 %); c.2649_2650insCGCA - 1 (1 %) c.3531delT-1 - 1 (1 %) c.53T>C - 2 (2,4 %) p.Met18Thr - 1 (1 %) C61G (c.181T>G) - 1 (1 %)
c.5722_5723delCT;
c.5720_5723delCT;
c.2808_2811delACAA;
c.8364G>A;
6174delT;
c.2649_2650insGGCA; c.4065_4068delTCAA; сочетание c.53T>C и p. Met18Thr; combination of c.53T>C and p.Met18Thr; p.Thr2241_Leu2245del
ДНК. Интересны случаи метахронного выявления 3 и более локализаций рака: в 1 случае зафиксировано сочетание первичного рака желудка и метахронного
двустороннего РМЖ. Во 2-м случае выявлено возникновение первично хронического лимфолейкоза, метахронного РМЖ, рака почки и рака толстого кишечника у пациентки с выявленной мутацией BRCA1 5382твС в сочетании с мутациями СНЕК2 c.1100delC, СНЕК2 с.444+Ю>А.
По методу Каплана—Мейера были оценены различия во времени до появления второй опухоли в зависимости от мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Медиана времени до появления рака второй локализации при BRCA1-мутации составила 60 мес, при BRCA2-му-тации — 48 мес. Различий во времени появления второй опухоли не выявлено (р = 0,286, log-rank-тест) (рис. 2).
Также изучено различие во времени до появления второй опухоли в зависимости от наличия наиболее часто выявляемой мутации — BRCA1 5382тБС. Медиана времени до появления второй локализации при BRCA1 5382шбС составила 180 мес, при других типах мутаций BRCA1/2 — 20 мес. Однако различия во времени появления второй опухоли также статистически не значимы (р = 0,217, log-rank-тест) (рис. 3).
При обнаружении второй локализации опухоли методом ПЦР зачастую не обнаруживалось мутаций
Таблица 2. Корреляция типа мутаций BRCA1/2 c клинико-морфологическими параметрами больных раком молочной железы Table 2. Correlation between the type of BRCA1/2 mutations and clinical/morphological characteristics of breast cancer patients
CT
о
о £ £ re
о S S re
Параметр Пациенты с BÄtAl-мутацией (n = 82) Пациенты с ВЖА2-мутацией (n = 9)
Parameter 1 Patients with a BÄCAl-mutation (n = 82) Patients with a BRCA2-mutation (n = 9)
Медиана возраста (25-75-й про-центили), лет Median age (25th—75th percentiles), years 42 (35-50) 40 (34-52) >0,05
Суррогатный тип, n (%): Surrogate definition, n (%): люминальный luminal трижды негативный triple-negative 21 (26,0) 61 (74,0) 9 (100) 0 <0,001
TNM, n: T1/2/3/4 N 0/1/2/3 M 0/1 19/46/3/14 56/13/10/3 76/6 3/5/1/0 7/1/1/0 9/0 >0,05
Степень дифференцировки, n (%): Differentiation grade, n (%): §2 21 (26,0) 61 (74,0) 9 (100) 0 <0,001
Синхронные и метахронные опухоли: Synchronous and metachronous tumors: РМЖ/РЩЖ/РЯ BC/TC/OC РТК/РШМ/РТМ/РЖ Coca/CeCa/UC/SC 27 (33,0) 14/17/1 1/1/2/1 3(33,0) 2/1/0 0/0/0 0,403
Примечание. РМЖ — рак молочной железы; РЩЖ — рак щитовидной железы; РЯ — рак яичников; РТК—рак толстого кишечника; РШМ—рак шейки матки; РТМ—рак тела матки; РЖ—рак желудка.
Note. BC — breast cancer; TC — thyroid cancer; OC — ovarian cancer; CoCa — colon cancer; CeCa — cervical cancer; UC — uterine cancer; SC — stomach cancer.
Таблица 3. Корреляция типа мутаций BRCA1 c клинико-морфологическими параметрами больных раком молочной железы Table 3. Correlation between the type of BRCA1 mutations and clinical/morphological characteristics of breast cancer patients
Параметр BRCA1 5382insC (n = 47) Другие типы мутаций гена BRCA1 (n = 35) Р
Медиана возраста (25-75-й процентили), лет Median age (25th—75th percentiles), years 38 (37-50) 40 (34-51) >0,05
Суррогатный тип, n (%): Surrogate definition, n (%): люминальный luminal трижды негативный triple-negative 12 (25,5) 35 (74,5) 11 (31,5) 24 (68,5) 0,557
TNM, n (%): T1-2/3-4 N 0/+ 41 (87,2)/6 (12,8) 32 (68,0)/15 (32,0) 27 (77,0)/8 (23,0) 25 (71,4)/10 (28,6) 0,366 0,745
Степень дифференцировки, n (%): Differentiation grade, n (%): 8; 10 (21,0) 37 (79,0) 13 (37,0) 22 (63,0) 0,114
Индекс пролиферативной активности Ki-67, n (%): Ki-67 proliferation index, n (%): >30 % <30 % 36 (76,6) 11 (23,3) 30 (85,7) 5(14,3) 0,402
Синхронные и метахронные опухоли, n (%): Synchronous and metachronous tumors, n (%): выявлены detected не выявлены not detected 14 (29,8) 33 (70,2) 12 (34,3) 23 (65,7) 0,370
0,4
0
1
2
■ 1-цензурировано / 1-censored 2-цензурировано / 2-censored
Л
100 200 300
Время, мес / Time, months
400
1,0
.1 0,8
0,6
0,4
0,2
I
0 1
■ 0-цензурировано / 0-censored 1-цензурировано / 1-censored
100 200 300
Время, мес / Time, months
I
400
CT
о
о £ £ re
Рис. 2. Время до появления второй опухоли в зависимости от наличия BRCAl-мутации (1) и BRCA2-мутации (2)
Fig. 2. Time to second tumor development depending on the presence of BRCAl-mutation (1) and BRCA2-mutation (2)
Рис. 3. Время до появления второй опухоли в зависимости от наличия мутации BRCA15382insC (1) и других типов BRCAl/2-мутаций (0) Fig. 3. Time to second tumor development depending on the presence of BRCA15382insC (1) and other BRCA1/2 mutations (0)
0
0
0
BRCA1/2, не входящих в стандартную диагностическую панель. В случае проведения анализа методом NGS были определены дополнительные патогенные мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Что касается гормоноза-висимых опухолей, то методом NGS выявлено 9 мутаций при гормоноположительном заболевании и 7 мутаций при тройном негативном фенотипе, не определяемых методом ПЦР. Методом ПЦР достоверно чаще обнаруживались мутации при ТНРМЖ в сравнении с гормоноположительным РМЖ: 54 против 21 (р = 0,041).
Заключение
Необходимо отметить, что появляется все больше данных о прогностических и клинических различиях разных типов мутаций BRCA1/2, в частности установлен неблагоприятный прогноз BRCA2-ассоцированного РМЖ с ЭР-положительным фенотипом. При этом прогностические факторы РМЖ, включая степень дифференцировки, размер опухоли и статус регионарных лимфатических узлов, могут быть нетипичными для пациентов с мутациями BRCA2. Отсутствие эффективных методов терапии ЭР-положительного BRCA2-ассоци-ированного РМЖ диктует необходимость поиска альтернативных методов лечения, включая химиотерапию на основе препаратов платины и овариэктомию и ин-
гибиторы PARP. Кроме того, очевидно, что при первичной множественности опухолевого процесса и лю-минальном подтипе опухоли стандартным методом ПЦР с диагностическим набором из 8 мутаций можно не выявить дополнительные патогенные мутации, свидетельствующие о возможности назначения таргетной терапии и необходимости тестирования родственников. Следовательно, все большую значимость приобретает изучение всего спектра мутаций генов BRCA1/2 методом NGS у больных РМЖ, в том числе с ЭР-положительным статусом и первичной множественностью процесса, для планирования тактики первичного лечения, адъювантной терапии и лечения метастатического заболевания. Очевидно, что подходы к терапии BRCA1/2-ассоциированного РМЖ должны быть основаны на понимании этиопатогенеза заболевания с возможностью сочетания нарушений различных сигнальных механизмов и влияния сигнального механизма эстрогена. Безусловно, необходимы дальнейшие проспективные наблюдательные исследования эффективности овариэктомии, гормонотерапии при люминаль-ных подтипах РМЖ у носителей мутаций BRCA1/2 в адъювантном режиме и при метастатическом заболевании, а также изучение эффективности блокирования сигнального механизма эстрогена при тройном негативном фенотипе РМЖ у носителей ГМ BRCA1/2.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
о
о £ £
<о
о S S
iz
1. Huzarski T., Byrski T., Gronwald J. et al. Ten-year survival in patients with BRCA1-negative and BRCAl-positive breast cancer. J Clin Oncol 2013;31:
3191-6. DOI: 10.1200/jco.2012.45.3571.
2. Spurdle A.B., Couch F.J., Parsons M.T. et al. Refined histopathological predictors of BRCA1 and BRCA2 mutation status:
A large-scale analysis of breast cancer characteristics from the BCAC, CIMBA, and ENIGMA consortia. Breast Cancer Res 2014;16:3419. DOI: 10.1186/s13058-014-0474-y
3. Sun J., Meng H., Yao L. et al. Germline mutations in cancer susceptibility genes in a large series of unselected breast cancer patients. Clin Cancer Res 2017;23:6113-9. DOI: 10.1158/1078-0432.ccr-16-3227.
4. Schmidt M.K., Van den Broek A.J., Tollenaar R.A. et al. Breast cancer survival of BRCA1/BRCA2 mutation carriers
in a hospital-based cohort of young women. J Natl Cancer Inst 2017; 109:djw329. DOI: 10.1093/jnci/djw329.
5. Jonasson J.G., Stefansson O.A., Johannsson O.T. et al. Oestrogen receptor status, treatment and breast cancer
prognosis in Icelandic BRCA2 mutation carriers. Br J Cancer 2016;115:776-83. DOI: 10.1038/bjc.2016.249.
6. Van den Broek A.J., Schmidt M.K., Van't Veer L.J. et al. Worse breast cancer prognosis of BRCA1/BRCA2 mutation carriers: what's the evidence? A systematic review with meta-analysis.
PLoS One 2015;10:e0120189. DOI: 10.1371/journal.pone.0120189.
7. Vocka M., Zimovjanova M., Bielcikova Z. et al. Estrogen receptor status oppositely modifies breast cancer prognosis in BRCA1/BRCA2 mutation carriers versus non-carriers cancers. Cancers 2019;11:738;
DOI: 10.3390/cancers11060738.
8. Baretta Z., Mocellin S., Goldin E. et al. Effect of BRCA germline mutations
on breast cancer prognosis: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2016;95:e4975.
DOI: 10.1097/md.0000000000004975.
9. Copson E.R., Maishman T.C., Tapper W.J. et al. Germline BRCA mutation and outcome in young-onset breast cancer (POSH): A prospective
cohort study. Lancet Oncol 2018; 19:169-80. DOI: 10.1016/s1470-2045(17)30891-4.
10. Rennert G., Bisland-Naggan S., Barnett-Griness O. et al. Clinical outcomes
of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. N Engl J Med 2007;357:115-23. DOI: 10.1056/nejmoa070608.
11. Zhong Q., Peng H.L., Zhao X. et al. Effects of BRCA1- and BRCA2-related mutations on ovarian and breast cancer survival: A meta-analysis. Clin Cancer Res 2015;21:211-20.
DOI: 10.1158/1078-0432.ccr-14-1816.
12. Sopik V., Sun P., Narod S.A.
The prognostic effect of estrogen receptor status differs for younger versus older breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2017;165:391-402. DOI: 10.1007/s10549-017-4333-2.
13. Waks A.G., Winer E.P. Breast cancer treatment: A review. JAMA 2019;321:288-300. DOI: 10.1001/jama.2018.19323.
14. Metcalfe K., Lynch H.T., Foulkes W.D. et al. Oestrogen receptor status and survival in women with BRCA2-associated
breast cancer. Br J Cancer 2019;120:398-403. DOI: 10.1038/s41416-019-0376-y.
15. Lips E.H., Debipersad R.D., Scheerman C.E. et al. BRCAl-mutated estrogen receptor-positive breast cancer shows BRCAness, suggesting sensitivity to drugs targeting homologous recombination deficiency. Clin Cancer Res 2017;23:1236-41.
DOI: 10.1158/1078-0432.ccr-16-0198.
16. Shah P.D., Patil S., Dickler M.N. et al. Twenty-one-gene recurrence score assay in BRCA-associated versus sporadic breast cancers: Differences based
on germline mutation status. Cancer
2016;122:1178-84.
DOI: 10.1002/cncr.29903.
17. Sedic M., Kuperwasser C. BRCA1-hapoinsufficiency: unraveling the molecular and cellular basis for tissue-specific cancer. Cell Cycle 2016;15:621-7. DOI: 10.1080/15384101.2016.1141841.
18. Joosse S.A. BRCA1 and BRCA2:
A common pathway of genome protection but different breast cancer subtypes. Nat Rev Cancer 2012;12:372. DOI: 10.1038/nrc3181-c2.
19. Saha Roy S., Vadlamudi R.K. Role
of estrogen receptor signaling in breast cancer metastasis. Int J Breast Cancer 2012;2012:654698. DOI: 10.1155/2012/654698.
20. Bourisa P., Skandalisa S.S., Piperigkoua Z. et al. Estrogen receptor alpha mediatesepithelial to mesenchymal transition, expression of specific matrix effectors and functional properties
of breast cancer cells. Matrix Biol 2015;43:42-60.
DOI: 10.1016/j.matbio.2015.02.008.
21. Wang C., Bai F., Zhang L.H. et al. Estrogen promotes estrogen receptor negative BRCA1-deficient tumor initiation and progression. Breast Cancer
Res 2018;20:74.
DOI: 10.1186/s13058-018-0996-9.
22. Gorrini C., Gang B.P., Bassi C. et al. Estrogen controls the survival of BRCA1-deficient cells via a PI3K-NRF2-regulated pathway. Proc Natl Acad Sci USA 2014;111:4472-7.
DOI: 10.1073/pnas.1324136111.
23. Van Barele M., Heemskerk-Gerritsen B.A.M., Louwers Y.V. et al. Estrogens and progestogens in triple negative breast cancer: do they harm? Cancers 2021;13(11):2506.
DOI: 10.3390/cancers13112506.
24. Zhao L., Huang S., Mei S. et al. Pharmacological activation of estrogen receptor beta augments innate immunity to suppress cancer metastasis. Proc Natl
Acad Sci USA 2018;115:E3673-81. DOI: 10.1073/pnas.1803291115.
25. Mishra A.K., Abrahamsson A., Dabrosin C. Fulvestrant inhibits growth of triple negative breast cancer
and synergizes with tamoxifen in ER-alpha positive breast cancer by up-regulation of ERbeta. Oncotarget 2016;7:56876-88. DOI: 10.18632/oncotarget.10871.
26. Bado I., Nikolos F., Rajapaksa G. et al. ER-beta decreases
the invasiveness of triple-negative breast cancer cells by regulating mutant p53 oncogenic function. Oncotarget 2016;7:13599-611. DOI: 10.18632/oncotarget.7300.
27. Reese J.M., Bruinsma E.S., Monroe D.G. et al. ERbeta inhibits cyclin dependent kinases 1 and 7 in triple negative breast cancer. Oncotarget 2017;8:96506-21.
DOI: 10.18632/oncotarget.21787.
28. Schuler-Toprak S., Haring J., Inwald E.C. et al. Agonists and knockdown of estrogen receptor p differentially affect invasion of triple-negative breast cancer cells in vitro. BMC Cancer 2016;16:1-13.
DOI: 10.1186/s12885-016-2973-y.
29. Reese J.M., Bruinsma E.S., Nelson A.W. et al. ERp-mediated induction of cystatins results
in suppression of TGFp signaling and inhibition of triple-negative breast cancer metastasis. Proc Natl Acad Sci USA 2018;115:E9580-9. DOI: 10.1073/pnas.1807751115.
30. Mukhopadhyay U.K., Oturkar C.C., Adams C. et al. TP53 status as a determinant of pro- vs anti-tumorigenic effects of estrogen receptor-beta in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2019;111: 1202-15. DOI: 10.1093/jnci/djz051.
31. Revankar C.M., Cimino D.F., Sklar L.A. et al. A transmembrane intracellular estrogen receptor mediates rapid cell signaling. Science 2005;307:1625-30. DOI: 10.1126/science.1106943.
32. Prossnitz E.R., Barton M. Signaling, physiological functions and clinical relevance of the G protein-coupled estrogen receptor GPER. Prostaglandins Other Lipid Mediat 2009;89:89-97. DOI: 10.1016/j.prostaglandins.2009. 05.001.
33. Lappano R., Rigiracciolo D.,
De Marco P. et al. Recent advances on the role of G protein-coupled receptors in hypoxia-mediated signaling. AAPS J 2016;18:305-10. DOI: 10.1208/s12248-016-9881-6.
34. Pandey D.P., Lappano R., Albanito L.
et al. Estrogenic GPR30 signalling induces proliferation and migration of breast cancer cells through CTGF. EMBO J 2009;28:523-32. DOI: 10.1038/emboj.2008.304.
35. Marjon N.A., Hu C., Hathaway H.J., Prossnitz E.R. G protein-coupled estrogen receptor regulates mammary tumorigenesis and metastasis. Mol Cancer Res 2014;12:1644-54.
DOI: 10.1158/1541-7786.mcr-14-0128-t.
36. Gorrinia C., Ganga B.P., Bassib C. et al. Estrogen controls the survival
of BRCAl-deficient cells via a PI3K-NRF2-regulated pathway. PNAS 2014;111(12);4472-7. DOI: 10.1073/pnas.1324136111.
37. Sopik V., Sun P., Narod S. A.
The prognostic effect of estrogen receptor status differs for younger versus older breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2017;165:391-402. DOI: 10.1007/s10549-017-4333-2.
38. Metcalfe K., Lynch H.T., Foulkes W.D. et al. Effect of oophorectomy on survival after breast cancer in BRCA1
and BRCA2 mutation carriers. JAMA
Oncol 2015;1:306-13.
DOI: 10.1001/jamaoncol.2015.0658.
39. Goodwin P.J., Phillips K.A., West D.W. et al. Breast cancer prognosis in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: An International Prospective Breast Cancer Family Registry population-based cohort study.
J Clin Oncol 2012;30:19-26. DOI: 10.1200/jco.2010.33.0068.
40. Londero A.P., Bernardi S., Bertozzi S. et al. Synchronous and metachronous breast malignancies: A cross-sectional retrospective study and review of the literature. Biomed Res Int 2014:250727. DOI: 10.1155/2014/250727.
41. Jobsen J.J., Van der Palen J., Ong F. et al. Bilateral breast cancer, synchronous and metachronous; differences and outcome. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):277-83.
DOI: 10.1007/s10549-015-3538-5.
42. Megaro G., Rossi L., Ceddia S. et al. Synchronous and metachronous metastatic breast cancer, with different histology and opposite immunophenotype, treated with combination of chemotherapy, anti-HER2, and endocrine therapy: A case report. Case Rep Oncol 2020;13(2): 544-54. DOI: 10.1159/000507433.
43. Dag A., Arslan B., Guler E., Mermer S. BRCA1-2 incidence in synchronous and metachronous breast cancer:
A Tertiary Center Study. Ind J Surg 2022. DOI: 10.1007/s12262-022-03335-1.
CT
о
о E E re
Вклад авторов
А.И. Стукань: обзор публикаций по теме статьи, сбор данных для анализа, интерпретация результатов, написание текста; А.Ю. Горяинова, О.А. Гончарова: обзор литературы, интерпретация результатов; О.Ю. Чухрай, С.Д. Максименко: получение данных для анализа;
Е.Н. Имянитов: получение данных для анализа, критический анализ текста рукописи; Р.А. Мурашко: сбор данных для анализа, критический анализ материала; З.К. Хачмамук, В.А. Порханов: обзор публикаций по теме статьи. Authors' contributions
A.I. Stukan: review of publications on the topic of the article, data collection for analysis, interpretation of the results, writing the article;
A.Yu. Goryainova, O. A. Goncharova: literature review, interpretation of the results;
O.Yu. Chukhray, S.D. Maksimenko, Z.K. Khachmamuk: obtaining data for analysis;
E.N. Imyanitov: obtaining data for analysis, critical analysis of the text of the article;
R.A. Murashko: data collection for analysis;
V.A. Porkhanov: a review of publications on the topic of the article.
ORCID авторов / ORCID of authors
А.И. Стукань / A.I. Stukan: https://orcid.org/0000-0002-0698-7710
A.Ю. Горяинова / A.Yu. Goryainova: https://orcid.org/0000-0001-7127-7945 Р.А. Мурашко/R.A. Murashko: https://orcid.org/0000-0001-8084-8770 О.Ю. Чухрай / O.Yu. Chukhray: https://orcid.org/0000-0003-3041-520X
С.Д. Максименко / S.D. Maksimenko: https://orcid.org/0000-0003-2515-9125 O.A. Гончарова / O.A. Goncharova: https://orcid.org/0000-0002-6322-7144 Е.Н. Имянитов / E.N. Imyanitov: https://orcid.org/0000-0003-4529-7891 З.К. Хачмамук / Z.K. Khachmamuk: https://orcid.org/0000-0001-7745-4631
B.А. Порханов/ V. A. Porkhanov: https://orcid.org/0000-0003-0572-1395
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Financing. The work was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет». Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Compliance with patient rights. The study protocol was approved by the Biomedical Ethics Committee of the Kuban State University. The patients signed an informed consent to participate in the study.
CT
о
о £ £ re
о S
s
re Статья поступила: 16.05.2022. Принята к публикации: 13.06.2022. S Article submitted: 16.05.2022. Accepted for publication: 13.06.2022.
