CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-патогенетическое значение активности аланинаминотрансферазы при сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС и ВИЧ-инфекции
Манапова Э.Р., ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
Фазылов В.Х., Минздрава России, Казань, Россия
Ткачева С.В.
Цель исследования - сравнительная оценка активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) у пациентов с сочетанной ВИЧ/ВГС и ВИЧ-моноинфекцией при естественном течении инфекционного процесса в динамике диспансерного наблюдения, с учетом гендерных различий и вирусной нагрузки РНК ВИЧ.
Материал и методы. В группу исследования вошли 92 пациента в возрасте 35,9+1,25 года: 43 - с сочетанной ВИЧ/ВГС-инфекцией и 49 - ВИЧ-моноинфекцией. Все пациенты были «наивными»: ранее не получали антиретровирусную и противовирусную терапию НСУ-инфекции. В ходе 3-летнего наблюдения оценивали клиническую картину заболевания, вирусную нагрузку РНК ВИЧ, динамику активности АЛТ.
Результаты и обсуждение. В ходе диспансерного наблюдения у пациентов с ВИЧ/ВГС-сочетанной инфекцией при сравнении с группой ВИЧ-моноинфицированных выявлено повышение фермента АЛТ с сохранением достоверных половых различий (р<0,01); при этом динамика АЛТ была волнообразной, не достигая уровня здоровых людей, на всех сроках наблюдения, что указывает на отсутствие зависимости от активности ВИЧ-инфекции. Корреляционный анализ показателя АЛТ у пациентов с сочетанной ВИЧ/ВГС-инфекцией выявил достоверные обратные связи средней силы со 2-го года наблюдения, что с большей вероятностью связано с естественным прогрессированием заболевания, нарастанием фибротических изменений в печени и, соответственно, уменьшением цитолиза в условиях прогрессирующего снижения СЭ4-клеток.
Заключение. Полученные результаты позволяют рекомендовать определение активности фермента АЛТ (с учетом гендерных различий) как сигнального маркера прогрессирования воспалительного процесса в печени с формированием осложнений (цирроз печени, гепатокарцинома), прежде всего у ВИЧ/ВГС -инфицированных пациентов при естественном течении заболевания.
Ключевые слова:
сочетанная ВИЧ/ВГС-инфекция, ВИЧ-моноинфекция, аланинаминотрансфераза
Для цитирования: Манапова Э.Р., Фазылов В.Х., Ткачева С.В. Клинико-патогенетическое значение активности аланинаминотрансферазы при сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС и ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 14-20. с<01': 10.24411/2305-3496-2019-13002 Статья поступила в редакцию 10.06.2019. Принята в печать 23.07.2019.
Clinical and pathogenetic significance of alanine aminotransferase activity in combined HIV/HCV and HIV monoinfection
Manapova E.R., Fazylov V.Kh., Tkacheva 5.V. Kazan State Medical University, Kazan, Russia
The aim - a comparative assessment of the activity of alanine aminotransferase (ALT) in patients with combined HIV/HCV and HIV monoinfection during the natural course of the infectious process in the dynamics of follow-up, taking into account gender differences and the viral load of RNA HIV.
Material and methods. The study group included 92 patients aged 35.9+1.25 years: 43 with HIV/HCV infection and 49 with HIV monoinfection. All patients were "naive": they had not previously received antiretroviral therapy (ART) and antiviral therapy for HCV infection. During the three-year follow-up, the clinical picture of the disease, the viral load of RNA HIV, and the dynamics of ALT activity were assessed.
Results and discussion. In the course of follow-up observation of patients with HIV/HCV-combined infection, when compared with a group of HIV-monoinfected, an increase in the enzyme ALT was detected with preservation of significant sex differences (p<0.01); at the same time, the dynamics of ALT was wavy, not reaching the level of healthy individuals, in all periods of observation, which indicates the absence of dependence on the activity of HIV infection. Correlation analysis of the ALT level in patients with combined HIV/HCV infection revealed revealed reliable feedbacks of average power from 2 years of observation, which is more likely due to the natural progression of the disease, the increase in fibrotic changes in the liver and, accordingly, a decrease in cytolysis under conditions of a progressive decrease in CD4 cells.
Conclusion. The obtained results allow to recommend the determination of the activity of ALT (taking into account gender differences) as a signal marker of the progression of the inflammatory process in the liver with the formation of complications (cirrhosis of the liver, hepatocarcinoma), especially in HIV/HCV-infected patients during natural disease.
Keywords:
combined HIV/HCV infection, HIV monoinfection, alanine aminotransferase
For citation: Manapova E.R., Fazylov V.Kh., Tkacheva S.V. Clinical and pathogenetic significance of alanine aminotransferase activity in combined HIV/HCV and HIV monoinfection. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (3): 14-20. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13002 (in Russian) Received 10.06.2019. Accepted 23.07.2019.
Хронический гепатит С (ХГС) занимает важное место в спектре патологий, ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией. На территории РФ примерно 60-70% больных ВИЧ-инфекцией страдают ХГС [1, 2]. Влияние вируса гепатита С (ВГС) на течение ВИЧ-инфекции до настоящего времени остается дискутабельным. С одной стороны, ряд авторов полагают, что наличие ВГС не отражается отрицательно на течении ВИЧ-инфекции [3]. Другие исследователи считают, что частота развития стадии СПИДа ВИЧ-инфекции с летальным исходом существенно выше у пациентов с сочетанной ВИЧ/ ВГС-инфекцией, так как ускоряется снижение количества СЭ4+-лимфоцитов [4, 5]. По данным проведенных ранее исследований, сочетанная ВИЧ/ВГС-инфекция потенцирует развитие у больных цитолитического и холестатического синдромов, а также иммунное воспаление, о чем свидетельствует повышение в сыворотке крови их лабораторных маркеров: алани-наминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, гаммагло-булинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и др. [6, 7]. Состояние иммунодефицита у ВИЧ/ВГС-инфицирован-ных больных обусловливает более быстрое прогрессирова-ние НСУ-инфекции. У данной группы пациентов преобладают выраженные воспалительные и фибротические процессы в ткани печени, причем наблюдаются быстрые темпы про-грессирования фиброза по сравнению с аналогичными морфологическими изменениями у ВГС-моноинфицированных пациентов [8-10]. Тяжелый фиброз и цирроз печени были обнаружены у 10-25% пациентов с ВИЧ/ВГС-инфекцией при высокой вирусной нагрузке (ВН) РНК ВГС, но с уровнями АЛТ в пределах нормальных значений [11].
Косвенным критерием активности инфекционного процесса при вирусных гепатитах является уровень АЛТ. Метод определения АЛТ широко используют в клинической прак-
тике, однако редко обращают внимание на гендерные различия в показателях этого фермента [12]. Впервые данные о величине активности АЛТ в зависимости от пола опубликовали D. Prati и соавт. [13]. В настоящее время на основании проведенного исследования предложено анализировать уровень АЛТ с учетом гендерного фактора [14, 15]. Такой подход повышает диагностическую значимость данной пробы, особенно у пациентов с низкой активностью инфекционного процесса.
Цель - сравнительная оценка активности аланинами-нотрансферазы у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ ВГС и ВИЧ-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса с учетом гендерных различий и вирусной нагрузки по РНК ВИЧ.
Материал и методы
В группу естественного течения вошли 92 пациента (табл. 1), в том числе 43 с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС (средний возраст - 34,0+0,88 года) и 49 с ВИЧ-инфекцией (средний возраст - 37,8+1,61 года). Длительность инфицирования ВИЧ в группе с сочетанной инфекцией составляла 4,06+0,26 года, в группе моноинфекции ВИЧ - 3,85+0,16 года. Группу сравнения для определения АЛТ были включены 105 условно здоровых мужчин (n=52) и женщин (n=53).
Все пациенты были «наивными»: ранее не получали антиретровирусную (АРТ) и противовирусную терапию HCV-инфекции. Наличие маркеров HBV-инфекции исключено на основании иммуноферментного анализа (ИФА) и полимераз-ной цепной реакции (ПЦР).
В группе пациентов с сочетанной ВИЧ/ВГС-инфекцией преобладали мужчины (81%) с преимущественно паренте-
Таблица 1. Характеристика пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и ВИЧ-инфекцией при естественном течении инфекционного процесса
Показатель Пациенты с сочетанной Пациенты с ВИЧ-инфекцией
инфекцией ВИЧ/ВГС (n=43) (n=49)
Мужчины, n (%) 35 (81) 22 (45)
Женщины, n (%) 8 (19) 27 (55)
Возраст (M±m), годы 34,0±0,88 37,8±1,61
Индекс массы тела (М±т), кг/м2 22,71±0,69 23,47±0,93
Вирусная нагрузка РНК ВИЧ, n (%):
<10 ООО копий/мл 17 (40) 20 (41)
10 000-100 ООО копий/мл 22 (51) 20 (41)
>100 ООО копий/мл 4 (9) 9 (18)
Исходный уровень Сй4+-клеток, n (%):
< 200/мкл 3 (8) 3 (6)
200-350/мкл 7 (15) 7 (14)
350-500/мкл 8 (18) 17 (35)
>500/мкл 25 (59) 22 (45)
АЛТ (М±т), МЕ/л:
среднее значение (23,19±9,93) 72,00±7,13 46,79±11,50
у мужчин (27,5±1,7) 74,46±7,71 (n=35) 40,17±6,80 (n=22)
у женщин (20,5±0,9)*** 46,86±9,02** (n=8) 30,98±4,96* (n=27)
Вирусная нагрузка РНК ВГС, n (%):
<400 ООО МЕ/мл 7 (17) -
>400 ООО МЕ/мл 36 (83)
Генотип ВГС, n (%):
1a/1b 17 (40)
2a 7 (15)
3a 19 (45)
Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - при сравнении с учетом гендерного фактора. Здесь и в табл. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
ральным путем заражения при немедицинском потреблении психоактивных веществ с низкой и средней ВН РНК ВИЧ и уровнем С04+-лимфоцитов у большинства (77%) пациентов >350 клеток/мкл. Превалировала высокая ВН РНК ВГС (83%) с регистрацией в 45% случаев 3а генотипа. Активность АЛТ превышала значение, отмечающееся у здоровых людей, в 3 раза. Для больных моноинфекцией ВИЧ был характерен половой путь инфицирования, связанный с поведенческим риском, - незащищенные сексуальные контакты. Соотношение числа мужчин и женщин в данной группе распределилось примерно поровну. Большинство (80%) пациентов имели среднюю и низкую ВН РНК ВИЧ с уровнем Сй4+-лимфоцитов >350 клеток/мкл, при этом 41% больных этой группы были инфицированы менее года на момент включения в исследование. Исходный показатель АЛТ был выше в 2 раза, чем в группе сравнения.
Клинико-эпидемиологическую диагностику ВИЧ-инфекции проводили на основании санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», методических рекомендаций Минздравсоцразви-тия России «О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» от 06.08.2007 (№ 5950-РХ). Сопутствующую патологию выявляли на основании анамнестических данных, анализа амбулаторных карт и консультаций специалистов в соответствии с приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1511н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефи-
цита человека (ВИЧ-инфекцией)». Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали при выявлении антител к ВИЧ (суммарные антитела) методом ИФА с использованием наборов реагентов НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Спектр антител к антигенам ВИЧ: gpl60, gp110/120, gp41 (env ВИЧ-1); p55, p40, p24/25, pl8 (gag ВИЧ-1); p68, p52, p34 (pol ВИЧ-1) устанавливали методом иммунного блота с использованием тест-систем New LAV Blot I производства BioRad (Франция). РНК ВИЧ и РНК ВГС (с генотипированием) в плазме периферической крови определяли методом ПЦР с детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени на анализаторах COBAS TaqMan 48 (Hoffman-La-Roche, Швейцария), Abbott m2000rt (Abbott Biosystems, США). Чувствительность качественного метода ПЦР для обнаружения РНК ВГС составляла 100 МЕ/мл, количественного - 150 МЕ/мл; для определения РНК ВИЧ порог составил 150 копий/мл. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли методом прямой реакции иммунофлуоресценции с моно-клональными антителами (мкАТ) фирмы Becton Dickinson (США). Использовали BD Мультитест 6-цветный TBNK реагент (Becton Dickinson, США), содержащий мкАТ CD3, CD4, CD8. Для учета реакции иммунофлуоресценции применяли проточный цитофлуориметр FACScanto II (Becton Dickinson, США). Биохимическое исследование проводили на автоматическом анализаторе FURUNO CA-180 (FURUNO ELECTRIC CO., LTD, Япония) с использованием стандартизованных реагентов для определения активности фермента АЛТ (ЗАО «ДИАКОН-ДС»,
Московская область); внутрилабораторный контроль качества осуществляли с помощью мультикалибратора TruCaL U, контрольных сывороток TruLab N («Норма») и TruLab P («Патология») (DiaSys Diagnostic systems GmbH, Германия).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2007. Использовали параметрические методы оценки результатов: вычисление средней арифметической (М) и ее средней ошибки (m). Различия между сопоставляемыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверность изменений признавали статистически значимой при вероятности ошибки р<0,05. Качественные величины описывали по частоте встречаемости (%). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона в течение 3 лет (начало наблюдения, 6; 12; 24 и 36 мес).
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, в начале наблюдения представлена в табл. 2. Наиболее часто в обеих группах регистрировали астеновегетативный синдром (11,6 и 14,3%). В группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС был выражен синдром диспепсии (13,9%). У 2 (4,6%) пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и 5 (10,2%) пациентов с инфекцией ВИЧ уже в начале наблюдения были выявлены кандидозные поражения слизистых оболочек. Клинические проявления отсутствовали у 31,2% пациентов сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и 59,2% - с инфекцией ВИЧ. Сопутствующие забо-
левания желудочно-кишечного тракта [хронический гастро-дуоденит, хронический холецистопанкреатит, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки] регистрировали у 26 и 27%; инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, сифилис, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз, кондиломатоз), - у 30 и 28%; алкогольную и наркозависимость - у 79 и 26% больных соответственно по группам.
В динамике наблюдения (3 года) у 14% пациентов с сочетанной инфекцией наблюдали развитие кандидоза слизистых оболочек (орофарингеального, урогенитального, эзофарингеального), волосистой лейкоплакии языка -у 5% и опоясывающего лишая - у 5%, пневмоцистной пневмонии - у 2,3%, саркомы Капоши - у 2,3%, ВИЧ-энцефалопатии - у 2,3%. В группе пациентов с инфекцией ВИЧ наиболее частыми проявлениями были микозы (8%) и остроконечные кондиломы (4%).
Показатель воспалительной активности в печени (АЛТ) у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и инфекцией ВИЧ в среднем составлял 72,00+7,13 и 46,79+11,50 МЕ/л (см. табл. 1). Анализ результатов выявил достоверную разницу между значениями у мужчин и женщин (27,5+1,7 и 20,5+ 0,9 МЕ/л соответственно; р<0,001), что согласуется с ранее опубликованными данными [12, 13]. Активность АЛТ была достоверно выше в группе с сочетанной инфекцией (р<0,01), с более высокими показателями у мужчин, чем у женщин.
В табл. 3 показана динамика активности АЛТ у пациентов в группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС: выявлено
Таблица 2. Основные клинические проявления у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС и ВИЧ-инфекцией в начале наблюдения при естественном течении инфекционного процесса
Клинические симптомы и синдромы Частота признака
пациенты с сочетанной инфек- пациенты с ВИЧ
цией ВИЧ/ВГС (n=43), абс. (%) (n=49), абс. (%)
Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, снижение 5 (11,6) 7 (14,3)
работоспособности, нарушение сна)
Синдром диспепсии:
- ухудшение аппетита 6 (13,9) 2 (3,7)
- тяжесть, боль в эпигастрии 2 (4,6) 2 (3,7)
- изжога 1 (2,3) -
- тошнота 3 (6,9) -
- тяжесть, боль в правом подреберье - -
- вздутие живота - -
- неустойчивый стул
Увеличение границ печени по Курлову (9-8-7 см):
- до 1 см 2 (4,6) 3 (6,1)
- от 1 до 3 см 7 (16,3) 2 (3,7)
- >3 см 1 (2,3) -
Увеличение границ селезенки (из-под края подреберья):
- до 2 см 1 (2,3) -
- от 2 до 5 см - -
- от 5 до 7 см - -
Увеличение периферических лимфатических узлов (>1 см, локтевой >0,5 см, паховый >1,5 см) - 5 (11,1)
Грибковые поражения слизистых оболочек (кандидоз) 2 (4,6) 5 (10,2)
Без клинических проявлений 13 (31,2) 29 (59,2)
Таблица 3. Динамика активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) у ВИЧ/ВГС-инфицированных пациентов при естественном течении инфекционного процесса
Показатель Условно Срок наблюдения Р
здоровые начало через через через через
(n=32) наблюдения 6 мес 12 мес 24 мес 36 мес
1 2 3 4 5 6
АЛТ у мужчин 27,5± 74,46± 74,96± 87,84± 68,87± 75,69± Р1-2, 3, 4, 5, 6<0,05
(n=35), ед/л 1,7 7,71* 15,16 22,13 17,01 15,08
АЛТ у женщин 20,5± 46,86± 32,82± 32,55± 52,10± 29,45± Р1-2, 3, 4, 5, 6<0,05
(n=8), ед/л 0,9 9 02*** 8,05** 13,52** 15,92* 5,62***
Примечание. *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - в сравнении с показателями лиц другого пола
Таблица 4. Динамика активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) у пациентов с ВИЧ при естественном течении инфекцион-
ного процесса
Показатель Условно Срок наблюдения Р
здоровые начало через через через через
(n=32) наблюдения 6 мес 12 мес 24 мес 36 мес
1 2 3 4 5 6
АЛТ у мужчин 27,5± 40,17± 30,21± 27,62± 28,63± 27,03± Р1-2, 3, 4, 5, 6>0,05
(n=22), ед/л 1,7 6,80 4,38 5,90 6,39 6,70
АЛТ у женщин 20,5± 30,98± 31,93± 24,91± 24,02± 26,30± Р1-2, 3, 4, 5, 6>0,05
(n=27), ед/л 0,9 4,96* 6,67 4,68 4,04 3,99
Примечание. *р<0,05 - в сравнении с показателями лиц другого пола.
повышение уровня фермента и у мужчин, и у женщин на всех сроках наблюдения с сохранением достоверных гендерных различий в динамике.
Значения АЛТ у инфицированных ВИЧ пациентов (табл. 4) были в пределах уровня условно здоровых людей в течение всего периода обследования, гендерные различия показателя выявлены лишь в начале наблюдения (р<0,05), но в последующем они нивелировались.
На рис. 1 представлена динамика активности АЛТ в группе ВИЧ/ВГС-инфицированных пациентов в зависимости от уровня ВН РНК ВИЧ.
Установлено, что на всех сроках наблюдения показатели АЛТ были выше, чем у условно здоровых. Исходные показа-
120
100
.5 80 LJJ
^ 60 I—
< 40 20 0
s' * '—.
S У > \
\ \
/ / " '—. \ V „ .«•* *
/ * "S.
Начало 6 мес наблюдения
12 мес 24 мес 36 мес
---АЛТ при низкой ВН РНК ВИЧ (n =17) ■— АЛТ при высокой ВН РНК ВИЧ (n =4) ••••АЛТ при средней ВН РНК ВИЧ (n =22)
Рис. 1. Динамика активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) при сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС в зависимости от уровня вирусной нагрузки (ВН) РНК ВИЧ
тели в начале наблюдения в группе с низкой виремией были в 2,5 раза выше, чем у условно здоровых людей (р<0,001), со средней виремией - в 3,6 раза (р<0,001), с высокой -на 14,3% (р<0,01).
Динамика активности АЛТ была волнообразной и к 36 мес наблюдения оставалась выше, чем у условно здоровых людей. В группе с исходно низкой виремией активность АЛТ была в 3,1 раза выше (р<0,01), со средней - в 2,5 раза (р<0,01), с высокой - в 2 раза (р<0,01).
Полученные результаты подтверждают данные о том, что сочетанная инфекция ВИЧ/ВГС сопровождается более высоким уровнем виремии ВГС и активностью воспалительного процесса в печени, причем данный эффект, по-видимому, не зависит от активности самой ВИЧ-инфекции и выявляется при различной виремии ВИЧ [16]. Известен факт сохранения активации иммунной системы и хронического воспаления, даже когда ВН РНК ВИЧ в плазме постоянно контролируется под влиянием АРТ.
На рис. 2 и 3 представлены динамика ВН РНК ВИЧ и активность АЛТ. В группе сочетанной инфекции при стабильно низких уровнях виремии ВИЧ в первые 6 мес наблюдения уровень АЛТ возрастал, что свидетельствовало об относительно сохранявшейся реактивности организма и развитии выраженного воспалительного процесса в печени. В дальнейшем виремия увеличивалась, а показатели АЛТ снижались, характеризуя компенсаторные возможности печени. При корреляционном анализе показателей на этих сроках (начало наблюдения, 6 и 12 мес) не выявлено значимой связи (г=-0,27227; р>0,05; г=-0,05642; р>0,05; г=-0,03411; р>0,05 соответственно). Начиная с 24-го месяца наблюдения динамика анализируемых показателей была однонаправленной. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная обратная связи средней силы
Копий/мл 250 000
200 000 150 000 10 000 5000 0
Начало 6 мес наблюдения
12 мес 24 мес 36 мес
МЕ/л
г 120 -100 -80 -60 -40 -20 -0
-Вирусная нагрузка ВИЧ---АЛТ
Рис. 2. Динамика вирусной нагрузки РНК ВИЧ и активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в группе пациентов с соче-танной инфекцией ВГС/ВИЧ
Копий/мл
180 000
160 000-
140 000-
120 000-
100 000-
80 000-
60 000-
40 000-
20 0000-
Начало 6 мес наблюдения
12 мес 24 мес 36 мес
МЕ/л
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-Вирусная нагрузка ВИЧ---АЛТ
Рис. 3. Динамика вирусной нагрузки РНК ВИЧ и активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией
(г= -0,46039; р=0,02) и через 3 года наблюдения (г= -0,35658; р=0,019). При проведении корреляционного анализа и в 24 и в 36 мес диспансерного наблюдения выявлены достоверные обратные связи средней силы, соответственно г= -0,46039; р=0,02 и г= -0,35658; р=0,019.
Обратная зависимость между уровнем виремии ВИЧ и показателями АЛТ, выявляемая на более поздних сроках наблюдения, может объясняться естественным прогрессиро-ванием заболевания, нарастанием фибротических изменений в печени и, соответственно, снижением цитолиза в условиях прогрессирующего уменьшения уровня Сй4+-клеток. В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией достоверной корреляции между активностью АЛТ и колебаниями ВН РНК ВИЧ не выявлено.
При сравнительной клинико-патогенетической характеристике сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС и ВИЧ на фоне астено-вегетативного синдрома, характерного для клинического проявления этих патологий, при сочетанной инфекции преобладали желудочно-кишечные расстройства, а при инфекции ВИЧ - кандидоз. Одним из ведущих патогенетических маркеров воспаления в печеночной ткани на всех сроках диспансерного наблюдения явилось увеличение активности АЛТ. Установлены достоверные различия в уровне АЛТ у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС в зависимости от ВН РНК ВИЧ. Это указывает на большую вероятность прогрессирования инфекционного процесса при сочетанной инфекции, что выражается в нарастании фибротических
процессов в печени и, соответственно, в снижении цитолиза в условиях прогрессирующего дефицита Сй4-лимфоцитов. Полученные результаты подтверждают ранее опубликованные материалы [8-11].
На всех сроках наблюдения сохранялись гендерные различия в показателях активности АЛТ, более высокие у мужчин, чем у женщин, что необходимо учитывать при оценке изменения этого показателя как сигнального маркера прогрессирования воспалительного процесса в печени с формированием осложнений (цирроз печени, гепатокарцинома), прежде всего у ВИЧ/ВГС-инфицированных пациентов при естественном течении заболевания.
Таким образом, определение активности специфического маркера воспаления - фермента АЛТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, сохраняет свою актуальность. Поскольку уровень активности АЛТ указывает не только на степень выраженности цитолиза, но и опосредованно на возможность прогрессирования воспалительного процесса, вплоть до формирования фиброза и цирроза печени, не исключается развитие гепатоцеллюляр-ной карциномы. Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны быть мониторированы с базовым определением этого фермента как на фоне противовирусной терапии ХГС, так и при проведении АРТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Манапова Эльвира Равилевна (Manapova Elvira R.) - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия E-mail: eLveram@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4300-4602
Фазылов Вильдан Хайруллаевич (Fazylov Vildan Kh.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия E-mail: fazylov47@inbox.ru https://orcid.org/0000-0003-4333-6316
Ткачева Светлана Васильевна (Tkacheva Svetlana V.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия Е-таН: tkacheva-kgmu@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-1857-8367
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России - куда ты идешь? // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2004. № 4. С. 4-6.
2. Кравченко А.В., Ганкина Н.Ю., Канестри В.Г. Особенности анти-ретровирусной терапии при сочетании ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита // Фарматека. 2008. № 19. С. 10-18.
3. Rockstroh J.K., Mocroft A., Soriano V., Tural C. et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy // J. Infect. Dis. 2005. Vol. 192, N 6. Р. 992-1002. doi: 10.1086/432762
4. Piroth L., Duong M., Quantin C., Abrahamowicz M. et al. Does hepatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected patients? // AIDS. 1998. Vol. 12, N 4. Р. 381-388. doi: 10.1097/00002030-199804000-00006
5. Daar E.S., Lynn H., Donfield S., Gomperts E. et al. Hepatitis C virus load in associated with human immunodeficiency virus type 1 disease progression in hemophiliacs // J. Infect. Dis. 2001. Vol. 183, N 4. Р. 589-595. doi: 10.1086/318539
6. Манапова Э.Р., Фазылов В.Х, Нестерова Д.Ф., Хайрутдинова Э.И. Противовирусная комбинированная терапия HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных // Практ. мед. 2006. Т. 4, № 18. С. 29-30.
7. Манапова Э.Р., Фазылов В.Х. Поиск возможных предикторов стойкого вирусологического ответа на противовирусную терапию хронического гепатита С // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2012. Т. 4, № 4. С. 63-66.
8. Sulkowsky M.S. Viral hepatitis and HIV co-infection // Hepatology. 2008. Vol. 48, N 2. Р. 353-367. doi: 10.1016/j.jhep.2007.11.009
9. Korner C., Kramer B., Schulte D., Coenen M. et al. Effects of HCVco-infection on apoptosis of CD4+ T-cells in HIV-positive patients // Clin. Sci. 2009. Vol. 116, N 12. Р. 861-870. doi: 10.1042/cs20080532
10. Кравченко А.В., Максимов С.Л. Вопросы антиретровирусной терапии и терапии хронического гепатита С у больных с ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014. Т. 1, № 6. С. 70-76.
11. Martin-Carbonero L., Ledinghen V., Moreno A., Maida I. et al. Liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C and persistently normal liver enzymes: influence of HIV infection // J. Viral Hepat. 2009. Vol. 16, N 11. Р. 790-795. doi: 10.1111/j.1365-2893.2009.01133.x
12. Еналеева Д.Ш., Бешимова Д.Т. Зависимость активности ала-нинаминотрансферазы от пола пациента при вирусных гепатитах В // Казан. мед. журн. 2012. Т. 93, № 3. С. 456-457.
13. Prati D., Taioli E., Zanella A., Torre E.D. et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels // Ann. Intern. Med. 2002. Vol. 137, N 1. Р. 1-9. doi: 10.7326/0003-4819-137-1200207020-00006
14. Мухин Н.А. Справочник по гепатологии. М. : Литтерра, 2009. 420 с.
15. Kwo P.Y., Cohen S.M., Lim J.K. ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries // Am. J. Gastroenterol. 2017. Vol. 112, N 1. Р. 18-35. doi: 10.1038/ajg.2016.517
16. Hernandez M.D., Sherman K.E. HIV/hepatitis C coinfection natural history and disease progression // Curr. Opin. HIV AIDS. 2011. Vol. 6, N 6. Р. 478-482. doi: 10.1097/coh.0b013e32834bd365
REFERENCES
1. Pokrovskiy V.V. HIV epidemic in Russia - where are you going? Epi-demiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2004; (4): 4-6. (in Russian)
2. Kravchenko A.V., Gankina N.Yu., Kanestri V.G. Features of antiretroviral therapy for the combination of HIV infection and chronic viral hepatitis. Farmateka [Pharmateca]. 2008; (19): 10-8. (in Russian)
3. Rockstroh J.K., Mocroft A., Soriano V., Tural C., et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2005; 192 (6): 9921002. doi: 10.1086/432762
4. Piroth L., Duong M., Quantin C., Abrahamowicz M., et al. Does hepatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected patients? AIDS. 1998; 12 (4): 381-8. doi: 10.1097/00002030-199804000-00006
5. Daar E.S., Lynn H., Donfield S., Gomperts E., et al. Hepatitis C virus load in associated with human immunodeficiency virus type 1 disease progression in hemophiliacs. J Infect Dis. 2001; 183 (4): 589-95. doi: 10.1086/318539
6. Manapova E.R., Fazylov V.X., Nesterova D.F., Khayrutdinova E.I. Antiviral combination therapy for HCV infection in HIV-infected individuals. Prak-ticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2006; 4 (18): 29-30. (in Russian)
7. Manapova E.R., Fazylov V.X. Search for possible predictors of a persistent virological response to antiviral therapy for chronic hepatitis C. VICH infektsiya i immunosupressii [HIV Infection and Immunosuppression]. 2012; 4 (4): 63-6. (in Russian)
8. Sulkowsky M.S. Viral hepatitis and HIV co-infection. Hepatology. 2008; 48 (2): 353-67. doi: 10.1016/j.jhep.2007.11.009
9. Korner C., Kramer B., Schulte D., Coenen M., et al. Effects of HCV co-infection on apoptosis of CD4+ T-cells in HIV-positive patients. Clin Sci. 2009; 116 (12): 861-70. doi: 10.1042/cs20080532
10. Kravchenko A.V., Maksimov S.L. Questions of antiretroviral therapy and treatment of chronic hepatitis C in patients with HIV infection. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2014; 1 (6): 70-6. (in Russian)
11. Martin-Carbonero L., Ledinghen V., Moreno A., Maida I., et al. Liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C and persistently normal liver enzymes: influence of HIV infection. J Viral Hepat. 2009; 16 (11): 790-5. doi: 10.1111/j.1365-2893.2009.01133.x
12. Enaleeva D.Sh., Beshimova D.T. The dependence of the activity of alanine aminotransferase on the patient's gender in viral hepatitis B. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2012; 93 (3): 456-57. (in Russian)
13. Prati D., Taioli E., Zanella A., Torre E.D., et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med. 2002; 137 (1): 1-9. doi: 10.7326/0003-4819-137-1-20020702000006
14. Mukhin N.A. Handbook of Hepatology. Moscpw: Litterra, 2009: 420 p. (in Russian)
15. Kwo P.Y., Cohen S.M., Lim J.K. ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol. 2017; 112 (1): 18-35. doi: 10.1038/ajg.2016.517
16. Hernandez M.D., Sherman K.E. HIV/hepatitis C coinfection natural history and disease progression. Curr Opin HIV AIDS. 2011; 6 (6): 478-82. doi: 10.1097/coh.0b013e32834bd365
