CC BY
6ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 1, 2022 УДК:616.61-002.3-053.2/.6:615.838 (470-924.71) DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-1-57-67
Слободян Е. И., Говдалюк А. Л., Мельцева Е. М, Титова Е. В.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БАЛЬНЕОПЕЛОИДОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Slobodyan E. I., Govdalyuk A. L., Meltseva E. M, Titova E. V
CLINICAL AND PATHOGENETIC FOUNDATIONS OF BALNEOPELOIDOTHERAPY IN CHILDREN WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
Контроль за эффективностью санаторно-курортного лечения детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом, является одним из основных принципов медицинской реабилитации данной категории больных. Значительно повысить реабилитационный эффект призвано введение в комплексное санаторно-курортное лечение пелоидотерапии с использованием сульфидных иловых грязей Сакского курорта. Наиболее выраженный нефропротективный эффект, связанный с восстановлением локального иммунного статуса и улучшением функционального состояния тубуло-интерстициальной ткани почек, оказывали грязевые аппликации на область проекции почек (№ 8) и пелоидоамплипульстерапия на область проекции почек (№ 10). Ключевые слова: вторичный хронический пиелонефрит, дети, эффективность санаторно-курортного лечения.
SUMMARY
Monitoring the effectiveness of the spa treatment of children with secondary chronic pyelonephritis is one of the main principles of medical rehabilitation of this category of patients. The introduction of peloid therapy using sulfide silt mud of the Saki resorts is intended to significantly increase the rehabilitation effect. The most pronounced nephroprotective effect associated with the restoration of local immune status and the improvement of the functional state of the tubulo-interstitial tissue of the kidneys was exerted by mud applications on the area of the projection of the kidneys (№ 8) and peloid amplipulotherapy on the area of the projection of the kidneys (№ 10). Key words: secondary chronic pyelonephritis, children, the effectiveness of spa treatment.
Актуальность исследования
Распространенность инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, согласно обобщенной статистике, составляет у детей от 18-22:1000 [1] до 2432:1000 [2], что является актуальной медицинской и социальной проблемой, обусловленной высоким риском формирования хронической болезни почек (ХБП) у лиц молодого и трудоспособного возраста.
Рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек - общемедицинская междисциплинарная проблема [3, 4], поэтому и должна решаться путем интеграции нефрологии с другими специальностями. Среди реабилитационных технологий важное значение имеют методы санаторно-курортного лечения [5-7].
Патогенетически ориентированное комплексное санаторно-курортное лечение (СКЛ) с применением бальнеопелоидотерапии призвано дополнить медикаментозную терапию и наряду с ней стать неотъемлемой частью нефропротективной стратегии ведения детей, больных ХП [8].
Актуальными являются вопросы ранней диагностики субклинических повреждений тубулоинтер-стициальной ткани (ТИТ) [9] и раннего начала реабилитационных мероприятий, еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. Объектом медицинской реаби-
литации должны стать дети с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися осложнениями [10].
Цель исследования: обоснование и разработка методологии бальнеопелоидотерапии на основе анализа клинико-патогенетических особенностей хронического пиелонефрита у детей в санаторно-курортных условиях.
Материалы и методы
Обследовано 306 детей с ХП в возрасте 6-16 лет (средний возраст -11,33 ± 3,29 лет): девочек - 249 (81,37 %), мальчиков - 57 (18,63 %). Больных вторичным ХП (ВХП) было 246 (80,39 %), первичным ХП -60 (19,61 %), находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях г. Евпатория. Среди больных ВХП с вторичным обструктив-ным ХП (ВОХП) было 183 (74,39 %) ребенка, вторичным дисметабо-лическим ХП (ВДХП) - 63 (25,61 %). Длительность ХП более 6 лет имели 116 человек (37,91 %), 3-6 лет - 99 (32,35 %), до 3 лет - 91 (29,74 %). Частота обострений ХП 2 раза в год и чаще была у 147 (48,04 %) детей, реже 2 раз в год - у 159 (51,96 %).
Всем детям, больным ХП, проведено комплексное клинико-лаборатор-ное обследование. Оценка клинического состояния определялась в баллах и проводилась на основе субъективных и объективных критериев, унифицированных на основании МКФ. Выполнены клинические, биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и мочи до начала и через 1 месяц после СКЛ. Иммунологические исследования проводились методом ИФА. Определяли уровни цитокинов: TGF-p1, IGF-1, EGF, ^12, ^-17, ^-10, ^-4 в сыворотке крови и моче; рецепторы коллагена DDR1 в сыворотке крови; гормоны стресс-систем: кортизол, АКТГ в сыворотке крови и пиковые значения 6-СОМТ (ночь/день) в моче; p2-МG в сыворотке крови и моче. Для определения референсных интервалов были обследованы 30 здоровых детей, составивших контрольную группу (КГ).
Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием информационно-статистической программы Statistica 10 (StatSoft.Inc,USA).
Были сформированы следующие группы наблюдения: 1 группа -группа сравнения (ГС) (п = 58); 2 (п = 130) и 3 (п = 118) группы - основные. Пациенты всех групп получали базисное СКЛ. Дети основных групп, помимо базисного СКЛ, получили курс пелоидотерапии: во 2 группе - электрогрязелечение, в 3 группе - грязевые аппликации. Использовали высокоминерализованную среднесульфидную хлоридную магниево-натриевую грязь Сакского озера. В зависимости от методик пелоидотерапии и расстановки процедур в основных группах были выделены по 2 подгруппы: 2-А и 2-В; 3-А и 3-В.
Применялись следующие комплексы СКЛ:
1 группа (ГС, п = 58) получила базисное лечение: санаторный ща-дяще-тонизирующий режим, лечебное питание, соответствующее основному варианту стандартной диеты, лечебную гимнастику в виде групповой ЛФК, климатотерапию по 1-11 режиму, бальнеотерапию -хлоридные натриевые ванны при температуре 36-37°С, концентрации 10 г/л, длительность процедуры 8-10-12 минут соответственно возрасту, проводимые через день, курс 10 процедур.
2-А группа (п = 66) - базисное СКЛ + пелоидогальванотерапия на область проекции почек продольно, температура грязи 38-39°С, плотность тока 0,04-0,06 мА/см2, продолжительность 10-12-15 минут в зависимости от возраста, через день, курс 6 процедур. Хлоридные натриевые ванны проводились по вводной методике: 3 дня ежедневно, далее в комбинации с пелоидогальванотерапией, через день.
2-В группа (п = 64) - базисное СКЛ + пелоидоамплипульстерапия на область проекции почек поперечно, температура грязи 38-39°С, выпрямленный режим, 3-4 род работы, частота модуляции 80 Гц, глубина модуляции 50 %, посылка-пауза 2-3 секунды, сила тока до ощущения умеренной вибрации по 4-5 минут каждым родом работы, через день, продолжительность 8-10 минут, курс 10 процедур, чередуя с хлорид-ными натриевыми ваннами через день.
3-А группа (п = 57) - базисное СКЛ + грязевые аппликации на тру-сиковую зону, толщина грязевой лепешки 3-4 см, температура грязи 38-39°С, продолжительность 10-12-15 минут, курс 10 процедур, чередуя с хлоридными натриевыми ваннами, через день.
3-В группа (п = 61) - базисное СКЛ + грязевые аппликации на область проекции почек, толщина грязевой лепешки 3-4 см, температура грязи 38-39°С, продолжительность 10-12-15 минут, через день, курс 8 процедур. Хлоридные натриевые ванны по вводной методике: 3 дня ежедневно, далее в комбинации с грязевыми аппликациями, через день.
Изменяя расстановку и интенсивность воздействия природных и искусственных физических факторов, подбирали оптимальное их соотношение, позволяющее добиться максимально положительных результатов у больных с различными характеристиками ХП.
Результаты и их обсуждение
Среди детей, поступивших на СКЛ, преобладали жалобы, характерные для проявлений синдрома хронической интоксикации: повышенная утомляемость, сниженная толерантность к физическим нагрузкам, раздражительность, сниженный аппетит, периодический вечерний субфебрилитет, выраженные суборбитальные тени. Болевой синдром у 29,7 % детей был представлен редкими, низкоинтенсивными, самопроизвольно купируемыми болями в области поясницы или живота. Родители 22,2 % пациентов отмечали наличие периодически возникающей пастозности наружного края верхнего века после сна. Эпизодический дизурический синдром отмечали 11,1 % пациентов, преимущественно с ВДХП. Мочевой синдром у 4,6 % детей был представлен транзиторной кристаллурией.
Каждому синдрому определяли подходящий домен МКФ второго уровня и соответствующие ему домены четвертого уровня, имеющие прямое отношение к оценке физиологических функций у детей с ХП. Нами определялась балльная оценка синдромов хронической интоксикации (Ь 454, Ь 535, Ь 550), болевого (Ь 280), отечного (Ь 545), ник-турического (Ь 610), дизурического (Ь 620, Ь 630) и мочевого по единой ранговой шкале от 0 до 4
баллов. При определении субъективной и объективной оценки нарушений функций при ХП баллы суммировались. Балльная оценка, проведенная на основании сбора жалоб, анамнеза, физикального осмотра до СКЛ показала значительно большее (р = 0,0341) число клинико-параклинических проявлений заболевания, представленных в баллах, у больных ВХП (2,56 ± 0,16 балла) по сравнению с больными ПХП (1,75 ± 0,24 балла). Наибольшее число жалоб, соответствовавшее наивысшему числу баллов, было у пациентов с ВОХП, ассоциированным с пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом (ПМР) - 4,37 ± 0,40, что превышало (р = 0,0004) соответствующий показатель у детей без ПМР.
При различной длительности ХП и частоте рецидивов число баллов преобладало (р < 0,001) у пациентов с обострениями 2 раза в год и чаще, что составило 3,45 ± 0,23 балла в сравнении с 0,47 ± 0,21 баллами у детей с обострениями ХП реже 2 раз в год. Количество баллов статистически значимо (р < 0,05) возрастало у детей с различной частотой обострений по мере увеличения длительности ХП.
Нами установлены существенные различия системного и локального иммунного статуса детей при разных клинических формах ХП. У больных ПХП выявлены значимо повышенные по отношению к КГ (р < 0,05) в сыворотке крови и моче уровни противовоспалительных ^-10 (8,16 (5,69; 10,50) пг/мл и 0,65 (0,44; 1,09) пг/ммоль, соответственно) и 1Ь-4 (1,86 (1,71; 1,99) пг/мл и 0,29 (0,21; 0,33) пг/ммоль, соответственно) при отсутствии реакции со стороны системного и местного роста уровней провоспалительных ^-17, ^-12 и профиб-рогенных TGF-P1, DDR1 на фоне повышенного (р < 0,001) содержания IGF-1 в сыворотке крови (290,40 (249,30; 354,80) нг/мл) и моче (0,49 (0,35; 0,61) нг/ммоль), uЕGF-1/uCr в моче (68,32 (61,89; 82,45) пг/ммоль), р < 0,01, что привело к торпид-ному течению воспалительного процесса в ТИТ с преобладанием репаративно-восстановительных процессов над фибропластическими.
У больных ВХП, при отсутствии реакции со стороны показателей IGF-1, EGF, ^-4, имели место значимо повышенные (р < 0,01) в сыворотке крови и моче уровни TGF-|31 (435,90 (382,30; 505,42) пг/мл и 2,63 (2,38; 3,15) пг/ммоль), 1Ь-17 (1,36 (0,90; 1,81) пг/мл и 0,13 (0,08; 0,19) пг/ммоль), 1Ь-12 (10,20 (8,20; 12,80) пг/мл и 1,21 (0,99; 1,62) пг/ммоль) и рецепторов коллагена DDR1 (88,20 (74,37; 99,21) пг/мл), р < 0,001 - свидетельство текущего воспалительного процесса с косвенными признаками профиброгенной активности.
Различия неспецифических этиологических факторов привели к неравноценной экспрессии рецепторов DDR1, являющихся важным звеном в процессе синтеза коллагена - нормальной при ПХП и ВДХП, и значительно превышающей показатели КГ (р = 0,0077) и ПХП (р = 0,0039) у детей с ВХП (Рисунок 1).
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01; '
- р<0,001
Рисунок 1 — Уровни БОШ в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом
Данный факт явился свидетельством риска развития фиброза ТИТ у больных с ВХП, протекавшим на фоне обструктивных уропатий, с большей вероятностью, чем у пациентов с ПХП и ВДХП, о чем свидетельствовали выявленные при ВОХП положительные корреляционные связи показателя DDR1 с уровнями профиброгенных и про-воспалительных цитокинов (ТОБ-р! (г = 0,69;
р = 0,0001),^-17 (г = 0,46; р = 0,0055), 12(г = 0,35; р = 0,0224)).
Отличия иммунного реагирования при различных клинических формах ХП связаны с изменениями гормонального гомеостаза стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем. При ПХП выявлен повышенный уровень кортизола (р = 0,0019 в сравнении с КГ и р = 0,0011 - сВХП) (Рисунок 2).
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01
Рисунок 2 — Уровни кортизола и АКТГ в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом
Прямые корреляционные зависимости, отражающие иммунотропные эффекты кортизола, были установлены между его показателями и значениями цитокинов у пациентов с ПХП и ВДХП. При ПХП: кортизол/ЕОБ (г = 0,56; р = 0,0004), кортизол/ЮР-1 (г = 0,54; р = 0,0008), кортизол/^-10 (г = 0,42; р = 0,0028); при ВДХП: кортизол/ЕОР (г = 0,63; р = 0,0001), кортизол/ЮР-1 (г = 0,59; р = 0,0003), кортизол/^-10 (г = 0,42; р = 0,0068). Это позволяло рассматривать повышение уровня кортизола в качестве метаболического базиса компенсаторно-приспособительных реакций при ПХП и ВДХП.
У детей с обеими клиническими формами ХП между уровнями кортизола и АКТГ корреляцион-
ные связи, свойственные здоровым детям, выявлены не были, что указывало на нарушение взаимоотношений в системе гипофиз-надпочечники и расстройство эндогенного механизма координации активности стресс-реализующей системы.
По экскреции в моче 6-СОМТ определено снижение ночного (р < 0,05) и увеличение дневного (р < 0,05) пиковых значений за счет повышения продукции мелатонина экстрапинеальными источниками, объединенных сильной отрицательной корреляционной связью: г=- 0,82; р=0,0001. Инверсия выработки мелатонина - дополнительный фактор про-грессирования ХП, вне зависимости от его клинической формы (Рисунок 3).
КГ ПХП
ВХП ВОХП
ВОХП (ПМР) ВДХП
** *** *** **
6-СОМТ ночь
6-СОМТ день
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01; '
- р<0,001
Рисунок 3 — Пиковые концентрации 6-СОМТ у детей с хроническим пиелонефритом
При ВОХП на фоне ПМР выраженная инверсия ритма выработки мелатонина сопровождалась снижением стресс-индуцированного роста уровня кор-тизола (корреляционная связь показателей 6-СОМТ-день/кортизол: г = - 0,41; р = 0,0077) с нивелированием их иммунотропных эффектов, о чем свидетельствовало отсутствие корреляционных связей между значениями кортизола, 6-СОМТ-ночь и цитокинами. Это позволяло рассматривать инверсию ритма выработки мелатонина в качестве дополнительного фактора прогрессирования ХП не только за счет эндокринных, но и иммунологических расстройств.
У больных ХП, несмотря на нормальные функциональные показатели (СКФ, креатинин, относительная плотность мочи), значения uP2-МG мочи были выше, чем в КГ (р = 0,0229 при ПХП и
р = 0,0001 - ВХП). Уровень P2-МG сыворотки крови находился в пределах референсных значений при ПХП и ВДХП (р > 0,05), указывая на сохранные гломерулярные функции, но статистически значимо превышал контрольные значения при ВОХП (р = 0,0266), свидетельствуя о субклинической дисфункции клубочков (Рисунок 4).
О локальном повреждении ТИТ, влияющем на состояние тубулярных функций при ВХП, свидетельствовала прямая корреляция между уровнями ури-нарных uP2-МG и uTGF-pl/uCr (г = 0,72; р = 0,0001).
Таким образом, клинические проявления, изменения активности стресс-систем, дисбаланс иммунных процессов и функциональные нарушения ТИТ имели индивидуальные особенности в зависимости от клинической формы заболевания.
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Рисунок 4 — Уровни Р-МС в сыворотке крови и моче у детей с хроническим пиелонефритом
С учетом длительности ХП и частоты его рецидивов установлено, что у детей с обострениями менее 2 раз в год при длительности ХП до 3 лет патологических изменений выявлено не было. При длительности ХП 3-6 лет определено повышение уровней ^-10 в сыворотке крови и моче (р = 0,0118 и р = 0,0095, соответственно), что можно рассматривать в качестве адекватной иммунной защиты организма, обладающего выраженным противовоспалительным потенциалом. Следствием течения ХП более 6 лет явилось значимое повышение уровней
uTGF-pl/uCr и и^-17/иСг мочи (р < 0,01 по отношению к КГ), рецепторов коллагена DDR1 сыворотки крови (р = 0,0139 по отношению к КГ) - свидетельство локального воспалительного процесса ТИТ с косвенными признаками профиброгенной активности и нарушением реабсорбции uP2-МG, повышением его концентрации в моче (р < 0,01 по отношению к КГ). Реакцией на продолжительное антигенное воздействие, даже при отсутствии частых обострений, явилось снижение ночного и увеличение дневного уринарных 6-СОМТ (р < 0,001).
У пациентов с обострениями ХП 2 раза в год и более с увеличением длительности ХП определено ослабление противовоспалительной составляющей микробно-воспалительного процесса со сниже-
пг/мл
нием ее функцюнального резерва на фоне сохраняющих активность провоспалительных и профиб-рогенных показателей - ^-17, ^-12, ТОБ-р1 и рецепторов коллагена DDR1 (Рисунок 5).
120 100 80 60 40 20 0
**
***
Обострения > 2 раз/год Обострения <2 раз/год КГ
< 3 лет
3-6 лет
> 6 лет
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 Рисунок 5 — Уровни БОШ в сыворотке крови при различной длительности течения и частоте обострений хронического пиелонефрита
Характерные для больных ХП положительные корреляционные связи между уровнями DDR1 и ци-токинов усиливались при увеличении продолжительности ХП. У болеющих более 6 лет они составили: DDR1/TGF-P1 (г = 0,54; р = 0,0001) и DDR1/uTGF-pl/uCг (г = 0,61; р = 0,0001), идентичные с ^-17 сыворотки крови и мочи, а также средней силы отрицательные между DDR1/IGF-I (г = - 0,44; р = 0,0007), аналогичные с иЮБ-ШСг и иЕОБ/иСг, свидетельствовавшие о важной роли DDR1 в экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов, внутриклеточной сигнализации и реализации биологических эффектов, включая воспаление и клеточную пролиферацию, что с увеличением продолжительности заболевания с частыми рецидивами негативно сказывалось на функциональном со-
мкг/мл 2,4
2 1,6 1,2 0,8 0,4 0
стоянии ТИТ. Подтверждением тому служила выявленная у пациентов с длительностью заболевания более 6 лет положительная корреляционная связь между уровнями DDR1 и Р2-МО сыворотки крови (г = 0,42; р = 0,0002), иР2-МО (г = 0,59; р = 0,0001).
У детей с частыми рецидивами, вне зависимости от длительности ХП, имели место нарушения тубу-лярных функций нефрона, проявляющиеся увеличением уровня иР2-МО (р < 0,05), которые прогрессировали по мере увеличения длительности заболевания и частоты рецидивов, что привело к появлению у пациентов, болеющих более 6 лет, не только тубулярной, но и субклинической гломерулярной дисфункции, проявляющейся в повышении (р < 0,001) уровня Р2-МО сыворотки крови (Рисунок 6).
***
***
**
P2-MG, КГ
P2-MG, обострения >2 раз/год
обострения <2
раз/год
КГ
обострения > 2
раз/год
< 3 лет
3 - 6 лет
> 6 лет
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01; '
- р<0,001
Рисунок 6 — Уровни Р-МС в сыворотке крови и моче при различной длительности течения и частоте обострений хронического пиелонефрита
У пациентов с длительностью ХП до 3 лет при частоте обострений, превышающей 2 раза в год, отмечали повышенные уровни АКТГ (р = 0,0154) и кор-тизола (р = 0,0005), как следствие влияния антигена на нейроэндокринную систему. При длительности
течения ХП более 6 лет, напротив, происходило снижение реакций системы гипофиз-надпочечники, что можно рассматривать в качестве проявления толерантности к повторяющимся воздействиям стрессов - частых обострений (Рисунок 7).
Кортизол, нмоль/л
С
И Кортизол
■АКТГ
500 400 300 200 100 0
< 3 лет
3-6 лет
> 6 лет
АКТГ, пг/мл
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; *** - р<0,001
Рисунок 7 — Уровни кортизола и АКТГ в сыворотке крови при различной длительности течения и частоте обострений хронического пиелонефрита
Наибольшее количество достоверных корреляционных связей установлено между уровнями гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и ци-токинами у детей с длительностью ХП до 3 лет: кортизола с uГОF-pl/uCr (г = - 0,33; р = 0,0499), с 1Ь-10 (г = 0,52; р = 0,0005), с Ъ-4 (г = 0,42; р = 0,0003), с IGF-1 (г = 0,50; р = 0,0001) и равнозначные в моче, с uЕGF/uCr (г = 0,58; р = 0,0002), что мы связывали с цитокин-зависимой потенциа-
системы у пациентов с незначительной длительностью заболевания и выраженной антигенной стимуляцией. Увеличение продолжительности микробно-воспалительного процесса характеризовалось ослаблением корреляционных связей - свидетельство истощения иммунотропных эффектов стресс-систем.
Реакция стресс-лимитирующей системы проявлялась в прогрессирующей инверсии ритма секреции
цией активности гипофизарно-надпочечниковой нг/мл
60 50 40 30 20 10 0
мелатонина (Рисунок 8).
6-СОМТ ночь: КГ Обострения > 2 раз/год Обострения < 2 раз/год 6-СОМТ день: КГ Обострения > 2 раз/год Обострения < 2 раз/год
< 3 лет
3-6 лет
> 6 лет
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Рисунок 8 —Пиковые концентрации 6-СОМТпри различной длительности течения и частоте обострений хронического пиелонефрита
Адаптивная направленность влияния мелатонина на иммунную систему подтверждалась выявленными отрицательными корреляционными связями уровней 6-СОМТ-ночь и uГОF-pl/uCr (г = - 0,59; р = 0,0001), и^-17/иСг(г = - 0,43; р = 0,0002). С увеличением продолжительности заболевания они ослабевали, появилась новая позитивная связь
между показателями 6-СОМТ-ночь и ЕGFсыво-ротки крови -г = 0,56; р = 0,0001.
Углубленная оценка патогенетических особенностей ХП у детей, осуществленная на основании анализа клинических, иммунных, гормональных и функциональных детерминант, доказала необходимость индивидуального подхода и оптимизации
СКЛ в зависимости от клинической формы заболевания, его длительности и частоты обострений.
Следующим этапом работы явилось изучение влияния комплексного СКЛ с применением бальне-опелоидотерапии на клинико-лабораторные показатели детей с ХП. Осложнений, побочных действий, патологических бальнеореакций в процессе лечения не отмечалось. После СКЛ жалобы отсутствовали вне зависимости от примененного комплекса. Субъективная составляющая балльной оценки, вне зависимости от клинической формы ХП, по единой ранговой шкале была «0» баллов. Совокупная балльная оценка показала достоверное снижение их числа (р < 0,01 - р < 0,001) во всех лечебных группах по сравнению с их количеством до СКЛ.
У больных ПХП и ВДХП балльная оценка, вне зависимости от пройденного комплекса СКЛ, межгрупповых отличий не имела (р > 0,05); у пациентов с ВХП и ВОХП - со статистически значимым отличием числа баллов между 2-А и 2-В группами (р = 0,0129 и р = 0,0182, соответственно) и между 3-А и 3-В группами (р = 0,0473 и р = 0,0133, соответственно).
Исследуемые лабораторные маркеры в процессе СКЛ имели однонаправленные, но различные по своей значимости изменения в зависимости от лечебного комплекса.
Так, у больных ПХП в ГС были достигнуты рефе-ренсные значения кортизола, АКТГ, экскреции 6-СОМТ, снижение (р = 0,0233) концентрации иР2-МG без нормализации и позитивные иммунологические тенденции (р > 0,05) системного и локального иммунного статуса без восстановления взаимозависимостей внутри и между системами, свойственных здоровым детям. Данный факт объясним отсутствием в схеме СКЛ ГС мощного иммуномодулиру-ющего и противовоспалительного фактора - пелоидотерапии. Не имела отличий от результатов, полученных в ГС (р > 0,05), динамика исследуемых показателей 3-А группы с применением в комплексном СКЛ грязевых аппликаций на трусиковую зону, что мы связывали с отсутствием непосредственного воздействия пелоида на область проекции почек.
В результате СКЛ, включавшего разные методики электрофореза грязи (2-А и 2-В группы) и грязевые аппликации области проекции почек (3-В группа), у больных ПХП нормализовался иммунный и гормональный гомеостаз, что сопровождалось восстановлением отрицательных корреляционных связей между уровнями АКТГ и кортизола в 2-А (г = - 0,72; р = 0,0021), 2-В (г = - 0,69; р = 0,0139), 3В группах (г = - 0,79; р = 0,0208); показателями АКТГ и 6-СОМТ-ночь в 2-А (г = - 0,63; р = 0,03 8 8) и 3-В (г = - 0,58; р = 0,0465) группах, свойственных здоровым детям, и нормализацией тубулярной реабсорбции uP2-МG с достоверным отличием от результата ГС в 2-А (р = 0,0475) и 2-В (р = 0,0362) группах. У пациентов 2-В группы отмечена нормализация иммунного гомеостаза. Определены статистически значимые отличия (р < 0,05) не только с одноименными показателями больных ГС, но и 2-А группы. В 3-А группе восстановлен системный иммунологический статус и локальный, за исключением уровня uTGF-pl/uCг, который был статистически достоверно снижен (р < 0,05) и отличался (р = 0,0086) от показателя в ГС. Значения и^-
17/иСг и и^-12/иСг 3-А и 3-В групп имели достоверные межгрупповые отличия (р = 0,0185 и р = 0,0416, соответственно). В обеих группах имело место статистически достоверное снижение и нормализация уровней рецепторов коллагена DDR1 с отличием (р = 0,0119) результата 2-В группы от ГС (Таблица 1).
Таблица 1
Динамика уровней DDR1 у больных вторичным хроническим пиелонефритом ^е (Lq;
Группы DDR1, пг/мл
До СКЛ После СКЛ
1 (ГС) 88,30 (75,60; 107,40) ** 86,10 (77,89; 93,71) **
2-А 89,30 (76,70; 97,12) ** 85,39 (75,76; 94,80) *
2-В 87,40 (70,32; 96,90) *л 76,20 (68,52; 85,51) л#
3-А 88,25 (71,40; 100,50) *л 82,60 (73,40; 90,40) л
3-В 85,40 (77,10; 97,20) ** 88,36 (72,42; 95,93) *
КГ 71,95 (66,80;87,20) 71,95 (66,80;87,20)
Примечания
1 * - уровень значимости при сравнении с КГ, р < 0,05, ** - р < 0,01;
2 # -уровень значимости при сравнении с ГС, р < 0,05;
3 л - уровень значимости при сравнении до и после лечения, р < 0,05.
Об устранении/ослаблении профиброгенной направленности патогенетических изменений при ВХП свидетельствовали ликвидация у детей 2-В и ослабление в 3-А группах положительных корреляционных взаимозависимостей показателей DDR1 и TGF-P1. На усиление в процессе СКЛ модулирующего влияния мелатонина на иммунную систему указывало повышение корреляционных связей значений 6-СОМТ-ночь с TGF-pl/uCг (г = - 0,62; р< 0,001), и^-17/иСг (г = - 0,67; р < 0,001) и с и^-12/иСг (г = - 0,56; р < 0,01), полученные в 2-В группе. Установлен нормальный циркадный ритм секреции мелатонина. Восстановлено регулирующее воздействие мелатонина в отношении продукции АКТГ, о чем свидетельствовала выявленная корреляционная связь между уровнями 6-СОМТ-ночь и АКТГ: г = - 0,4213; р = 0,0088. Ликвидировано нарушение взаимоотношений в системе гипофиз-надпочечники, что подтверждала обратная корреляционная связь между показателями кортизола и АКТГ (г = - 0,4316; р = 0,0366).
Уровни гормонов адаптации больных ВХП 3-А группы также нормализовались, но без восстановления корреляционных связей, свойственных здоровым детям. В 1, 2-А и 3-В группах у больных с ВХП гормональный дисбаланс сохранялся (Таблица 2).
Следствием выраженного противовоспалительного и дефиброзирующего эффектов пелоидотерапии, нормализации иммуно-гормонального гомео-стаза у больных ВХП 2-В группы явилась нормализация уровней P2-МG сыворотки крови и мочи с достоверным отличием от показателей 2-А группы (р = 0,0418 и р = 0,0261, соответственно) и up2-МG (р = 0,0018) в ГС. В 3-А группе - снижение (р = 0,0121) сывороточного p2-МG с нормализацией и уринарного показателя (р = 0,0061) без нормализации, однако с достоверным отличием от результата в ГС (р = 0,0135) и показателя uP2-МG 3-В группы (р = 0,0401). Установленные до СКЛ умеренной силы корреляционные связи уровней иР2-МG с uTGF-pl/uCг (прямая) и uЕGF/uCг (обратная), свидетельствовавшие о повреждении ТИТ со снижением репаративных возможностей, влияющих на
состояние тубулярных функций в 2-В и 3-А группах после СКЛ, выявлены не были, что доказывает формирование нефропротективного эффекта комплексного СКЛ при ВХП в этих группах.
У больных ВХП 2-А и 3-В групп преимуществ в сравнении с ГС выявлено не было (р > 0,05), тубу-лярная субклиническая дисфункции сохранялась (Таблица 3).
Таблица 2
Динамика уровней 6-СОМТ у больных вторичным хроническим пиелонефритом (Ме (Lq; иа))
Группы 6-СОМТ-ночь, пг/мл 6-СОМТ-день, пг/мл
До СКЛ После СКЛ До СКЛ После СКЛ
1 (ГС) 53,10 ***л (44,50; 59,10) 57,80 ***л# (50,90; 64,30) 8,80 **л (7,30; 11,95) 7,70 **л# (6,40; 10,80)
2-А 52,00 ***л (42,99; 61,17) 56,80 ***л (48,37; 65,70) 8,10 **л (6,70; 11,98) 7 77 **л (6,21; 10,10)
2-В 54 10 ***лл (44,10; 60,20) 65,90 лл## (58,90; 71,10) 7 80 ***лл (6,00; 11,10) 6,50 лл## (5,00; 8,30)
3-А 50,40 ***лл (40,00; 55,70) 62,30 лл# (57,10; 69,25) 9 35 ***лл (7,15; 12,25) 6,40 лл# (5,45; 7,90)
3-В 52,80 ***л (44,80; 60,60) 60,20 **л (52,70; 64,90) 8 90 ***лл (6,20; 11,10) 6,70 *лл (5,90; 8,30)
КГ 64,15 (59,10; 73,10) 5,95 (4,60; 7,10)
Примечания
1 * - уровень значимости при сравнении с КГ, р < 0,05, **—р < 0,01, ***- р < 0,001;
2 # — уровень значимости при сравнении с ГС, р < 0,05, ## — р < 0,01;
3 л — уровень значимости при сравнении до и после лечения, р < 0,05, ЛЛ — р < 0,01.
ТаблицаЗ
Динамика уровней Р2-МС у больных вторичным хроническим пиелонефритом (Ме (Lq;
Группы Р2-МО мкг/мл ир2-МО мкг/мл
До СКЛ После СКЛ До СКЛ После СКЛ
1 (ГС) 1,64 ** (1,26; 2,22) 1,53 ** (1,30; 1,92) 0,22 *** (0,09; 0,39) 0 19 *** (0,09; 0,38)
2-А 1,81** (1,32; 2,35) 1,78 ** (1,36; 2,06) 0 19 *** (0,07; 0,38) 0 14 *** (0,08; 0,29)
2-В 1 70 **лл (1,31; 2,08) 1,44 лл (1,20; 1,70) 0 18 ***лл (0,09; 0,51) 0,07 лл### (0,009; 0,11)
3-А 1 72 **лл (1,35; 1,96) 1,48лл (1,26; 1,64) 0 30 ***ллл (0,08; 0,52) 0,13 **ллл# (0,05; 0,19)
3-В 1,60 **л (1,30; 2,10) 1,50 л (1,13; 1,76) 0 19 *** (0,08; 0,29) 0 14 *** (0,06; 0,33)
КГ 1,32 (0,99; 1,64) 0,04 (0,005; 0,08)
Примечания
1 ** — уровень значимости при сравнении с КГ, р < 0,01, *** — р < 0,001;
2 # — уровень значимости при сравнении с ГС, р < 0,05, ##— р < 0,01, ###— р < 0,001;
3 л — уровень значимости при сравнении до и после лечения, р < 0,05, лл — р < 0,01, ллл —р < 0,001.
Обсуждение
При всех разработанных комплексах СКЛ, включая базисное лечение, у пациентов с ХП на фоне обострений реже 2 раз в год и длительности заболевания до 6 лет исследуемые лабораторные показатели варьировали в рамках референсных значений (р > 0,05). При длительности ХП более 6 лет в группах 2-В, 3-А и 3-В эффективность СКЛ по большинству показателей значительно превосходила (р < 0,05) результат ГС.
При обострениях 2 раза в год и чаще и длительности ХП до 3 лет применение СКЛ с включением различных методик пелоидотерапии привело к восстановлению гормонального гомеостаза во всех группах, системного и локального цитокинового статуса в 2-В, 3-А и 3-В группах и значительному улучшению в 2-А группе с отличием от результатов, полученных в ГС (р < 0,05). В 2-В и 3-А группах СКЛ способствовало статистически значимому снижению (р < 0,05) и нормализации уровня экскреции uP2-МG в моче. При увеличении продолжительности ХП от 3 до 6 лет преимущества, по сравнению с базисным лечением, имели пациенты 2-В и 3-А групп (р < 0,05). У детей с
ХП на протяжении более 6 лет только во 2-В группе цитокиновый статус достиг значений КГ, за исключением уровней uTGF-pl/uCr и и^-17/иСг мочи и рецепторов коллагена DDR1 сыворотки крови, которые были значимо (р < 0,05) снижены (на 25,16 %, 30,00 % и 13,36 %, соответственно) со статистически значимым отличием от показателей ГС (р < 0,05) в итоге, что свидетельствовало о значительном угнетении профиброгенной направленности локального ци-токинового статуса. Имеющие место до СКЛ умеренные положительные корреляционные связи показателей TGF-P1, Ш-17 и DDR1 с P2-МG после СКЛ выявлены не были, что сопровождалось нормализацией уровня P2-МG в сыворотке крови и достоверным его снижением (р < 0,05) в моче, отражающим значительное улучшение состояния ТИТ. Значения стресс-реа-лизующей системы всех групп были нормализованы, но только во 2-В группе с достоверным отличием (р < 0,05) от ГС и восстановлением корреляционных связей между показателями кортизола и АКТГ, а также статистически значимым приближением уровней 6-СОМТ к значениям КГ за счет их достоверной (р < 0,05) динамики.
Применение в комплексном СКЛ у детей с ПХП методик аппликационной пелоидотерапии или электрогрязелечения, где количество процедур на курс лечения составило № 8 (3-В группа) и № 6 (2-А группа), соответственно, при их применении на область проекции почек и предшествующих грязелечению 3-х процедур хлоридных натриевых ванн ежедневно, далее в комбинации с пелоидотерапией чередуя через день, не уступали по эффективности методикам пелоидотерапии с курсом лечения 10 процедур. Применение хлоридных натриевых ванн низкой минерализации перед началом процедур пелоидотерапии готовит организм больного к ее восприятию и оптимизирует лечебные эффекты с учетом синергизма оказываемых иммуномодулирующего, гипокоагулирую-щего, сосудорасширяющего, секреторного и мочегонного воздействий [6].
Однако у пациентов с ВХП комплексное СКЛ без пелоидотерапии в ГС или с применением методик пелоидотерапии с 6 и 8 процедурами на курс продемонстрировали в значительной степени меньшую клинико-лабораторную эффективность по сравнению с грязелечением курсом 10 процедур (пелоидоамплипульстерапия (2-В группа)) и грязевыми аппликациями на трусиковую зону (3-А группа)). Помимо продолжительности курсового лечения, неоспоримое влияние на эффективность СКЛ с применением пелоидотерапии у больных ВХП оказывали различия площади и локализация ее воздействия, вовлечение в лечебный процесс одновременно нескольких органов МВС и, несомненно, потенцирующий эффект искусственного физического фактора, посредством которого осуществлялся электрофорез грязи. В группе 2-А с этой целью использовали постоянный непрерывный электрический ток невысокого напряжения, обладающий противовоспалительным, анальгети-ческим, вазодилятаторным, миорелаксирующим, метаболическим и секреторным эффектами [11, 12]. Было применено продольное расположение электродов (в области проекции почек), в силу чего воздействию подвергались поверхностно расположенные ткани области проекции почек, что явилось адекватным физиотерапевтическим воздействием у больных ПХП, но оказалось малоэффективно у пациентов с ВХП.
В группе 2-В электрофорез грязи осуществляли посредством воздействия СМТ низкой частоты и малой силы. Сочетанное воздействие грязелечения и амплипульстерапии сопровождается рядом важных для ТИТ почек взаимопотенцирующих эффектов: улучшением микроциркуляции крови, уменьшением вазоспазма, ишемизации, венозного застоя и отечности, стимуляцией обменных, трофических и репаративных процессов в паренхиме почек. Ценно, что СМТ способствует росту активности поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры органов МВС, способствующей устранению уростаза за счет повышения их тонуса, оказывает нейростиму-лирующий и анальгезирующий эффекты [10, 1315]. Причем, благодаря примененной в 2-В группе методике пелоидотерапии, предусматривающей поперечное расположение электродов с грязевыми лепешками, в процесс грязелечения были включены
верхние и нижние мочевые пути. На область проекции почек накладывались грязевые лепешки с раздвоенным анодом, а на область проекции нижней трети мочеточников и мочевого пузыря - грязевая лепешка с катодом, что способствовало улучшению пассажа мочи на всем протяжении МВС, устранению нарушений уродинамики и улучшению функции почек вне зависимости от клинической формы ХП.
У пациентов 3-А и 3-В групп в комплексное СКЛ были включены грязевые аппликации. В 3-А группе был использован рефлекторно-сегментарный метод, предусматривающий воздействие на проекцию соответствующих спинно-мозговых сегментов тру-сиковой зоны. Стимуляция грязью кожных рецепторов пахово-подвздошных областей передней брюшной стенки, имеющих общую с почками и надпочечниками вегетативно-сегментарную иннервацию, сопровождается изменением микроциркуляции и метаболизма этих органов, активизирует их моторную и секреторную деятельность, изменяет течение клеточных и тканевых биохимических процессов, содействует синтезу биологически активных веществ, коррекции иммунологического и гормонального статуса [16, 17].
Таким образом, выраженный нефропротектив-ный эффект СКЛ у больных ВХП, включая ВОХП, получен в 2-В и 3-А группах. У пациентов с ПМР реабилитационные мероприятия значительно улучшили, но не ликвидировали локальный иммунный дисбаланс, уменьшили профиброгенную направленность имеющих место сдвигов и тубулярные нарушения. Курс базисного СКЛ, а также СКЛ с включением в лечебный комплекс пелоидогальва-нотерапии № 6 или грязевых аппликаций на область проекции почек № 8 при ВОХП, включая ПМР, были малоэффективны, вероятно, вследствие недостаточного влияния на уродинамические нарушения, приводящие к экспрессии рецепторов для цитокинов, поддерживающие иммунологический и гормональный дисбаланс.
В группах с ВХП, протекавшим на фоне дисмета-болических нарушений, полученный результат мы связываем с механизмом лечебного воздействия пе-лоидов, связанного с улучшением внутрипочечной гемодинамики, интенсификацией экскреции с мочой продуктов аномального метаболизма, уменьшением воздействия на ТИТ почек мембранотоксиче-ских соединений и подавлением мембранодестаби-лизирующих процессов за счет антиоксидантного эффекта [18, 19]. Возможно, пелоидотерапия приводит к подавлению абактериальной составляющей воспалительного процесса в ТИТ, связанной с действием кристаллов солей, и приводит к снижению синтеза клетками канальцевого эпителия, расположенного в отделах наивысшей ионной концентрации, цитокинов.
Ни в 2-А, ни в 3-А группах статистически достоверных преимуществ, по сравнению с ГС, где пелоидотерапия не применялась, у больных ВДХП не выявлено. Данный факт мы связываем с недостаточной эффективностью курсового воздействия, ограниченного 6-ю процедурами пелоидотерапии в 2-А группе. В 3-А группе, где дети прошли курс грязевых аппликаций на трусиковую зону № 10,
курс лечения только уменьшил степень выраженности отклонений локального цитокинового статуса.
Заключение
Таким образом, комплексное СКЛ с применением бальнеопелоидотерапии обладает выраженным избирательным нефропротективным потенциалом у детей с ХП. Его эффективность зависит от особенностей клинического статуса ребенка, состояния
иммунной системы, активности гормонов стресс-систем, функциональных особенностей почечной паренхимы. Отождествление указанных детерминант эффективности с доступными характеристиками заболевания такими, как клиническая форма ХП, длительность заболевания и частота обострений, позволит оптимизировать СКЛ детей с ХП за счет индивидуального подхода и воздействия на основные звенья патогенеза.
Литерату ра/References
10.
Инфекция мочевой системы у детей: руководство для врачей. 2-е издание. / Под ред. Длина В. В., Османова И. М., Чугуно-вой О. Л., Корсунского А. А. - М.: ООО «Оверлей»; 2017. 11. [Infekciya mochevoj sistemy u detej: rukovodstvo dlya vrachej. 2-e iz-danie. / Ed by Dlin V. V., Osmanova I. M., Chugunova O. L., Korsun-skiy A. A. - Moscow: ООО «Overlej»; 2017. (in Russ.)] 12.
Шабалов Н. П. Детские болезни. Учебник для вузов. - СПб.: Питер; 2017. [Shabalov N. P. Detskie bolezni. Uchebnik dlya vuzov. Sankt-Petersburg: Piter; 2017 (in Russ.)]
Мухин И. А. Нефрология: Национальное руководство. Краткое 13. издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. [Muhin N. A. Nefrologiya: Nacional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. Moscow: GEOTAR-Me-dia; 2016 (in Russ.)]
Нефрология. Клинические рекомендации. / Под ред. Шилова Е. М.. Смирнова А. В.. Козловской И. Л. -М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2020. [Nefrologiya. Klinicheskie rekomendacii. / Ed by Shi- 14. lovE. M.. SmimovA. V.. Kozlovskaja N. L. Moscow: GEOTAR-Media; 2020 (in Russ.)]
Разумов А. И., Хан M. А. Актуальные проблемы детской ку- 15. рортологии и санаторно-курортного лечения детей. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2016. - Т. 93. - №1 - С.42-47. [Razumov А. N.. HanM. Á. Ак- 16. tual'nye problemy detskoj kurortologii i sanatorno-kurortnogo lech-eniya detej. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 2016;93(1):42-47 (in Russ.)]
Пономаренко Г. Н. Физическая реабилитационная медицина: фундаментальные основы и клиническая практика. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2016. - Т.15. - № 6 - С.284-289. [Ponomarenko G. N. Fizicheskaya reabilitacionnaya medicina: fundamental'nye osnovy i klinicheskaya praktika. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitaciya. 2016;15(6):284-289. (in Russ.)] 17.
Епифанов В. А., Корчажкина Н. Б., Епифанов А. В. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. [Epifanov V. A., Korcha-zhkina N. B., Epifanov A. V. Medicinskaya reabilitaciya pri zabolevaniyah i povrezhdeniyah organov mochevydeleniya. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. (in Russ.)]
Санаторно-курортное лечение: национальное руководство. / Под 1S. ред. Разумова А. Н., Стародубова В. И., Пономаренко Г. Н. - М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2021. [Sanatorno-kurortnoe lechenie: nacional'noe rukovodstvo. Ed by Razumov A. N., Starodubov V. I., Ponomarenko G. N. Moscow: «GEOTAR-Media»; 2021. (in Russ.)] Роль цитокинов и факторов роста в формировании и прогресси-ровании хронической болезни почек у детей / Зорин И. В. [и др.] // Лечащий врач. - 2019. - № 9. - С. 6-9. [Rol' citokinov i faktorov 19. rosta v formirovanii i progressirovanii hronicheskoj bolezni pochek u detej / Zorin I. V. [i dr.]. Lechashchij vrach. 2019;(9):6-9 (in Russ.)] Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. / Под ред. Хан М. А., Разумова А. Н., Корчажкиной Н. Б., Погонченко-вой И. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. [Fizicheskaya i reabilitacionnaya medicina v pediatrii. Ed by Han M. A., Razumov A. N.,
Korchazhkina N. B., Pogonchenkova I. V. Moscow: GEOTAR-Me-dia; 2018. (in Russ.)]
Пономаренко Г. Н. Основы физиотерапии: учебник. - М.: Медицина; 2008. [Ponomarenko G. N. Osnovy fizioterapii: uchebnik. Moscow: Medicina; 2008. (in Russ.)]
Улащик В. С., Лукомский И. В. Общая физиотерапия: Учебник. 3-е изд. - Минск: Книжный Дом; 2008. [Ulashchik V. S., Lukomskij I. V. Obshchaya fizioterapiya: Uchebnik. 3-e izd. - Minsk: Knizhnyj Dom; 2008. (in Russ.)]
Поддубная О. А. Синусоидальные модулированные токи в клинической физиотерапии. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2017. - Т. 16. - № 1 - С. 39-47. [Poddubnaya O. A. Sinusoidal'nye modulirovannye toki v klinicheskoj fizioterapii.
Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitaciya. 2017;16(1):39-47. (in Russ.)]
Хан М. А., Кривцова Л. А., Демченко В. И. Физиотерапия в педиатрии. - М.; 2014. [Han M. A., Krivcova L. A., Demchenko V. I. Fizioterapiya vpediatrii. - Moscow; 2014. (in Russ.)] Шуляка Г. К. Основы электростимуляции. - К.: Варта; 2006. [Shulyaka G. K. Osnovy elektrostimulyacii. Kiev: Varta; 2006. (in Russ.)]
Самосюк И. З., Евтушенко С. К., Самосюк Н. И. Основные принципы выбора зон воздействия и их обоснование при использовании физических факторов в медицинской реабилитации. // Международный неврологический журнал. - 2012. - Т. 54. - № 8 - С. 112-120. [Samosyuk I. Z., Evtushenko S. K., Samosyuk N. I. Osnovnye principy vybora zon vozdejstviya i ih obosnovanie pri ispol'zovanii fizicheskih faktorov v medicinskoj reabilitacii. Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. 2012;54(8):112-120. (in Russ.)]
Пелоидотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации / Герасименко М. Ю. [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2018. - № 1. - С. 40-48. [Peloidoterapiya v lechebno-reabili-tacionnyh i profilakticheskih programmah: klinicheskie rekomendacii / Gerasimenko M. Yu. [i dr.]. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitaciya. 2018;(1):40-48. (in Russ.)]
Возможности пелоидотерапии в реабилитации детей с дизмета-болической нефропатией, осложненной инфекцией мочевой системы / Завгорудько Т. И. [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - №4. - С. 54-56. [Vozmozhnosti peloidoterapii v reabilitacii detej s dizmetabolicheskoj nefropatiej, oslozhnennoj infekciej mochevoj sistemy. Zavgorud'ko T. I. [i dr.]. Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal. 2011;(4):54-56. (in Russ.)] Системные механизмы саногенного влияния пелоидов на организм / Куликов В. Ю., Верба О. Ю., Жиляков И. В. [и др.] // Фундаментальные и прикладные аспекты экологической реабилитации. / Под ред. Шкурупия В. А.; 2007. [Sistemnye mekhanizmy sanogennogo vliyaniya peloidov na organizm / Kulikov V. Yu., Verba O. Yu., Zhilyakov I. V. [i dr.]. Fundamental'nye i prikladnye aspekty ekologicheskoj reabilitacii. Ed by Shkurupij V. A.; 2007. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Слободян Елена Иркиновна - доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, б. Ленина, 5/7, (0652)276626, elenaslobod@gmail.com
Говдалюк Александр Леонидович - к. мед. н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295600, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Тел.: (3652) 373768 - рабочий. e-mail: gal.simfi@yandex.ua
Титова Елена Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, б. Ленина, 5/7, (0652)276626, e-mail: eltit@rambler.ru
Мельцева Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, б. Ленина, 5/7, (0652)276626, emeltseva@rambler.ru
Information about authors:
Slobodian E. I. - http://orcid.org/0000-0003-0720-5001 Govdaliuk A. L. - http://orcid.org/0000-0001-9203-5929 Titova Ye. V. - https://orcid.org/0000-0002-8372-0470 Meltseva E. M. - https://orcid.org/0000-0003-1070-4768
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 03.10.2021 г. Received 03.10.2021
Исполнилось 130 лет со дня рождения Дзенс-Литовского Алексея Ивановича (1892-1971) -геолога, гидрогеолога, географа, краеведа. Доктор геолого-минералогических наук, профессор. Родился в Мариенбурге (ныне Алуксне, Латвия). Окончил Валкское городское реальное училище. В 1912 г. поступил на физико-математический факультет Дерптского (Тартуского) университета. После окончания университета (1918) продолжил образование в Петроградской педагогической академии, получив специальность преподавателя естественных наук (1918-1925) работал преподавал в ЛГПИ им. А. И. Герцена и других вузах Ленинграда. С конца 1920-х гг. много внимания уделял методике преподавания геолого-географических наук. В 1927 г. выпустил «Краткий курс физической географии», в 1928 г. - методический справочник «Спутник преподавателя географии» и работу «Происхождение и геологическая история Земли». В середине 1930-х гг. внимание А. И. Дзенс-Литовского сосредоточилось на проблеме области гидрологии соляных месторождений и особенно соляных озер, в том числе им детально изучена геология района Сакского озера. На протяжении многих лет А. И. Дзенс-Литовский проводил исследования на севере Европейской части СССР, в Крыму, на Урале, в Западной Сибири, Прибайкалье, Якутии, Забайкалье и других районах страны. Его исследования всегда были направлены на решение важных практических задач: им были даны рекомендации для портостроительства Донузлавского озера в Крыму, расширен Сакский бромный завод и создан Перекопский химический комбинат, реконструирован Илецкий соляной рудник и рудники Бахмутской котловины. Создал методику комплексного гидрогеологического изучения минеральных озер СССР и провел большую работу по внедрению новых методов изучения озерных соляных месторождений и залежей ископаемых солей. Автор более 500 научных, научно-методических и научно-популярных книг, брошюр, статей и заметок, представляющих целую энциклопедию геологии озер, соляных месторождений и минеральных вод, был первым автором карт минеральных вод (составлены в 1938, 1945 и др.гг.). С 1950 г. А. И. Дзенс-Литовский трудился во Всесоюзном НИИ галургии. Награжден орденом Трудового Красного Знамени, медалями.
