CC BY
16УДК: 615.834:615.838.7 - 616.61 - 002.32
Слободян Е. И., Говдалюк А. Л., Мельцева Е. М., Кулик Е. И.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДИК ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СО ВТОРИЧНЫМ НЕОБСТРУКТИВНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Slobodyan E. I., GovdaliukA. L., MeltsevaE. M, KulikE. I.
THE EFFICIENCY OF THE COMPLEX OF SANATORIUM-RESORT TREATMENT DEPENDING ON METHODS OF MUD THERAPY IN PATIENTS WITH SECONDARY CHRONIC OBSTRUCTIVE PYELONEPHRITIS
V. I. Vemadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol
РЕЗЮМЕ
Контроль за эффективностью санаторно-курортного лечения детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом, является одним из основных принципов медицинской реабилитации данной категории больных. Значительно повысить реабилитационный эффект призвано введение в комплексное санаторно-курортное лечение пелоидотерапии с использованием сульфидных иловых грязей Сакского курорта. Наиболее выраженный нефропротективный эффект, связанный с восстановлением локального иммунного статуса и улучшением функционального состояния тубуло-интерстициальной ткани почек, оказывали грязевые аппликации на область проекции почек (№ 8) и пелоидоамплипульстерапия на область проекции почек (№ 10). Ключевые слова: вторичный хронический пиелонефрит, дети, эффективность санаторно-курортного лечения.
SUMMARY
Monitoring the effectiveness of the spa treatment of children with secondary chronic pyelonephritis is one of the main principles of medical rehabilitation of this category of patients. The introduction of peloid therapy using sulfide silt mud of the Saki resorts is intended to significantly increase the rehabilitation effect. The most pronounced nephroprotective effect associated with the restoration of local immune status and the improvement of the functional state of the tubulo-interstitial tissue of the kidneys was exerted by mud applications on the area of the projection of the kidneys (№ 8) and peloid amplipulotherapy on the area of the projection of the kidneys (№ 10). Keywords: secondary chronic pyelonephritis, children, the effectiveness of spa treatment.
Одной из возможных причин прогрессирования вторичного хронического пиелонефрита является наличие метаболических расстройств, сопровождающих его течение и определяющих особенности клинического, иммуно-гормонального и функционального реагирования на проведение лечебных мероприятий. Несмотря на гетерогенность дисме-таболических нефропатий, отличий патогенеза и этиологии, все они способствуют повреждению тубуло -интерстициальной ткани (ТИТ) почек, обусловленному обменными нарушениями и являются фактором риска развития как абактериального неспецифического воспалительного процесса в ТИТ - метаболического тубулоинтерстициального нефрита, так и инициации ренальной инфекции с формированием хронического пиелонефрита [1, 2, 3, 4].
Например, на диспансерном учете города Евпатории удельный вес пациентов в возрасте до 17 лет со вторичным хроническим пиелонефритом, развивающимся на фоне дисметаболических нефропатий, за 2019 год составил 27 (19,64 %) детей при острым и 19 (20,21 %) при хроническом пиелонефрите. Среди 5 пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом с дисметаболической формой наблюдался 1 (20,0 %) пациент. Данный факт свидетельствует о риске присоединения ренальной инфекции с последующей хронизацией микробно-воспалительного процесса у
детей в условиях нестабильности цитомембран. Повреждение ТИТ почек при дисметаболической нефропатии, обусловленное канальцевой мембрано-патией ввиду наследственной предрасположенности, экзо- и эндогенной интоксикации, гипоксически-ишемических или нефротоксических воздействий, служит, с одной стороны, фактором риска инфицирования почек и мочевыводящих путей, а с другой стороны, увеличивает риск ремоделирования ТИТ с последующим снижением почечных функций и развитием хронической болезни почек. Вопрос вторичной профилактики ВДХП у детей актуален и решается в условиях стационара, поликлиники и санаторно-курортного лечения (СКЛ). Преимущества применения природных и искусственных физических факторов в комплексном СКЛ обусловлены возможностью влиять на все звенья патогенеза вторичного дисметаболического хронического пиелонефрита (ВДХП) при отсутствии побочных эффектов лекарственной терапии. В комплексном СКЛ широко используются натуральные минеральные воды, обладающие мембраностабилизирующим эффектом, способные нормализовать обмен мочевой, щавелевой кислот, стабилизирующие коллоидно-кристал-лоидное состояние мочи, водно-электролитное состояние, перекисный гомеостаз и липидный обмен [5, 6]. Значительные позитивные результаты, отмеченные рядом исследователей, связывали с исполь-
зованием пелоидотерапии, снижающей интенсивность кристаллообразования и мембранодеструкции, увеличивающей диурез и уменьшающей выделения почками солей с повышением их растворимости в моче, способствующей снижению степени бактери-урии и воспаления, способствующей восстановлению гомеостаза цитокинов, активизирующей гуморальное звено иммунитета и предупреждающей дальнейшую хронизацию процесса [7, 8, 9].
Однако, вопрос индивидуального подхода к комплексному санаторно-курортному лечению в условиях грязевого курорта г. Евпатории у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне метаболических расстройств, сопровождающих его течение, является малоизученным и требует дальнейшей разработки.
Цель исследования: оценка эффективности комплексного СКЛ в зависимости от методик грязелечения у больных ВХП на фоне дисметаболических нефропатий.
Материалы и методы
Диагноз дисметаболической нефропатии выставлялся на основании патологии мочевого осадка в общем анализе мочи, повышении суточной экскреции солей, выявленной при биохимическом исследовании мочи и инкрустации солями паренхимы почек с очаговым или диффузным повышением ее эхогенности по данным УЗИ. Диагноз ВХП выставлялся согласно классификации М. Я. Студеникина и соавт., 1980 г.
Помимо общепринятого в нефро-урологической практике обследования, клиническое состояние детей оценивали посредством балльной оценки, унифицированной в соответствии с международной классификацией функционирования детей и подростков (МКФ-ДП). Нами определялась балльная оценка синдромов хронической интоксикации (b 125, b 126, b 454, b 535, b 550), болевого (b 280), отечного (b 545), никтурического (b 610), дизурического (b 620, b 630) и мочевого по единой ранговой шкале от 0 до 4 баллов. Также всем детям определяли в сыворотке крови и разовой утренней порции мочи уровни EGF посредством стандартного набора eBiosdence (Bender Med Systems GmbH, Austria), TGF-ß1, IGF-1, а также ß2-микроглобулина (ß2-Mr) с помощью стандартных наборов «DRGint., Inc», USA). IL-4, IL-10, IL-17 определяли с помощью стандартных наборов («Вектор Бест», Россия) и IL-12 посредством стандартного набора (eBioscience, Austria). Human Discoidin Domain Receptors (DDR1) определяли с помощью стандартного набора (TSZ Eliza, ША).Для стандартизации результатов рассчитывалось соотношение цитокинов к уровню креа-тинина в разовых утренних порциях мочи. АКТГ исследовали с помощью стандартного набора «DRG international Inc.», USA, кортизол - посредством стандартного набора «НВО Иммунотех», Москва. Исследования проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи полуавтоматического анализатора StatFax 2100 (USA) до начала СКЛ и через 1 месяц после. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Крымского государственного медицинского университета имени С. И. Георгиевского (протокол № 1 от 28.08.2012 г.).
Все дети были распределены методом простой рандомизации на 5 групп. Дети 1 группы (n=12) составили группу сравнения (ГС), которая получала базисное СКЛ: санаторный и климатический щадяще-тренирующие режимы, лечебное питание (стол N° 5), лечебную физкультуру и хлоридные натриевые ванны, № 10. Дети 2 лечебной группы (n=12), на фоне базисного СКЛ получали пелоидогальванотерапию области проекции почек, № 6; 3 группы (n=14) - пелоидоамплипульстерапию области проекции почек, № 10; 4 группы (n=11) - грязевые аппликации на трусиковую зону, № 10; 5 группы (n=14) - грязевые аппликации на область проекции почек, № 8. Использовали нерегенерированную сульфидную иловую грязь Сакского озера.
Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых детей аналогичного пола и возраста с сохранными функциями и без патологии почек.
Статистический анализ результатов проведен с использованием стандартного пакета прикладных программ «Statisticav. 6.0» (StatSoftInc., USA). Использованы методы описательной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) ± количественное отклонение (m). Для оценки межгрупповых различий количественных данных применяли критерий Манна-Уитни или ANOVA Краскела-Уоллиса. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью критерия Спир-мена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
У детей с ВДХП, вне зависимости от комплекса проводимого СКЛ, имело место достоверное снижение (р<0,05) числа баллов, ассоциированных с
В исследовании принимали участие 63 ребенка, больных вторичным дисметаболическим хроническим пиелонефритом (ВДХП) в возрасте 6-16 лет, получавших СКЛ в г. Евпатория. Девочек было 35 (55,56 %), мальчиков - 28 (44,44 %). Все дети находились в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, верифицированной стандартным клинико-лабораторным обследованием, имели сохранные почечные функции (СКФ>90 мл/мин/1,73 м2) и предварительно санированные сопутствующие очаги хронической инфекции.
В структуре ВДХП превалировали больные дисметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией - 39 (61,90 %) человек. На втором месте в структуре обменных нарушений была уратная нефропатия - у 12 (19,05 %) человек. Удельный вес фосфатной кристаллурии составил 7 (11,11 %). Нефропатия с повышенным выведением фосфатов встречалась у 5 (7,93 %) детей (рис.1).
■ Оксалатно-кальциевая
■ Уратная
■ Фосфатная
■ Смешанная крнсталлурия
Рисунок 1. Структура вторичного дисметаболического пиелонефрита.
субъективным (жалобы) и объективным (клинико-параклинические данные) состоянием пациента. В 5 группе после СКЛ проявления заболевания отсутствовали полностью, а в 3 и 4 группах были значительно менее выражены, чем в ГС (р=0,0210 и р=0,0411, соответственно) (табл. 1).
Имеющие место до СКЛ изменения иммунного статуса были обусловлены значительно превышающим норму уровнем ЮБ-1 в сыворотке крови наряду с повышением uЮF-1/uCr, и^-17/иСг и и1Ь-12/иСг локально в моче. Значения TGF-P1, EGF, ^-10, ^-4 и рецепторов коллагена DDR1 находились в пределах референсных значений как до, так и после СКЛ вне зависимости от примененного комплекса
Таблица 1
Эффективность санаторно-курортного лечения больных вторичным дисметаболическим хроническим пиелонефритом
Группы лечения Количество баллов до СКЛ Количество баллов после СКЛ
1 группа (ГС) 2,29±0,46 0,55±0,20#
2 группа 1,81±0,64 0,31±0,19#
3 группа 2,00±0,50 0,08±0,06*#
4 группа 2,19±0,47 0,29±0,21 *#
5 группа 2,02±0,55 0
Примечания: 1 * - уровень значимости при сравнении с ГС, р<0,05; 2 # - уровень значимости при сравнении до и после лечения, р<0,05.
В 1 группе (ГС) больных ВДХП, получавшей комплексное СКЛ без пелоидотерапии, а также во 2 и 4 группах, пациенты которых прошли курс пелоидогальванотерапии на область проекции почек № 6 и грязевые аппликации на трусиковую зону № 10, динамика была идентична -положительные тенденции (р>0,05), связанные с понижением уровней и1Ь-17/иСг, и1Ь-12/иСг в моче, IGF-1 в сыворотке крови и моче. Однако, имеющая место динамика не привела к нормализации результатов и не имела отличий между группами (р>0,05).
В 3 и 5 группах, пациенты которых помимо ба- на область проекции почек № 8 (5 группа), уро-зисной терапии прошли курс пелоидоамплипуль- вень ЮБ-1 был достоверно (р<0,05) снижен и стерапии № 10 (3 группа) и грязевых аппликаций нормализован (рисунок 2).
Нг/м
Оч
0,4
:л
од -
п И
г г
И
кг
иЮР-ШСг- до СКЛ иЮГ-ШСг - после СЮ1
1 хрипла 2 траппа 3 траппа 4 траппа ; труппа
Рисунок 2. Динамика uIGF-1/uCr у больных вторичным дисметаболическим хроническим пиелонефритом
Примечания: * - уровень значимости при сранении с КГ, р<0,05; # - при сравнении с 1 группой (ГС), р<0,05; л - при сравнении до и после СКЛ, р<0,05
Рисунок 3. Динамика и1Ь-17/иСг и и1Ь-12/иСг у больных вторичным дисметаболическим хроническим пиелонефритом
Примечания: * - уровень значимости при сранении с КГ, р<0,05; # - при сравнении с 1 группой (ГС), р<0,05; л - при сравнении до и после СКЛ, р<0,05
Значения иЮР-1/иСг, и1Ь-12/иСг и и1Ь-17/иСг в результате статистически достоверной динамики (р<0,05 - р<0,01) достигли значений КГ и имели значимое отличие от соответствующих показателей в ГС (р<0,05 - р<0,01) (рисунок 3).
Уровни рецепторов коллагена DDR1 и Р2-МГ сыворотки крови у больных ВДХП находились в пределах референсных значений как до, так и после СКЛ, без отличий между группами (р>0,05).
Восстановление локального цитокинового статуса способствовало улучшению состояния ТИТ почек, отражением чего явилась динамика иР2-МГ мочи. Изначально высокие показатели иР2-МГ мочи в результате СКЛ всех групп имели достоверную положительную динамику (р<0,05), связанную со снижением его уровня, в результате чего только в 3 и 5 группах достигли нормы и статистически достоверных отличий от показателей ГС (р=0,0290 и р=0,0416, соответственно) (табл. 2)
Таблица 2
Динамика и02-МГ у больных вторичным дисметаболическим хроническим пиелонефритом (Ме (Lq; Uq))
Группа иР2-МГ,мкг/мл КГ
до СКЛ после СКЛ
1 группа (ГС) 0,25 (0,08; 0,32) ***л 0,20 (0,07; 0,23) ***л 0,04 (0,005; 0,08)
2 группа 0,17 (0,09; 0,27) ***л 0,13 (0,08; 0,24) ***л
3 группа 0,15 (0,08; 0,25) ***лл 0,08 (0,03; 0,10) лл#
4 группа 0,23 (0,05; 0,36) ***л 0,17 (0,02; 0,21) **л
5 группа 0,14 (0,06; 0,21) **л 0,08 (0,004; 0,11) л#
Примечания: 1 ** - уровень значимости при сравнении с КГ, р<0,01; *** - р<0,001; 2 # - уровень значимости при сравнении 1 и 2 групп, р<0,05; 3 л - уровень значимости при сравнении до и после лечения, р<0,05; лл - р<0,01.
В ГС, 2 и 4 группах, несмотря на снижение уровня иР2-МГ мочи (р<0,05), его значения нормализованы не были и значительно превышали значения КГ (р<0,01).
Обсуждение
Исследование локального цитокинового профиля у детей с ВДХП позволило выявить повышенные уровни уринарных uIGF-1/uCr, uIL-17/uCr и uIL-12/uCr, отражающих латентный воспалительный процесс, обусловленный наслоением микробного воспаления в ТИТ на уже имеющее место абакте-риальное воспаление, возникшее за счет дисмета-болических нарушений. uIL-17/uCr, обладающий провоспалительным и гемопоэтическим эффектами на эпителиальные, эндотелиальные клетки и фибробласты, связывала с uIGF-1/uCr умеренная позитивная корреляционная связь на уровне r=0,5174; p=0,0051. Высокую митотическую активность тубулярного эпителия, интенсивность репаративних процессов, способствующих клеточной пролиферации, дифференцировке и выживанию в условиях мембранодеструкции и пролонгированного воспаления, отражал высокий уровень uIGF-1/uCr.
Влияние на функциональное состояние почек у больных ВДХП, помимо микробно-воспалительного процесса, метаболических расстройств, обусловило субклиническую тубуляр-ную дисфункцию. Повышение уровня иР2-МГ в моче на фоне нормальных показателей Р2-МГ в сыворотке крови свидетельствует о нарушении его катаболизма и реабсорбции в проксимальных канальцах при сохранной гломерулярной фильтрации. При этом, отсутствие реакции со стороны TGF-P1 и рецепторов коллагена DDR1 свидетельствовали об отсутствии активного фиброгенеза и, возможно, обратимости имеющих место патологических процессов в ТИТ.
Клиническая эффективность, определяемая путем балльной оценки и ассоциированная со значительным снижением количества баллов, была характерна пациентам всех групп, что мы связываем с выраженным саногенетическим эффектом СКЛ, приводящим к активации компенсаторно-приспособительных механизмов и восстановлению саморегуляции под воздействием комплекса проводимых лечебных воздействий - лечебного питания, климатотерапии, бальнеотерапии, ЛФК. Однако, продемонстрирована неравноценная клиническая и лабораторная эффективность в зависимости от включенной в комплекс методики пелоидотерапии. Наиболее значимая, превышающая эффективность базисной терапии в ГС, оказалась в 3 и 4 группах. В 5 группе субъективные и объективные проявления
Литератур
1. Малкоч А. В., Куликова Е. Г., Юрасова Ю. Б. Дисметаболиче-ские нефропатии в практике педиатра // Лечащий врач. - 2019. -№ 1 - С.34-39. [Malkoch A. V., Kulikova E. G., Yurasova Yu. B. Dismetabolicheskie nefropatii v praktike pediatra. Lechashchij vrach. 2019;(1):34-39. (in Russ.)]
2. Воронина Н. В. Нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллу-рией у взрослых: итоги многолетних проспективных исследований. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2018. - N»1. -С.18-22. [Voronina N. V. Nefropatiya s oksalatno-kal'cievoj kristalluriej u vzroslyh: itogi mnogoletnih prospektivnyh issledovanij. Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal. 2018;(1): 18-22. (in Russ.)]
заболевания после СКЛ отсутствовали полностью. Несмотря на положительную лабораторную динамику, связанную со снижением уровней уринарных иР2-МГ, uIGF-1/uCr, uIL-17/uCr, uIL-12/иСги IGF-1 в сыворотке крови, носившей по большинству показателей достоверный характер, только в 3 группе, дети которой прошли курс пелоидоамплипульсте-рапии (№ 10) и в 5 группе, комплексное лечение которой включало грязевые аппликации на область проекции почек (№ 8), системный и местный иммунный статус, показатели тубулярных функций были восстановлены. Недостаточную иммуномоду-лирующую и нефропротективную эффективность в ГС, где пациенты ВДХП получали только базисную терапию, мы связываем с отсутствием в комплексе СКЛ процедур пелоидотерапии. Во 2 группе, где пациенты получили лишь 6 процедур пелоидогаль-ванотерапии на область проекции почек, очевидно укороченного курсового воздействия было недостаточно для реализации противовоспалительного эффекта пелоидов, связанного с их антиоксидантной активностью и возможностью регулировать физико-химические свойства биологических мембран. В 4 группе, получавшей грязевые аппликации на труси-ковую зону (№ 10), непосредственное влияние пе-лоида на область проекции почек отсутствовало и реализовывалось только посредством воздействия на соответствующий спинномозговой сегмент, что также было недостаточно.
Полученный результат во 2 и 5 группах мы связываем с эффектами пелоидотерапии, связанными со стимуляцией экскреции продуктов нарушенного обмена веществ, снижением их концентрации в тубулоинтерстиции, антиоксидантным и мем-браностабилизирующим эффектами, нормализацией функционирования катальцевых эпителиоци-тов при условии проведения процедур непосредственно на область проекции почек и при длительности курсового лечения не менее 8-10 процедур.
Выводы
Таким образом, у больных вторичным необ-структивным хроническим пиелонефритом, протекающим на фоне дисметаболических нефропатий, в комплексном СКЛ, наряду с климато-, бальнеотерапией (хлоридные натриевые ванны), диетотерапией и ЛФК, следует применять сульфидную иловую грязь Сакского озера. Наиболее выраженный нефропротективный эффект, связанный с восстановлением локального иммунного статуса и улучшением функционального состояния ТИТ, оказывали грязевые аппликации на область проекции почек (№ 8) и пелоидоамплипульстерапия на область проекции почек (№ 10).
/ References
3. Ахмеджанова Н. И., Дильмурадова К. Р. Ренопрофилактика при вторичном хроническом пиелонефрите у детей // Педиатр. -2017. - Т.8. - №6 - С.11-16. [Ahmedzhanova N. I., Dil'murado-va K. R. Renoprofilaktika pri vtorichnom hronicheskom pielonefrite u detej. Pediatr. 2017;8(6): 11-16. (in Russ.)] doi: 10.17816/PED8611-16.
4. Обменные нефропатии у детей: причины развития, клинико-лабораторные проявления / Юрьева Э. А. [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - N°2 - С. 28-34. [Obmennye nefropatii u detej: prichiny razvitiya, kliniko-laboratornye proyavleniya. Yur'eva E. A. [i dr.] Rossijskij vestnik perinatology i pediatrii. 2006;(2):28-34. (in Russ.)]
5. Хан М. А., Кривцова Л. А., Демченко В. И. Физиотерапия в педиатрии. - М.; 2014. [Han M. A., Krivcova L. A., Demchen-ko V. I. Fizioterapiya vpediatrii. - Moscow; 2014. (in Russ.)]
6. Хан М. А., Новикова Е. В. Заболевания детей и подростков. Болезни выделительной системы. Национальное руководство «Физическая и реабилитационная медицина». / Под ред. Поно-маренко Г. Н. Краткое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Han M. A., Novikova E. V. Zabolevaniya detej i podrostkov. Bolezni vydelitel'noj sistemy. Nacional'noe rukovodstvo «Fizi-cheskaya i reabilitacionnaya medicina». Ed by Ponomarenko G. N. Kratkoe izdanie. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (in Russ.)]
7. Возможности пелоидотерапии в реабилитации детей с диз-метаболической нефропатией, осложненной инфекцией мочевой системы / Завгорудько Т. И. [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - №4. - С. 54-56. [Vozmozhnosti peloidoterapii v reabilitacii detej s dizmetabolicheskoj nefropatiej, oslozhnennoj infekciej mochevoj
sistemy. Zavgorud'ko Т. I. ^ dг.]. Dal'nevostochnyj medicinskij 2Ыгш1. 2011;(4):54-56. (ш Russ.)]
8. Демина С. В., Шведунова Л. Н. Реабилитация на санаторно-курортном этапе детей с хроническим пиелонефритом при эко-логоотягощенном анамнезе. // Вестник новых медицинских технологий. - 2015. - Т. 22. - №1 - С. 63-67. [Эетта S. V., Shve-dunova L. N. Reabilitaciya па sanatomo-kurortnom etape detej 8 hгonicheskim pielonefгitom pгi ekologootyagoshchennom anamneze. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2015;22(1):63-67. (in Russ.)] Doi: 10.12737/9080
9. Неймарк А. И., Сульдина А. П. Немедикаментозные методы в лечении хронического пиелонефрита. Опыт применения пелоидотерапии. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2014. - №3 - С.44-48. [Ыдтагк А. I., 8иМша А. Р. Nemedi-катепкипуе metody V 1есЬепи hronicheskogo pielonefrita. Ору рптепешуа peloidoteгapii. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabili-taciya. 2014;(3):44-48. (т Russ.)]
Сведения об авторах
Слободян Елена Иркиновна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 297408, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дм. Ульянова, 58, ГБУЗ РК «Евпаторийская детская клиническая больница», кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, Тел. (06569) 3-35-71, e-mail: elenaslobod@gmail.сom
Говдалюк Александр Леонидович - к. мед. н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Тел.: (3652) 373768 - рабочий. e-mail: gal.simfi@yandex.ua
Мельцева Елена Михайловна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 297408, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дм. Ульянова, 58, ГБУЗ РК «Евпаторийская детская клиническая больница», кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, Тел. (06569) 3-35-71 e-mail: emeltseva@rambler.ru
Кулик Елена Ивановна - ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 297408, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дм. Ульянова, 58, ГБУЗ РК «Евпаторийская детская клиническая больница», кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, Тел. (06569) 3-35-71, E-mail: evpediatr@rambler.ru
Information about authors
Slobodian E. I. - http://orcid.org/0000-0003-0720-5001 Govdaliuk A. L. - http://orcid.org/0000-0001-9203-5929 Meltseva E. M. - http://orcid.org/0000-0003-1070-4768
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 25.01.2020 г. Received 25.01.2020
