CC BY
24УДК: УДК: 615.834-053.2/.6:616.61-002.32
Слободян Е. И., Говдалюк А. Л., Мелъцева Е. М. БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Slobodyan E. I., Govdalyuk A. L., Meltseva E. M. SCORE EVALUATION OF CLINICAL EFFICIENCY OF SANATORIUM-RESORT TREATMENT IN CHILDREN WITH SECONDARY CHRONIC PYELONEPHRITIS
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol
РЕЗЮМЕ
Контроль за эффективностью санаторно-курортного лечения детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом, является одним из основных принципов медицинской реабилитации данной категории больных. Значительно повысить реабилитационный эффект призвано введение в комплексное санаторно-курортное лечение пелоидотерапии с использованием сульфидных иловых грязей приморского типа Евпаторийского и Сакского курортов. В настоящем исследовании мы предлагаем использовать балльную оценку клинической эффективности, созданную на основе МКФ. Балльная оценка при хроническом пиелонефрите максимально приближена к возможностям ее практического применения на этапе санаторно-курортного лечения.
Ключевые слова: вторичный хронический пиелонефрит, дети, эффективность санаторно-курортного лечения, балльная оценка, МКФ.
SUMMARY
Monitoring the effectiveness of the spa treatment of children with secondary chronic pyelonephritis is one of the main principles of medical rehabilitation of this category of patients. The introduction of peloid therapy using sulfide silt mud of the coastal type of the Evpatoria and Saki resorts is intended to significantly increase the rehabilitation effect. In this study, we propose using a clinical efficacy scoring based on ICF. The scoring for chronic pyelonephritis is as close as possible to the possibilities of its practical application at the stage of spa treatment.
Key words: secondary chronic pyelonephritis, children, the effectiveness of spa treatment, score, ICF.
При хронических заболеваниях, включая хронический пилонефрит (ХП), актуально раннее начало реабилитационных мероприятий, еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. По мнению Хан М. А., Разумова А. Н. и соавт., объектом медицинской реабилитации должны явиться дети с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися осложнениями [1].
Высокий риск повреждения тубулоинтерстиция почек у детей, больных вторичным ХП, с последующим формированием хронической болезни почек с почечной недостаточностью, диктует необходимость в терапии, обладающей нефропротекторным эффектом на всех этапах реабилитации [2, 3].
Значительно повысить реабилитационный эффект призвано введение в комплексное санаторно-курортное лечение (СКЛ) у детей, страдающих вторичным ХП, пелоидотерапии с использованием сульфидных иловых грязей приморского типа Евпаторийского и Сакского курортов, обусловленное их основными эффектами - дефиброзирующим, противовоспалительным и иммуномодулирующим
[4].
Использование методов контроля за эффективностью СКЛ с применением пелоидотерапии у детей, больных вторичным ХП, является однимизосновныхпринципов медицинской
реабилитации. В настоящем исследовании с этой целью мы предлагаем использовать балльную оценку клинической эффективности, созданную на основе МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF).
Балльная оценка при ХП максимально приближена к возможностям ее практического применения на этапе СКЛ, поскольку, во-первых, применяет общепризнанный перечень синдромов, характерных больным с ХП, способных адекватно и разносторонне отразить эффективность терапии и, во-вторых, обеспечивает унифицированный подход и единый алгоритм оценки динамики рассматриваемых синдромов на основании МКФ-ДП и «Клинической формы регистрации и оценки состояния реабилитантов» (КФР - ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form), принятых ВОЗ [5].
Цель исследования: оценить клиническую эффективность комплексного СКЛ у детей, больных вторичным ХП, используя балльную оценку, созданную на основе МКФ-ДП.
Материалы и методы исследования
Проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование 151 ребенка с вторичнымХПввозрастеотбдо 16лет. В исследовании участвовало 126 (83,44 %) девочек и 25 (16,56 %) мальчиков. Пациентов с необструктивным ХП было 38 (25,17 %), обструктивным ХП - 113 (74,83 %) человек. В структуре вторичного обструктивного
ХП большинство детей имели гидронефротическую трансформацию почек, выявленную у 33 (29,20 %) детей, у 28 (24,78 %) человек был диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), аномалии количества почек имели 20 (17,70 %) пациентов, аномалии расположения - 11 (9,73 %), нефроптоз - 10 (8,85 %), нейрогенные дисфункции мочевого пузыря - 9 (7,96 %), Синдром Фрейли - 2 (1,77 %) обследованных.
Структура вторичного необструктивного пиелонефрита была представлена оксалатно-кальциевой кристаллурией у 24 (63,16 %) пациентов, уратной кристаллурией - у 6 (15,79 %), фосфатной
- у 5 (13,16 %) и смешанной - у 3 (7,89 %) детей.
Диагноз ставился на основании клинико-
лабораторного (физикальный осмотр,
клинические исследования мочи и крови, проба по Нечипоренко, биохимическое исследование крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, исследование мочи по Зимницкому) и инструментального обследования (ультразвукового исследования (УЗИ), микционной цистоуретрографии, внутривенной экскреторной урографии и у-сцинтиграфии почек по показаниям).
Диагноз дисметаболической нефропатии выставлялся на основании стойкой кристаллурии, выявленной в общем клиническом анализе мочи; изменениях в биохимическом исследовании мочи: повышении суточной экскреции оксалатов, кальция, мочевой кислоты или неорганических фосфатов; патологических изменений, выявленных по УЗИ
- инкрустации кристаллами солей собирательной системы обеих почек и/или микролитиаз.
В зависимости от примененных комплексов СКЛ, все дети были рандомизированы в 3 группы:
1 группа - сравнения (ГС) (n=47) получала базисное СКЛ, включающее санаторно-курортный и климатический щадяще-тренирующие режимы, диету 5, лечебную физкультуру (ЛФК), бальнеотерапию (хлоридные натриевые ванны, № 10).
Детям основных лечебных групп, помимо базисного СКЛ, были назначены различные методики фореза грязи.
2 группа (n=52) - пелоидогальванотерапия области проекции почек, № 6.
3 группа (n=52) - пелоидоамплипульстерапия области проекции почек, № 10.
На основании проведенного сбора жалоб, анамнеза, физикального осмотра, лабораторного и инструментального обследования до и после СКЛ проводилась субъективная и объективная балльная оценка состояния детей, больных вторичным ХП, основанная на применение набора критериев, соответствующих доменам МКФ-ДП и «Клинической формы регистрации и оценки состояния реабилитантов» (КФР - ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form), принятых ВОЗ [5, 6].
Каждому синдрому, характерному для больных с ХП, определяли домен МКФ-ДП второго уровня и соответствующие ему домены четвертого уровня, имеющие прямое отношение к оценке физиологических функций у детей с ХП и их изменениям в процессе СКЛ. Некоторые синдромы, например, синдром хронической интоксикации и болевой, имели только субъективную оценку, мочевой - только объективную, а дизурический, мочевой и синдром водно-электролитных нарушений - и субъективную, и объективную оценку в баллах. Определялась балльная оценка синдромов хронической интоксикации с соответствующими кодами домена второго уровня (Ь 125, Ь 126, Ь 454, Ь 535, Ь 550), болевого (Ь 280), водно-электролитных нарушений (Ь 545), никтурического (Ь 610), дизурического (Ь 620, Ь 630) и мочевого по единой ранговой шкале от 0 до 4 баллов. В случае, когда синдром включал несколько доменов второго уровня, то оценка синдрома формировалась как частное суммы оценок доменов второго уровня, включенных в данный синдром, на их число. Если домен второго уровня содержал несколько доменов четвертого уровня, то его оценка представляет результат деления суммы оценок доменов четвертого уровня, включенных в представленный домен второго уровня, на их число. При определении субъективной и объективной оценки нарушений функций при ХП баллы суммируются.
Балльную оценку проводили до СКЛ, а также через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев катамнестического наблюдения.
Критерии оценки нарушений физиологических функций при ХП осуществлялись посредством 5 градаций: 0 - нет физиологических нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 - легкие (незначительные, слабые); 2 - умеренные (средние, значимые); 3 - тяжелые (высокие, интенсивные); 4 - абсолютные проблемы (полные).
Результаты исследования
Лонгитудинальное наблюдение за динамикой клинических проявлений заболевания, оцениваемой в баллах, продемонстрировало значительное отличие клинической эффективности СКЛ у детей, больных вторичным ХП, в зависимости от примененной схемы СКЛ. Так, у детей 1 группы, получавших базисную терапию, отличие числа баллов (р<0,05) после СКЛ от первоначального имело место через 1 и 3 месяца после окончания терапии с последующим ускользанием клинического эффекта (рис.1).
Комплекс СКЛ у детей со вторичным ХП 2 группы не имел статистически значимых преимуществ (р>0,05) балльной оценки по сравнению с 1 группой, что свидетельствовало о равноценной клинической эффективности СКЛ с включением в комплексную терапию пелоидогальванотерапии № 6 или без нее. Отличий эффективности в зависимости от
Баллы
3
2,5
2 1,5 1
0,5
Вторичный ХП
Вторичный обструктивный ХП
Вторичный необструктивный ХП
До 1 3 6 9 12 СКЛ Месяцы катамнестического наблюдения
0
Примечание: # - уровень значимости при сравнении до и после СКЛ, р<0,05.
Рис. 1. Балльная оценка клинической эффективности СКЛ у больных вторичным ХП 1 группы.
клинической формы вторичного ХП (обструктивный или необструктивный) также выявлено не было (р>0,05) (рис. 2).
Примечания: # - уровень значимости при сравнении до и после СКЛ, р<0,05; * - при сравнении с ГС, р<0,05; л - при сравнении с 3 группой, р<0,05.
Рис. 2. Балльная оценка клинической эффективности СКЛ у больных вторичным ХП 2 группы.
На протяжении 6 месяцев катамнестического наблюдения число баллов в ГС и 2 группе значительно преобладало над балльной оценкой эффективности СКЛ больных вторичным ХП в 3 группе, дети которой дополнительно получали пелоидоамплипульстерапию: 1 месяц (р=0,000 и р=0,0129, соответственно), 3 месяц (р=0,000 и р=0,0022, соответственно) и 6 месяц (р=0,0021 и р=0,0455, соответственно), что является убедительным свидетельством значительного преобладания клинической эффективности реабилитационных мероприятий в 3 группе.
Клиническая эффективность, отраженная в балльной оценке, у больных 3 группы была идентична вне зависимости от наличия обструктивной уропатии или дисметаболических расстройств, лежащих в основе вторичного ХП (рис. 3).
На протяжении всего периода катамнестического наблюдения у детей с вторичным ХП количество баллов было значимо отлично (р<0,05) от исходного показателя.
Наибольшее число баллов до СКЛ имели дети со вторичным обструктивным ХП на фоне ПМР, где исходное количество баллов в 1 группе составило
Баллы 3
2,5
2
1,5
1
0,5 0
Вторичный ХП
Вторичный обструктивный ХП
Вторичный необструктивный ХП
До 1 3 6 9 12 СКЛ Месяцы катамнестического наблюдения
Примечания: # - уровень значимости при сравнении до и после
2 группой, р<0,05.
Рис. 3. Балльная оценка клинической эффективности СКЛ у бол
4,16±0,80, 2 группе - 5,41±1,09 и 3 группе -4,97±0,99 баллов.
В 1 и 2 группах клиническая эффективность, отождествленная с статистически достоверным понижением числа баллов, имела место только через 1 месяц после СКЛ (р=0,0133 и р=0,0233, соответственно) и на протяжении 6 месяцев превышала балльную оценку 3 группы: 1 месяц (р=0,0500 и р=0,0455, соответственно), 3 месяц (р=0,0173 и р=0,0312, соответственно) и 6 месяц (р=0,0448 и р=0,0455, соответственно), что убедительно доказывает преобладание клинической эффективности СКЛ в 3 группе.
Обсуждение
Выявленные особенности клинической картины, основанные на балльной оценке клинической эффективности СКЛ, на протяжении 24 месяцев катамнестического наблюдения, указывают на значительную эффективность восстановительного лечения с включением пелоидоамплипульстерапии на область проекции почек №2 10 у детей с вторичным ХП, вне зависимости от наличия нарушений уродинамики или дисметаболических расстройств, сопровождающих хронический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек.
Представленная балльная оценка наглядно демонстрирует неравнозначную клиническую эффективность СКЛ с применением различных схем пелоидотерапии: не имеющую преимуществ над базисной терапией - во 2 группе и значительно преобладающую на протяжении
СКЛ, р<0,05; * - при сравнении с ГС, р<0,05; л - при сравнении с ьных вторичным ХП 3 группы.
6 месяцев катамнестического наблюдения над эффективностью 1 и 2 групп - в 3 группе. Выявленную неравноценность мы склонны объяснять различием следующих параметров электрогрязелечения:
1. различия площади и локализации воздействия: во 2 группе использовали две грязевые лепешки фокально на область проекции почек; в 3 группе, помимо области проекции почек, третья лепешка укладывалась в области проекции мочевого пузыря и нижней трети мочеточников;
2. особенности преформированного физического фактора: во 2 группе - гальванические токи, в 3 группе - синусоидальные модулированные токи;
3. отличия в расположении электродов: во 2 группе - продольное, в 3 группе - поперечно-диагональное;
4. курс лечения: во 2 группе - 6 процедур, в 3 группе - 10 процедур;
5. нюансами комбинирования пелоидотерапии с бальнеотерапией (хлоридными натриевыми ваннами): во 2 группе ванны назначались по вводной методике (первые три дня ванны принимают ежедневно, а далее - через день поочередно с процедурами пелоидогальванотера-пии), в 3 группе - чередуя через день.
Очевидно, что вышеуказанные различия параметров грязелечения обуславливают различную нефропротекторную эффективность комплексного СКЛ в рассматриваемых группах детей, больных ХП, отраженную в балльной оценке.
Выводы
Использование балльной оценки комплексного СКЛ у детей, больных вторичным ХП, на основании общепризнанного перечня синдромов, позволяет адекватно и разносторонне отразить его эффективность; обеспечивает унифицированный подход и единый алгоритм оценки динамики
рассматриваемых синдромов на основании МКФ-ДП, наглядно демонстрирует клинические преимущества комплексного СКЛ с применением пелоидоамплипульстерапии № 10 в сравнении с базисной терапией или СКЛ с включением пелоидогальванотерапией № 6 у детей, больных вторичным ХП.
Литература/References
Хан М. А., Разумов А. Н., Корчажкина Н. Б., Погонченкова И. В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. [Han M. A., Razumov A. N., Korchazhkina N. B., Pogonchenkova I. V. Fizicheskaya i reabilitacionnaya medicina v pediatrii. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. (in Russ.)] Хан М. А., Новикова Е. В. Заболевания детей и подростков. Болезни выделительной системы. Национальное руководство «Физическая и реабилитационная медицина». / Под ред. Пономаренко Г. Н. Краткое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Han M. A., Novikova E. V. Zabolevaniya detej i podrostkov. Bolezni vydelitel'noj sistemy. Nacional'noe rukovodstvo «Fizicheskaya i reabilitacionnaya medicina». Ed by Ponomarenko G. N. Kratkoe izdanie. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (in Russ.)]
Хан М. А., Погонченкова И. В., Новикова Е. В., Меновщикова Л. Б., Лян Н. А. Этапная медицинская реабилитация детей с обструктивной уропатией. // Вестник восстановительной медицины. — 2017. — №6 (82) — С.81-85. [Han M. A., Pogonchenkova I. V.,
Novikova E. V., Menovshchikova L. B., Lyan N. A. Etapnaya medicinskaya reabilitaciya detej s obstruktivnoj uropatiej. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2017;6(82):81-85. (in Russ.)]
Поберская В. А., Лян Н. А. Основные направления использования пелоидотерапии в Крыму // Вестник восстановительной медицины. - 2016. - №6 (76) - С.46-49. [Poberskaya V. A., Lyan N. A. Osnovnye napravleniya ispol'zovaniya peloidoterapii v Krymu. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2016;6(76):46-49. (in Russ.)]
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков: МКФ-ДП. ВОЗ. - М.: ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России; 2016. [Mezhdunarodnaya klassifikaciya funkcionirovaniya, ogranichenij zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya detej i podrostkov: MKF-DP. VOZ. Moscow: FGBU FB MSE Mintruda Rossii; 2016. (in Russ.)]
ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form for International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO, September 2003. 15.
Сведения об авторах
Слободян Елена Иркиновна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Тел.: (36569) 33571 - рабочий; (978) 8201897; факс: (36569) 36700, e-mail: elenaslobod@gmail.сom
Говдалюк Александр Леонидович - к. мед. н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Тел.: (3652) 373768 - рабочий. e-mail: gal.simfi@yandex.ua
Мельцева Елена Михайловна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского». Тел.: (36569) 33571 - рабочий. e-mail: emeltseva@rambler.ru Information about authors
Slobodian E.I. - http://orcid.org/0000-0003-0720-5001 Govdaliuk A.L. - http://orcid.org/0000-0001-9203-5929 Meltseva E.M. - http://orcid.org/0000-0003-1070-4768
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Подпила 22.01.2019 г.
Received 22.01.2019
