CC BY
67
УДК 616.8-009.1-07
клинико-неврологические критерии диагностики миастении
Косачев В.Д., Лобзин С.В., Алексеева Т.М., Крейс О.А.
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
Обследованы 927 больных миастенией. На основании длительного катамнестического наблюдения проведён анализ клинико-неврологического развития и течения различных форм миастении. Систематизация и оценка полученных результатов позволили выявить наиболее значимые (присущие только миастении) и часто встречаемые диагностические критерии: патологическая мышечная утомляемость (92,3%), формула двигательных нарушений (91,9%), прозериновая проба (77,5%), генерализация мышечной утомляемости (76,3%), «мерцание» и «миграция» симптомов (71,1%), сохранность движений глаз книзу при ограничении движений в других направлениях (68,3%), сочетание птоза с лагофтальмом с одной стороны (50,1%). Разработана схема клинической диагностики, с помощью которой становится возможным уже при первом (догоспитальном) осмотре больного поставить диагноз миастении или заподозрить данное заболевание.
Ключевые слова: миастения, критерии и схема диагностики.
введение
Миастения - тяжелое нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главным клиническим проявлением которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам [1-4].
В генезе данного заболевания большое значение имеют аутоиммунные нарушения - образование аутоантител к никотиновым холинорецеп-торам концевых пластинок мышечных волокон, в результате чего нарушается нейротрансмиссия на уровне нервно-мышечного синапса [5-9].
Миастения - нередкое, недостаточно изученное, трудно диагностируемое и тяжелое заболевание. Сложности распознавания миастении возникают, в основном, в начальных стадиях развития заболевания, когда имеются единичные симптомы болезни или атипичное течение [10-15].
Часто отмечается ошибочная или поздняя диагностика миастении, несмотря на простоту клинических проявлений данного заболевания и общедоступность диагностических тестов, подтверждающих этот диагноз. Наши данные свидетельствуют о том, что при первичном обращении больных в медицинские учреждения правильно диагноз был поставлен лишь в 30,0-33,0% случаев [10,11,13]. Большая часть больных в первые месяцы или годы от начала заболевания лечилась с другими диагнозами, а, следовательно, длительное время не получала адекватного лечения [3,11,12.]. Причиной, вероятно, является отсутствие чётких знаний патог-номоничных симптомов манифистации данного заболевания врачами (терапевтами, офтальмологами, отоларингологами), к которым неред-
ко в начале развития миастении обращаются пациенты за медицинской помощью. Не всегда и неврологи достаточно хорошо знают клинические критерии ранней диагностики миастении, что также приводит к ошибочной диагностике. Кроме того, ошибки диагностики иногда связаны со сходством миастении на ранних этапах её развития с другими заболеваниями нервной системы и мышц [7,10,16].
Прогноз миастении, в отношении как жизни, так и выздоровления, если не проводится своевременно патогенетическая терапия, весьма неблагоприятен.
Цель исследования: выявить основные клинические признаки миастении, определить частоту их встречаемости, систематизировать и разработать схему диагностики заболевания при первичном (догоспитальном) осмотре больного.
Материалы и методы
Обследованы 927 больных миастенией с различными формами заболевания (генерализованная форма - 716 (77,3%) больных, глазная - 117 (12,6%), глоточно-лицевая - 94 (10,1%) в возрасте от 18 до 72 лет и длительностью заболевания от шести месяцев до 19 лет. У 73 (7,8%) из них миастения сочеталась с тимомой. Женщин было 622 (67,1%), мужчин 305 (32,9%), средний возраст пациентов составил 36,2 года. Из 927 больных миастенией 402 (43,3%) подверглись ти-мэктомии, остальным пациентам применяли медикаментозную патогенетическую терапию.
Проведён анализ клинико-неврологического развития и течения различных форм миастении
в зависимости от характера начальных симптомов, сроков (длительности) развития полной клинической картины заболевания и степени выраженности прозериновой пробы. Для выявления наиболее значимых клинико-невро-логических критериев диагностики миастении проводилась систематизация и оценка полученных результатов на основании длительного ка-тамнестического наблюдения. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA 8.0 (StatSoft®, Inc.,USA).
Результаты и их обсуждение
В основе клинической картины миастении лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечно-полосатой мускулатуры, причем в процесс могут вовлекаться поперечно-полосатые мышцы различной локализации: краниального отдела, шеи, туловища, конечностей.
У обследованных нами больных картина начала заболевания и особенности его клинического течения были достаточно полиморфны. Выявлена высокая частота поражения краниальных мышц и значительная избирательность поражения скелетной мускулатуры, которая рассматривается как специфическая формула двигательных нарушений при миастении (табл. 1).
Из таблицы 1 следует, что глазодвигательные нарушения обнаруживались значительно чаще и связаны с поражением наружных мышц глаз. Чаще встречался птоз (двухсторонний асимметричный, реже - односторонний), который выявлен у 821 (88,6%) больного. Интенсивность его колебалась в течение дня, усиливаясь к вечеру. При фиксации взгляда (на уровне линии горизонта или несколько выше) птоз быстро нарастал, что указывало на патологическую мышечную утомляемость (патогномоничный симптом миастении). Длительная фиксация взгляда позволила выявить у 43 (4,6%) пациентов субклиническую патологическую слабость мышцы верхнего века - появление птоза, который до пробы не отмечался.
Кроме птоза, по результатам нашего наблюдения, у 670 (72,2%) больных миастенией отмечалась диплопия в вертикальной, горизонтальной или косой плоскости, которая вызывалась слабостью наружных мышц глаза и значительно усиливалась при нагрузке (зрительной или физической). Уменьшалась диплопия после отдыха и утром. Выраженность ограничения движений глазных яблок у больных миастенией была различной степени (от легкой до полной оф-
тальмоплегии). В более легких случаях (43,5%) диплопия была непостоянной и появлялась при утомлении мышц глаз. Следует отметить, что глазодвигательные нарушения при миастении не соответствовали нарушениям иннервации черепных нервов (III, IV и VI пары).
Таблица 1
Частота поражения краниальных и скелетных мышц при миастении
Мышцы Количество больных %
Краниальные мышцы (n=927)
Мышцы, поднимающие верхнее веко (птоз) 821 88,6
Глазодвигательные мышцы (диплопия) 670 72,2
Мимические мышцы (гипомимия) 789 85,1
Жевательные мышцы 772 83,3
Бульбарная группа мышц (дисфагия, гнусавость) 747 80,6
Мышцы языка и губ (дизартрия) 761 82,1
Скелетные мышцы (n=716) (формула двигательных нарушений)
Передняя группа мышц шеи 652 91,1
Задняя группа мышц шеи 268 37,4
Мышцы проксимальных отделов рук 683 95,3
Сгибатели и разгибатели предплечья 207 28,9
Разгибатели кисти 598 83,5
Сгибатели кисти 170 23,7
Сгибатели и наружные ротаторы бедер 627 87,6
Мышцы дистальных отделов ног 184 25,7
Следующим симптомом миастении при поражении мышц краниального отдела была слабость и патологическая утомляемость мимической мускулатуры, которая выявлена у 789 (85,1%) больных. Миастенические симптомы в основном равномерно распространялись на все мышцы лица, но несколько чаще и в большей степени поражались круговые мышцы глаз, слабость которых усиливалась при общей или локальной
физической нагрузке. Кроме того, в большей степени нарушалась функция круговой мышцы рта и мышц, оттягивающих углы рта кнаружи (т.т.
сила мышцы поднимающей верхнюю губу оставалась достаточной. У таких больных отмечалась неестественная улыбка, формировался патогномоничный симптом «рычания», который отмечен у 629 (67,9%) наших больных. Лицо больных миастенией, как правило, было гипоми-мично и маловыразительно.
Слабость жевательных мышц отмечалась у 772 (83,3%) наших больных миастенией, но степень её выраженности была различной: от незначительной утомляемости при жевании, что практически не нарушало приём пищи, до постоянного паралича, когда акт жевания становился практически невозможным.
Важным клиническим синдромом при миастении являлся парез или паралич бульбарной группы мышц, который проявлялся расстройством глотания в результате нарушения функции преимущественно мышц глотки. У 747 (80,6%) наших больных расстройство глотания было выявлено в разной степени: от легкого «поперхивания» во время приема пищи до полной невозможности проглатывать даже слюну. Следует отметить, что данный синдром значительно чаще других миастенических симптомов являлся прозеринорезистентным, а следовательно, и хуже купировался антихолинэстераз-ными препаратами.
Нарушение речи наблюдалось также достаточно часто и было выявлено у 761 (82,1%) больного и выражалось дисфонией, вплоть до афонии (из-за слабости мышц гортани), гнусавостью (за счет слабости мышц мягкого неба) и дизартрией (за счет затруднения движений языком и губами).
Наряду с мышцами краниального отдела в большинстве случаев при миастении нарушалась функция мышц шеи, туловища и конечностей в результате генерализации миастениче-ского процесса.
Патологическая слабость скелетных мышц выявлялась в результате детального исследования исходной силы во всех мышечных группах и после физической нагрузки (повторных сокращений). Кроме общей генерализации миастенического процесса в скелетной мускулатуре, при миастении отмечалась некоторая избирательность мышечной слабости, которая характерна и наиболее постоянна. Наличие такой особенности позволяет говорить о формуле двигательных нарушений при данном заболе-
вании. Следует отметить, что избирательность мышечной слабости более отчётливо проявлялась в скелетных мышцах, чем в краниальных.
Для оценки клинико-неврологической диагностической значимости формулы двигательных нарушений нами проведён анализ избирательности поражения скелетных мышц у 716 больных с генерализованной формой миастении (табл.1). Из таблицы следует, что у 652 (91,1%) больных было выявлено поражение передней группы мышц шеи, значительно реже - у 268 (37,4%) пациентов страдала задняя группа мышц шеи.
В проксимальных отделах верхних конечностей у 683 (95,3%) больных преимущественно поражались зубчатые, дельтовидные, грудные и подостные мышцы, что затрудняло или ограничивало подъем рук до и выше горизонтали, их приведение вперед (к медиальной линии) и ротации кнаружи. Мышечная сила сгибателей и разгибателей предплечья чаще оставалась интактной и лишь у 207 (28,9%) пациентов снижалась незначительно. В дистальных отделах рук у 598 (83,5%) больных преимущественно поражались разгибатели кисти и пальцев, а также абдукторы и аддукторы пальцев, часто неравномерно. В большей степени страдала ульнарная группа (обычно 4 и 5 палец). Значительно реже и в меньшей степени выявлена слабость в сгибателях дистальных отделов рук - у 170 (23,7%) больных.
В нижних конечностях у 627 (87,6%) больных поражалась в большей степени проксимальная группа мышц - сгибатели и наружные ротаторы бедер. Сила мышц бедра часто оставалась сохранной, а снижение силы сгибателей голени было менее выражено и отмечалось у 506 (70,7%) больных. Двигательные нарушения в дистальных отделах ног встречались относительно редко, лишь у 184 (25,7%) больных преимущественно с тяжёлой формой миастении, чаще в экстензорах стоп.
Мышцы туловища поражались у 548 (76,5%) больных, чаще равномерно и с умеренной степенью выраженности. Однако при тяжёлой генерализованной форме миастении у 78 (10,9%) больных патологический процесс распространялся на межреберные мышцы, что приводило к затруднению дыхания в виде ощущения «нехватки воздуха».
Наши исследования показали, что формула двигательных нарушений отчётливо регистрировалась у 658 (91,9%) больных, которая является патогномоничным симптомом миастении.
Кроме того, мы провели анализ и определи ряд наиболее часто встречаемых патогномонич-
ных диагностически значимых симптомов, присущих только миастении и выявили их частоту встречаемости (табл. 2).
Таблица 2
Частота встречаемости наиболее значимых для диагностики симптомов миастении
При оценке подробных анамнестических сведений мы обращали внимание на «мерцание» или «миграцию» симптомов, что является характерным диагностическим признаком миастении, особенно на ранних стадиях её развития. Так, например, изменчивость локализации птоза верхнего века (появление птоза на одной стороне, его исчезновение и появление затем на другой стороне), изменяющиеся варианты глазодвигательных нарушений или замена их бульбарной симптоматикой исключают какой-либо очаговый процесс в центральной нервной системе и ориентируют на наличие патологии синаптической передачи. Такая вариабельность симптомов была выявлена у 659 (71,1%) наших больных.
Проведён анализ еще несколько основных диагностических признаков и специальных приемов исследования, облегчающих клиниче-
ское распознавание миастении.
Первый из них - четкая диссоциация между обычно выраженными глазодвигательными и бульбарными нарушениями (что напоминает органическое поражение ствола головного мозга) и отсутствие каких-либо проводниковых расстройств. Данная диссоциация симптомов отчётливо отмечалась у 667 (71,9%) больных.
Второй диагностический признак, который был выявлен у 465 (50,1%) больных - своеобразное и нелогичное (с позиции локализации органического процесса) сочетание симптомов. Например, сочетание птоза верхнего века с одной стороны с выраженным лагофтальмом на той же стороне (согласно рутинным схемам топической диагностики такие феномены возникают при поражениях разных уровней ствола).
В качестве примера можно назвать и частую сохранность движений глаз книзу при ограничении или невозможности их движений в других направлениях, что противоречит классическим представлениям о симптоматике органического стабильного поражения глазодвигательных нервов и их ядер, что было зарегистрировано у 633 (68,3%) больных. Все эти феномены позволяют уже при первом обследовании больного отвергнуть предположения об органическом поражении нервной системы и заподозрить возможность заболевания нервно-мышечной системы.
Следующим шагом в клинической диагностике миастении является специальный целенаправленный прием, который в результате повторных активных движений позволяет регистрировать нарастание патологической утомляемости мышц, приводящей к парезам или параличам и восстановление их до исходного состояния после отдыха. Данный патогномоничный симптом миастении выявлен у 856 (92,3%) наших больных. У 707 (76,3%) пациентов зарегистрирован также патогномоничный, присущий только миастении, феномен «генерализации мышечного утомления». Особенность его заключается в том, что при утомлении одних групп мышц возникает или нарастает слабость в других мышечных группах, которые не подвергались прямой нагрузке. Одним из наиболее частых проявлений этого феномена является «окуло-пальпебраль-ный симптом», описанный В.С. Лобзиным: при повторных движениях глаз по горизонтали появляется или нарастает птоз верхних век.
При клиническом обследовании больных существенным диагностическим критерием является прозериновая проба, которая основана на выявлении патологической мышечной утом-
Симптомы Количество больных (п=927) %
Патологическая мышечная утомляемость 856 92,3
Положительная прозериновая проба 719 77,5
Генерализация патологической мышечной утомляемости 707 76,3
Наличие глазодвигательных и бульбарных нарушений при отсутствии проводниковых симптомов 667 71,9
«Мерцание» и «миграция» симптомов 659 71,1
Сохранность движений глаз книзу при ограничении движений в других направлениях 633 68,3
Слабость т. rizorшs при достаточном подъеме верхней губы (синдром «рычания») 629 67,9
Сочетание птоза с лагофтальмом с одной стороны 465 50,1
ляемости. Пациентам вводили п/к 2,0 мл 0,05% раствора прозерина. Оценивали силу мышц по пятибалльной системе до введения прозерина и через 30-40 минут. При наличии миастении отмечался полный или частичный регресс ми-астенических симптомов. Результаты оценивались в зависимости от редукции симптомов: резко положительная проба - исчезновение всех миастенических симптомов, положительная прозериновая проба - регресс большинства миастенических симптомов, слабоположительная - все симптомы сохраняются, но степень их выраженности заметно уменьшается, сомнительная проба - незначительный регресс миастенических симптомов. Диагностически значимыми критериями являются три первых варианта прозериновой пробы, которые были выявлены у 719 (77,5%) наших больных.
На основании полученных результатов исследования с целью оптимизации клинической диагностики миастении нами проведён анализ частоты встречаемости наиболее значимых симптомов заболевания. Результаты исследования показали, что наиболее частыми и патогно-мичными симптомами миастении являются патологическая мышечная утомляемость (92,3%) и специфическая формула двигательных расстройств (91,9%), которая выявлена у больных с генерализованной формой миастении.
Как уже было сказано, миастеническая формула двигательных нарушений определяется избирательностью поражения отдельных мышечных групп и степенью выраженности их слабости. Так, например, у наших больных с генерализованной формой заболевания наиболее часто поражались следующие мышечные группы: мышцы проксимальных отделов рук (95,3%), передняя группа мышц шеи (91,1%), разгибатели кисти и пальцев, абдукторы и аддукторы пальцев (83,5%), сгибатели и наружные ротаторы бёдер (87,6%).
Значительно реже в патологический процесс вовлекались мышцы дистальных отделов ног (25,7%), сгибателей кистей (23,7%), сгибателей и разгибателей предплечий (28,9%) и задней группы мышц шеи (37,4%). Следует также отметить, что в данной группе мышц тяжесть патологической мышечной утомляемости была представлена лишь лёгкой или средней степенью.
Второй по частоте группой клинических признаков миастении является положительная прозериновая проба (77,5%), генерализация патологической мышечной слабости на мышцы,
не участвующие в физической нагрузке (76,3%), диссоциация между выраженными глазодвигательными и бульбарными нарушениями и отсутствие проводниковых симптомов (71,9%), «мерцание» симптомов - их неустойчивость в течение дня, недели (71,1%), снижение силы сгибателей голени (70,7%). Несколько реже встречается такой патогномоничный симптом, как сочетание птоза с лагофтальмом с одной стороны (50,1%).
На основании полученных результатов кли-нико-неврологического исследования больных миастенией и длительного катамнестического наблюдения разработана схема клинической (догоспитальной) диагностики миастении, которая предусматривает выявление наиболее часто встречаемых патогномоничных клинических симптомов миастении, включая результаты прозериновой пробы (рис. 1).
Рис. 1. Схема диагностики миастении на догоспитальном этапе
Заключение
Представленные особенности клинических проявлений миастении, частота и сочетание па-тогномоничных симптомов заболевания, наличие патологической мышечной утомляемости и избирательности поражения отдельных групп мышц (миастеническая формула двигательных нарушений) позволили разработать схему клинической диагностики, использование которой дает возможность уже при первом (догоспитальном) осмотре больного поставить диагноз миастении или заподозрить данное заболевание.
Литература
1. Агафонов, Б.В., Котов С.В., Сидорова О. П. Миастения и врождённые миастенические синдромы. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - 224 с.
2. Гаджиев, С.А., Догель Л.В., Ваневский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении. - Л.: Медицина, 1971. - 255 с.
3. Кузин, М.И., Гехт Б.М. Миастения. - М.: Медицина, 1996. - 224 с.
4. Сепп, Е.К., Ланцова В.Б. Миастения. - М.: Невромед, 2008. - 112 с.
5. Баранов, В.В. Оптимизация диагностики и лечения миастении (клинико-иммунол. ис-след.): Автореф. дис....канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 24 с.
6. Гехт, Б.М, Ланцова В.Б., Сепп Е.К. Роль аутоантител к АХР в патогенезе миастении// Неврологический журнал. - 2003. - Т.8, Приложение №1. - С. 35-37.
7. Косачев, В.Д. Оптимизация диагностики, лечения и прогнозирования миастении: авто-реф. дис..д-ра. мед. наук. - СПб., 2007. - 44 с.
8. Косачев, В.Д. Оптимизация диагностики, лечения и прогнозирования миастении: авто-реф. дис..д-ра. мед. наук. - СПб., 2007. - 44 с.
9. Drachman D.B. Myasthenia gravis// N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330, N 25. - P.1797-1810.
Т.М. Алексеева Тел: +79111395559 E-mail: atmspb@mail.ru
10. Pourmand, R. Myasthenia gravis // Dis. Mon. - 1997. - Vol.43, N 2. - P. 65-109.
11. Жулев, Н.М., Лобзин В.С., Дементьева Л.Н. Миастения у детей и подростков. - СПб.: СПбМАПО, 1999. - 210 с.
12. Косачев, В.Д., Беляков Н.А., Жулев Н.М. и др. Миастения (диагностика и лечение): учебное пособие / под ред. Н.М. Жулева. - СПб.: МАПО, 2006 - 84с.
13. Пономарёва, Е.Н. Миастения. - Минск: Ме^ 2002.- 176 с.
14. Миастения: диагностика и лечение / под ред. С.В. Лобзина.- СПб.: СпецЛит, 2015.- 160 с.
15. Сепп, Е.К., Ланцова В.Б. Миастения. Клиника, диагностика, лечение и патофизиологические механизмы. - М.: Теллер, 2002. - 65 с.
16. Алексеева, Т.М., Скоромец А.А. Сайкова Л.А. и др. Социально значимые заболевания в неврологии: состояние проблемы // Ветник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11- Выпуск 4. -2011.- с. 48-62.
17. Санадзе, А. Г. Миастения и миастениче-ские синдромы: руководство для врачей. - М.: Литера, 2012. - 256 с.
В.Д. Косачев, С.В. Лобзин, Т.М. Алексеева, О.А. Крейс Клинико-неврологические критерии диагностики миастении // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 3. - С. 102-107.
CLINICAL AND NEuROLOGICAL CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS
OF MYASTHENIA GRAVIS
Kosachev V.D., Lobzin S.V., Alekseeva T.M., Kreis O.A. North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
927 patients suffering from myasthenia gravis have been examined. A long-term follow-up analysis of the various forms of myasthenia in its clinical and neurological development has been conducted. Systematization and evaluation of the results have revealed major and frequent diagnostics criteria appropriate of myasthenia gravis. There are fatigable muscular weakness (92,3%), formula motor disturbances (91,9%), test with neostigmine (77,5%), generalized muscular weakness (76,3%), "flutter" and «migration» of the symptoms (71,1%), preservation of eye movements downward while it restricts in other directions (68,3%), combination ptosis and lagophthalmos on one side (50,1%). A diagram of clinical diagnostic, which help us to review a patient diagnosis of myasthenia gravis or suspect this exact disease has been developed.
Key words: myasthenia gravis, criteria and diagram of diagnostics
Authors
TM. Alekseeva Те1.: +79111395559 E-mail: atmspb@mai1.ru
V.D.Kosachev, S.V. Lobzin, T.M. Alekseeva, O.A. Kreis Clinical and neurological criteria for the diagnosis of myasthenia gravis // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2015. — Vol. 7, № 3. — P. 102—107.
