CC BY
108
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.21Б-00Б-074-092
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ РАБДОМИОСАРКОМЫ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОКОЛОНОСОВОЙ ПАЗУХЕ
Л.В. Шкалова?, В.В. Радовский?, А.А. Новожилов?, Н.Ю. Орлинская?,
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр», ФМБА России, г. Н. Новгород,
2ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница»,
3 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Шкалова Любовь Владимировна - e-mail: [email protected]
Альвеолярная рабдомиосаркома - достаточно редкая опухоль, и каждое ее клиническое наблюдение и особенности диагностики являются важными как для клиницистов, так и для морфологов. В статье описано наблюдение альвеолярной рабдомиосаркомы у взрослой пациентки 51 года с нетипичной локализацией в околоносовой пазухе, неспецифической клинической и морфологической картиной, быстрой прогрессией и летальным исходом. Диагноз альвеолярной рабдомиосаркомы был установлен только на основании иммуногистохимического исследования.
Ключевые слова: альвеолярная рабдомиосаркома, редкие опухоли ЛОР-органов, клинико-морфологическая диагностика, иммуногистохимия.
Alveolar rhabdomyosarcoma is quite a rare tumor, and each of its clinical examinations and diagnostics peculiarities are important for clinicians as well as for morphologists. The article gives the description of a 51-years-old female patient's alveolar rhabdomyosarcoma with the localization in paranasal sinus, nonspecific clinical and morphological picture, fast progression and lethal outcome. The diagnose of an alveolar rhabdomyosarcoma was made only with the help of immunohistochemical examination.
Key words: alveolar rhabdomyosarcoma, rare tumors of ENT-organs, clinical-morphological diagnostics, immunohistochemistry.
Альвеолярная рабдомиосаркома (АРМС) является редкой примитивной злокачественной опухолью человека, построенной из круглых клеток, по цитологическим характеристикам напоминающей лимфому, однако часто обнаруживающей частичную дифференцировку скелетных мышц [1]. АРМС составляет 20% от всех типов рабдо-миосарком (синонимы: рабдомиобластома, рабдомиопо-этическая саркома, мономорфная круглоклеточная рабдомиосаркома) [2].
АРМС чаще встречается у подростков и редко возникает у людей старше 20 лет [3, 4]. Соотношение заболевших мужчин и женщин 1:1, опухоль не имеет географической или расовой предрасположенности. Первичная локализация АРМС: голова и шея - 40%, мочеполовая система - 20%, конечности - 20%, туловище - 10%, другие - 10% [5]. Дополнительные локализации включают параспинальные области, промежность и околоносовые пазухи [6].
Клинически АРМС обычно выглядит как быстро растущее образование. Параназальные поражения проявляются проптозом или недостаточностью черепных нервов, параректальные - запорами, параспинальные вызывают корешковые синдромы (парестезии, гиперстезии или парез). По данным рентгенографического исследования и магнитно-резонансной томографии обнаруживается инфильтративное выбухающее мягкотканное образование. Редкие АРМС манифестируют как диссеминированные поражения без очевидного первичного очага и напоминают лейкоз [6].
Макроскопически опухоль представляет собой беловатожёлтый мягкий узел 2-8 см в диаметре и может содержать различное количество фиброзной ткани [2]. Микроскопически существует три главных гистологических типа АРМС: типичная, солидная и смешанная (с признаками эмбриональной и альвеолярной рабдомиосаркомы) [6]. Все типы АРМС состоят из круглых клеток, напоминающих лимфому, но с примитивной миобластической дифферен-цировкой. Морфологические признаки могут варьировать в зависимости от присутствия или отсутствия фиброзной стромы и элементов эмбриональной рабдомиосаркомы.
Типичная АРМС образует фиброваскулярные септы, разделяющие опухолевые клетки на отдельные гнёзда. Опухолевые клетки располагаются вдоль септ в виде частокола. Часто встречаются гигантские клетки с рабдомиобла-стической дифференцировкой. Иногда наблюдается наличие светлых клеток, что может имитировать светлоклеточную карциному или липосаркому.
В солидном варианте АРМС фиброваскулярной стромы немного, а круглые клетки с различной рабдомиобласти-ческой дифференцировкой формируют поля. Иногда могут наблюдаться небольшие гнёзда, особенно, в опухолях больших размеров. Цитологические признаки солидного варианта не отличаются от типичного варианта.
Смешанная АРМС (эмбриональная/альвеолярная) наряду с типичными альвеолярными структурами содержит фокусы с эмбриональными признаками (миксоидной стромой и веретёноклеточными миобластами). Могут встречаться участки, напоминающие лимфому.
Дифференциальный диагноз АРМС проводят с периферической примитивной нейроэктодермальной опухолью, нейробластомой, лимфомой и круглоклеточной саркомой [2].
Для диагностики АРМС на современном этапе метод иммуногистохимического исследования является одним из самых информативных и хорошо дополняющих традиционное гистологическое исследование [7].
При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки АРМС ярко экспрессируют виментин, десмин, актин, миоглобин, миозин, креатинкиназу М, реже -титин, дистрофин, антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Наиболее специфичными маркерами для АРМС являются антитела к ядерным белкам: Муо и миогенину [8]. Однако при низкой степени дифференцировки АРМС интерпретация иммуногистохимического исследования может быть затруднена фокальным или недостаточным окрашиванием [6].
К сожалению, на сегодняшний день не существует специфического лечения АРМС. При постановке такого диагноза применяют: хирургическое лечение (радикальное удаление, субтотальную резекцию, энуклеацию, ампутацию), облучение (с локализованной формой и с метастазами), пред- и послеоперационную химиотерапию (доксо-рубицином, ифосфамидом) [9]. Но даже при использовании полного спектра лечебных мероприятий точно прогнозировать течение заболевания невозможно. АРМС чаще диагностируется только в запущенной стадии заболевания, поэтому возникают трудности хирургического удаления и общий неблагоприятный прогноз [10]. В литературе описаны рецидивы через 9, 15, 17 месяцев после удаления опухоли и летальный исход через 3, 4 и 9 месяцев от возникновения рецидива на фоне полного комплекса проводимых лечебных мероприятий [9].
По данным ряда исследований на прогноз влияют такие факторы, как гистопатология и цитологический тип опухоли,
РИС. 1.
Микрофотография опухоли из полости носа: опухолевые клетки формируют подобие альвеолярных структур, разделённых прослойками соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение микроскопа х 400.
РИС. 2.
Микрофотография опухоли из полости носа: опухолевые клетки формируют солидные поля и структуры, напоминающие розетки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение микроскопа х 100.
РИС. 3.
Альвеолярная рабдомиосаркома. Иммуногистохимическое исследование. Яркая экспрессия десмина в цитоплазме опухолевых клеток. Увеличение микроскопа х 200.
РИС. 4.
Альвеолярная рабдомиосаркома. Иммуногистохимическое исследование. Яркая экспрессия миогенина в ядрах опухолевых клеток. Увеличение микроскопа х 200.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
распространённость заболевания при выставленном диагнозе, первичный размер опухоли, возраст пациентов, клеточная плоидность и терапевтический ответ [11].
Благоприятным считается прогноз, если возраст пациентов ^20 лет, размер опухоли ^5 см, отсутствуют региональные или дистанционные метастазы, выполнено радикальное хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей, опухоль при микроскопическом исследовании имеет плеоморфный тип строения и при цитогенетическом исследовании опухоль РАХ7/РКНР-позитивная [12, 13].
Пятилетняя выживаемость пациентов определяется локализацией и размером опухоли. При локализации опухоли в области головы и шеи пятилетняя выживаемость составляет 42%, конечностей - 39%, туловища - 14% и менее 5 лет при поражении мочеполовой системы. При размере опухоли <5 см 5-летняя выживаемость составляет 60%, 5-10 см - 14%, >10 см - 0% (р=0,0005) [9].
Случай АРМС, который нам удалось наблюдать и исследовать, был нетипичен по многим характеристикам: и по локализации, и по трудностям клинической и морфологической верификации, и по возрасту пациентки.
Б-ная Д., 51 год, поступила в КБ № 1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России 16.02.2010г. с жалобами на давящие, распирающие боли в проекции правой верхнечелюстной пазухи, затруднение носового дыхания через правую половину полости носа, слёзотечение и отёк правого нижнего века.
Первые признаки заболевания возникли около 4 месяцев назад, когда появилось ухудшение носового дыхания. Спустя 2 месяца больная обратилась за помощью в одну из городских больниц Н. Новгорода, где ей было выполнено эндоскопическое удаление антрохоанального полипа справа, конхотомия задних концов нижних носовых раковин (гистологическое заключение - эозинофильный полип носа). В дальнейшем проводилось консервативное лечение с последующей рентгенографией околоносовых пазух с контрастом (по данным рентгенографии - вновь диагностировано объёмное образование по типу полипа в правой верхнечелюстной пазухе). Больная была выписана с рекомендацией явки через 3 месяца для оперативного лечения. Однако через месяц у пациентки вновь появились жалобы на затруднение носового дыхания, постоянное слёзотече-ние из правого глаза, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и отёк нижнего века правого глаза.
При поступлении в КБ № 1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России в правой половине полости носа визуализировалось образование, полностью обтурирующее общий носовой ход и обильно кровоснабжающееся, отмечался выраженный отёк и гиперемия слизистой полости носа. В ходе лечебнодиагностической пункции правой верхнечелюстной пазухи было получено скудное гнойное отделяемое. Промывание пазухи было затруднено. По данным компьютерной томографии от 16.02.2010г. - правая верхнечелюстная пазуха была полностью заполнена содержимым, плотностью 53-58 ед.Н., медиальная стенка решётчатого лабиринта, медиальная и нижняя стенки верхнечелюстной пазухи - истончены и частично разрушены, образование распространялось в правую половину полости носа, правую клиновидную пазуху; отмечалось снижение пневматизации обеих лобных пазух, частичное разрушение верхней стенки гайморовой пазухи и пролабирование образования пазухи в орбиту.
18.02.2010 г. с учётом клинической картины, данных объективного обследования, компьютерной томографии, а также быстрого роста образования, деструктивного и одностороннего характера поражения, под комбинированной анестезией и контролем эндоскопа была выполнена мультифокальная биопсия из полости носа и из верхнечелюстной пазухи мини-доступом через переднюю стенку.
Результат гистологического исследования № 7905/14 от
19.02.2010 г.: в доставленном на исследование материале из полости носа (рис. 1, 2) только опухолевая ткань, представленная компактно расположенными атипичными клетками с округлыми и вытянутыми гиперхромными ядрами с грубодисперсным хроматином и слабо различимой цитоплазмой. Опухолевые клетки формируют солидные поля, структуры, напоминающие розетки и подобие альвеолярных структур, разделённых тонкими прослойками соединительной ткани. В опухоли многочисленные капилляры, до 5-7 митозов в поле зрения.
В материале из верхнечелюстной пазухи - фрагменты описанной выше опухоли и фрагменты полипозно изменённой слизистой оболочки с мононуклеарной инфильтрацией.
Заключение: Недифференцированная мелкоклеточная опухоль. Дифференциальный диагноз между ольфактор-ной нейробластомой, низкодифференцированным плоскоклеточным раком, примитивной нейроэктодермальной опухолью, лимфомой и круглоклеточной саркомой. Для уточнения диагноза рекомендуется проведение иммуно-гистохимического исследования.
Результат иммуногистохимического исследования от
21.02.2010 г. (рис. 3, 4) - опухолевые клетки ярко экспрессируют Виментин, Десмин и не экспрессируют ОЛА, ЦКР-РА1\1, Б-100, Тс1Т, Синаптофизин, Хромогранин, ЦКР 7. В ядрах опухолевых клеток ярко экспрессирован Миогенин. В опухолевых клетках отмечается умеренная коэкспрессия СЭ 99/т1с 2 и СЭ 56. К1-67 - экспрессируется в ядрах 80% опухолевых клеток.
Заключение: Фенотип альвеолярной рабдомиосаркомы солидного типа строения.
В дальнейшем больная получила хирургическое лечение в НГБУЗ НО ОКБ им. Н.А. Семашко (26.02.2010 г. выполнена гемиполисинусотомия, удаление новообразования), после которого была переведена в одну из клиник Н. Новгорода, где, несмотря на проводимую интенсивную и симптоматическую терапию, нарастали явления полиор-ганной недостаточности, через 3 недели после операции наступил летальный исход. Патологоанатомическое вскрытие не проводилось в связи с отказом родственников.
Приведённое клинико-морфологическое наблюдение подтверждает, что нетипичная локализация опухоли, неспецифическая клиническая картина, возникновение данной опухоли у пациентов старше 20 лет - факторы, которые приводят к поздней диагностике и общему неблагоприятному прогнозу. Световая микроскопия и рутинное клиническое обследование не всегда решают все вопросы диагностики таких редких опухолей. Назначение адекватного и своевременного лечения должно базироваться на морфологической диагностике с применением высокотехнологичных методов исследования. Поэтому проведение морфологической диагностики альвеолярной
рабдомиосаркомы на современном этапе невозможно без иммуногистохимического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Moon H.S., Kwon S.W., Lee J.H. A Case of Alveolar Rhabdomyosarcoma of the Ethmoid Sinus Invading the Orbit in an Adult. Korean J Ophthalmol. 2006. № 20 (1). Р. 70-75.
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М.:
Медицина, 2005. С. 68-71.
3. Karcioglu Z.A., Hadjistilianou D., Rozans M., DeFrancesco S. Orbital rhabdomyosarcoma. Cancer Control. 2004. № 11. Р. 328-333.
4. Shields J.A., Shields C.L. Rhabdomyosarcoma: review for the ophthalmologist. Surv Ophthalmol. 2003. № 48. Р. 39-57.
5. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3rd ed. v. 1. New York: Academic Press; 2000. Rhabdomyosarcoma and other soft tissue sarcomas. 20 р.
6. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Ed. C.D.M. Fletcher, K.K.Unni, F. Mertens. Lyon: IARC Press, 2002. Р. 141-154.
7. Вержбицкая Н.Е. Значение иммуногистохимии в морфологической диагностике опухолей мягких тканей. Опыт совместной диагностической деятель-
ности с иммуногистохимическими лабораториями Казани и Валенсии. В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. 2009. 26-29 мая. Т. 2. Самара: ООО «ИПК «Содружество», 2009. С. 76-77.
8. Смирнов А.В. Иммуногистохимия в морфологической диагностике опухолей мягких тканей. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань: Титул, 2004. С. 189-196.
9. Esnaola N.F., Rubin B.P., Baldini E.H. et al. Response to Chemotherapy and Predictors of Survival in Adult Rhabdomyosarcoma. Ann Surg. 2001. № 234 (2). Р. 215-223.
10. Ahmed A.A., Tsokos M. Sinonasal rhabdomyosarcoma in children and young adults. Int J Surg Pathol. 2007. № 15 (2). Р. 160-165.
11. Shields C.L., Shields J.A., Honavar S.G., Demirci H. Primary ophthalmic rhabdomyosarcoma in 33 patients. Trans Am Ophthalmol Soc. 2001. № 99. Р. 133-142.
12. Hawkins W.G., Hoos A., Antonescu C.R. et al. Clinicopathologic analysis of patients with adult rhabdomyosarcoma. Cancer. 2001. № 91. Р. 794-803.
13. Shields C.L., Shields J.A., Honavar S.G., Demirci H. Clinical spectrum of primary ophthalmic rhabdomyosarcoma. Ophthalmology. 2001. № 108. Р. 2284-2292.
Ш
