CC BY
134
случай из клинической практики
УДК: 616.327.2-006.384+617.574-006]-076.5
цитологическая диагностика редких опухолей мягких тканей: клинические случаи и краткий обзор литературы
л.Ю. кислицына1, Ю.к. Батороев2, А.в. тараненко1, А.Б. кожевников1
Иркутский областной онкологический диспансер1 Иркутский государственный институт усовершенствования врачей2 664035, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, e-mail: dvv@iood.ru1
Представлено два случая цитологической диагностики редких опухолей мягких тканей - рабдомиосаркомы носоглотки у взрослого с метастазами в костный мозг и случай миоэпителиомы мягких тканей предплечья.
Ключевые слова: рабдомиосаркома носоглотки, смешанная опухоль мягких тканей, тонкоигольная аспирационная биопсия, цитологическая диагностика.
CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS OF RARE SOFT TISSUE TUMORS: CLINICAL CASES AND BRIEF LITERATURE REVIEW L.Yu. Kislitsina1, Yu.K. Batoroev2, A.V. Taranenko1, A.B. Kozhevnikov1 Regional Cancer Center, Irkutsk1 State University of Advanced Medical Studies, Irkutsk2 32, Frunze Street, 664035-Irkutsk, e-mail: dvv@iood.ru1
Two cases of cytological diagnostics of rare soft tissue tumors (nasopharyngeal rabdomiosarcona with brain metastases in an adult patient and myoepithelioma of soft tissues of the forearm) have been presented.
Key words: nasopharyngeal rabdomiosarcoma, mixed tumor of soft tissues, needle aspiration biopsy, cytological diagnostics.
Морфологическое распознавание опухолей мягких тканей является одним из наиболее трудных разделов в онкоморфологии, особенно по материалу тонкоигольной аспирационной пункции. Мы хотим поделиться опытом диагностики двух случаев редких опухолей мягких тканей с использованием цитологического метода.
Случай 1
В клинику Иркутского онкологического диспансера обратился мужчина 52 лет, с жалобами на субфебрильную температуру в течение 3 мес, повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание на 12 кг, увеличение шейных лимфоузлов. Считает себя больным в течение 3 нед, когда появились жалобы на снижение слуха справа. Лечение в стационаре по месту жительства - без эффекта, там же выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенного шейного лимфоузла. При
цитологическом исследовании обнаружены клетки опухоли неясного генеза. Больной направлен в онкологический диспансер.
При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, видны резко увеличенные шейные лимфоузлы с обеих сторон. Остальные периферические лимфоузлы не пальпируются. При пересмотре мазков пунктата шейного лимфоузла справа обнаружены элементы высокозлокачественной мелкокруглоклеточной опухоли неясного гистогенеза. Дифференциальный ряд включал недифференцированный рак носоглоточного типа, эстезионейробла-стому, лимфому, вариант саркомы семейства Юинга/РЫЕТ. Была рекомендована биопсия с иммунофенотипированием.
Данные дополнительного обследования: рентгенография грудной клетки: признаки хронического бронхита. УЗИ органов брюшной
полости: гепатомегалия; УЗИ периферических лимфоузлов: признаки поражения подбородочных, подчелюстных, верхних и средних яремных лимфоузлов с обеих сторон. По анализам крови обнаружена нормохромная анемия IIст., тромбоцитопения. МРТ черепа: умеренная гидроцефалия, картина полисинусита. При эпифаринголарингоскопии обнаружена прехоанально расположенная, кровоточащая опухоль. Биопсия. Патогистологическое и цитологическое исследования биопсийного материала из опухоли носоглотки показали наличие злокачественной мелкоклеточной опухоли из гиперхромных веретеновидных и овальных клеток. Более всего можно было думать о раке носоглоточного типа. В мазках обильного пун-ктата костного мозга (грудина) 82 % клеток были идентифицированы как недифференцированные клетки опухоли. Размер клеток опухоли превышал в среднем в 2 раза размер лимфоцитов. Опухолевые клетки преимущественно одноядерные, округлой, овоидной формы, встречались двуядерные, так называемые тандемные клетки, с увеличенными крупными ядрышками (рис. 1). Были обнаружены единичные многоядерные клетки, отмечена высокая митотическая активность. С учетом наличия «тандемных» клеток была заподозренарабдо-миосаркома, вероятно эмбрионального типа. Мегакариоцитов не было найдено. Реакция с миелопероксидазой в недифференцированных клетках отрицательная.
При гистологическом исследовании био-птата шейного лимфоузла обнаружен рост
Рис. 1. Микрофото. Метастаз рабдомиосаркомы полости носа.
Мазок костного мозга (стернальная пункция). Округлые клетки опухоли, митоз (вверху), тандемная клетка (внизу).
Окраска азуром и эозином, *100
злокачественной круглоклеточной опухоли, клетки которой имели эозинофильную цитоплазму, встречались единичные гигантские клетки с периферически расположенными ядрами (рис. 2). Морфологическая картина была подозрительна в отношении эмбриональной рабдомиосаркомы.
При иммуноцитохимическом и иммуно-гистохимическом исследовании обнаружено позитивное окрашивание опухолевых клеток с Vimentin++, Desmin ++, Myogenin + ++. Негативное окрашивание с Cyt-p, LCA (+ в реактивных лимфоцитах). По результатам обзорных окрасок, особенностям морфологии (эозинофилия цитоплазмы, наличие многоядерных и «тандемных» клеток) и иммунофенотипу (экспрессия десмина и миогенина) был установлен диагноз эмбриональной рабдомиосаркомы полости носа с метастазами в костный мозг.
Необычность и редкость данного клинического наблюдения заключаются в том, что возраст пациента не характерен для данной локализации и формы опухоли. Отмечался лейкемиеподобный тип течения заболевания, и клетки первичного очага опухоли при светооптическом исследовании были мало отличимы от элементов носоглоточного рака, лимфомы и эстезионейробластомы. Цитологическая картина метастатического поражения костного мозга имела больше характерных черт для эмбрионального варианта рабдомиосаркомы, чем материал ТАП лимфоузла и отпечатков биоптатов опухоли носоглотки.
Рис. 2. Микрофото. Метастаз рабдомиосаркомы полости носа в лимфоузел шеи. Гистологический препарат.
Окраска гематоксилином и эозином, *40
Рабдомиосаркома - наиболее распространенная саркома мягких тканей у детей до 15 лет, чаще у мальчиков, которая встречается в мягких тканях головы и шеи, мочеполовой системы и конечностей [4, 19]. Традиционно выделяют 4 основных клинико-морфологических варианта этих опухолей: эмбриональный (характерен для детей и подростков), альвеолярный (характерен для подростков и молодых взрослых) и полиморфноклеточный (встречается у пожилых), смешанный [2, 3, 26]. Эмбриональный вариант (до 60 % от всех рабдомиосарком детского возраста) чаще выявляют в тканях головы, шеи (орбита, носовые ходы, ухо), реже в мочеполовых органах, изредка забрюшинно [21]. В то время как эмбриональный вариант рабдомиосаркомы является характерным для детского и подросткового возраста, этот вариант опухоли возможен у взрослых [15, 18, 22]. Встречаются такие случаи крайне редко, особенно в возрасте после 45 лет [9]. Они метастазируют в регионарные лимфоузлы, реже дают гематогенные метастазы в легкие, могут быть метастазы в костный мозг [17]. В 1988 г. Y. Hayashi, F. Kikuchi сообщили о 2 случаях назофарингеальной рабдомиосар-комы с метастазами в костный мозг у мужчины 38 лет и у девушки 15 лет, с клиникой, имитирующей острый лейкоз [12]. Однако синона-зальные рабдомиосаркомы могут возникать и у пациентов старше 20 лет [4]. Иммуноморфологически для рабдомиосаркомы характерна экспрессия мышечных белков: desmin, myo-genin (ядерная), myo-D1 (ядерная), myoglobin (цитоплазматическая), myosin (вариабельно), а также vimentin и CD56. Возможна аббе-рантная позитивная реакция с белком S-1QQ, цитокератинами, нейрофиламентами [5, 6, 20]. Разделение эмбриональной рабдомиосаркомы на следующие подтипы: миксоидный, круглоклеточный, ботриоидный, веретеноклеточный и анапластический [2, 26] - имеет обоснованное прогностическое значение. Веретеноклеточный вариант эмбриональной рабдомиосаркомы у детей имеет лучший прогноз, в этом случае 5-летняя выживаемость достигает 88 %, по сравнению с 66 % при классическом варианте строения эмбрионального подтипа опухоли [21, 23]. Круглоклеточные и ботриоидные варианты в области голoвы и шеи у взрослых имеют
агрессивный характер течения [4, 13]. Дифференциальная диагностика эмбриональной рабдомиосаркомы включает злокачественную гемангиоэндотелиому, саркомы миксоидного типа, фибросаркому, лейомиосаркому, меланому, нейробластому, эстезионейробластому, саркому Юинга/PNET, лимфому [1, 26].
Случай 2
Мужчина 35 лет обратился с жалобами на наличие опухоли в правом предплечье в течение 2 лет. При обследовании в толще мягких тканей проксимальной трети правого предплечья по тыльной поверхности определяется опухоль до 4*3 см, мягкоэластической консистенции, с ровными контурами, с четкими границами, ограниченно смещаемая. Кожа над опухолью и регионарные лимфоузлы не изменены. Произведена тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли. При цитологическом исследовании обнаружено большое количество внеклеточного миксоидного матрикса, в котором расположены скопления, группы опухолевых клеток преимущественно веретенообразной формы с четко контурированной цитоплазмой. Отмечается высокая клеточность, умеренный ядерный и клеточный плеоморфизм, небольшое количество фрагментов жировой клетчатки. Установлен диагноз мягкотканой опухоли низкой степени злокачественности, дифференциальный диагноз включал веретеноклеточную липому и высокодифференцированную миксофибросаркому.
При УЗИ: в проксимальном отделе в мягких тканях предплечья определяется образование 57*24 мм, с четкими контурами, средней эхогенности, структура которого умеренно неоднородная. При рентгенографии: в мягких тканях верхней трети предплечья образование с ровными четкими контурами, округлой формы, размером 4*3 см.
Произведена толстоигольная столбиковая биопсия опухоли. В биоптате морфологическая картина опухоли гетерогенной клеточной плотности из округлых клеток с выраженным миксоматозом. Гистогенез опухоли и степень злокачественности неясны. Липосаркома? Хондроидная опухоль?
Выполнена эксцизионная биопсия опухоли. В отпечатках с поверхности разреза уда-
ленной инкапсулированной овоидной опухоли мягких тканей правого предплечья размерами 5*3,5*2,5 см, студневидной консистенции, с кровоизлияниями: цитологическая картина преимущественно веретеноклеточной опухоли с выраженным миксоматозом, с умеренным клеточным и ядерным полиморфизмом. По краю одного из мазков найдены среди миксо-идного матрикса группы (рис. 3) и цепочкой расположенные овальной формы клетки плазмоцитоидной конфигурации (миоэпите-лиальные). Полиморфизм клеток и ядер выражен слабо. Отчетливые железистоподобные структуры отсутствовали. Цитологическая картина чрезвычайно напоминала строение плеоморфной аденомы слюнной железы. При иммуноцитохимическом исследовании в клетках опухоли обнаружена положительная реакция с антителами к виментину, панцитокератину и протеину S100.
При гистологическом исследовании обнаружено, что материал представлен разрастаниями многодольчатой мезенхимальной опухоли, состоящей из тяжей и цепочек небольших опухолевых клеток с овальным гиперхромным ядром и эозинофильной цитоплазмой, с признаками умеренной атипии клеток, местами формирующих криброзоподобные и сетевидные структуры, расположенные в миксо-хрящевом матриксе с рассеянными зрелыми жировыми клетками, низкой митотической активностью (4 митоза в 10 полях зрения *400), очагами
Рис. 3. Микрофото. Миоэпителиома мягких тканей предплечья. АПТИ. Скопления клеток опухоли, окруженные оксифильным матриксом. Цитологическая картина схожа с картиной плеоморфной аденомы слюнной железы.
Окраска азуром и эозином, *40
кровоизлияний и без зон некроза, с местноде-струирующим ростом (рис. 4). По периферии опухоли отмечается узкая полоска жировой и поперечно-полосатой мышечной ткани. Опухоль удалена полностью, с капсулой. Заключение: Смешанная опухоль мягких тканей/миоэпите-лиома, код МКБ-онкологический 8982/1.
Проведена консультация гистологических препаратов в патологоанатомическом отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина (Москва), где после иммунофенотипирования диагноз подтвержден. Использовались антитела к виментину, ЕМА, панцитокератину АЕ1/АЕ3, цитокератинам 5/14, 7 и 19, р63, СЕА, S100 протеину, десмину, гладкомышечному актину, калпонину, синаптофизину, хромогранину А, GFAP и Ш67. Выявлена диффузная экспрессия клетками опухоли виментина, десмина и р63 (ядерная), а в части клеток отмечается экспрессия S100 протеина, ЕМА, панцитокератина АЕ1/АЕ3, синаптофизина (10 %). Индекс пролиферации в опухолевых клетках Ш67=30 %. Реакция на остальные иммуногистохимические маркеры в клетках опухоли отрицательная.
В нашей работе с данным видом опухоли мы столкнулись впервые. В этом случае имели место ошибочная трактовка и недоучет всех цитологических признаков при постановке диагноза в мазках тонкоигольной биопсии, мазках-отпечатках столбиковой и эксцизионной биопсии.
Смешанные опухоли являются одними из
Рис. 4. Микрофото. Миоэпителиома мягких тканей предплечья. Гистологический препарат. Тяжи и цепочки опухолевых клеток, формирующие крибриформные и сетевидные структуры, расположенные в миксоидно-хрящевом матриксе. Окраска гематоксилином и эозином, *40
самых распространенных опухолей слюнных желез, встречаются среди опухолей кожи, но крайне редко в мягких тканях. Наибольшее число наблюдений этих опухолей - 101 случай - в 2003 г. приведены J.L. Hornick и C.D.M. Fletcher [14]. Редкость данной опухоли приводит к трудностям диагностики, особенно по пункционно-му и биопсийному материалу [24, 25]. Впервые эти опухоли выделены в особую категорию в 1977 г. американским патологом M. Dabska [7]. Опухоль чаще всего наблюдают у взрослых, средний возраст около 42 лет. В 10 % наблюдаются у детей раннего возраста; несколько чаще у мужчин [14, 16]. Опухоли в большинстве случаев протекают довольно доброкачественно, однако в 15-20 % случаев местно рецидивируют, в 5-10 % метастазируют. В редких случаях могут трансформироваться в рак или саркому [8, 14, 16]. Локализуется опухоль преимущественно подкожно, в 20 % внутримышечно или субфас-циально, или глубоко субфасциально в мягких тканях верхних и нижних конечностей, а также в мягких тканях головы, шеи, реже туловища. Макроскопически опухоль выглядит как четко отграниченный, дольчатый узел или тканевой отек. Размеры опухоли колеблются в пределах от 0,7 до 20 см. Растет медленно [11, 14].
Гистологическое строение аналогично плеоморфной аденоме слюнной железы или хондроидной сирингоме кожи, но отличие состоит в отсутствии четкого протокового компонента [7, 8, 14]. Форма миоэпителиальных клеток может варьировать от плазмоцитиодных до веретеновидных. Миоэпителиальные клетки лежат гнездами, тяжами в гиалиновой или хрящеподобной строме [16]. Иногда может присутствовать костный или жировой компонент. Некоторые миоэпителиальные клетки имеют вид «физалиформных». Митотическая активность невысокая, атипичных митозов не выявляется. Ядерный полиморфизм выражен слабо. Четкой связи между митотической активностью, степенью атипии клеток и ядер и клиническим поведением опухоли нет [24]. Хотя опухоли с умеренной и тяжелой степенью ядерной и клеточной атипии (клетки эпителиоидного и веретеноклеточного типа, с грубым хроматином, выступающими крупными ядрышками) классифицируются либо как миоэпителиальные
карциномы, либо как злокачественные опухоли смешанного типа [8].
Иммуногистохимические особенности смешанных опухолей мягких тканей - миоэпители-альные клетки дают позитивное окрашивание с панцитокератином и белком S100. В некоторых случаях выявляется позитивная реакция с антителами к гладкомышечному актину, глиальному фибриллярному кислому белку, десмину. В па-рахордоме возможна позитивная реакция с ней-ронспецифической энолазой, эпителиальным мембранным антигеном, раково-эмбриональным антигеном и виментином [10].
Таким образом, знание цитологической картины редких опухолей мягких тканей способствует установке правильного морфологического диагноза, ведет к сокращению сроков обследования, уже на ранних этапах ориентирует врача-клинициста в выборе оптимальной лечебной тактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Akerman M., Killander D., Rydholm A., Rooser B. Aspiration of musculoskeletal tumors for cytodiagnosis and DNA analysis // Acta Orthop. Scand. 1987. Vol. 58. P. 523-528.
2. Atahan S., Aksu O., Ekinci C. Cytologic diagnosis and subtyping of rhabdomyosarcoma // Cytopathology. 1998. Vol. 9. P. 3899-3897.
3. Barnes L., Appel B.N., Perez H. et al. Myoepitheliomas of the head and neck: case report and review // J. Surg. Oncol. 1985. Vol. 28. P. 21-28.
4. Bridge J.A., Bowen J.M., Smith R.B. The small round blue cell tumors of the sinonasal area // Head Neck Pathol. 2010. Vol. 4 (1). P. 84-93.
5. Coindre J.M., de Mascarel A., Trojani M. et al. Immunohis-tochemical study of rhabdomyosarcoma. Unexpected staining with S100 protein and cytokeratin // J. Pathol. 1988. Vol. 155. P. 127-132.
6. Cui S., Hano H., Harada T. et al. Evaluation of new monoclonal anti-MyoD1and anti-myogenin antibodies for the diagnosis of rhabdomyosarcoma // Pathol. Int. 1999. Vol. 49. P. 62-68.
7. Dabska M. Parachordoma: a new clinicopathologic entity // Cancer. 1977. Vol. 40. P. 1586-1592.
8. Dardick I. Myoepithelioma: definitions and diagnostic criteria. Ultrastructure // Pathol. 1995. Vol. 19. P. 335-345.
9. El-Ghazali A.M., McLaren KM. Embryonal rhabdomyosarcoma of adult nasopharynx // J. Laryngol. Otol. 2005. Vol. 119 (8). P. 639-642.
10. Folpe A.L., Agoff S.N., Willis J. et al. Parachordoma is immu-nohistochemically and cytogenetically distinct from axial chordoma and extraskeletal myxoid chondrosarcoma // Am. J. Surg. Pathol. 1999. Vol. 23. P. 1059-1067.
11. Go J.H. A case of soft tissue myoepithelial tumor arising in masticator space // Yonsei Med. J. 2005. Vol. 46. P. 710-714.
12. Hayashi Y., Kikuchi F., Oka T. et al. Rhabdomyosarcoma with bone marrow metastasis simulating acute leukemia. Report of two cases // Acta Pathol. Jpn. 1988. Vol. 38 (6). P. 789-798.
13. Hardaway C.A., GrahamBr.S., BarnetteD.J., FeldmanB. Embryonal Rhabdomyosarcoma Presenting in an Adult: A Case Report and Discussion of Immunohistochemical Staining // Am. J. Dermatopathol. 2003. Vol. 25. P. 45-52.
14. Hornick J.L., Fletcher C.D. Myoepithelial tumors of soft tissue: A clinicopathologic and immunohistochemical study of 101 cases with evaluation of prognostic parameters // Am J. Surg. Pathol. 2003. Vol. 27. P 1183-1196.
15. JundR., Leunig A., Hagedorn H. et al. Embryonal rhabdomyosarcoma of the nose in an elderly patient, case report and review of the literature // Auris Nasus Larynx. 1998. Vol. 25. P 445-450.
16. Kilpatrick S.E., Hitchcock M.G., Kraus M.D. et al. Mixed tumors and myoepitheliomas of soft tissue: a clinicopathologic study of 19 cases with a unifying concept // Am J. Surg. Pathol. 1997. Vol. 21 (1). P. 13-22.
17. Klijanienko J., Caillaud J.M., Orbach D. et al. Cyto-histo-logical correlations in primary, recurrent and metastatic rhabdomyosarcoma: the institut Curie’s experience // Diagn. Cytopathol. 2007. Vol. 35 (8). P. 482-487.
18. Kanagalingam J., Medcalf M., Courtauld E., Clarke PM. Rhabdomyosarcoma of the adult nasopharynx // ORL J. Otorhinolar-yngol. Relat. Spec. 2002. Vol. 64 (3). P. 233-236.
19. Lloyd R.V., Hajdu S.I., Knapper W.H. Embryonal rhabdomyosarcoma in adults // Cancer. 1983. Vol. 51. P. 557-565.
20. Lai R., Tian Y, An J. et al. A comparative study on morphology and immunohistochemistry of rhabdomyosarcoma and embryonal skeletal muscles // Chin. Med. J. 1997. Vol. 110. P. 392-396.
21. Mortele K., Lemmerling M., Vanzieleghem B. Laryngeal embryonal rhabdomyosarcoma in a child: MRI appearance // Eur. Radiol. 1998. Vol. 8. P. 1251-1260.
22. Osuch-Wojcikiewicz E., Korolkowa O., Nyckowska J., Bru-zgielewicz A. Rhabdomyosarcoma of the nasopharynx - a case report // Otolaryngol. Pol. 2004. Vol. 58 (3). P. 631-634.
23. Rubin B.P., Hasserjian R.P., Singer S. et al. Spindle cell rhabdomyosarcoma (so-called) in adults // Am J. Surg. Pathol. 1998. Vol. 22. P. 459-464.
24. PaiM.R., NaikR., Kamath R., Magar D. Myoepithelioma of soft tissue // Indian J. Pathol. Microbiol. 2009. Vol. 52. P. 100-102.
25. Shimosawa H., Susa M., Honma T. et al. Soft tissue mixed tumor of the hand // Rare Tumors. 2009. Vol. 28; 1 (2). P. 30.
26. Tsokos M., Webber B.L., Parham DM. et al. Rhabdomyosarcoma. A new classification scheme related to prognosis // Arch. Pathol. Lab. Med. 1992. Vol. 116 (8). P. 817-819.
Поступила 24.02.11
