CC BY
37
больного контрольной группы потребовались релапаротомия, гастрогомия, прошивание острых кровоточащих язв.
Ни в одном случае после панкреатогастростростомии при ПДР не наблюдалось недостаточности панкреатогастроанастомоза. В контрольной группе отмечен один случай данного осложнения, который проявился формированием абсцесса в левом подреберье, что потребовало пункции и дренирования под контролем ультрасонографии.
Таким образом, наш первый опыт панкреатогастростомии при ПДР показывает более обнадеживающие непосредственные результаты в сравнении с панкреатоеюностомией.
Литература
1. Буриев И.М., Икрамов Р.З. Проксимальные резекции поджелудочной железы // Анналы хир. гепатол. - 1998. №1. - С.93-94.
2. Вуколов В.А., Буриев И.М., Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Осложнения панкреатодуоденальных резекций // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-германского симпозиума. - М., 2000. - С.34-35.
3. Данилов М.В., Глабай В,П. Двухэтапная обработка культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Анналы хир. гепатол. - 1998. - №2. - С.51-58.
4. Ишикава О, Расширенная панкреатэктомия при раке головки поджелудочной железы; показания, оперативная техника и послеоперационное ведение И Анналы хир. гепатол, - 1998. - №1. -С.ЗЗ.
5. Кубы шкин В.А., Вишневский В.А., Буриев И.М.Недостаточность шшкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальных резекциях // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Российско-германского симпозиума. - М., 2000. - С.77-78.
6. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе (обзор литературы) // Анналы хир. гепатологии. - 1998, - №1. -С.96-111.
7. Шалимов A.A. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1964.
8. Bartolo F., Amone G. Pancreatic fistule and relative mortality in malignant disease after pancreaticoduodenectomi. Review and statistical meta-analisis regarding 15 years of literature // World. J. Surg. - 1993. -Sep-Oct, Vol. 11, №5. - P. 1831-48.
9. Cameron J.L et al. One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality //Ann. Surt¿ - 1993.-Vol. 217.-P.430-438.
УДК 616. 351-006. 6
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
А.В.Бычков
Смоленская государственная медицинская академия
На материале 82 клинических наблюдений представлен клинико-морфологический анализ аденом примой кишки. Установлено, что ворсинчатые аденомы, обладающие высоким потенциалом к малигнизации, являются самым распространенным гистологическим вариантом аденом прямой кишки. Выводы и практические заключения отражают наличие причинно-следственной связи между аденомами и колоректальным раком. Подчеркивается необходимость максимальной онконастороженности с целью исключения дефектов диагностики в случаях установления диагноза тубуло-ворсинчатых и ворсинчатых аденом.
Колоректальный рак в настоящее время с эпидемиологических позиций расценивается как динамично прогрессирующая патология. За последние 10 лет в Российской Федерации, а также во всем мире, заболеваемость и смертность от данной онкопатологии ежегодно увеличиваются [3] . Известно, что колоректальный рак - завершающий этап многостадийного процесса онкогенеза. Каскад генетических изменений в колоноцитах формирует следующие морфогенетические звенья: предопухолевос состояние, доброкачественная опухоль, карцинома [5]. Выявление предопухолевых состояний довольно проблематично без соответствующего настроя на результат. Обнаружение же аденом толстого кишечника с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии на фоне скрининга (на скрытую кровь) явно обозначает роль хирурга в превентивной онкологии.
Аденома толстого кишечника - состояние, непосредственно предшествующее коло ректальному раку. Встречаемость этой патологии в популяции довольно высока - до 30% [4]. Потенциал к опухолевой прогрессии данных новообразований определяется различными морфологическими признаками, которые, в свою очередь, отражают процесс генетических перестроек в клетках. Макроскопическим выражением аденомы является полип толстой кишки. Уже некоторые свойства опухоли, которые визуально определяются при инструментальном исследовании, такие как диаметр, вид поверхности, локализация, состояние слизистой, имеют определенное прогностическое значение. Микроскопическое изучение аденом в данном случае - метод исследования, имеющий высокую диагностическую достоверность. Важнейшими показателями морфогенети чес кого потенциала опухоли являются гистологический вариант аденомы и состояние дисплазии эпителия.
Цель исследования - изучить клинические и морфологические (макро- и микроскопические) особенности аденом прямой кишки.
Материал и методы. Производилась сплошная выборка архивных медицинских карт 82 пациентов с клиническим диагнозом "железистый полип" и "ворсинчатая опухоль прямой кишки", находвшихся на лечении в хирургическом отделении №1 КБСМП г. Смоленска в период с декабря 1990 г. по декабрь 1993 г (табл.1). Анализировались анамнестические и клинические признаки. Параллельно осуществлялся отбор архивных стекол и блоков (бионсийный и операционный материал) данных пациентов. Микроскопически исследовались срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и пикрофуксином по пап Гизону, учитывались гистологический вариант аденомы и степень дисплазии эпителия. Определение гистологического типа проводилось в соответствии с классификацией ВОЗ [I]. Наличие тубулярных структур в объеме более 80% позволяет отнести аденому к тубулярным, при аналогичном количестве ворсинчатых структур - к ворсинчатым, промежуточные формы - к ту б у л о - во рс и п ч аты м.
Определение степени дисплазии эпителия проводилось с учетом критериев Talbot- Price. Наиболее показательными являются параметры ядра, наличие бокаловидных эпителиоцитов, митотический уровень [6].
Результаты исследования. В табл.1, представлены основные клинические группы, выделенные среди больных.
Возраст пациентов варьировал от 19 до 83 лет. Высокий удельный вес женщин связан с их преобладанием в старших возрастных группах, что может быть обусловлено большей продолжительностью их жизни. Наличие у пациентов нескольких полипэктомий в анамнезе, особенно в молодом возрасте, позволяет заподозрить наличие полипоза (множественного или диффузного) толстого кишечника. При данном патологическом состоянии реализуется пролиферативный потенциал колоноцитов в различных участках колоректального отдела [5].
Эндоскопическое исследование (табл.2) позволяет сформулировать (макроскопически) предварительный диагноз «полип прямой кишки», который в большинстве случаев верифицируется гистологически как аденома (табл. 3).
Результаты нашего исследования подтверждают заключение, что ворсинчатые аденомы часто встречаются в прямой кишке [2]. Данный вариант аденом проще обнаружить из-за больших размеров и выраженного экзофитного роста (как правило, полип на ножке).
Таблица 1. Распределение пациентов по ряду признаков (полу, возрасту, с учетом анамнестических данных)
Признак и его характеристика Количество пациентов
Абс. число %
Половая принадлежность:
мужчины 33 40,2
женщины 49 59,8
Возрастные группы: до 39 лет 7 8,5
40 - 49 лет 6 7,3
50 - 59 лет 22 26,8
60 - 69 лет 36 44
70 - 79 лет 8 9,7
80 лет и старше 3 3,7
Анамнестические данные:
1. Впервые выявленный полип 57 69,5
2. Полипэктомия в анамнезе 25 30,5
3. Наличие хронического колита как
сопутствующего заболевания 4. Наличие колоректалыюго рака в 8 9,7
анамнезе 4 4,8
Таблица 2. Эндоскопические данные о полипах прямой кишки
Эндоскопические данные Частота выявления признака
Абс. число %
Локализация в прямой кишке (в см - но меткам ректоромаиоскопа)*: 5-10 11-20 21 - 25 39 36 7 47,6 43,9 8,5
Диаметр полипа (в сантиметрах):
меньше 1,0 45 54,8
1,1-2,0 19 23,2
больше 2,0 18 22
* Примечание редакции
Длина прямой кишки составляет 16-18 см. По-видимому, в сочетании с полипами прямой кишки анализируются полипы дисталъного отдела сигмовидной кишки.
Таблица 3. Данные гистологического исследования полипов прямой кишки
Диаметр полипа (в сантиметрах) Гистологический вариант аденом ВСЕГО
Тубулярная Тубулярно-ворсинчатая Ворсинчатая
1,0 и менее 1,1-2,0 более 2,0 31 (100%) 13 (76,5%) 4 (23,5%) 4(11,8%) 14(41,2%) 16 (47,0%) 48 (58,5%) 18(22%) 16(19,5%)
Итого: 31 (37,8%) 17(20,7%) 34(41,5%) 82 (100%)
Таблица 4. Степень дисплазйи эпителия в аденомах прямой кишки (данные гистологического исследования)
I истологический вариант Степень дисплазии эпителия
Слабая Умеренная Значительная
Тубулярная Тубулярно-ворсинчатая Ворсинчатая 18(58,1%) 7(41,1%) 3 (8,8%) 12(38,7%) 9 (53%) 20 (58,8%) 1 (3,2%) 1 (5,9%) 11 (32,4%)
Итого: 28 (34,1%) 41 (50%) 13 (15,9%)
Определение степени дисплазии эпителия (табл. 4) - наиболее важный прогностический признак, выявляемый при стандартном гистологическом исследовании. Выводы
1. Наиболее часто аденомы прямой кишки диагностируются у женщин в возрасте от 50 до 69 лет.
2. Наиболее частой локализацией аденом в прямой кишке являются дистальные 10 см органа (ампулярный отдел), преобладающий диаметр на момент выявления -до 1,0 см.
3. Самый распространенный гистологический вариант - ворсинчатые аденомы, обладающие высоким потенциалом к малигнизации.
4. Для эпителия аденом прямой кишки наиболее характерна умеренная дисплазия.
Практические заключения
1. Преобладание впервые выявленных аденом у лиц среднего и пожилого возраста подчеркивает роль экзогенных и эндогенных канцерогенов в их онкогенезс (в противоположность наследственному аденоматозу), что позволяет считать данную группу пациентов как наиболее значимую в скрининге и профилактике колорекгалыюго рака.
2. Наличие тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом небольшого диаметра также предполагает тщательное обследование и более высокую онкологическую настороженность с целью исключения дефектов диагностики.
3. Преобладание умеренной дисплазии эпителия в аденомах свидетельствует о том, что, даже при первом обращении пациентов, процесс колоректального онкогенеза приближен к стадии карциномы.
Литература
1. Морсон Б.К., Собин Л.Г. Международная гистологическая классификация опухолей №15: Гистологическая классификация опухолей кишечника; Пер. с англ. - Женева: ВОЗ, 1981. - 70с.
2. Ривкнн ПЛ.. Иноятов И.М., Славин Ю.М., Людоговскня Л.А. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок. - М.,1969. - 208с.
3. Старинскпй В.В.. Ременник Л.В., Харченко Н.В., Мокина В.Д. Злокачественные опухоли ободочной Ii прямой кишки в России в 19S0-199йгг.: заболеваемость, смертность, диагностика, лечение // Рос. онкол, журн. - 1998. - №6. - С.4-9.
4. Федоров В.Д., Капуллер Л.Л., Журавлев Н.В. Морфостатистическая характеристика аденом толстой кишки поданным 1915 аутопсий//Арх, пат. - 1988. -№10. - С.37-42.
5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. - М.-С-Пб., 1999. - 288с.
6. Talbot I.C., Price A.B. - Цитируется по: Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 490с.
УДК 616.33/.34-005.1-08
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
В.И.Давыдкин, Л.В.Квашнина
Мордовский государственный университет, г. Саранск
Изучены результаты лечения 537 больных с гастродуоденальными кровотечениями. У 90 (16,8%) отмечены неязвенные кровотечения. Для выбора лечебно-диагностической тактики рекомендовано применение эндоскопической классификации ХРоггез* а1. (1987), указаны принципы консервативной терапии неязвенных кровотечений, сформулированы показания к экстренным н срочным оперативным вмешательствам, а также определен их возможный объем, намечены пути улучшения результатов лечения. Общая летальность составила 5,8%; послеоперационная - 7,7%; при консервативном лечении -5,1%.
Одной из острейших проблем абдоминальной хирургии является лечение гастродуоденальных кровотечений. Вопросы хирургической тактики при данной патологии неоднократно пересматривались хирургами, однако до настоящего времени отсутствует единство взглядов.
В последние годы отмечается существенное увеличение частоты неязвенных кровотечений [1]. К причинам следует отнести: увеличение числа нестероидных гастропатий; рост числа пациентов с циррозом печени, острыми пилетромбозами; ишемическими, стрессовыми и гормональными острыми язвами на фоне прогрессирования и лечения тяжелой сопутствующей патологии сердца и легких, а также хроническим алкоголизмом и соответственно синдромом Маллори-Вейсса, панкреатитами с блокадой воротной и селезеночной вен и эрозивно-язвенными гастритами и т.д. Существуют различные подходы к консервативному лечению, выбору объема и срока хирургических вмешательств.
В клинике госпитальной хирургии МГУ находилось на лечении 537 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенные кровотечения отмечены у 447 (83,2%), иеязвенные - у 90 (16,8%) пациентов. Язвы двенадцатиперстной кишки диагностированы в 334; желудка - в 113 случаях. Среди неязвенных кровотечений: синдром Меллори-Вейса отмечен у 28 (31,1%); острые язвы желудка и эрозивный гастрит - у 19 (21,1%); опухоль желудка - у 13 (14,5%); эрозивный эзофагит - у 10 (11,1%); портальная гипертензия - у 18 (20,0%); сосудистые мальформации (синдром Дьелафуа) - у 2 (2,2%) больных.
Выбор метода лечения при гастродуоденальных язвенных кровотечениях проводился по схеме, принятой в России, и зависел от тяжести и локализации источника кровотечения, возраста больных и длительности заболевания. Консервативная терапия оказалась эффективной и явилась окончательным методом
