CC BY
50
Реализация органосохраняющих подходов в лечении рассматриваемой патологии находится в непосредственной зависимости от своевременности диагностики опухолевого процесса, а именно от стадии заболевания.
Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического
излечения и надежно предупреждают инвазивный рак шейки матки.
Органосохраняющее лечение без применения дополнительных лечебных воздействий обеспечивает полноценную медицинскую реабилитацию пациенток, а отсутствие необходимости в трудовой реабилитации придает методу экономическую значимость.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В.и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. Москва, 2000г.
2. Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкология: Избранные лекции. С-П., 2004г.
3. Моисеенко В.М. Справочник по онкологии. С-П., 2008г.
4. Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкогинекология. М., 2002 г.
УДК: 616-006.04-08-039.75
ретроспективный анализ результатов лечения
аденом толстой кишки
В.И. Соловьев, А.П. Петрушин, А.И. Покусаев, Е.Н. Семкина
Смоленский областной онкологический клинический диспансер,
ГОУ ВПО СГМА Росздрава
Резюме
Малигнизация аденом толстой кишки наблюдалась от 1 до 48% случаев. Наиболее часто малигнизиру-ются аденомы прямой и дистальной трети сигмовидной кишок. Хирургические методы являются основными в лечении аденом толстой кишки. Самым распространенным из них считается эндоскопическое удаление с применением электрокоагуляции.
Ключевые слова: аденома, эндоскопическое удаление, электрокоагуляция.
Аденомы толстой кишки встречаются чаще у лиц в возрасте 40—60 лет. Одиночные аденомы встречаются гораздо чаще, чем множественные (Ривкин В.Л. и др., 2001).
Морфологически выделяют три вида аденом:
• тубулярные аденомы (синоним: трубчатые, железистые аденомы); преобладают тубулярные структуры в объеме 80% паренхимы, встречаются у 59,1% пациентов с аденомами; имеют ножки или без них; клинических проявлений обычно нет; у 5% больных положителен анализ кала на скрытую кровь; риск злокачественного перерождения коррелирует с размерами (2%, если диаметр 1,5 см и 10%, если диаметр больше 2,5 см). Большинство (65%) трубчатых аденом локализуются в ректосигмоидном отделе кишечника;
• ворсинчатые, или виллезные аденомы — преобладают ворсинчатые структуры более 80% объема паренхимы; легче распознаются, чем трубчатые; встречаются у 1,1% пациентов с аденомами; обладают высоким риском малигнизации (свыше 33% при
диаметре более 2 см); чаще расположены в левом отделе толстой кишки, иногда сочетаются с калиевой секреторной диареей;
• тубуло-ворсинчатые аденомы, как промежуточные формы, относят к третьему варианту аденом (Ванин А.И., 2001).
Малигнизация аденом толстой кишки наблюдалась от 1 до 48% случаев (Смирнова-Стеценко Е.С. и др., 1973; Hamilton S.R., 1992). Наиболее часто малиг-низируются аденомы прямой и дистальной трети сигмовидной кишок (Ульянов В.И., Соловьев В.И. и др., 1978; Ванин А.И., 2001).
Хирургические методы являются основными в лечении аденом толстой кишки. Самым распространенным из них считается эндоскопическое удаление с применением электрокоагуляции. Выбор же хирургического метода определяется размерами аденомы, локализацией, результатами биопсии, общим состоянием больного и рядом других факторов.
Впервые электрокоагуляция для удаления аденом была применена в 1928 году Н.С. Фридманом
и Гельфером (Ривкин В.Л. и др., 2001). Методики ее применения в дальнейшем совершенствовались и продолжают модернизироваться в настоящее время.
В.Л. Ривкин и др. (2001) разработали показания к различным видам хирургических вмешательств при доброкачественных опухолях толстой кишки: трансанальное иссечение, если аденома располагается на высоте до 9 см от уровня перианальной кожи; электрокоагуляцию через эндоскоп — при высоте аденом от 9 до 30 см. Крупные аденомы ректосигмоидного или среднеампулярного отделов прямой кишки удаляются путем задней ректотомии, колотомии, резекции участков кишки.
Внедрение в клиническую практику эндоскопов с фиброволоконной оптикой, снабженных приспособлениями для удаления аденом, позволило значительно расширить показания к эндоскопическому удалению аденом.
По материалам статистического отдела Смоленского областного онкологического клинического диспансера (СООКД) нами проведено длительное (более 30 лет) динамическое наблюдение за больными аденомами, оперированными в 1962—1977 годах. Из 224 оперированных больных электрокоагуляция аденом была применена у 46 (20,5%) больных этой группы. У 33 (71,8%) обнаружены тубулярные аденомы, у 3 (6,5%) — тубуло-ворсинчатые и у 10 (21,7%) — ворсинчатые. Трансанальное иссечение с последующей электрокоагуляцией основания аденомы произведе-
Как показано в таблице 1, из 224 удаленных аденом в 190 (84,8%) отмечалась доброкачественная морфологическая структура, в 34 (15,2%) выявлялась различная степень дисплазии эпителия и признаки ма-лигнизации.
При интенсивной васкуляризации тубулярных и ворсинчатых аденом уменьшается количество бокаловидных клеток и нередко появляется дисплазия эпителия желез в виде потери полярности, появления уродливых гиперхромных ядер. Такую морфологическую картину наблюдали в 23 (10,3%) случаях, в том числе у 13 (9,3%) из 139 больных с аденомами тубулярного строения и у 10 (13%) из 77 больных — ворсинчатого строения.
В 2 (1,4%) из 139 тубулярных аденом выявлен рак в аденоме, имеющий аденоматозно-сосочковую
но у 119 (53,2%) больных. Тубулярные (железистые) аденомы обнаружены у 78 (65,5%), ворсинчатые аденомы — у 39 (32,8%) больных, тубуло-ворсинчатые аденомы — у двух (1,72%). Трансанальное иссечение аденом без дополнительной коагуляции произведено у 48 (21,4%) больных, среди которых аденомы тубулярного строения определены у 28 (58,3%), ворсинчатые аденомы — у 20 (47,7%). Трансанальное иссечение проводилось в основном больным с расположением аденом на высоте 0—10 см от уровня перианальной кожи. Этот метод удаления аденом был признан наиболее радикальным, так как он обеспечивал не только удаление аденом в пределах здоровых тканей, но и возможность последующей морфологической верификации с оценкой состояния слизистой оболочки прямой кишки, предлежащей к основанию аденомы.
Изучение клинических проявлений и морфологического строения аденом имеет важное практическое значение, так как своевременное рациональное их удаление может предупредить развитие рака. С точки зрения И.В. Давыдовского (1960), в любом случае предрак — это только вероятность. Она может быть малой, достаточной, большой, но даже крайняя вероятность еще не достоверность. Однако по мере накопления клинических наблюдений достоверно установлено, что существуют поражения толстой кишки с весьма высоким индексом малигнизации. К ним в первую очередь относится диффузный аде-номатоз толстой кишки.
структуру, что Н.А. Краевский и др. (1993) обозначают термином «carcinoma in situ». У одного больного (0,7%) выявлена аденокарцинома в аденоме.
Ворсинчатые аденомы дистального отдела толстой кишки различались по размерам и гистологической структуре. У 59 (76,6%) из 77 исследований ворсинчатых аденом выявлено широкое основание. Ворсинчатые структуры и прилегающие к ним железы были выстланы большим количеством бокаловидных клеток. У 17 (22,1%) больных с ворсинчатыми аденомами дистального отдела толстой кишки наблюдалось подавление продукции слизи. У 8 больных (10,4%) при детальном гистологическом исследовании выявлены: у 5 — carcinoma in situ и у 3 — высоко-дифференцированная аденокарцинома без признаков инвазивного роста.
Таблица 1. Гистологическая структура первично удаленных аденом
Аденомы
Гистологическая структура Кол-во Дисплазия эпителия с поверхностной малигнизацией (Carcinoma in situ) Аденокарцинома в аденоме
Тубулярные аденомы 139 13 2 1
Тубуло-ворсинчатые 8 - - -
Ворсинчатые 77 10 5 3
ИТОГО: 224 23 7 4
Таким образом, несмотря на почти одинаковую частоту дисплазии эпителия в тубулярных и ворсинчатых аденомах, малигнизация в аденомах ворсинчатого строения встречается в 5 раз чаще, чем в аденомах трубчатого строения.
Из 224 оперированных больных вновь выявлены аденомы дистального отдела толстой кишки у 40 (17,8%) пациентов, из них у 22 (55,0%) морфоло-
гическим методом установлен доброкачественный характер рецидивных аденом, а у 18 (45,0%) — различная степень дисплазии эпителия и малигниза-ции.
Зависимость отдельных результатов лечения больных аденомами дистального отдела толстой кишки от вида хирургического вмешательства представлена в таблице 2.
Таблица 2. Отдаленные результаты лечения больных с аденомами дистального отдела толстой кишки
Вид хирургического вмешательства Общее число наблюдений Частота развития аденом после лечения
без дисплазии и малигнизации с дисплазией и малигнизацией
абс.число % абс.число %
Иссечение аденом 48 12 25,0 10 20,8
Иссечение аденом с электрокоагуляцией их основания 119 6 5,04 6 5,04
Электрокоагуляция аденомы 46 4 8,7 2 4,3
Брюшно-полостные операции 11 - - - -
ИТОГО: 224 22 9,8 18 8,0
Из таблицы 2 следует, что после «простого» иссечения (48 больных) вновь выявленные аденомы не имели признаков дисплазии эпителия и малигниза-ции в 12 (25%) случаях, с дисплазией и малигнизаци-ей — в 10 (20,8%) случаях. После иссечения аденом с последующей электрокоагуляцией основания (165 больных) вновь выявлены аденомы без дисплазии эпителия и малигнизации у 10 (8,1%), а с дисплазией эпителия и малигнизапией — у 8 (4,8%).
Таким образом, после «простого» иссечения аденомы вновь возникали без малигнизации и дис-
плазии эпителия в 4,1 раза чаще, а с дисплазией и малигнизацией — в 4,3 раза по сравнению с частотой их возникновения после иссечения их электрокоагуляцией основания и электрокоагуляции аденомы. У 11 больных после брюшно-полостных операций не выявлено новых опухолей в контрольные сроки наблюдения.
Особенности морфологического строения вновь выявленных аденом и гистологической структуры ранее удаленных аденом представлены в таблице 3.
Таблица 3. Морфологическая характеристика вновь выявленных аденом после удаления аденом дистального отдела толстой кишки
Предшествующая структура (морфологическая) Характеристика вновь выявленных аденом
без дисплазии и малигнизации с дисплазией эпителия с поверхностной малигнизацией (Carcinoma in situ) адено-карциномы в аденоме
Тубулярные (n = 139) 11 3 3 1
Ворсинчатые (n = 77) 11 4 4 3
Тубуло-ворсинчатые (n = 8) - - - -
Примечание. n - число наблюдений.
Из таблицы следует, что в 11 (7,9%) случаях из 139 вновь возникли аденомы доброкачественного строения, а в 7 (5,0%) — с дисплазией эпителия и малигниза-цией. При изучении отдаленных результатов лечения ворсинчатых аденом эти цифры составили 11 (14,3%) и 11 (14,3%) соответственно.
Таким образом, ворсинчатые аденомы рецидивировали без дисплазии эпителия и малигнизации в 1,8 раза чаще, а с дисплазией и малигнизацией — в 2,9 раза чаще, чем тубулярные аденомы.
Все повторно выявленные аденомы с признаками дисплазии и малигнизации составили три разнородные группы. В первую группу вошли больные, оперированные по поводу тубулярных и ворсинчатых аденом, но эпителий которых утрачивал типичные, характерные для слизистой оболочки черты. Эти изменения выражались в том, что клетки теряли бокаловидный характер,ядра увеличивались,становились гипохромными и занимали большую часть клетки. Создавалось впечатление, что число клеточных элементов и митозов увеличивалось на единицу поверхности.
Одновременно отмечалось резкое снижение или полное исчезновение слизистых включений в клетках, что свидетельствовало о нарушении физиологической функции желез.
Вторая группа представлена аденомами с выраженной дисплазией эпителия, которую следует рассматривать как carcinoma in situ. Несмотря на значительную дисплазию, в пределах отдельных желез нередко определялись крупные бокаловидные и перстневидные клетки. Дальнейшее развитие малиг-низации аденом при рецидивах связано с появлением в ворсинчатой аденоме структур сосочкового типа. Сосочки, как правило, были выстланы многорядным атипичным эпителием с гиперхромными ядрами. Тем не менее кое-где оставались типичные железы и отдельные сосочки, выстланные бокаловидными клетками.
В глубоких слоях опухолей можно обнаружить ин-вазивный рост (3-я группа). В участках роста отмечается разрушение базальной мембраны и проникновение атипичных комплексов в строму аденомы. Иногда они проникают в ножку аденомы и погружаются в подсли-зистую оболочку кишки. Принимая во внимание, что переход в инвазивную форму бывает на небольшом участке аденомы, его можно не заметить. Поэтому есть необходимость наряду с приготовлением серии срезов привлекать для диагностики другие морфологические тесты, которые могут свидетельствовать о той или иной степени малигнизации аденом.
В наших наблюдениях инвазивный рост отмечен у 4 (10,0%) больных: у одного, имевшего аденому ту-булярного строения, и у трех с ворсинчатым строением. Таким образом, инвазивный рост гораздо чаще происходит в ворсинчатых аденомах, нежели в тубу-лярных.
Анализ результатов хирургического лечения показал, что далеко не всегда возможно на основании данных клинического осмотра определить малигни-зацию. В результате морфологического исследования в 34 (15,2%) из 224 наблюдений среди удаленных аденом найдены признаки дисплазии эпителия и ма-лигнизация. Общий процент рецидивов после различных хирургических вмешательств (трансанальное иссечение, проктотомия, электрокоагуляция и т. п.) достаточно высок — 17,8%.
Приведенные нами данные свидетельствуют о целесообразности новых разработок по морфологической и биохимической диагностикам начальных форм раковой трансформации аденом в дополнение к клиническим и эндоскопическим критериям. Значение этих методов, с нашей точки зрения, особенно важно при динамическом наблюдении за больными, которым проведено удаление этих, по общему мнению, доброкачественных образований. Именно этой группе больных можно оказать действенную и своевременную помощь.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малиновский Н.Н. Нужно ли удалять полипы толстой кишки // Хирургия. — 1987 — №1. — с.80-82.
2. Веселов В.В. и др. Эффективность эндоскопической полипэктомии у больных семейным аденоматозом толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез.докл. 1-го съезда колопроктологов России с международным участием. — Самара, 2003. — с. 196-197.
3. Воробъев Г.И. и др. Трансанальная эндохирургия — новый малоинвазивный метод лечения больных с опухолями прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. Доклюю 1-го съезда колопроктологов России с международным участием, — Самара, 2003. — с.203-204.
4. Rex D.K. Screening for colon cancer and evaluation of chemoprevention with coxibs // J. Pain. Symptom Manage. - 2002. - Apr. 23 (4 Suppl). - P.41 -50.
5. Solomon C.H. Current status of genetic testing for colorectal cancer susceptibility // Oncology (Huntingt). — 2002. - Vol. 16, N2. - P. 161 -171.
