CC BY
74
УДК 616.24-002-071-091:616.89-008.441.13 Л.И. Ковалева
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛИЗМОМ И НАРКОМАНИЕЙ
Городская клиническая больница № 1 (г. Владивосток)
Ключевые слова: вторичная пневмония, алкоголизм, наркомания.
Уровень общей смертности при пневмонии составляет примерно 20—30 случаев на 100 тыс. населения в год [1]. Владивосток занимает третье место по этому показателю после таких городов, как Челябинск и Ангарск [14]. Ежегодно в пульмонологическое отделение ГКБ № 1 Владивостока поступает до 1500 человек с заболеваниями бронхолегочной системы, из них каждый второй — с пневмонией. Так, в 2000 г. было госпитализировано 689 больных с пневмониями, в 2001 - 667, в 2002 - 667, в 2003 - 704, в 2004 - 682. Пневмония относится к числу заболеваний, при которых сезонный фактор играет значительную роль. Кроме того, возникновение пневмоний зависит от эпидемических вспышек респираторной вирусной инфекции. По нашим данным, пик заболеваемости, а также и летальности от пневмонии приходился на позднюю осень, зиму, раннюю весну.
Существенную роль в возникновении пневмоний играют факторы риска: пожилой возраст, хронические болезни сердца, легких, почек, иммунодефицит-ные состояния. К факторам риска относят применение некоторых лекарственных веществ (седативные, кортикостероиды, цитостатики), а также вредные привычки - употребление наркотических веществ и алкоголя, курение [4]. Как установлено, алкоголь оказывает выраженное токсическое действие на органы дыхания человека, что в конечном итоге приводит к возникновению изменений в бронхолегочной системе и развитию острых и хронических заболеваний [12].
Пневмонии по патогенезу делятся на первичные и вторичные. К вторичным относятся пневмонии, развитие которых патогенетически связано с тем или иным патологическим процессом в различных органах и системах [2, 5, 7]. Пневмонии у лиц с хроническим бронхитом также относят к вторичным в тех случаях, когда процесс непосредственно связан с иммунологическими и другими нарушениями, вызванными основным заболеванием [13, 15].
Если учесть, что наркотические средства употребляют в основном молодые люди до 25 лет, то становится понятной актуальность своевременного выявления и эффективного лечения лиц, страдающих наркотической зависимостью. Расширяется
социальная база наркомании. Число потребляемых психоактивных веществ увеличивается за счет наркотиков, изготовленных кустарным способом. Последние высокотоксичны и приводят к более ранним и тяжелым соматическим нарушениям. Приморский край занимает одно из ведущих мест по распространенности наркомании среди населения России и стоит на первом месте в Дальневосточном регионе [8, 10].
В 2000 г. в Городскую клиническую больницу № 1 было госпитализировано 30 больных вторичной пневмонией, страдавших алкоголизмом и наркоманией, из них 10 умерло. В последующем эти показатели распределились следующим образом: 2001 г. -госпитализировано 24, умерло 13; 2002 г. - госпитализировано 20, умерло 8; 2003 г. - госпитализировано 31, умерло 12; 2004 г. - госпитализировано 30, умерло 12. Летальность в этой группе больных значительно превосходила общую летальность от пневмонии, которая не поднималась выше 4,5% (рис. 1).
Проанализированы истории болезни и протоколы вскрытия 55 больных, умерших от вторичных пневмоний за 2000-2004 гг. Из них 32 человека страдали алкоголизмом, и у 23 пневмония развилась на фоне наркомании. Умершие были люди молодого работоспособного возраста (от 23 до 45 лет), мужчин - 38, женщин - 17. Все они поступили в стационар в поздние сроки от начала заболевания и до госпитализации лечения не получали, а продолжали принимать алкоголь или наркотики. Состояние больных в большинстве случаев расценивалось как крайне тяжелое. Все они имели тяжелую степень дыхательной недостаточности, в 29 наблюдениях пневмония была осложнена инфекционно-токси-ческим шоком, диссеминированным внутрисосуди-стым свертыванием крови.
Клинический диагноз, выставленный в стационаре, в большинстве случаев трактовался как вторичная двухсторонняя пневмония, чаще сливная, с деструкцией и токсическим поражением внутренних органов. У 6 наркоманов кроме тяжелой пневмонии был диагностирован септический эндокардит с поражением трехстворчатого клапана. Хронический
60 50
40
30
20
10
О
■ ■ — общая летальность I I — летальность на фоне алкоголизма и наркомании
2000
2001
2002
2003
2004
Рис. 1. Динамика летальности от вторичных пневмоний в ГКБ № 1 в 2000-2004 гг., %.
52
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
обструктивный бронхит клинически выявлялся в обеих группах. Только у половины больных диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически, остальным обследование не проводилось из-за кратковременности пребывания в стационаре. Так, в 31 случае больные находились в отделении реанимации несколько часов, в 11 случаях — до 3 суток, в 11 случаях — до 10 дней. Лишь 5 человек прожили более трех недель от момента поступления в клинику до смерти.
Данные объективного исследования больных пневмониями с отягощенным анамнезом по наркомании и алкоголизму характеризовались значительным разнообразием. Чаще всего это были симптомы легочно-инфильтративного синдрома и симптомы изменения других органов и систем вследствие имевшихся фоновых состояний. Отмечено характерное укорочение (29%) или появление (71%) тупого перкуторного звука над областью инфильтративно-пневмонического фокуса. В 37% случаев наблюдалось чередование участков укорочения перкуторного тона с коробочным и неизмененным легочным звуком. У 76% больных патологический процесс локализовался в нижней доле правого или левого легкого, у 8% — в верхней доле правого или левого легкого, в 16% наблюдений зарегистрировано двухстороннее поражение.
В клиническом анализе крови обследованных выявлялся лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и лим-фопенией. В группе лиц, страдающих алкоголизмом, лимфопения была более выраженная (1—2%), что могло указывать на глубокий вторичный иммунодефицит. Прижизненное исследование мокроты у некоторых больных и данные посмертной бактериоскопии подтвердили наличие смешанной бактериальной флоры в обеих группах. У больных, страдавших алкоголизмом, также встречалась вирусно-бактериальная флора, рео-и реновирусы, в 3 случаях — энтеровирус Коксаки. У лиц с наркоманией, кроме бактериальной флоры, выявлялись грибки рода кандида, что подтверждалось тестом показателя повреждения нейтрофилов с грибковыми аллергенами [6].
Все умершие подвергнуты аутопсии1. Со стороны сердечно-сосудистой системы в обеих группах обнаруживалась выраженная дистрофия миокарда, в 6 случаях — перикардит, который лишь в 1 наблюдении был диагностирован при жизни. Эндокардит с поражением трехстворчатого клапана, диагностированный в клинике у 3 пациентов с наркоманией, был подтвержден на аутопсии.
Классическая макроскопическая картина пневмоний заключается в наличии пальпируемых очагов неравномерного уплотнения и окраски с нечеткими границами различной величины [3, 11]. Изменения в легких у умерших от вторичных пневмоний, страдавших алкоголизмом и наркоманией, по данным патолого-анатомического исследования, преиму-
щественно локализовались в задних и задненижних сегментах легких или носили сливной характер, распространяясь на всю долю. Топика воспалительного процесса, установленная при жизни с помощью фи-зикальных методов исследования, чаще всего подтверждалась морфологически. Однако в 4 случаях при диагнозе «массивная двухсторонняя пневмония» у больных, страдавших алкоголизмом, на аутопсии обнаружилась левосторонняя (пневмококковая) долевая пневмония. В период клинического наблюдения у этих пациентов отсутствовал синдром плотной ткани в легких, характерный для долевого поражения, влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивались в нижних долях обоих легких. Рентгенологическое исследование также регистрировало инфильтрацию с двух сторон. По всей вероятности, клиническая картина двухстороннего поражения была обусловлена застойными явлениями и подо-стрым отеком легких.
И при алкоголизме, и при наркомании пневмония часто осложнялась нагноениями, то есть была деструктивной. Так, у 9 больных с наркоманией и 4 с хроническим алкоголизмом морфологически была подтверждена абсцедирующая пневмония с гангре-низацией, причем фокусы распада ткани в этих случаях имели бронхогенное происхождение.
В 2000 г. деструктивные пневмонии чаще диагностировались в группе лиц, страдающих алкоголизмом (только в 2 случаях у больных с наркотической зависимостью на аутопсии обнаружены абсцессы в легких). В 2001—2004 гг. у большинства больных с наркоманией регистрировались множественные абсцессы в легких с полостями диаметром до 3 см и более. Подобные изменения с множественными полостями в легких у наркоманов, страдавших вторичными пневмониями, обнаруживались и другими исследователями [9]. Склонность к нагноению также отмечалась и в отношении плеврального выпота. Эмпиема плевры, фиброз-но-гнойные плевриты выявлялись чаще у наркоманов. Наиболее типичные изменения отражены на рентгенограммах больного, умершего от вторичной пневмонии, развившейся на фоне длительного употребления алкоголя и наркотиков (рис. 2). При патолого-анатомическом исследовании в этом случае были обнаружены полости распада, заполненные зеленоватой жидкостью. При гистологическом исследовании здесь найдены колонии грибка рода Aspergillus (рис. 3).
Как известно, в основе морфологических изменений при вторичных пневмониях лежат бронхит или бронхиолит. Во всех описанных наблюдениях морфологически было подтверждено поражение бронхиального дерева. Стенки бронхов и бронхиол были утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации. В дис-тальных отделах бронхов выявлялся панбронхит или
1 Анализ протоколов вскрытия проводился на базе Владивостокского городского патолого-анатомического бюро.
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больного Я., 27 лет, в прямой проекции на 3-й день заболевания. Справа обширное субтотальное негомогенное затемнение инфильтра-тивного характера и множественные участки деструкции. Слева в среднем поясе участки малоинтенсивной инфильтрации, связанной с неструктурным расширенным корнем.
панбронхиолит, в проксимальных — эндо- и мезо-бронхит. Отек и клеточная инфильтрация стенки бронхов нарушали дренажную функцию, что способствовало аспирации инфицированной слизи в дис-тальные отделы и приводило к нагноению.
В 9 случаях выявлялись симптомы хронического легочного сердца, на электрокардиограммах имелись признаки гипертрофии правых отделов сердца. Однако результаты аутопсии не подтвердили утолщения стенок правого желудочка. По всей вероятности, изменения на электрокардиограммах нужно было трактовать как перегрузку правых отделов сердца за счет большой площади воспалительного процесса в легких.
Синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания, подтвержденный при аутопсии в 6 случаях, морфологически проявлялся расстройством микроциркуляции в легких, почках, печени. У 4 больных на вскрытии найдены изменения типа «мускатной печени» и гистологически определен портальный цирроз. Диагноз цирроза печени был поставлен еще при жизни. В 2 случаях раннее развитие цирроза у молодых людей было обусловлено хроническим вирусным гепатитом В и С, токсическим воздействием наркотических веществ. При хроническом алкоголизме в 16 наблюдениях выявлен хронический неактивный гепатит, в 6 случаях — жировой гепатоз. К проявлениям хронического алкоголизма были также отнесены атрофический гастрит, склероз и липоматоз поджелудочной железы.
Таким образом, для вторичных пневмоний, развившихся на фоне алкоголизма и наркомании, характерно тяжелое течение, частое развитие гнойных осложнений, септического эндокардита и инфек-ционно-токсического шока. Среди возбудителей
Рис. 3. Гистологический препарат легкого больного Я., 27 лет. Колонии гриба рода Aspergillus в полости распада ткани легкого (видны конидиальные головки аспергилл). Окраска гематоксилином и эозином, х400.
заболевания можно выделить смешанные и оппортунистические инфекции, а также грибковые инвазии, обусловленные вторичным иммунодефицитом. Одной из важных причин тяжелого течения и летальных исходов заболевания у этой категории пациентов следует считать позднюю госпитализацию, обусловленную, в частности, продолжающимся приемом алкоголя и наркотиков.
Литература
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. // Русский медицинский журнал. - 2001. - № 5. - С. 177-181.
2. Вишнякова Л.А., Путов Н.В. // Тер. архив. - 1990. -№ 3. - С. 15-19.
3. Вишнякова Л.А., Быховец Т.Н. // Тер. архив. -1992. - № 3. - С. 15-19.
4. Гамалея Н.Б. Иммунологическая характеристика и иммунодиагностика опийной наркомании : автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М, 1992.
5. Гогин Е.Е. // Терапевтический архив. - 1985. -№ 5. - С. 20-23.
6. Гомзякова И. Т. Изменение показателей реактивности организма при тяжелом и осложненном течении вторичных пневмоний и влияние тинрости-ма на отклонения в иммунном статусе : автореф. дис. . канд. мед. наук. - Владивосток, 1998.
7. Дворецкий Л.И. Пневмонии. // Рус. мед. журнал. -1996. - № 11. - С. 684- 694.
8. Каминский Ю.В., Шерстюк Б.В., Матвеев А.Г. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 1999. -№ 2. - С. 66-69.
9. Казак И.К. //IXнациональный конгресс по болезням органов дыхания : тез. докл. - М, 1999. - С. 286.
10. Кирдяпкина А.В. Десятилетняя динамика смертности среди лиц, злоупотребляющих внутривенным
