CC BY
76
УДК 614.217:[616.9+616.1/.4]-07-036.88
НЕПРОФИЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ И
НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
В. С. Васильев, д.м.н., профессор; М.И. Богуцкий, к.м.н., доцент;
А.В. Васильев, к.м.н., доцент; В.М. Цыркунов, д.м.н., профессор Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Изучена непрофильная летальность в инфекционном стационаре за последние двадцать лет, особенности клинической симптоматологии заболеваний с летальными исходами, качество диагностики на догоспитальном этапе и в стационаре, причины диагностических ошибок.
Ключевые слова: инфекционный стационар, непрофильная летальность.
The non infectious lethality-rate among patients which have been treated in hospital of infectious diseases within the latest 20 years, features of clinical presentations, quality of diagnosis in out-patients and in-patients periods as well as causes of misdiagnosis have been studied.
Key words: infectious hospital, non infectious lethality-rate.
Введение
Проблемы повышения качества диагностики, наряду с оценкой эффективности организационных мероприятий по совершенствованию лечебной помощи, остаются актуальными для любого профиля учреждений практического здравоохранения [3, 4, 6]. Специализация стационарной и поликлинической помощи накладывает свой отпечаток на уровень подготовки врачебного персонала, приводя к совершенствованию по узкой специальности, но одновременно вызывает некоторую утрату общеврачебной грамотности в виде знаний по другим профилям врачебной деятельности. Однако эти явления объективные и закономерные. Тем не менее, идеалом остается сохранение уровня общеврачебных знаний и умений даже на фоне формирования узкой специализации. В свое время нами был проведен детальный анализ состояния и уровня летальности за 20 лет (1964-1983 гг.), что было отражено в соответствующей публикации [2]. Вклад непрофильной летальности тогда составил 43,9%. За последние 20 лет произошли не только явные изменения в профиле инфекционной нозологии, но и внедрены новые методы диагностики, этиологической верификации заболеваний, позволяющие в более короткие сроки и качественно проводить дифференциальный диагноз. Произошло в целом и снижение летальности на фоне изменений в демографической ситуации. Все это явилось основанием для продолжения сравнительного мо-ниторирования структуры летальности, включая непрофильную, как показателя качества диагностической работы и уровня оказания медицинской помощи.
Цель исследования. Провести анализ состояния летальности, посмертной диагностики и оценить качество и уровень оказания лечебно-диагностической помощи в условиях инфекционного стационара на примере имеющей место непрофильной патологии, госпитализация при которой обусловлена необходимостью дифференциальной диагностики, эпидемиологической потребностью, а также другими причинами.
Материал и методы
Нами проанализировано 74 случая летальных исходов у больных, лечившихся в областной инфекционной клинической больнице с 1991 по 2010 год, у которых была при аутопсии в качестве основной установлена непро-
фильная патология. При анализе уточнялось состояние клинической симптоматологии и особенностей течения, начиная с первичного этапа (поликлиника, скорая помощь), затем при поступлении в инфекционный стационар (приёмное отделение), при клиническом слежении и установлении диагноза при направлении на аутопсию, сопоставление с посмертно сформулированным диагнозом, вплоть до стадии клинико-анатомической конференции.
Полученные результаты
За анализируемый период вклад непрофильной летальности составил 37,4% (74 из 198 умерших). Приводим данные общей характеристики анализируемой группы. Из 74 умерших детей было 9, взрослых - 65. Среди них мужчин - 50, женщин - 24, а жителей городов - 51, села - 23. Среди всех умерших лиц пожилого возраста, в том числе инвалидов - 34. Доставлено на госпитализацию врачами скорой помощи - 23, по направлению поликлиник и переводом из других стационаров - 51.
С целью выявления предполагаемых общих закономерностей в госпитализации больных с непрофильной патологией анализ летальных исходов проводился в группах, которые были сформированы с учетом объединяющего профиля органной патологии.
Из общего числа умерших самую большую группу составили больные с циррозом печени в стадии декомпенсации (14 случаев), среди которых преобладали мужчины (11 больных). Ни в одном случае (анамнез, анализ медицинской документации, обследование во время лечения) не было установлено наличия исходного вирусного гепатита. Расхождение по диагнозу направления и окончательному диагнозу были только в двух случаях (инфекционный гепатит - 1, вирусный гепатит В - 1), несмотря на то, что в момент поступления у обоих больных была развернутая клиника цирроза в стадии декомпенсации. Наряду с основным заболеванием, циррозом печени, в качестве сопутствующей патологии на аутопсии были выявлены хроническая пневмония, бронхоэк-тазии, плеврит (3), пневмосклероз (2), наличие повреждений клапанного аппарата сердца в результате перенесенного ревматического процесса (1), постинфарктные рубцы миокарда (1), диабет (1), хронический панкреатит (1), язва луковицы 12-перстной кишки (2), туберкулез лег-
ких (1). В большей части случаев (9 умерших) цирроз носил мелкоузловой характер (в анамнезе упоминание о злоупотреблении алкоголем). Длительность пребывания в стационаре колебалась в широких пределах от 1 суток до 32 (в среднем 13,0), хотя у 4 умерших пребывание было весьма коротким (до 4 дней), что указывает на слишком позднее выявление на догоспитальном этапе наступившей декомпенсации цирроза и безуспешность медицинской помощи. Средний возраст умерших в этой группе составил 49 лет (от 21 до 81 года), в анамнезе у абсолютного большинства больных установлены злоупотребление алкоголем, тяжелая хроническая патология, требующая активного лечения. У двоих женщин развитие цирроза было связано с хронической фоновой патологией (длительная по течению хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии и плевриты; хронический фиб-розно-кавернозный туберкулез легких с многолетней химиотерапией). В четырех случаях летальный исход наступил в течение 1-4 суток с момента перевода из других стационаров, что указывает не только на нецелесообразность смены места госпитализации, но и может говорить об активном «избавлении» от тяжелых пациентов.
Вторую группу (10 случаев) составили умершие вследствие ИБС с развитием инфаркта миокарда (нередко повторного) и острой сердечной недостаточности. Этим больным при направлении в инфекционный стационар были выставлены диагнозы: острый гастроэнте-рит/гастроэнтероколит, пищевая токсикоинфекция. Один больной был госпитализирован с ИБС административным решением. Средний возраст умерших составил 62,5 года (от 52 до 78 лет), семеро были инвалидами, женщин было 4, мужчин - 6. Уже на этапе приемного отделения диагноз острой кишечной инфекции «уходил» на второй план, хотя и было проведено необходимое по эпидемиологическим критериям обследование с целью верификации или исключения инфекционной патологии. На этапе клинического пребывания диагноз инфекционной диареи был снят и установлена ИБС. Этот контингент больных в инфекционном стационаре находился в среднем 36 часов (от 6 часов до 8 дней). Судя по клинической картине, ни в одном случае не было варианта скрытого течения ИБС и создалось впечатление, что диагнозы острой кишечной инфекции, выставленные лечащими врачами предшествовавшего стационара (4 случая) или скорой помощи (9 случаев), гипертрофированы, так как имело место элементарное послабление стула, неповторяемое в дальнейшем. Если для врача скорой помощи это в какой-то степени оправдано, то для врачей стационаров нужно считать грубой ошибкой, фактически явившейся основанием для ненужной транспортировки, усугубляющей потенциально тяжесть состояния больного и прогноз. Только в 2-х случаях на аутопсии были отмечены катарально-атрофические изменения тонкого кишечника, а посмертное бактериологическое исследование оказалось отрицательным. Все указанное дает основание признать, как факт, неудовлетворительную диагностику ИБС не только на уровне скорой помощи, но и в городских стационарах. Госпитализация этих больных в инфекционный стационар свидетельствует, прежде всего, о безвыходности положения врача приемного отделения и может быть расценена, как акт врачебного гуманизма по отношению к тяжелому больному.
Группа умерших с установленным на аутопсии диагнозом сепсиса (9 случаев) представляет особый интерес для клиницистов ввиду отсутствия общепринятых рекомендаций по условиям и месту госпитализации этих пациентов. Полиэтиологичность патологии, различие па-
тогенетических путей развития накладывают свой отпечаток на ряд организационных моментов в оказании помощи этим больным. Двое больных скорой помощью доставлены с диагнозами: острый гастроэнтерит; ОРВИ, менингоэнцефалит. Семь пациентов поступили из других стационаров города и области с диагнозами: острый гастроэнтероколит, тяжелая форма; ДВС-синдром, пневмония; гнойный менингит, цирроз печени; первичный гнойный менингоэнцефалит; серозный менингит, бронхит; менингит, артериальная гипертензия; гнойный ме-нингоэнцефалит, ИБС. Как видно из приведенного перечисления, прослеживается своеобразное «вычленение» одного из важнейших компонентов осложненного сепсиса - поражение оболочек и вещества мозга. Несмотря на то, что в стационарах, судя по переводным эпикризам, были у больных явления полиорганного вовлечения, это не стало основанием для установления диагноза сепсиса и срочного лечения больных на месте, тем более, что двое пациентов находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обращают на себя внимание возрастные границы больных - от 3 месяцев до 65 лет. В инфекционном стационаре все 9 случаев были верифицированы как сепсис, однако безуспешность лечения, кроме прочего, можно связать с поздней госпитализацией и относительной кратковременностью пребывания (в среднем 5 дней). Если признать, что в целом улучшились возможности верификации сепсиса, то определение «законного» места госпитализации этих больных до сих пор не решилось. Логично, если больные сепсисом будут концентрироваться в отделениях реанимации и интенсивной терапии с возможностью широкого применения различных вариантов детоксикации [5]. Оптимальным следует считать открытие специализированных отделений, за что ратовал в свое время В.Г. Бочоришви-ли [1].
Особую группу составили умершие с врожденными (множественными) пороками развития (8 случаев), весьма компактную по возрасту (от 1 до 6 месяцев). Длительность пребывания в инфекционном стационаре колебалась от 7 часов до 18 дней и зависела от прогрессирова-ния различных вторичных инфекций, включая тяжелые гнойные двусторонние пневмонии. Пороки развития были разными по генезу, этиологии и проявлялись грубыми, часто сочетанными повреждениями сердца, легких, головного мозга, печени и других органов. Если госпитализацию через «скорую помощь» можно оправдать безысходным состоянием родителей и врача, то перевод из детской больницы был просто надуманным и преследовал не столько клиническую необходимость, сколько имел «эпидемиологическое обоснование» (контакт по ветряной оспе; гастроэнтерит?). При аутопсиях ни в одном случае не было выявлено наличие острого инфекционного заболевания, а тяжесть и летальный исход были обусловлены именно основной врожденной патологией.
Из непрофильной патологии, приведшей к летальным исходам, было 7 случаев онкологических заболеваний. Разнообразие этих клинических наблюдений требует рассмотрения их в отдельности. У умершей девочки 8 лет на аутопсии был поставлен диагноз медуллобластомы. Заболевание отличалось острым началом, скоротечным течением и быстрым развитием коматозного состояния. Сложность диагностики усугубилась упомянутой, как возможная, черепно-мозговой травмой, а наличие ксан-тохромии ликвора «усугубило» кажущуюся возможность таковой. Кратковременное пребывание в стационаре (2 часа) и наличие травмы потребовало аутопсии в
бюро судебно-медицинской экспертизы, которая установила тяжелую патологию - медуллобластому мозжечка с очаговыми кровоизлияниями в ткани мозга и разрывом сосудов с кровоизлияниями в мягкую мозговую оболочку и желудочки головного мозга. Этот случай казуистичен. Остальные 6 умерших имели более выраженную клиническую патологию. Возраст этих пациентов был от 40 до 73 лет. В 3-х случаях онкопатология уже была известна на догоспитальном этапе: рак легкого, хронический лимфолейкоз; метастатический рак без выявленного первичного очага. Последний случай на аутопсии верифицирован как диффузный гепатоцеллюлярный рак печени с обширными некрозами и прорастанием в воротную вену. Клинически заболевание во многом напоминало (имитировало) прогрессирующий цирроз печени с исходом в декомпенсацию. Два остальных случая сопровождались развитием симптомов гастроэнтероко-лита и по эпидемиологическим соображениям больные были переведены в инфекционный стационар. Пребывание указанных троих больных в стационаре составило от 4,5 часов до 30 дней. У остальных троих пациентов онкопатология была находкой на аутопсии: узловой рак печени (недифференцированный) на фоне мелкоузлового цирроза; узловой рак правого легкого (недифференцированный) с активным метастазированием во внутренние органы, включая печень, селезенку, надпочечники, позвоночник; мезотелиома с поражением брюшины и сальника. Пребывание этих больных в стационаре в сроки от 9 до 13 дней характеризовалось привлечением в период стационарного обследования специалистов-онкологов, что, однако, не обеспечило возможности прижизненной диагностики. Это лишний раз подтверждало наличие крайних трудностей диагностики из-за скрытого течения онкозаболеваний.
У шести пациентов посмертно была установлена урологическая патология. Нужно отметить, что трое из них были направлены на госпитализацию с диагнозом «острый гастроэнтероколит», «пищевая токсикоинфекция». У двоих из этих больных смерть наступила при развернутой клинике уремии как следствии хронического гломе-рулонефрита с нефросклерозом, у одной - вследствие артериолосклеротического нефросклероза. Известно, что гастроэнтероколит в клинике терминальной стадии уремии является одним из составляющих симптомокомп-лекса, однако врачи при направлении расценили это как вариант инфекции. У остальных трех больных к летальному исходу привело: осложнение мочекаменной болезни («коралловые» камни обеих почек, нефросклероз, уремия); терминальная стадия аденомы предстательной железы с двусторонним гидронефрозом; тяжелая гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз на фоне присоединившейся тяжелой двусторонней гнойной пневмонии. Все шесть пациентов с исходом в уремию находились в инфекционном стационаре очень коротко, в среднем около 2-х дней (от 5 часов до 6 дней). Расхождение диагнозов было в 5 случаях, хотя в 3-х случаях они были обусловлены сложностью патогенетического обоснования зафиксированной патологии и во многом обусловлены отсутствием возможности своевременного ознакомления с первичной медицинской документацией из поликлиник.
Из пяти умерших от патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у четырех при поступлении была картина острого гастроэнтероколита неустановленной этиологии с геморрагическими проявлениями различной выраженности. Прижизненное и посмертное бактериологическое исследование кала не выявило возможную
инфекционную природу болезни, хотя клинически проявления при ретроспективном анализе историй позволили отметить сходство с шигеллезом, сальмонеллезом. Указанные летальные исходы были зарегистрированы в разные годы (1996, 1999, 2003 гг.) и не имели каких-либо эпидемиологических доказательств. Возраст больных был от 43 до 69 лет. Все пациенты имели скрытую фоновую патологию (атеросклероз, хронический алкоголизм, хроническая пневмония, пневмосклероз). Одна пациентка в возрасте 81 года умерла от последствий нераспознанной при жизни язвенной болезни 12-перстной кишки с пенет-рацией в головку поджелудочной железы и кровотечением. Заболевание протекало на фоне гипертонической болезни, постинфарктного кардиосклероза, хронической аневризмы левого желудочка. Из всей группы только в данном случае было расхождение диагнозов.
За анализируемый период три летальных исхода были обусловлены тяжелыми пневмониями: правосторонней верхнедолевой пневмонией, протекающей на фоне хронического алкоголизма (возраст 35 лет); двусторонней фибринозно-гнойной абсцедирующей пневмонией на фоне пневмосклероза, осложненной менингоэнцефали-том (возраст 56 лет); двусторонней сливной фибриноз-но-гнойной плевропневмонией на фоне хронического гепатита с трансформацией в цирроз и атеросклерозом артерий сердца, кардиосклерозом (возраст 69 лет). Нужно отметить, что в двух случаях диагноз пневмонии врачами скорой помощи не был установлен. В клинических условиях в одном случае пребывание больного в стационаре в течение 4 часов и «доминирование» в анамнезе упоминания об употреблении неизвестной спиртсодер-жащей жидкости не позволило выставить диагноз «пневмония», диагноз был верифицирован только судебно-медицинским экспертом.
Трое больных умерли от последствий хронического алкоголизма, приведшего к развитию алкогольного делирия на фоне тяжелых вариантов пневмоний (2 случая) и фибринозно-очагового туберкулеза, осложненного эксудативным плевритом (1 случай). Все случаи были верифицированы прижизненно.
Наряду с изложенным, считаем целесообразным представить редкие причины смерти больных от непрофильной патологии.
Пример 1. Женщина, 40 лет, страдавшая ревматизмом с фибропластическим эндокардитом митрального клапана и его недостаточностью, гипертрофией миокарда правого желудочка, диффузного кардиосклероза и после перенесенной операции комиссуротомии умерла вследствие развившейся недостаточности сердца (анасарка, гидроторакс, гидроперикард) и осложнения геморрагическим инфарктом верхней доли правого легкого. Диагноз при направлении - «вирусный гепатит В», который был поставлен ввиду наличия синдрома желтухи, как проявления развившейся «мускатной» печени. Несмотря на очень короткое пребывание в стационаре (1 день) диагноз вирусного гепатита был исключен и установлено совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Пример 2. Женщина, 53 лет, страдавшая тяжелым ревматоидным артритом с грубыми деформациями стоп, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов, амилоидозом, хронической недостаточностью коры надпочечников вследствие длительной стероидотерапии погибла в терминальной фазе при явлениях тяжелой уремии. Диагноз при поступлении - острый гастроэнтерит. Инфекционная этиология синдрома диареи была исключена. Расхождение диагнозов обусловлено их различным патогенетическим построением.
Пример 3. Женщина, 20 лет, страдавшая внутрипеченоч-ным холестазом беременных, погибла от острой печеночной недостаточности, протекавшей на фоне тяжелой фоновой па-
тологии (двусторонняя крупноочаговая, сливная фибринозная и некротизирующаяся пневмония с абсцедированием в раннем послеродовом периоде преждевременных родов двойней, в сроке 35-36 недель. Редкая патология с неблагоприятным исходом для участковой сети представляла затруднение в достационарном дифференцировании с вирусным гепатитом.
Пример 4. Женщина, 48 лет, поступившая по направлению поликлиники с диагнозом «вирусный гепатит»; который в приемном отделении был расценен как случай тяжелой ишемичес-кой болезни сердца с трансмуральным инфарктом миокарда и погибшая от кардиогенного шока с сопутствующей желчнокаменной болезнью. На основании заключения клинико-анато-мической конференции выявлено, что смерть наступила вследствие тяжелого осложнения желчно-каменной болезни в виде гнойного холангита, множественных абсцессов печени, протекающих на фоне тяжелого атеросклероза аорты, коронарных, мозговых сосудов и подвздошной артерии, кардиосклероза, гипертрофии левого желудочка, сахарного диабета и диффузного пневмосклераза. Девять лет тому назад ей была произведена тяжелая операция «холецистэктомия». Этот случай подчеркивает трудности и сложности диагностики постхолецис-тэктомического синдрома. Крайняя тяжесть обусловлена необычным сочетанием всей гаммы основного заболевания и фоновой патологии, что при кратковременности пребывания в инфекционном стационаре (40 минут) лишний раз подтверждает важность диспансерного наблюдения после холецистэкто-мии, которая не избавила больную от желчно-каменной болезни и её тяжелых последствий.
Пример 5. Мужчина, 48 лет, поступивший по направлению районной поликлиники с диагнозом тяжелой формы гастроэнтерита. В условиях ограниченной возможности расшифровки диагноза (1 час 20 минут) и выявлении в анамнезе употребления грибов был расценен как возможное отравление бледной поганкой, что подтверждено при судебно-медицинском исследовании.
Только в пяти случаях летальных исходов аутопсия не произведена по настоянию родственников (цирроз печени - 4, инфаркт миокарда - 1). Клинически указанные случаи были типичными в своём развитии.
Заключение
Отмечая некоторое снижение вклада непрофильной патологии в общей летальности по инфекционному стационару за последние 20 лет, нужно признать, что в целом уровень её сохраняется достаточно высоким (37,4%), а причинами этого в сущности своей остаются отмеченные ранее [2]. Первой причиной следует считать признание врачами практического здравоохранения за инфекционным стационаром статуса учреждения, обеспечивающего проведение дифференциальной диагностики патологии, имитирующей картину инфекционного заболевания ввиду наличия при ней, в ряде случаев, неспецифического синдрома: лихорадка, головная боль, поражение дыхательных путей, диарея, изменение цвета кожи и т.п. Это явление отмечено нами в предшествующих публикациях, касающихся работы приемного отделения [4, 6].
Вторая причина - недостаточная подготовка врачей поликлиник и «скорой помощи» по инфекционной патологии. Если для последних данный недостаток маскируется «срочностью» принятия решения вопроса по выбору стационара для оказания срочной медицинской помощи, то для участкового врача является существенным и отражающим недостаточную осведомленность о наличии неинфекционной патологии у наблюдаемого контингента.
Третья причина во многом не зависит от «усилий» врачей, так как часто у госпитализируемых больных раз-
витие тяжелого состояния наступает критически и в этой ситуации многие симптомы или акцентуируются, или, наоборот, затушевываются (боль, лихорадка). Как показал наш анализ, крайняя тяжесть патологии подтверждается продолжающимся нарастанием тяжелого состояния, вплоть до быстро наступающего летального исхода, нередко в течение суток, а то и часов с момента поступления, когда действия врача направлены только на спасение жизни больного, невзирая на его профиль.
Частично имеется возможность преодолеть госпитализацию непрофильной патологии при наличии больных с декомпенсированным циррозом печени, с диареями неинфекционного происхождения (уремия) или больных с доминирующими признаками ИБС и близкой патологией. В части случаев причиной госпитализации служит избыточная акцентуация эпидемиологических критериев, особенно врачами детского стационара.
Анализ летальности в нашем стационаре по настоящему обостряет старую проблему госпитализации и оказания полноценной помощи больным сепсисом, включая и современные методы экстракорпоральной деток-сикации, использование которых в условиях небольшого инфекционного стационара нецелесообразно. Это требует принятия организационных мер по созданию специализированных центров по сепсису [5, 6]. Настораживает достаточно высокая степень расхождения диагнозов по направлениям с окончательным посмертным диагнозом при онкологической патологии. Это отражает сохранение дефектности в работе участковой сети [2, 3, 6].
Повышение качества диагностики на догоспитальном этапе как в плане нозологической верификации, выявления возникающих осложнений, так и в оценке тяжести состояния является целями, задачами, которые не теряют своей актуальности. Летальность в стационаре - показатель нестабильный, но тесно связанный с вышеизложенным. Полагаем, что именно с этих позиций клинико-анатомические конференции должны быть постоянно действующей школой, позволяющей объективно оценить состояние дефектности на этапах оказания медицинской помощи больным и, тем самым, совершенствовать диагностику.
Литература
1. Бочоришвили, В.Г. Опыт организации и первые итоги работы РИСЦ (Республиканского противосептического центра) /
B.Г. Бочоришвили // Септические заболевания: материалы пленума научного Совета АМН СССР по эпидемиологии, паразитологии и инфекционным заболеваниям, Тбилиси, 16-17 апреля 1981г. - Тбилиси, 1982. - С. 19-29.
2. Анализ летальности в инфекционном стационаре / В.С. Васильев [и др.] // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №10. -
C. 12-14.
3. Структура летальности в Гродненской областной инфекционной клинической больнице / В.С. Васильев [и др.] // Здравоохранение Белоруссии. - 2002. - №7. - С. 29-30.
4. Анализ, структура и причины отказов больных при госпитализации в инфекционный стационар / А.В. Васильев [и др.] // Медицинские новости. - 2007. - № 13. - С. 39-49.
5. Спас, В.В. Синдром эндогенной интоксикации, его диагностика и комплексное лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.37 / В.В. Спас; Всесоюзный научный центр АМН СССР. -Москва, 1990. - 28 с.
6. Качество диагностики в процессе госпитализации больных в инфекционный стационар: отказы, причины, контингент / В.М. Цыркунов [и др.] // Инфекционные болезни. - 2007. - № 4. -С. 51-58.
Поступила 06.06.2011
