CC BY
73
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 618.14-002-036.12:615.838.7
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
В СТАДИИ РЕМИССИИ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ
Н. В. Трунченко1, К. Ю. Макаров2, Т. М. Соколова2
ООО «Клиника восстановительной медицины» (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
В статье описан опыт использования бальнеологических факторов в условиях курорта «Озеро Карачи» у больных хроническим эндометритом. Обследовано 73 женщины с длительным безуспешным лечением хронического эндометрита. Первая группа получала санаторно-курортное лечение рапой и грязью. Вторая группа получала лечение рапой. Третья группа — получала традиционные методы терапии. По результатам исследования наблюдали улучшение клинического состояния больных, улучшение кровоснабжение органов малого таза по данным ультразвукового исследования, противовоспалительный и анальгетический эффекты, снижение частоты рецидивов, продление ремиссии заболевания до 10-12-ти месяцев, улучшение прогноза в отношении восстановления детородной функции.
Ключевые слова: хронический эндометрит, пелоидотерапия, бальнеотерапия, бесплодие.
Трунченко Наталья Викторовна — врач акушер-гинеколог ООО «Клиника восстановительной медицины», г. Новосибирск, рабочий телефон: 8 (8383) 308-02-03, e-mail: [email protected]
Макаров Константин Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 222-93-12, e-mail: [email protected]
Соколова Татьяна Михайловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 332-24-38, e-mail: [email protected]
Хронический эндометрит (ХЭ) — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста: у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием его частота достигает 68,4 %, при невынашивании беременности — 73 %, при неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе — 59,9 % [1, 2].
Несмотря на успехи септической гинекологии в лечении пациенток с данной нозологией, процент рецидивов заболевания остается достаточно высоким — 15-25 %. Сопровождающиеся вторичными осложнениями нарушения половой системы (перитонеальные спайки, хроническая тазовая боль), нервной, сосудистой и эндокринной систем приводят к ухудшению общего состояния здоровья и к бесплодию женщин [2].
Включение в комплексную программу лечебно-реабилитационных мероприятий пелоидотерапии, в том числе природных физических факторов в условиях курорта «Озеро Карачи», позволяет повысить эффективность лечения относительно стандартных схем терапии [3, 4].
Целью исследования явилось изучение эффективности лечебного действия бальнеологических факторов в условиях курорта «Озеро Карачи» у больных ХЭ.
Для этого в процессе исследования необходимо было решить следующие задачи:
1. Изучить особенности клинического течения, показатели клинических, биохимических и микробиологических исследований у женщин репродуктивного возраста с ХЭ
в стадии клинической ремиссии.
2. Изучить показатели ультразвукового исследования и регионарного кровообращения.
3. Оценить результаты гистологического исследования эндометрия на фоне пелоидо-и бальнеотерапии.
4. Оценить эффективность терапии у женщин, получающих лечение на курорте «Озеро Карачи».
Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам данного заболевания, вопросы бальнеотерапии больных с ХЭ до сих пор остаются нерассмотренными в полной мере, а на курорте «Озеро Карачи» никогда ранее не изучались.
Главные богатства курорта — это горько-соленое озеро Карачи, содержащее неисчерпаемые запасы рапы и илово-сульфидной грязи, а также источник знаменитой минеральной воды «Карачинская». Рапа озера высокой концентрации с диапазоном колебания солей 90-214 г/л. Кроме того, в рапе содержатся ионы брома и йода в десятых и сотых долях процента. Грязь озера — с большим содержанием сероводорода, совершенно однородная (гомогенная), пластичная, вязкая, обладает большой теплоемкостью. Удельный вес ее 1,36-1,38. Содержит в себе 55-56 % рапы, гидросернистых соединений — 45-60 мг/л, отжима грязи и общего сероводорода до 0,17 %. В грязи значительное количество органических веществ (до 2,5 %), которые являются источником жизнедеятельности для сульфат-редуцирующих бактерий.
Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 73 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 27 ± 2,9 года) с морфологически верифицированным ХЭ и нарушениями репродуктивной функции (нарушения менструального цикла, бесплодие, неудачные попытки ЭКО).
Больные были обследованы по общепринятой методике, которая включала в себя сбор анамнестических данных; гинекологический осмотр на кресле со взятием мазков на флору, онкоцитограммы; бакпосевы из цервикального канала; забор крови для изучения показателей клинического и биохимического исследований, пайпель-диагностику эндометрия в первую фазу цикла с 5-го до 11-го дня. В динамике лечения неоднократно всем женщинам проводили трансвагинальную эхографию малого таза с допплерометрией сосудов матки. Всем больным женщинам назначали медикаментозную терапию с применением антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов. Всем больным проводилась оценка состояния реактивности организма по методике Л. Х. Гаркави (1998) [5].
Пациентки были разделены на группы, которые формировались идентично по возрасту, стадии воспаления и длительности заболевания, паритету, гинекологическому и соматическому анамнезу. У всех пациенток было получено согласие на использование данных обследования в научных целях.
Первой основной группе из 25-ти человек проводили грязевые аппликации на нижнюю половину туловища, так называемые грязевые трусы. Температура — от 38 до 42 °С, продолжительность процедур — 15 мин. Аппликации назначались через день или проводились 2 дня подряд, чередуясь с рапными ваннами; на курс лечения приходилось всего 8—10—12 процедур.
Грязевые вагинальные тампоны назначались вместе с грязевыми трусами. Температура — 38-42 °С, продолжительность — 20 мин. Для женщин с эрозиями шейки матки вагинальные тампоны были запрещены, проводилось только влагалищное орошение рапой 50 % при температуре 38 °С в течение 10 мин. Процедура проводилась в дни приема рапных ванн; на курс приходилось 10 процедур.
Вторая основная группа — 20 женщин — получала рапные ванны с влагалищным орошением рапой 50 %, температурой 38 °С в течение 10 мин. Процедура проводилась ежедневно, на курс — 10-15 процедур. Одним из критериев отбора женщин именно в эту группу явилось наличие аденомиоза, миомы тела матки; опухолей яичников и гиперплазии эндометрия в анамнезе.
Третья группа сравнения — 28 женщин — получала традиционные методы терапии.
Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не имеющих гинекологических заболеваний и не применявших гормональных и внутриматочных контрацептивов в течение последнего года
Результаты исследования и обсуждение. По данным В. П. Сметник и соавт., большинство ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции [6]. Однако существует довольно широкий спектр симптомов и состояний, ассоциированных с ХЭ. В нашем исследовании наиболее часто, у 33-х (45,2 %) женщин, выявлены аномальные маточные кровотечения. У 5-ти (6,8 %) женщин выявлена стойкая аменорея на фоне ХЭ.
Большинство, 67 (91,7 %) пациенток, жаловалось на боли внизу живота преимущественно тянущего или ноющего характера, возникающие после переохлаждения, физической нагрузки, перед менструацией или во время ее, а также без видимых причин. В 25-ти (34,2 %) наблюдениях боли были связаны с половым актом. Снижение либидо имело место у 35-ти (47,9 %) женщин, расстройство мочеиспускания в 20-ти (27,3 %) наблюдениях.
Воспалительный процесс в эндометрии матки часто сочетается с вовлечением в процесс соседних органов. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе у обследуемых женщин наблюдались в 33-х (45,2 %) случаях. В структуре гинекологической заболеваемости у наблюдаемых женщин отчетливо видно, что наиболее частой патологией были в анамнезе: вульвовагиниты у 51-го (69 %) человека, эрозия шейки матки у 29-ти (39,7 %) женщин и нарушения овариально-менструального цикла у 48-ми (65 %) женщин. Несмотря на склонность к бессимптомному течению ХЭ вызывает тяжелые нарушения детородной функции — вторичное бесплодие у 4-х (5,4 %) обследуемых женщин. Бесплодию у этих женщин способствует быстрое формирование спаечного процесса в малом тазу. Обращает на себя внимание наличие довольно значительного числа случаев оперативных вмешательств на органах малого таза — у 9-ти (12,3 %) человек, которые могут являться провоцирующим фактором возникновения воспаления эндометрия.
Сопутствующую соматическую патологию имели 100 % женщин. Из них 49 (67,1%) женщин имели заболевания опорно-двигательного аппарата, вегетососудистую дистонию — 31 (42,4 %) женщина, заболевания желудочно-кишечного тракта — 15 (20,5 %), хронический тонзиллит — 31 (42,4 %), гипертоническую болезнь — 3 (4,1 %), ожирение — 6 (8,2 %), патологию органов дыхания — 5 (6,8 %), патологию почек —19 (26 %), заболевание щитовидной железы — 6 (8,2 %), варикозную болезнь — 7 (9,5 %) пациенток.
При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, соответствующее 4—5-недельной беременности, отмечалось у 4-х (5,5 %) женщин. Наиболее частая находка — болезненность в области придатков при смещении шейки матки — у 26-ти (35,6 %) женщин. Увеличение одного или обоих придатков матки при пальпации наблюдалось у 42-х (57,5 %) больных; болезненность, чувствительность, наличие признаков спаечного процесса различной степени выраженности — у 22-х (30,1 %) пациентов.
Более быстрая диагностика воспалительного процесса — это цитологический метод. При микроскопическом исследовании степень чистоты влагалищного содержимого распределилась следующим образом: I степень — 28 (38,3 %) больных, II степень — 39 (53,4 %) женщин, III степень — 4 (4,9 %) женщины, IV степень — 2 (2,7 %) женщины.
Лабораторного теста, высокоспецифичного и высокочувствительного, для ХЭ не существует. Лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка (СРБ) рассматриваются как диагностические маркеры. При этом различий в частоте их встречаемости среди обследованных нами женщин получено не было.
При оценке состояния реактивности организма по методике JI. Х. Гаркави (1998) было выявлено, что на момент поступления у большинства, 40 (54,7 %) пациенток, преобладала реакция тренировки, реакция спокойной активации наблюдалась у 22-х (30,1 %) пациентов, а реакция повышенной активации — у 11-ти женщин (14,7 %).
Кроме того, нами проводилось исследование бакпосевов из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору и трихомониаз. При изменениях на шейке матки, таких как эрозия, эндоцервицит, эндоцервикоз, у пациенток брали мазки методом полимеразной цепной реакции на вирус папилломы человека (ВПЧ) 16, 18 серотип и уреаплазму, микоплазму, хламидии. Условно-патогенная микрофлора была выявлена у 71-й (97,2 %) женщины: чаще всего это Escherichia coli 62 (84,9 %), Enterobacter faecalis 57 (78 %) женщин; Candida 37 (50,6 %), трихомониаз 35 пациенток (47,9 %), БВ у 33-х (45,2 %) женщин; уреаплазма, микоплазма, хламидии встречались в одинаковом
количестве — у 7-ми (9,5 %) женщин, что подтверждается в работах других авторов [8].
Морфофункциональное состояние органов малого таза оценивалось по результатам ультразвукового исследования внутренних гениталий, проведенного у 100 % женщин. Результаты сонографии подтвердили данные гинекологического осмотра и, кроме того, позволили исключить наличие гормонозависимых образований или гиперпластических процессов матки и придатков.
Гистологический метод, который позволяет выявить наличие плазматических клеток в эндометрии, на сегодняшний день является ведущим методом диагностики ХЭ [7]. Плазмоклеточный (бессимптомный) эндометрит в нашем исследовании обнаружен у 53-х (72,6 %) женщин. У пациенток с ХЭ при гистологическом исследовании вокруг желез в функциональном слое были выявлены очаговые воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и фибробластов (субклинический эндометрит) — у 11-ти (15 %) женщин, которые располагались преимущественно вокруг желез, а также интерстициальный фиброз со склерозом стенок спиральных артерий — у 6-ти (8,2 %) женщин. Еще было отмечено развитие склероза стромы эндометрия (выраженный клинический эндометрит) — 4 (5,4 %) пациентки.
К концу курортного лечения по результатам проведенного исследования мы наблюдали улучшение клинического состояния больных: 47 (64,3 %) пациенток отметили повышение либидо; частота диспареунии сократилась в 2 раза; нормализация менструальной функции имела место у 37-ми (50,6 %) женщин. Купирование или значительное уменьшение тазовых болей достигнуто у 60-ти (80,8 %) женщин. Также мы отмечаем нормализацию данных бимануального, ультразвукового исследований гениталий, улучшение кровоснабжения органов малого таза, что согласуется с данными других исследований [3, 9].
Морфологическое исследование эндометрия у пациенток после проводимой терапии продемонстрировало уменьшение признаков ХЭ.
Оценка эффективности лечения по такому критерию, как восстановление репродуктивной функции, выявила, что в течение 6-ти месяцев после курса терапии беременность наступила у 10-ти (13,9 %) пациенток, страдавших бесплодием.
Включение в лечебный комплекс пелоидотерапии оказало корригирующее влияние на гемодинамические и адаптационные процессы. Также была отмечена стабилизация психоэмоционального статуса, что в конечном итоге способствовало улучшению качества жизни пациенток [3].
Выявлено, что использование пелоидо- и бальнеотерапии в условиях курорта «Озеро Карачи» в лечении больных ХЭ позволяет снизить частоту рецидивов, продлить ремиссию заболевания до 10-12-ти месяцев, улучшить прогноз в отношении восстановления детородной функции и тем самым существенно повысить эффективность терапии данного контингента больных.
Список литературы
1. Серов В. Н. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии / В. Н. Серов, Е. А. Коган, Е. Силантьева // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 3. — С. 46-50.
2. Макаров К. Ю. Медико-социальная характеристика женщин с хроническими воспалительными заболеваниями / К. Ю. Макаров, А. В. Ефремов, А. Н. Трунов // Здравоохранение Российской Федерации. — 2006. — № 2. — С. 37-39.
3. Клинико-экономический анализ эффективности пелоидотерапии у гинекологических больных [Электронный ресурс] / К. Ю. Макаров, Т. М. Соколова, Н. О. Карабинцева [и др.] // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2012.
— № 6. — Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=887
4. Гречкина В. С. Лечение бесплодия воспалительного генеза на Железноводском курорте / В. С. Гречкина, Е. Е. Урвачева, М. А. Чукова // Материалы 1 Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМед. — М.,2007. — С. 71-72.
5. Гаркави Л. Х. Антистрессорные реакции и активационная теория / Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, Т. С. Кузьменко. — М. : ИМЕДИС, 1998. — 656 с.
6. Сметник В. П. Неоперативная гинекология / В. П. Сметник, Л. И. Тумилович. — М. : Медицинское информационное агентство, 2006. — 632 с.
7. Лихачев А. В. Клинико-диагностические аспекты хронического эндометрита / А. В. Лихачев, С. И. Мозговой, А. А. Лузин, О. Н. Богданова // Омский научный вестник.
— 2006. — № 2 (35). — С. 250-254.
8. Кухтинова Н. В. Респираторный хламидофилез у детей Западной Сибири: сероэпидемиологические характеристики [Электронный ресурс] / Н. В. Кухтинова,
С. А. Кротов, В. А. Кротова // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2007. — № 5. — Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=176
9. Щетинина Ю. С. Опыт применения пелоидо-бальнеотерапии у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом / Ю. С. Щетинина, О. Д. Константинова, А. И. Смолягин // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2011. — № 4. — С. 27-29.
CLINICO-MORPHOLOGICAL FEATURES OF CHRONIC ENDOMETRITIS COURSES AT REMISSION AND POSSIBILITY OF CORRECTION BY PELOTHERAPY
APPLICATION
N. V. Trunchenkol. K. Y. Makarov2. T. M. Sokolova2
1JSC «Clinic of Restorative Medicine» (c. Novosibirsk) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of health (c. Novosibirsk)
The experience of usage of balneal factors in the conditions of the resort «Lake Karachi» at patients with chronic endometritis is described in the article. 73 women with long-lasting unsuccessful treatment of chronic endometritis are surveyed. The first group received sanatorium treatment by brine and dirt. The second group received treatment by brine. The third group received traditional methods of therapy. According to results of research there was observed improvement of clinical condition of patients, improvement of blood supply of pelvic organs according to ultrasonic research, anti-inflammatory and analgetic effects, decrease in frequency of recurrence, extension of disease remission up to 10-12 months, forecast improvement concerning restoration of genital function.
Keywords: chronic endometritis, pelotherapy, balneotherapy, infertility.
About authors:
Trunchenko Natalya Viktorovna — obstetrician-gynecologist of JSC «Clinic of Restorative Medicine», office phone: 8 (8383) 308-02-03, e-mail: [email protected]
Makarov Konstantin Yurievich — doctor of medical science, professor of polyclinic gynecology and obstetrics chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 222-93-12, e-mail: [email protected]
Sokolova Tatyana Mikhailovna — doctor of medical science, professor of polyclinic gynecology and obstetrics chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 332-24-38, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Serov V. N. Complex treatment of chronic endometritis: clinical morphological justification of usage of physical therapy / V. N. Serov, E. A. Kogan, E. Silantyeva // Obstetrics and gynecology. — 2006. — № 3. — P. 46-50.
2. Makarov K. Y. The medico-social characteristic of women with chronic inflammatory diseases / K. Y. Makarov, A. V. Efremov, A. N. Trunov // Health care of the Russian Federation. — 2006 . — № 2. — P. 37-39.
3. Clinico-economical analysis of efficiency of pelotherapy at gynecologic patients [electronic
resource] / K. Y. Makarov, T. M. Sokolova, N. O. Karabintseva [etc.] // Medicine and education in Siberia: electronic scientific magazine. — 2012. — № 6. — Access mode: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php? id=887
4. Grechkina V. S. Treatment of infertility of inflammatory genesis on Zheleznovodsk resort / V. S. Grechkin, E. E. Urvachev, M. A. Chukov // Materials of 1 All-Russian congress
of doctors of recovery medicine Reaspomed. — M., 2007. — P. 71-72.
5. Garkavi L. H. Antistress reactions and activation theory / L. H. Garkavi, E. B. Kvakina, T. S. Kuzmenko. — M.: IMEDIS, 1998. — 656 P.
6. Smetnik V. P. Nonoperative gynecology / V. P. Smetnik, L. I. Tumilovich. — M.: Medical news agency, 2006. — 632 P.
7. Likhachev A. V. Clinico-diagnostical aspects of chronic endometritis / A. V. Likhachev,
S. I. Mozgovoy, A. A. Luzin, O. N. Bogdanova // Omsk scientific messenger. — 2006. — № 2 (35). — P. 250-254.
8. Kukhtinova N. V. Respiratory chlamidofilosis at children of Western Siberia: seroepidemiologichesky characteristics [Electronic resource] / N. V. Kukhtinova,
S. A. Krotov, V. A. Krotova // Medicine and education in Siberia: electronic scientific magazine. — 2007. — № 5. — Access mode: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php? id=176
9. Shchetinina Y. S. Experience of application of pelobalneotherapy at patients with chronic nonspecific salpingoofority / Y. S. Shchetinina, O. D. Konstantinova, A. I. Smolyagin // Physical therapy, balneology and rehabilitation. — 2011. — № 4. — P. 27-29.
