CC BY
65
10.21518/2079-701Х-2016-05-124-127
Г.Б. ДИККЕ, д.м.н., профессор, Российский университет дружбы народов, Москва
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ ГРЯЗЕЙ МЕРТВОГО МОРЯ
У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
В обзоре приводятся сведения о причинах хронического эндометрита и принципах его лечения. Отмечается, что пелоиды оказывают выраженное лечебное действие на эндометрий за счет подавления фиброзирующих процессов и восстановления рецептивности ткани. На основании анализа отечественных исследований эффективности лечебных грязей Мертвого моря (ЛГММ) у больных с хроническим эндометритом показано, что после самопроизвольного выкидыша и преконцепцион-ной подготовки ЛГММ (п = 20) спонтанного наступления беременности и ее благополучной реализации удалось добиться в 2 раза чаще по сравнению с группой не получавших лечения (п = 20). У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, маточной причиной бесплодия (хронический эндометрит) и недостаточностью лютеиновой фазы в различных сочетаниях (п = 118) на фоне лечения ЛГММ (п = 44) отмечено улучшение состояния эндометрия: у 57% пациенток по сравнению с 6% среди тех, кто получал другое физиотерапевтическое лечение (п = 47) (ОШ = 19,3; 95% ДИ 3,011,6). В течение одного года после проведенного лечения наступление беременности констатировано у 39% женщин в I группе и 11% - во II (ОШ = 5,3; 95% ДИ 1,7-7,5, р = 0,004), из них беременность наступила спонтанно - у 21 и 2% (р = 0,014). Лечение бесплодия при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) прошли 52% пациенток. В I группе беременность наступила у 40% пациенток против 29% - во II (Ош = 1,7; 95% ДИ 0,5-5,4) и 15% - среди тех, кто не получал никакого лечения перед ЭКО (п = 27) (ОШ = 3,8; 95% ДИ 1,3-6,8).
Ключевые слова:
бесплодие
хронический эндометрит пелоиды
лечебная грязь Мертвого моря внекурортное лечение
АКТУАЛЬНОСТЬ
Нарушение репродуктивной функции у женщин -бесплодие и невынашивание беременности - является не только медицинской, но и социальной проблемой.
В исследованиях выявлена связь между наличием хронического эндометрита (ХЭ) и бесплодием у 28% пациенток [1], повторными самопроизвольными выкидышами - у 13% [2], неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - у 30% [3] и необъяснимыми аномальными маточными кровотечениями - у 36% [4].
ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
ХЭ - клинико-морфологический синдром, представляющий собой комплекс морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, которые сопровождаются нарушением нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани.
ХЭ - инфекционный либо реактивный процесс. Обычно среди причин ХЭ отмечаются восходящие инфекции или персистирующие инфекции, передаваемые половым путем, внутриматочные спирали, наличие суб-мукозных лейомиоматозных узлов и полипы эндометрия [5]. Другими словами, любые причины «хронического раздражения» в эндометрии могут привести к хронической воспалительной реакции.
В некоторых обзорных работах описываются изменения эндометрия (синдром Ашермана), частота которых достигает 7,7-30%, после дилатации шейки матки и кюре-тажа, использовавшегося при самопроизвольных выкидышах, неразвивающейся беременности, после родов (между 2-4 нед.), резектоскопических операций, диагностических манипуляций. Особенно часто ХЭ отмечается после повторных выскабливаний (двух и более) при самопроизвольных выкидышах и неразвивающейся беременности (до 40%), а также перенесенных инфекций [6, 7], что приводит к аберрациям менструального цикла (МЦ), бесплодию и невынашиванию беременности [8]. Однако ссылки на указанные данные датируются 19602002 гг., основаны на небольших проспективных исследованиях серии случаев (уровень доказательности 4), а рандомизированные клинические исследования (КИ) отсутствуют. Предыдущие аборты, а также инфекции во время операции связаны с незначительным и недостоверным повышением риска [6].
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
Выбор лечения при ХЭ с повреждением рецепторного аппарата представляет определенные трудности ввиду отсутствия в настоящее время четких критериев поэтапной диагностики и восстановления репродуктивной функции женщин. В большинстве работ предлагается двухэтапная программа, включающая устранение инфекции и коррекцию иммунных нарушений с последующим курсом реабилитации, направленным на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений [9, 10].
Восстановительное лечение включает коррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии путем усиления тканевого обмена, активации энергетических процессов в клетках, устранения последствий гипоксии ткани с использованием препаратов метаболической терапии (аминокислоты, жирные кислоты, витамины, гормоны, препараты из крови и тканей и др.). Восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия достигается применением физических факторов [11] и циклической гормональной терапии (дискуссионно) [12].
Подавление фиброзообразования - одна из первоочередных задач терапии фиброзирующих процессов при хроническом воспалительном процессе в эндометрии [13, 14]. Коррекция иммунитета и микроциркуляции, усиление антиоксидантной защиты, в свою очередь, также оказывают непрямой антифиброзирующий эффект. Отечественными авторами с успехом применяются методы физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения - орошения кавитированными растворами [15], электроимпульсная терапия, интерференционные токи, переменное магнитное поле, ток надтональной частоты [14, 16, 17], лечебные грязи (пелоиды) [18-20].
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ
Известно, что одним из наиболее физиологических природных факторов, нормализующих генеративную функцию, являются пелоиды. Пелоидами (от греч. пеАо^ -ил, глина) называют вещества, которые образуются в естественных условиях под влиянием геологических процессов и в тонкоизмельченном состоянии в сочетании с водой применяются с лечебными целями в виде ванн и местных аппликаций. Одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов лечения гинекологических больных является именно пелоидотерапия [11, 18], в т. ч. ее интравагинальное применение [19, 21].
Влагалищные грязевые тампоны впервые были применены в 1896 г. на Старорусском курорте для лечения ряда гинекологических заболеваний. Сегодня в гинекологической практике среди препаратов иловой грязи применяется специальная лечебная форма - одноразовые инъекторы с гелем на основе лечебной грязи Мертвого моря (ЛГММ) для амбулаторного применения во внекурортных условиях.
ЛГММ обладают наиболее высокой минерализаций (содержание активных веществ 242,4 г/л), что определяет
особенности их лечебного действия. Отчеты о первых КИ по использованию вагинальных тампонов с ЛГММ при гинекологических заболеваниях появились в отечественной литературе 10 лет назад. Они носили описательный характер, были основаны на исследовании серии случаев и отличались небольшим количеством наблюдений. Обобщение результатов этих исследований сделано коллективом авторов в 2008 г. [19], где были представлены данные о клинической эффективности ЛГММ у гинекологических больных.
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕЧЕБНОЙ ГРЯЗИ МЕРТВОГО МОРЯ
ЛГММ относят к группе хлор-сульфидных илов. Она качественно отличается от других пелоидов существенно более высокой минерализацией (242,4 г/л) [22] и в физико-химическом отношении представляет собой сложную динамическую систему, состоящую из нерастворимых минералов и труднорастворимых солей. Уникальная особенность их заключается в структуре - малой величине зерен (45 мкр), что обеспечивает мелкодисперсную, коллоидную консистенцию.
Грязевой отжим образца грязи по ионно-солевому составу бромный хлоридный натриевый. В обобщенном виде химическая формула состава отжима следующая:
а 97 SO4 3
Br 0,575 М 242,4 - рН 6,2
(№ + К) 84 Са 11 Мд 5 .
В составе отжима выявлены биологически активные компоненты: бром - 575,0 мг/дм3, метакремниевая кислота - 22,3 мг/дм3.
Содержание растворенных солей в составе жидкой фазы исследуемой грязи составило 8,1% на сырое вещество. Твердая фаза (52,1%) представлена силикатными частицами (26,3% на сырое вещество), карбонатами кальция (22,8%) и магния (2,96%). Гидрофильный коллоидный комплекс грязи содержит сульфиды железа ^еБ - 0,134% на сырое вещество), окислы алюминия (0,89%), железа (1,34%), серы (0,04%), фосфора (0,23%). Содержание органических веществ в исследуемой пробе грязи составило 1,26% (на сырое вещество), в т. ч. углерода - 0,73%.
По основным физико-химическим критериям ЛГММ соответствует среднесульфидным соленасыщенным иловым лечебным грязям Карачинской разновидности [22].
МЕТОДИКА ПЕЛОИДОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛЕЧЕБНОЙ ГРЯЗИ МЕРТВОГО МОРЯ
Гель на основе ЛГММ вводится из инъекторов по 30-60 мл с помощью катетеров, входящих в комплект («БиЛайфМед», Израиль), экспозиция 20-25 мин, на курс 10-12 процедур, начиная с 6-8-го дня МЦ (по окончании процедуры препарат удаляется из влагалища механическим путем с использованием ватного тампона или марлевой салфетки с последующим спринцеванием водой ^ = 36-37 °С) в домашних условиях) [23].
Показания:
■ Хронический сальпингит и оофорит.
■ Хронический параметрит и тазовый целлюлит.
■ Тазовые перитонеальные спайки у женщин.
■ Послеоперационные спайки в малом тазу.
■ Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (нормогонадотропная гипофункция яичников на фоне хронического сальпингоофорита) или недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ).
■ Женское бесплодие трубно-перитонеального происхождения.
■ Женское бесплодие маточного происхождения (ХЭ). Противопоказания:
■ Общие противопоказания к лечению (кровотечение и склонность к кровотечению; системные заболевания крови; доброкачественные и злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения выше II стадии, нарушения ритма сердечных сокращений; острые воспалительные заболевания и гнойные процессы; хронический гепатит, хронический панкреатит в стадии обострения; желчно-каменная болезнь; туберкулез; тиреотоксикоз; тромбофлебит; беременность и лактация).
■ Индивидуальная непереносимость компонентов продукта.
■ Злокачественные новообразования и подозрение на них.
■ Острые воспалительные заболевания влагалища, матки, придатков матки, прямой кишки, мочевого пузыря.
Публикации за последние 5 лет свидетельствуют о высоком интересе исследователей к внекурортному лечению женщин с нарушениями репродуктивной функции, в т. ч. при ХЭ, с помощью ЛГММ и существенном улучшении качества исследований. Большинство из них имеют уровень доказательности В (отдельные рандомизированные контролируемые и проспективные сравнительные КИ), что по классификации надежности доказательств (Формулярный комитет РАН, российская система стандартизации в здравоохранении) характеризуется средним уровнем (есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение) в отличие от предшествующих КИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ГРЯЗИ МЕРТВОГО МОРЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ
И.Н. Носковой [24] ЛГММ была применена в качестве преконцепционной подготовки женщин с потерей беременности в ранние сроки в анамнезе (п = 40: 20 получали лечение ЛГММ, 20 - контроль, не получали лечения). Через 3 мес. после выкидыша нормализация МЦ чаще была на фоне реабилитации пелоидами (в первом и третьем цикле - 30,0 и 72,2% соответственно; р = 0,022; между I и II группами в третьем цикле - 72,2 и 27,8% соответственно; р = 0,018).
По данным гистологического исследования, на 20-22-й день четвертого МЦ после прерывания беременности у женщин, прошедших преконцепционную подготовку, чаще отмечалось соответствие эндометрия фазе цикла (55,5% -в I группе и 16,7% - во II группе; р = 0,035) и уменьшилась
частота ХЭ (16,7 и 55,5% соответственно; р = 0,035). НЛФ также встречалась в 2 раза реже - 38,9% против 61,1% соответственно.
В течение года после завершения реабилитации беременность наступила у 85% женщин, применявших ЛГММ, и у 40% - в контроле (р = 0,008). Повышение абсолютной пользы при применении пелоида составило 45%, повышение относительной пользы - 113%. Отношение шансов вероятности получения положительного результата при использовании пелоида по сравнению с традиционным лечением составило 8,5 (95% ДИ 1,88-38,47). Беременность завершилась срочными родами у 65% пациенток, применявших пелоиды, и у 30% женщин в контроле (р = 0,058).
В исследовании Т.Е. Белокриницкой и соавт. [25] обследованы 118 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, маточной причиной бесплодия (ХЭ) и НЛФ в различных сочетаниях. При этом часть женщин готовилась к процедуре ЭКО. Лечение ЛГММ получили 44 женщины, 47 получали фонофорез гиалуронидазы и ультразвуковую терапию без пелоидов, 27 отказались от всех видов физиотерапии, мотивируя это тем, что они планируют ЭКО.
Отмечено улучшение состояния эндометрия у женщин I и II групп при ХЭ - у 57 и 6% соответственно (ОШ = 19,3; 95% ДИ 3,0-11,6).
Восстановление уровня гормонов произошло у 11 и 2% пациенток соответствующих групп (ОШ = 5,9; 95% ДИ: 1,8-10,8); восстановление овуляции - у 16 и 2% соответственно (ОШ = 8,7; 95% ДИ 2,2-11,7).
Частота морфологических признаков ХЭ после лечения снизилась в 2,5 раза: с 52 до 21% (р = 0,0139).
Благодаря достигнутым первичным эффектам в течение первого года после проведенного лечения наступление беременности констатировано у 39% женщин в I группе и 11% - во II (ОШ = 5,3; 95% ДИ 1,7-7,5, р = 0,004), из них беременность наступила спонтанно у 21 и 2% (р = 0,014).
Лечение бесплодия при помощи ЭКО прошли 52% пациенток. В I группе беременность наступила у 40% пациенток против 29% - во II (ОШ = 1,7; 95% ДИ 0,5-5,4) и 15% - в III (ОШ = 3,8; 95% ДИ 1,3-6,8).
Таким образом, один курс интравагинального введения грязей Мертвого моря повышал шанс наступления беременности в 5,3 раза по сравнению с теми, кто получал другое физиотерапевтическое лечение, при ЭКО - в 1,7 раза по сравнению с применением фонофореза и ультразвука и в 3,8 раза по сравнению с отказавшимися от физиотерапии.
Исследование кривых скоростей кровотока в бассейне малого таза свидетельствует об улучшении кровообращения в органах малого таза - происходит ускорение кровотока в яичниковых артериях на стороне формирования желтого тела на фоне терапии ЛГММ с улучшением его трофики. При отсутствии овуляции и формирования желтого тела, по данным литературы, не установлено значимого изменения скоростей кровотока в органах малого таза [26, 27].
Похожие результаты были получены и в других российских исследованиях: доказано, что консервативная терапия трубно-перитонеального бесплодия (в т. ч. среди
женщин с ХЭ), дополненная применением вагинальных тампонов с ЛГММ, способствовала улучшению состояния эндометрия и увеличивала шансы забеременеть в 4 раза [28], а использование ЛГММ у женщин с НЛФ усиливало кровообращение в яичниковых артериях, способствовало увеличению содержания эстрадиола и прогестерона, восстанавливало гистологическую структуру эндометрия, что в целом также существенно повышало частоту наступления беременности: через 12 мес. после однократного курса лечения ЛГММ наступила беременность у 60% пациенток, в группе сравнения - у 20% (р < 0,001) [29].
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ГРЯЗИ МЕРТВОГО МОРЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ
Лечебная грязь оказывает на организм комплексное воздействие.
Объяснение механизма лечебного действия пелоидов в настоящее время базируется на теориях обратной связи, рефлекторного кольца и функциональных систем адаптации [21]. Они дополняются механическим фактором: пелоиды воздействуют на рецепторный аппарат слизистых оболочек, усиливают отток крови и лимфы, рефлекторно влияют на нервно-эндокринные и нервно-сосудистые механизмы, что улучшает функциональные и метаболические сдвиги в тканях, обусловливая конечные саногенетические эффекты [30].
На основании проведенного анализа отечественных исследований можно констатировать, что противовоспалительный и анальгетический эффекты ЛГММ обусловлены
подавлением простагландинового каскада, что обусловлено действием содержащихся в грязях активных субстанций: витаминов, микроэлементов, органических соединений [21]. Дефиброзирующее (адгезиолитическое) действие ЛГММ превосходит другие физиотерапевтические воздействия в 1,5 раза. Особенно выражен адгезиолитический эффект в отношении эндометрия: частота морфологических признаков ХЭ у женщин с бесплодием снижается в 2,5 раза после проведенного лечения, а у женщин с выкидышами в анамнезе - в 3,3 раза ниже по сравнению с теми, кто не получал лечения.
Улучшение гормональной функции яичников, восстановление овуляции и секреторной трансформации эндометрия за счет повышения уровней эстрадиола и прогестерона (в среднем в 2 раза), равно как и наступление среди женщин беременности (в 5,3 раза чаще), отмечают все авторы.
Полученные результаты позволяют предположить, что грязелечение оказывает не только прямое нормализующее влияние на гормонообразование в яичниках, но и, по-видимому, воздействует на рецепторный аппарат половых органов и восстанавливает его чувствительность к половым стероидам [30].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение ЛГММ в программах восстановительного лечения и реабилитации женщин с нарушениями репродуктивной функции на фоне ХЭ является эффективным и способствует преодолению бесплодия, улучшению результатов ЭКО и исходов беременностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kitaya K, Yasuo T. Aberrant expression of selec-tin E, CXCL1 and CXCL13 in chronic endometritis. Mod Pathol. 2010. 23: 1136-46.
2. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertil Steril 2011;95:1156-8.
3. Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilisation. Fertil Steril. 2010. 93: 437-41.
4. Kannar V, Lingaiah HM, Sunita V. Evaluation of Endometrium for Chronic Endometritis by Using Syndecan-1 in Abnormal Uterine Bleeding. J Lab Physicians. 2012. 4: 69-73.
5. Smith M, Hagerty KA, Skipper B, Blocklage T. Chronic endometritis: A combined Histopathologic and clinical Review of cases from 2002 to 2007. Int J Gynecol Pathol, 2009. 29: 44-50.
6. Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW and Vonk J. Prevalence of Asherman's syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod.1998. 13(12): 3347-50.
7. Davar R, Firouzabadi RD, Ara KC. Dilatation and Curettage Effect on the Endometrial Thickness. Iran Red Crescent Med J. 2013 Apr. 15(4): 350-355.
8. March CM. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995. 22(3): 491-505.
9. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Коллектив авт.: Под редакцией Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 788 с.
10. Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар - Мед, 2008.
11. Дикке Г.Б. Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья женщин. Обзор основных научных исследований в ТНИИКиФ за 10 лет (к 80-летию ТНИИКиФ). Сибирский медицинский журнал, 2001. 3-4: 94-100.
12. Овчарук Э.А. Хронический аутоиммунный эндометрит как одна из главных причин нарушения репродуктивной функции. Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. 2013. 1. http://medtsu.tula.ru/.
13. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирующей терапии. Лечащий врач. 2012. 11: 1-6.
14. Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Автореф. дисс ... д.м.н. М., 2008. 45 с.
15. Глухов Е.Ю., Богданова А.М., Козырева Е.Н. Использование низкочастотного ультразвука в лечении пациенток с хроническим эндометритом, страдающих различными формами бесплодия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. 1: 32-37.
16. Макаров И.О., Шешукова Н.А., Овсянникова Т.В. Особености прегравидарной подготовки у женщин с инфекционным генезом невынашивания беременности. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. 1: 5-7.
17. Волкова Е.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2014. 24 с.
18. Уткин Е.В., Артымук Н.В. Реабилитация женщин с нарушениями репродуктивной функции в условиях санатория (метод. рекомендации). Кемерово, 2007. 26 с.
19. Дикке Г.Б., Кира Е.Ф., Маев Э.З., Аполихин О.И., Курчишвили В.И. Клиническое применение соли и грязи мертвого моря в лечении хронических заболеваний половых органов у женщин и мужчин: Руководство для врачей. М., 2008. 48 с.
20. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Глотова Е.Ю., Герасимович Н.Б., Мальцева Т.В., Чеузова А.Н., Белозерцева Е.П., Ананьина ДА. Эффективность интравагинальной пелоидотерапии грязями Мертвого моря у женщин с бесплодием. Практическая медицина. 2015. 6: 30-35.
21. Бадалов Н.Г., Крикорова СА. Грязелечение: теория, практика, проблемы и перспективы развития. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012. 3: 50-4.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
