CC BY
33
Клинико-микровиологичЕская эффективность провиотиков в комплексной терапии водянистой диареи у детей раннего возраста
Л. В. Феклисова, С. П. Казакова, Е. R Мескина
ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Москва
Под наблюдением находилось 60 больных среднетяжелыми формами «водянистой диареи» в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет с отягощённым преморбидным фоном. У большинства детей (88,3%) в начальном периоде заболевания имел место дисбиоз кишечника, а в копрограмме — маркеры воспаления и нарушенных процессов пищеварения. Применение с первого дня поступления в стационар лактосодержащих пробиотиков — линекса или аципола обусловило нормализацию частоты и характера стула у всех больных к 5—8 дню лечения, и имела место отчетливая тенденция к восстановлению нарушенного микробиоценоза толстого кишечника.
Ключевые слова: водянистая диарея, ротавирусная инфекция, дети первых лет жизни, пробиотики УДК 615.3:616.34
Контактная информация: Феклисова Людмила Владимировна — д.м.н., проф., зав. детского инф. отд. МОНИКИ, проф. курса детских инфекций ФУВ МОНИКИ; 129110, москва, ул. Щепкина, 61/2; (495) 268-22-00
CLINICO-MlCROBIOLOGICAL EFFICACY OF PROBIOTICS in Complex Therapy of Secretory Diarrhea in Children of Early Years of Life
L. V. Feklisova, S. P. Kazakova, E. R. Meskina
Moscow Regional Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirsky, Moscow
60 children aged from 6 months to 3 years with moderately severe forms of «serous diarrhea» were under observation. In all cases there was a burdened premorbid background. In the majority of cases at the initial period of the disease there took place intestinal dysbacteriosis. There were also present inflammatory markers and markers of maldigestion in stool test. Application of lactocontaing probiotics - Linex and Acipol from the first day of hospitalization conditioned normalization of the frequency and quality of the stool in all the patients by 5—8 day of the treatment. A pronounced tendency to restoration of disrupted microbiocenosis in large intestine also took place.
Key words: serous diarrhea, rotavirus infection, children of early years of life, probiotics
Одной из основных причин значительных нару- Цель исследования — оценка клинической эффектив-
шений микроэкологии кишечника являются острые кишеч- ности и воздействия на микробиоценоз кишечника лакто-ные инфекции и проводимое лечение, особенно антибак- содержащих пробиотиков линекса и аципола в терапии териальными препаратами. У детей первых лет жизни от- водянистых диарей у детей раннего возраста. клонения в биоценозе кишечника нередко имеют место
еще до заболевания острыми кишечными инфекциями Материны и методы исслед°вания
вследствие отсутствия грудного вскармливания, нераци- Под наблюдением находились 60 б°льных
онального смешанного и искусственного питания, изме- среднетяжелыми формами водянистой диареи в возрас-ненного преморбидного статуса, часто переносимых те от 6 месяцев до 3 лет жизни. Более чем в половине ОРЗ и других факторов [1, 2]. Вредное воздействие пато- случаев (61,7%) была установлена ротавирусная эти-генов дополняется ослаблением функциональной деятель- ология кишечной инфекции. у большинства больных ности микробиологической системы, ответственной за ме- (78,3%) имелось отягощенное преморбидное состоя-ханизмы защиты от инфекции, пищеварение, иммуноло- ние. В том числе у 21 (35%) ребенка — перинатальная гические процессы и др. [3, 4]. энцефалопатия (ПЭП), отягощенный акушерский анам-
Наибольшую тревогу у практикующего врача вызы- нез у 17 (28,3%), раннее искусственное вскармливание вает появление диареи у ребенка первого года жизни в у 26 (43,3%1 отягощенный аллергоанамнез у 25 (41,7%), связи с имеющимися отягощающими преморбидными наличие сопутствующей хронической соматической па-факторами, возможным тяжелым течением заболева- тологии и часто повторяющихся ОРВИ (ЧБД) у 18 (30%) ния, что нередко приводит к необоснованному поспеш- больных.
ному назначению антибиотиков. В последние годы боль- Заболевание начиналось остро, с быстрым развитием
шинство исследователей признают, что назначение выраженного кишечного синдрома и кратностью стула до пробиотических препаратов в комплексной терапии ки- 10 и более раз в сутки. Больные поступали в стационар шечных инфекций снижает выраженность кишечных рас- на 2—3 день болезни (в среднем, на 2,78 + 0,18 дня). стройств [5—9]. Клинические проявления характеризовались симптома-
Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений водянистой диареи у детей различного возраста
Симптомы Возраст и количество больных Р
6 мес.— 1 год (n = 18) 1—3 года (n = 42)
Абс. % Абс. %
Лихорадка 18 100 35 83,3 < 0,05
Рвота 18 100 33 78,6 < 0,05
Эксикоз I и II степени 14 77,8 37 88,1 > 0,05
Водянистый стул 18 100 42 100 > 0,05
Слизь 11 61,1 17 40,5 > 0,05
Зелень 10 55,6 6 14,3 < 0,05
Непереваренные комки 5 27,8 15 35,7 > 0,05
Метеоризм 16 88,9 33 78,6 > 0,05
Боли в животе 6 33,3 24 57,1 < 0,05
ми интоксикации у 75%, лихорадкой у 81,7%, явлениями эксикоза 1—2 степени у 85%, рвотой у 73,3 % и ге-модинамическими нарушениями у 56,7% детей. У всех больных имел место жидкий водянистый стул, нередко с примесью слизи (у 46,7%), непереваренных комочков пищи (у 33,3%) и зелени (у 26,7%). У половины пациентов отмечались боли в животе (50%) и практически у всех (98,3%) — явления метеоризма (урчание, вздутие живота и др.).
Особое внимание в наших исследованиях уделялось особенностям течения водянистой диареи у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года. В этой возрастной группе заболевание начиналось остро, что нашло отражение и в более ранних, чем по всей группе, сроках поступления в стационар (1,6 + 0,2 против 2,83 + 0,2 дней, р < 0,05) и в 72,2% случаев доставкой бригадой скорой помощи, часто в ночные часы. Первоначальными проявлениями у всех больных была лихорадка и повторная рвота, в то время как в группе детей в возрасте 1—3 года — эти симптомы имели место лишь в 83,3 и 78,% случаев (р < 0,05). Одновременно учащался стул, приобретая водянистый характер с кратностью от 4 до 20 раз в сутки. В этой группе детей также в большем проценте случаев имели место проявления метеоризма и наличие патологических примесей в стуле (табл. 1).
При изучении показателей состояния микробиоценоза кишечника дисбиотические нарушения обнаружены у 53 из 60 (88,3%) обследованных детей, в том числе — только в облигатной группе микроорганизмов у 13 (21,7%), только в факультативной у 18 (30%) и одновременно в обеих группах микроорганизмов у 22 (36,7%) больных. Снижение количества бифидобак-терий ниже 8 1д КОЕ/г имело место только у 11,7% больных (со средним содержанием 1д 8,47 + 0,15). Низкий уровень лактобактерий (менее 7 1д КОЕ/р) выявлен в 43,3% случаев со средней пролиферацией
lg 6,27 + 0,22 КОЕ/г. Средняя обсемененность кишечной палочкой составляла lg 8,49 + 0,24 КОЕ/г. и, у каждого четвертого больного, высевались лактозонега-тивные кишечные палочки или обладающие гемолитическими свойствами. Стафилококки обнаруживались у 58,3% больных, в том числе с высокой степенью пролиферации (более 4 lg КОЕ/г) в 28,3% случаев. Среднее содержание стафилококков составило lg 4,44 + + 0,09 КОЕ/г. Золотистый стафилококк высевался не часто (15%), со средней степенью пролиферации lg 4,11 + 0,11 КОЕ/г. Грибы рода Candida обнаружены у 26,7% больных в количестве lg 3,94 + 0,19 КОЕ/г. В единичных случаях (6,7%) высевались грамотрица-тельные микробы.
При копрологическом исследовании у большинства больных были выявлены нарушения пищеварительной функции кишечника: присутствовали мыла (у 93,3%), жирные кислоты (у 80%), крахмал (у 60%), а также йодофиль-ная флора и нейтральный жир (у 38,3%), мышечные волокна (у 26,7%) и перевариваемая клетчатка (у 21,7%). Среднее значение рН испражнений составило 6,33 + + 0,09 с колебаниями от 5 до 7 и в 65% случаев соответствовало референтным значениям (рН = 6—6,5).
Результаты и их обсуждение
При поступлении в стационар больные получали традиционную для лечения кишечной инфекции терапию: регидратационную, а по показаниям инфузионную терапию (65%), диетическое питание, энтеросорбенты. Методом случайной выборки сформированы 2 группы по 30 больных в каждой, аналогичные по основным характеристикам общего состояния и клиническим проявлениям. Основная группа дополнительно к базисной терапии получала пробиотик линекс, группа сравнения — аципол. В состав линекса входят лиофильно высушенные Bifidobacterium infantis var. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. В одной капсуле содержится не ме-
Таблица 2. Общая характеристика больных водянистой диареей, получавших в лечении линекс или аципол
Показатели Количество больных и лечение Р
Линекс (n = 30) Аципол (n = 30)
День болезни при поступлении в стационар 2,67 ± 0,34 2,83 ± 0,2 > 0,05
Возраст до 1 года 9 (30%) 6 (20%) > 0,05
Возраст 1—3 года 21 (70%) 24 (80%) > 0,05
Отягощающие преморбидные факторы:
ПЭП 12 (40%) 9 (30%) > 0,05
Аллергические проявления 10 (33,3%) 15 (50%) > 0,05
Дисбиоз кишечника 4 (13,3%) 5 (16,7%) > 0,05
Хр. пиелонефрит 3 (10%) 2 (6,7%) > 0,05
ЧБД 6 (20%) 7 (23,3%) > 0,05
Таблица 3. Динамика и средняя продолжительность клинических симптомов водянистой диареи в зависимости от проводимой терапии
Симптомы Линекс (n = 30) Аципол (n = 30) Р
Абс. % М ± m Абс. % М ± m
Интоксикация 24 80,0 1,88 ± 0,19 21 70,0 1,9 ± 0,16 > 0,05
Лихорадка 28 93,3 2,39 ± 0,28 21 70,0 2,29 ± 0,22 > 0,05
Гемодинамические нарушения 18 60,0 1,83 ± 0,19 16 53,3 2,19 ± 0,23 > 0,05
Рвота 22 73,3 1,27 ± 0,15 22 73,3 1,45 ± 0,13 > 0,05
Эксикоз 1ст. 28 93,3 1,93 ± 0,15 23 76,7 2,48 ± 0,19 > 0,05
Боли в животе 11 36,7 2,18 ± 0,35 19 63,3 2,05 ± 0,24 > 0,05
Метеоризм 21 70,0 2,62 ± 0,24 28 93,3 2,93 ± 0,25 > 0,05
Нормализация стула к 5—7 дню 30 100 4,83 ± 0,34 28 93,3 5,43 ± 0,22 > 0,05
Слизь 16 53,3 2,44 ± 0,22 12 40,0 1,92 ± 0,29 > 0,05
Зелень 11 36,7 2,73 ± 0,38 5 16,7 2,0 ± 0,32 > 0,05
Вода 30 100 3,2 ± 0,31 30 100 3,4 ± 0,34 > 0,05
Непереваренные комочки пищи 10 33,3 1,9 ± 0,46 10 33,3 2,5 ± 0,37 > 0,05
Койко-день 4,93 ± 0,38 5,37 ± 0,33 > 0,05
нее 1,2 X 107 живых микробных клеток каждого штамма. В состав аципола входят Lactobacillus acidophilus не менее 107 КОЕ и полисахарид кефирного грибка. Оба препарата назначали по 1 капсуле 3 раза в день в течение 5—7 дней. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным параметрам: возрастному составу, отяго-щенности преморбидного состояния, частоте встречаемости основных клинических проявлений, срокам начала терапии (табл. 2).
Клиническая эффективность пробиотиков оценивалась по срокам ликвидации основных клинических проявлений: улучшению общего состояния и исчезновению ин-
токсикации, ликвидации водянистой диареи и нормализации стула.
Установлено, что использование линекса в комплексной терапии водянистой диареи способствовало сокращению сроков эксикоза и гемодинамических расстройств в 1,2 раза, регистрации патологического стула в 1,16 раза быстрее, чем у больных, получавших аципол, хотя достоверной разницы в сравниваемых параметрах не получено (табл. 3).
Включение в комплексную терапию линекса способствовало нивелированию имеющихся дисбиотических нарушений. Так, у больных, получавших линекс, сохра-
нялась на прежнем уровне частота обнаружения бифи-добактерий (у 96,7 и 92,6% по окончании курса лечения) с высоким их средним показателем lg (8,77 + + 0,14 и 8,74 + 0,11). Отмечено достоверное нарастание среднего показателя lg лактобактерий (с 6,53 + ± 0,29 до 7,04 ± 0,26, р < 0,05) и в 1,8 раза (с 30 до 14,8%) снижалась частота пролиферации грибов рода Candida. Имело место также достоверное снижение удельного веса лактозонегативных кишечных палочек (с 59,09 ± 12,15% до 24,27 ± 9,4%, р < 0,05). Однако отмечен достоверный рост частоты регистрации в испражнениях больных стафилококков (с 50 до 70,4%, р < < 0,05 по окончании курса лечения), а золотистый стафилококк повторно высевался практически в одном и том же проценте случаев (14,8 и 18,5% соответственно).
Использование в терапии пробиотика аципол также способствовало коррекции дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника. В облигатной микрофлоре также сохранялась высокой частота обнаружения бифидо-бактерий (от 83,7 до 96,6%) и средний уровень их колонизации (lg 8,43 ± 0,21 и lg 8,69 ± 0,15). Достоверно значимый рост имели частота обнаружения и среднее содержание лактобацилл (от 46,7 до 75,9% и от lg 6,1 ± 0,0,30 до lg 6,93 ± 0,24 КОЕ/г, р < 0,05). Сохранялась высокая частота обнаружения кишечной палочки с референтными значениями (93,3 и 96,6%). В то же время, у детей, получавших аципол, отмечен рост в 2,76 раза лактозонегативной (от 10 до 27,6%) и в 1,9 раза — кишечной палочки с гемолитическими свойствами (от 20 до 37,9%). В то время как при лечении ациполом достоверно реже имел место повторный высев стафилококка (от 63,3 до 48,3%, р < 0,05), но частота высева золотистого стафилококка также осталась на прежнем уровне (16,7 и 13,8%). В 3 раза реже обнаруживались грибы рода Candida (от 20 до 6,9%) и исчезли ранее высеваемые грамотрицательные энтеробактерии.
Использование в лечении линекса способствовало достоверному уменьшению выраженности воспалительного процесса в кишечнике — процент повторного обнаружения лейкоцитов уменьшился (с 23,3 до 6,9%, р < 0,05). Улучшилась функция переваривания и всасывания, особенно в отношении жирового обмена — частота обнаружения жирных кислот снизилось с 60 до 20,7% (р < <0,05) и отсутствие нейтрального жира в значительном количестве. В группе больных, получавших аципол, также имело место уменьшение выраженности воспалительного процесса и частоты регистрации мыл (со 100 до 86,2%, р< 0,05). По остальным параметрам копрограммы тенденция к положительным сдвигам более четко прослеживалась при лечении ациполом в отношении содержания жирных кислот (снижение в 1,2 раза).
При сравнительной оценке клинической эффективности пробиотиков в зависимости от возраста больных существенных различий мы не выявили. Микробиологическая эффективность и линекса и аципола у детей первого года
жизни заключалась в сохранении достаточной частоты регистрации и степени колонизации облигатной микрофлоры, но отличительной характеристикой являлось исчезновение грибов рода Candida (22,2% и 0) и грамотри-цательных бактерий (11,1% и 0) в группе детей, получавших аципол. В то время как в группе больных, получавших линекс, наоборот отмечен достоверный рост частоты высева стафилококка по окончании курса лечения (с 33,3 до 77,8%, p < 0,05). По результатам копрологического исследования при лечении ациполом более выраженным было снижение частоты обнаружения жирных кислот (77,8 и 33,3%, p < 0,05). По другим параметрам значительных отличий не выявлено.
Побочных реакций при использовании линекса или аципола в наших исследованиях ни в одном случае не было.
Таким образом, включение в комплексную терапию среднетяжелых форм водянистой диареи (ротавирусной этиологии) у детей раннего возраста лактосодержащих пробиотиков (линекса или аципола) способствует купированию клинических проявлений в краткие сроки с коррекцией дисбиотических нарушений и устранением воспалительных изменений в толстом кишечнике по данным копрологического исследования. Существенных различий в клинической эффективности и нормализующего воздействия на микробиоценоз кишечника линекса и аципола при вирусных диареях мы не выявили.
Литература:
1. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. — М., 2001. — Т. З. — С. 288.
2. Дубровская М.И. Пробиотики и формирование микробиоценоза у детей первого года жизни f М.И. Дубровская, Ю.Г. Мухина, О.К Нетребко ff Лечащий врач. — 2003. — № 3. — С. 58—60.
3. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. — М., 2006.
4. Куваева И.Б. Микробиологические и иммунные нарушения у детей: диетическая коррекция f А.И Хавкин, К.С. Ладодо. — М., 1991. — С. 286.
5. Бондаренко В.М. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией f В.М. Бондаренко, A.A. Воробьев ff Журнал микробиологии. — 2004. — № 1. — С. 84—92.
6. Приворотский В.Ф. Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза у детей f В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, О.В. Шильникова ff РМЖ. — 2007. — Т. 15, № 1. — С. 1 —4.
7. Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteriae f S. Borriello et al. ff Clin. Infect. Dis. — 2003. — V. 36. — Р. 775— 780.
8. A probiotic treatment containing Lactobacillus Bifidobacterium and Enterococcus improves JDS symptoms in an open label trial f G. Fan et al. ff Lheigiang Uni Sciense. — 2006. — V. 7 (12. — Р. 987—991.
9. Walker H. Role of nutrieuts and bacterial colonization in the development of intestinal defense ff J. Ped. Gastroenter. Nuthr. — 2000. — V. 30. — Р. 2—7.
