Клинико-лабораторные проявления метаболического синдрома у подростков с ожирением и вегетативной дисфункцией Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Since 1999

The journal of scientific articles

Healtlj

& millennium

Education

УДК 616.4.:616.1 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11-27-31

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ И ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ Ларина Н.Г., Сеченева Л.В., Мирошниченко О.М. ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», г. Великий Новгород, Российская Федерация Аннотация. В статье представлены некоторые клинико-лабораторные проявления метаболического синдрома (МС) у подростков с ожирением и вегетативной дисфункцией (ВД). Показана роль преморбитных факторов и наследственной отягощенности, так у матерей подростков с ВД независимо от массы тела, отмечен отягощенный акушер-ско-гинекологический анамнез; у трети подростков неблагоприятное течение анте-и перинатальных периодов. Отягощенная наследственность по ожирению наблюдалась у всех подростков основной группы; отмечена высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе у родственников подростков с ВД, независимо от массы тела. Установлено, что у подростков с ожирением и ВД по гипертоническому типу, достоверно чаще, чем в группе сравнения, имели место нарушения липидного обмена в виде гиперлипидемии, а также нарушение толерантности к глюкозе. Выявлены различные варианты вегетативной реакции на психоэмоциональную пробу (ПЭП), сопровождающиеся изменениями центральной гемодинамики в зависимости от массы тела и пола. Ваготоническаяреакция на ПЭП достоверно чаще встречалась в основной группе юношей, однако она не сопровождалась снижением артериального давления (АД). У девушек группы сравнения ваготоническая реакция на ПЭП наблюдалась достоверно чаще, чем у юношей этой группы и сопровождалась снижением АД. Ключевые слова: ожирение, подростки, вегетативная дисфункция, метаболический синдром. METABOLIC SYNDROME IN ADOLESCENTS WITH OBESITY AND AUTONOMIC DYSFUNCTION Larina N. G., Secheneva L. V., Miroshnichenko O.M. Yaroslav-the-Wise Novgorod state university, Veliky Novgorod, Russian Federation Annotation. The article presents some clinical and laboratory manifestations of metabolic syndrome (MS) in adolescents with obesity and autonomic dysfunction (VD). The role of premorbital factors and hereditary burden is shown, so in mothers of adolescents with VD, regardless of body weight, a burdened obstetric and gynecological history; one third of adolescents have unfavorable course of ante-and perinatal periods. The burdened heredity on obesity was observed in all adolescents of the main group; there was a high incidence of diseases of the cardiovascular system in the history of relatives of adolescents with VD, regardless of body weight. It was found that adolescents with obesity and high blood pressure in hypertensive type, significantly more often than in the comparison group, there were violations of lipid metabolism in the form of hyperlipidemia, as well as impaired glucose tolerance. Identified different variants of vegetative reactions on the psycho-emotional test (PET), accompanied by changes in central hemodynamics depending on body mass and gender. Vagotonic response to PET was significantly more common in the main group of young men, but it was not accompanied by a decrease in blood pressure (BP). In girls of the comparison group vagotonic reaction to PET was observed significantly more often than in boys of this group and was accompanied by a decrease in BP. Key words: obesity, adolescents, autonomic dysfunction, metabolic syndrome.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Громова О.А. Роль магния в формировании метаболического синдрома, коррекции избыточного веса и ожирения у детей и подростков / О.А. Громова, Федотова Т.Р., Гришина И.Ю. [и др.] // Педиатрия. Журнал имени Г.М. Сперанского. - 2014. - №3. - С. 123-133 [2] Аверьянов А.П. Нейровегетативные нарушения у детей с ожирением в период пубертата и их коррекция / А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова // Педиатрия. Журнал имени Г.М. Сперанского. - 2009. - №3. - С.47-53 REFERENCES [1] Gromova O. the role of magnesium in the formation of metabolic syndrome, the correction of overweight and obesity in children and adolescents / O. Gromova, Fedo-tova, T.I. Grishina [et al.] / / Pediatrics. Journal named after G. M. Speransky. - 2014. - №3. - p. 123-133 [2] Averyanov A.P. Neurovegetative disorders in obese children during pubertal period and their correction / A. P. Averyanov, N. In. Bolotov // Pediatrics. Journal named after G. M. Speransky. - 2009. - №3. - P. 47-53

3 Новиков С.Ю. Патогенетические механизмы артериальной гипертензии, ассоциированной с ожирением / С.Ю. Новиков, П.В. Шумилов, А.В. Шестопалов, И.Г. Морено // Педиатрия. Журнал имени Г.М. Сперанского. - 2018. - 97 (3). - С.161-166

[4] Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Методические рекомендации. Вестник аритмологии. 2001; 24: 65-86.

[5] Невзорова В.А., Абрамов Е.А., Власенко А.Н. Особенности липидного спектра, вариабельности АД и сердечного ритма у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома. Вестник аритмологии. 2004; 36: 27-30.

[6] Иванов С.Н. Вегетативная регуляция и периферическое кровообращение у подростков с нейроциркуляторной дистонией кардиального типа.

_Вестник аритмологии. 2003; 32:70-74._

[3] Novikov S.Y. Pathogenetic mechanisms of hypertension associated with obesity / S.Yu. Novikov, P.V. Shumilov, A.V. Shestopalov, I.G. Moreno // Pediatrics. Journal named after G. M. Speransky. - 2018. - 97 (3). - P. 161166

[4] Baevsky R.M., Ivanov G. G., Characin L. V., etc. Analysis of heart rate variability using different electrocardio-graphic systems. Methodical recommendation. Vestnic arrhythmologies. 2001; 24: 65-86.

[5] Nevzorov V., Abramov E., Vlasenko A. Features of the lipid spectrum, blood PRESSURE and heart rate variability in patients with clinical manifestations of metabolic syndrome. Vestnic arrhythmologies. 2004; 36: 27-30.

[6] Ivanov S.N. Autonomic regulation, and peripheral blood circulation in teenagers with a neurocirculatory dystonia in cardiac type. Vestnic arrhythmologies. 2003; 32: 70-73

Малоподвижный образ жизни у детей и подростков, «недетское» жирное и высококалорийное питание в последние годы привели к резкому взлету встречаемости ожирения и других компонентов метаболического синдрома (МС). У многих подростков детское ожирение трансформируется в ожирение взрослых, отягчающееся инсулинрезистентностью (ИР), гипер-липидемией и артериальной гипертензией (АГ), т.е. МС [1]. Вегетативная дисфункция (ВД) у подростков с ожирением встречается в 3,5 раза чаще, чем в популяции [2]. ВД выявляется от 70-86% у подростков с ожирением и наиболее часто протекает по типу симпати-котонии, что характеризуется повышением АД и частым развитием с течением времени АГ [3].

Безусловно, особого внимания заслуживает изучение данного вопроса у подростков с ожирением и ВД, так как это особая группа пациентов, имеющих высокий риск развития кардиоваскулярной патологии.

Цель исследования. Изучить клинико-лабора-торные проявления и факторы риска метаболического синдрома у подростков с ожирением и ВД.

Материалы и методы исследования. Обследовано 88 подростков, в возрасте 15-17 лет. I группа, основная - подростки с конституционально-экзогенным ожирением Ы^т. и ВД по гипертоническому типу (14 юношей и 16 девушек); II группа, сравнения -подростки с ВД по гипертоническому типу и нормальным ИМТ (20 юношей и 10 девушек); III группа, контрольная - относительно здоровые подростки (14 юношей и 14 девушек). С целью установления диагноза использовали следующие клинические методы: сбор данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни, включающего изучение наследственной отягощенности, пре-морбидного фона, течения анте- и неонатального периодов жизни, характера вскармливания на первом году. Оценивали антропометрические параметры (рост,

масса тела, окружность талии и бедер), производили расчет ИМТ (кг/м2). Для определения количества подкожного жира применялась формула Шкерли: ПЖ= (М/2 -0,7^0,9 где, ПЖ - количество подкожного жира (кг), Х- поверхность тела (м2), М - величина средней жировой складки (мм). Расчет производился по данным калиперометрии, проводимой в 5 точках: над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, на животе и внутренней поверхности бедра. Полученные значения количества подкожного жира использовались для вычисления процента жировой массы тела (ПМ). Для характера распределения жира определяли соотношение объема талии (ОТ, см) к объему бедер (ОБ, см). При соотношении ОТ/ОБ >0,85 у девочек и >0,9 у мальчиков констатировали абдоминальную форму. АД измеряли на правой руке и считали повышенным, если при трехкратном измерении оно превышало 95 й процентиль для данного возраста и пола. Расчёт АД среднего производилось по формуле АД ср.=0,42ХСАД+0,58ХДАД. У всех подростков исходный вегетативный тонус определялся по адаптированному варианту таблицы признаков А.М. Вейна и соавторов (1981). Для изучения функции вегетативной нервной системы использовался метод вариационной интервалометрии с определением: амплитуды моды (АМо, %), вариационного размаха (ВР), коэффициента монотонности (КМ), который рассчитывался по формуле: КМ=АМо(%)/ВР, индекса напряжения (ИН) - рассчитывался по формуле: ИН=АМо/МохВР, отражающих активность симпатической нервной системы. Обследование проводилось в покое и при нагрузочной психоэмоциональной пробе (ПЭП), путём математического счёта с порицательной критикой. Лабораторное обследование включало определение параметров липидограммы с исследованием уровней холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности,

липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов. Состояние углеводного обмена оценивали по результатам стандартного перорального теста толерантности к глюкозе. Нагрузка составляла 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) в 300 мл воды. Кровь из вены брали натощак и через 120 минут после приема глюкозы. Результаты интерпретировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) для стандартного двухчасового теста толерантности к глюкозе. Статистическая обработка проводилась по программе «^аИБИса 7.0».

Результаты исследования и обсуждение. Клиническая характеристика обследованных нами подростков основной группы была типичной для конституционально-экзогенного ожирения (КЭО) (по классификации Князева Ю.А. (1971г.)) Необходимо отметить, что у всех подростков имело место КЭО, осложнённое вторичным диэнцефальным синдромом, преобладало КЭО Ш-ГУ степени - у 53,3% с абдоминальным типом жироотложения (83,3%). Среднее значение ИМТ в I группе составило 32,04±2,19 кг/м2, и было достоверно выше чем во II (21,37±2,3 кг/м2) и в III (21,44±2,4 кг/м2), р<0,05. Среднее значение ПМ в I группе подростков составило 30,93±2,6, во II -19,02±1,2, в III - 18,6±2,3, р<0,05. У всех подростков с ВД, независимо от массы тела, отмечена высокая частота сопутствующих заболеваний ЛОР органов (хронический тонзиллит, гайморит) - более чем у % обследуемых (76,6%; 83,3%), р>0,05, что является фактором риска поражения гипоталамической области.

Анамнестические данные позволили установить, что у матерей подростков I и II группы практически одинаково часто имели место патология беременности и родов: у 90% и 80%, соответственно. Осложнениями беременности и родов были токсикоз, угроза прерывания беременности, затяжные или стремительные роды - более чем у половины обследованных; у трети обследованных новорожденных - гипоксия или асфиксия в родах, родовая травма. Среди здоровых подростков неблагополучное течение анте- и перинатального периода отмечено в 25% наблюдений, р <0,05.

Отягощенная наследственность по ожирению встречалась в 100% случаев у подростков I группы, преобладала по материнской линии: ожирение у матери - 90% и у отца- 60%. В группе сравнения и у здоровых подростков ожирение в родословных имело место - у 33,3% и у 7,1% соответственно, р <0,05. У родственников подростков I и II групп, в сравнении со здоровыми, достоверно чаще выявлены заболевания ССС: ИБС (33,3%, 56,7%, 7,1%, р<0,05), ГБ (83,3%, 76,7%, 7,1%, р<0,05) и СД I и II типа (в I группе - 33,3%, II -6,1%, р<0,05). У родственников здоровых подростков СД не выявлен. Существенно отметить, что у отцов (35 и 38 лет) 2х подростков имел место перенесённый

инфаркт миокарда на фоне АГ и ИБС. Начало прибавки массы тела 19 (63,3%) подростков с КЭО связывали с такими психотравмирующими факторами, как уход отца из семьи, рождение второго ребёнка, начало обучения в школе. Прогрессирование заболевания наблюдалось одинаково часто в школьном и пубертатном периодах (у 16 (53,3%) и у 14 (46%), соответственно).

У подростков I и II группы имела место ВД по гипертоническому типу с головной болью и кардиалги-ями различной степени выраженности, повышением АД, слабостью, раздражительностью, некоторой рассеянностью, изменчивостью настроения, бледностью кожных покровов, белым и розовым дермографизмом, склонностью к тахикардии и повышению температуры при инфекционных заболеваниях, нарушением сна. Головные боли, головокружения, сочетались с проявлением «синдрома общей дезадаптации», возникали после эмоционального или физического перенапряжения и достоверно чаще встречались у подростков с ожирением (в 90% наблюдений) и в 46,7% у подростков группы сравнения, р <0,0001.

Проведенные лабораторные исследования позволили выявить следующие метаболические отклонения: при исследовании липидного спектра крови у подростков отмечалось повышение уровня ОХ (6,08±0,15 ммоль/л) и ТГ (1,89±0,18 ммоль/л) у пациентов с ожирением как в сравнении с возрастной нормой, так и по сравнению с подростками II и III группами (4,02±0,03 ммоль/л и 3,98±0,13; 0,92±0,02 ммоль/л и 0,98±0,03, соответственно), р<0,05. Из 23 обследованных больных в основной группе нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 6 (23,6%). Таким образом, более чем у половины подростков основной группы КЭО осложнялось диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией, что в сочетании с повышением АД, абдоминальным типом жироотложения позволяет считать, что у этих подростков имел место метаболический синдром. Необходимо отметить, что подобные метаболические изменения у подростков группы сравнения и контрольной нами не выявлены.

В ряде исследований последних лет показано, что с ростом степени ожирения у взрослых пациентов с клиническими проявлениями МС отмечается прогрессивное снижение суммарного абсолютного уровня волновой активности вегетативных регуляторных систем по данным временного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). При этом заслуживают внимания показатели ВСР, отображающие падение индексов активности парасимпатического звена вегетативной регуляции и снижение степени преобладания парасимпатического звена над симпатическим у больных с МС [4]. Подобная динамика показателей типична для развития диабетической вегетативной нейропатии,

однако структура нарушений углеводного обмена в исследуемых Невзоровой В.А. и соавт. [5] группах пациентов с ожирением достоверно не различалась. Таким образом, выявленная ВД в рассматриваемых группах пациентов зависела от роста степени ожирения. У детей с ожирением и выраженной ИР с помощью автоматизированного временного и спектрального анализа разночастотных волновых колебаний межсистолических интервалов при направленном тестировании была выявлена сегментарно периферическая вегетативная дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла в виде снижения парасимпатического ингибирую-щего влияния и повышения на этом фоне симпатического воздействия на сердечный ритм, а также умеренное снижение способности ритма реагировать на физические стимулы [6].

Нами проведено изучение особенностей гемодина-мических и вегетативных показателей на психоэмоциональный стресс. Исследование показало, что у подростков во всех группах на ПЭП отмечалось три варианта изменения АД ср. и вегетативных изменений. Повышение АД ср. на 5% и более отмечено с одинаковой частотой в I и во II группах (в 36,7% наблюдений); в III группе у здоровых подростков повышение АД ср. на 5% и более выявлено в 17,9%, что достоверно реже по сравнению с I и II группами, р<0,05. Снижение АД ср. на 5% и более при ПЭП имело место во всех группах, но достоверно реже в I группе (в 3,3%) по сравнению с контрольной (14,3%), р<0,05. Снижение АД ср. на 5% и более во II группе было сопоставимо с III (16,7% и 14,3%, соответственно), р>0,05.Частота отсутствия изменений АД ср. на ПЭП в I группе по сравнению с III достоверных различий не имела (60% и 67,9%,), р>0,05. Во II группе отсутствие реакции АД ср. на ПЭП встречалось достоверно реже (в 46,7%) в сравнении с III, р<0,05; достоверных различий с I группой не было выявлено, р>0,05.

Анализ направленности изменений показателя ИН выявил, что активация САС (повышение на 10% и более) при ПЭП имела место практически одинаково часто во всех группах подростков (60%, 57%, 46,6%, соответственно), р>0,05. При этом изменения показателя ИН в среднем по группам составило ДИН I гр. =+141,6%, ДИН Игр. =+118,3%, ДИН Шгр. =+56,32%, р<0,05, и было более выраженным в I группе в сравнении со II и III группой. Во всех группах выявлена парасимпатическая вегетативная реакция на ПЭП, но в I и II группе встречалась достоверно чаще (в 36,7% и 40% наблюдений), по сравнению с III (в 17,9%), р<0,05. Изменение ИН у подростков с парасимпатической направленностью вегетативной реакции на ПЭП в среднем составило - ДИН ¡гр. =-45,44%, ДИН Пгр.=-38,56%, ДИН III гр.=-32,9% и достоверных различий по выраженности не имело, р>0,05. Однако, необходимо

отметить что во всех группах симпатическая реакция на ПЭП выявлена достоверно чаще, чем парасимпатическая (60%, 57%, 46,6%) и (36,7%, 40%, 17%), р<0,05. Наличие более чем у 1/3 подростков I и II групп парасимпатической реакции вероятно, является проявлением дезадаптации вегетативного и гемодинамиче-ского ответа на психоэмоциональный стресс в этих группах подростков.

Нами исследована реакция АД и вегетативных показателей на ПЭП у девушек и юношей во всех группах. Повышение АД ср. на 5% и более достоверно чаще имело место у юношей I группы - в 35,7% в сравнении со здоровыми юношами - 21,4%, р <0,05. У юношей II и III групп повышение АД ср. отмечено приблизительно с одинаковой частотой (25% и 21,4%). У девушек повышение АД ср. достоверно чаще встречалось в I и II группе в отличие от девушек III группы (35,7%,50%,14,3%,соответственно), р<0,05. Снижение АД ср. у девушек группы сравнения отмечено в 40% наблюдений и достоверных различий в сравнении с девушками контрольной группы не имело -28,6%, р>0,05. При этом снижения АД ср. на ПЭП в контрольной группе юношей нами не выявлено, у девушек же отмечено в 28,6% наблюдений. Выявлены половые различия в преобладании частоты как гипертензивной, так и гипотензивной реакции: так, повышение АД, как и снижение АД на ПЭП, достоверно чаще выявлено у девушек группы сравнения в отличие от юношей этой группы (50% и 40%; 25% и 5% соответственно, р <0,05).

Ваготоническая реакция на ПЭП (со снижением ИН на 10% и более) у юношей была выявлена в 50% в I группе, что было достоверно чаще, чем у юношей III группы - в 7,1%, р <0,05. У юношей группы сравнения достоверных различий преобладания парасимпатических влияний по сравнению со здоровыми юношами получено не было, - в 15,8% наблюдений, р>0,05. У девушек ваготоническая реакция встречалась во всех группах, однако достоверно чаще во II группе - в 55% наблюдений в отличие от здоровых девушек - в 28,6%, р<0,05. Преобладание симпатических влияний (повышение ИН на 10% и более) выявлено у 42,9% юношей с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и достоверных различий с группой контроля не имело - 35,7%, р>0,05; однако у юношей группы сравнения симпатическая реакция встречалась достоверно чаще по сравнению со здоровыми юношами (63,2% и 35,7%), р<0,05. У девушек активация симпатоадреналовой системы выявлена во всех группах приблизительно с одинаковой частотой (68,8%, 55%, 57,1%, соответственно), р>0,05.

Таким образом, ваготоническая реакция на ПЭП достоверно чаще встречалась в основной группе юношей, однако она не сопровождалась снижением АД,

что, вероятно, обусловлено подключением гуморальных механизмов регуляции. У девушек группы сравнения ваготоническая реакция на психоэмоциональный стресс наблюдалась достоверно чаще, чем у юношей этой группы и сопровождалась снижением АД. Представляется интересным тот факт, что у девушек контрольной группы по сравнению со здоровыми

юношами достоверно чаще отмечается ваготоническая реакция на ПЭП.

Полученные результаты указывают на важность ранней диагностики компонентов МС и необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на выявление факторов риска, снижение ИМТ у подростков с ВД и формирование принципов здорового образа жизни.