CC BY
80
УДК 612.143:616-053.2
ВЕГЕТАТИВНАЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ В ГЕНДЕРНО-ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
Н. Г.Ларина
AUTONOMIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO PSYCHO-EMOTIONAL STRESS IN PATIENTS WITH OBESITY IN ASPECTS OF GENDER AND AGE
N.G.Larina
Институт медицинского образования НоеГУ, [email protected]
Изучена сравнительная характеристика центральной гемодинамики и вегетативной реакции на психоэмоциональную пробу у подростков с вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и у взрослых, больных артериальной гипертензией, в зависимости от массы тела и пола. Выявлены различные варианты вегетативной реакции, сопровождающиеся изменениями центральной гемодинамики в зависимости от массы тела, возраста и пола. Ключевые слова: ожирение, подростки, артериальное давление, психоэмоциональная проба
We studied the comparative analysis of central hemodynamics and autonomic responses to the psycho-emotional trial in adolescents with vegetative-vascular dystonia of hypertonic type and in adult patients with arterial hypertension, depending on their body weight and gender. We found out some variants of autonomic reactions accompanied by changes in central hemodynamics, depending on the body weight, age and gender.
Keywords: obesity, adolescents, arterial tension, psycho-emotional trial
Введение. Артериальная гипертензия (АГ) по современным представлениям — это реакция дезадаптации , первоначально связанная со стрессом [1, 2]. Одной из причин нарушения регуляции артериального давления (АД) является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации [1—4]. В современном мире чрезмерные нервно-психические нагрузки стали едва ли не нормой жизни трудоспособного населения, что привело к распространению и омоложению стресс-индуцированной АГ. Хронический стресс, особенно в детском и подростковом возрасте, ведёт к формированию АГ [5]. Согласно современным пред -
ставлениям вегетативные сдвиги при стрессе — это, прежде всего, преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической и гемоди-намические изменения, как вторичные сдвиги, обусловлены изменением вегетативной регуляции [1,2,6]. По мере продолжительности времени стресса компенсаторно растёт активность парасимпатической нервной системы (стресс-лимитирующая система). Повышение тонуса симпатической нервной системы вследствие дисбаланса играет важную роль в про -грессировании осложнений АГ [2]. Парасимпатиче-ская часть ВНС также активируется параллельно с симпатической, но в процессе стресса влияние симпа-
тической системы сильнее. В зависимости от уровня активации, вегетативной тренированности и вегетативной конституции человека раньше или позже наступает «утомление» симпатической активности и парасимпатический «тормоз» проявляет себя с различной степенью длительности и интенсивности. При повышенном парасимпатическом тонусе и патологической вегетативной реактивности возможен слабый рост симпатического тонуса в ответ на раздражители, либо даже ваготоническая реакция. Ваготоническая направленность реакции на стресс в современной физиологии считается патологической формой психовегетативного синдрома, реакцией дезинтеграции [1—4, 6—8].
Цель исследования. Изучить изменения АД, вегетативной реакции на психоэмоциональный стресс у подростков с ожирением и вегето-сосудистой дис-тонией (ВСД) по гипертоническому типу и взрослых с ожирением и АГ.
Материалы и методы исследования. Обследовано 88 подростков, в возрасте 15—17 лет. I группа, основная, — подростки с конституционально-экзогенным ожирением I—IV ст. и ВСД по гипертоническому типу (14 юношей и 16 девушек); II группа, сравнения — подростки с ВСД по гипертоническому типу и нормальным ИМТ (20 юношей и 10 девушек); III группа, контрольная, — относительно здоровые подростки (14 юношей и 14 девушек). Клиническое обследование подростков основной группы и группы сравнения проводилось на базе ГОБУЗ ОДКБ Великого Новгорода в отделении кардиологии. Подростки контрольной группы обследованы амбулаторно.
В группу исследования был также включен 51 взрослый больной АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007): 25 пациентов (9 мужчин и 16 женщин, средний возраст 48,56 ± 1,5 лет) с АГ и избыточной массой тела, ИМТ 26—30 кг/м2 (IV группа) и 26 больных АГ (13 мужчин и 13 женщин, средний возраст 49,12 ± 1,2 лет) с нормальным ИМТ (V группа). Обязательным условием включения было отсутствие признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда, отсутствие регулярной антигипертензивной терапии. Все взрослые больные АГ обследованы по общепринятой методике в условиях специализированного кардиологического отделения городской клинической больницы № 2 Великого Новгорода с целью исключения симптоматической артериальной гипертонии.
Для исключения влияния биоритмов на вегетативные и гемодинамические показатели исследование проводилось в одно и то же время в первой половине дня.
Расчёт АД ср. производился по формуле: АД ср. = 0,42 х САД + 0,58 х ДАД. Для изучения функции вегетативной нервной системы использовался метод вариационной интервалометрии с определением: амплитуды моды (АМо, %), вариационного размаха (ВР), коэффициента монотонности (КМ), который рассчитывался по формуле: КМ = АМо(%) / ВР, индекса напряжения (ИН) — рассчитывался по формуле: ИН = АМо / Мо х ВР, отражающих активность
симпатической нервной системы. Обследование проводилось в покое и при нагрузочной психоэмоциональной пробе (ПЭП), путём математического счёта с порицательной критикой. Статистическая обработка проводилась по программе «^аЙБЙса 6.0».
Результаты исследования и обсуждение. У подростков во всех группах на ПЭП отмечалось три варианта изменения АД ср. и вегетативных изменений. Повышение АД ср. на 5% и более отмечено с одинаковой частотой в I и во II группах (в 36,7% наблюдений); в III группе у здоровых подростков повышение АД ср. на 5% и более выявлено в 17,9%, что достоверно реже по сравнению с I и II группами, р < 0,05. Снижение АД ср. на 5% и более при ПЭП имело место во всех группах, но достоверно реже в I группе (в 3,3%) по сравнению с контрольной (14,3%), р < 0,05. Снижение АД ср. на 5% и более во II группе было сопоставимо с III (16,7% и 14,3% соответственно), р > 0,05. Частота отсутствия изменений АД ср. на ПЭП в I группе по сравнению с III достоверных различий не имела (60% и 67,9%), р > 0,05. Во II группе отсутствие реакции АД ср. на ПЭП встречалось достоверно реже (в 46,7%) в сравнении с III, р < 0,05; достоверных различий с I группой не было выявлено, р > 0,05.
Анализ направленности изменений показателя ИН выявил, что активация САС (повышение на 10% и более) при ПЭП имела место практически одинаково часто во всех группах подростков (60%, 57%, 46,6% соответственно), р > 0,05. При этом изменения показателя ИН в среднем по группам составили: ЛИН I гр. = +141,6%, ЛИН II гр. = +118,3%, ЛИН III гр. = +56,32%, р < 0,05, и было более выраженным в I группе в сравнении со II и III группой. Во всех группах выявлена парасимпатическая вегетативная реакция на ПЭП, но в I и II группах встречалась достоверно чаще (в 36,7% и 40% наблюдений), по сравнению с III (в 17,9%), р < 0,05. Изменение ИН у подростков с парасимпатической направленностью вегетативной реакции на ПЭП в среднем составило — ЛИН I гр. = -45,44%, ЛИН II гр. = -38,56%, ЛИН III гр. = -32,9% и достоверных различий по выраженности не имело, р > 0,05. Однако необходимо отметить, что во всех группах симпатическая реакция на ПЭП выявлена достоверно чаще, чем парасимпатическая (60%, 57%, 46,6%) и (36,7%, 40%, 17%), р < 0,05. Наличие более чем у 1/3 подростков I и II групп парасимпатической реакции, вероятно, является проявлением дезадаптации вегетативного и гемодинамического ответа на психоэмоциональный стресс в этих группах подростков.
У взрослых больных АГ выявлено три типа реакций АД на ПЭП — повышение, понижение и отсутствие реакции. Повышение АД ср. на 5% и более отмечено практически с одинаковой частотой у больных АГ (70,8%, 75,0%), р > 0,05, независимо от ИМТ; снижение АД ср. на ПЭП у этих же больных нами не выявлено. Нами изучено вегетативное сопровождение психоэмоционального стресса. Активация САС (повышение ИН на 10% и более) наблюдалась в IV группе в 62,5% наблюдений, в V группе — в 76,0% и достоверных различий не имело. Ваготоническая вегета-
тивная реакция на ПЭП (понижение ИН на 10% и более) отмечалась в IV группе больных с АГ — в 37,5% наблюдений, у больных с АГ V группы — в 23,5%, р > 0,05. При этом степень изменения показателя ИН по IV и V группам достоверно более выраженной была у больных АГ с избыточной массой тела, в отличие от больных АГ с нормальным ИМТ (ЛИН = +33,65% и ЛИН = +23,23% соответственно, р < 0,05).
Сравнительный анализ особенностей реакции гемодинамических и вегетативных показателей на ПЭП от ИМТ и возраста показал, что повышение АД ср. на 5% и более на ПЭП достоверно чаще отмечено у взрослых больных АГ в IV и V группах в сравнении с подростками I и II групп (75%, 70,6% и 36,7%, 36,7% соответственно), р < 0,05 (рис. 5). Понижение АД ср. на 5% и более у взрослых больных АГ на ПЭП, как уже отмечено выше, выявлено не было, тогда как у подростков I и II групп отмечено (в 3,3% и 16,7%), р > 0,05 наблюдений. Активация САС (повышение ИН на 10% и более) имела место во всех группах, однако встречалась достоверно чаще у больных АГ с нормальным ИМТ в сравнении с подростками с ВСД по гипертоническому типу и нормальным ИМТ (76% и 57,1% соответственно), р < 0,05. У больных АГ с избыточной массой тела и подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу симпатическая реакция на ПЭП выявлена с одинаковой частотой (62,5% и 60%), р > 0,05. Парасимпатическая вегетативная реакция достоверно чаще отмечена у подростков II группы в сравнении со взрослыми V группы (40% и 23,5% соответственно), р < 0,05. У подростков I группы и взрослых IV группы ваготоническая реакция отмечена с одинаковой частотой (36,7% и 37,5%), р > 0,05.
Таким образом, на ПЭП во всех группах преобладала симпатическая вегетативная реакция с повышением АД, при этом у больных АГ с избыточной массой тела она наблюдалась достоверно чаще в сравнении с подростками с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу, а в группах с нормальным ИМТ не зависела от возраста. Ваготоническая реакция на ПЭП имела место во всех группах, при этом достоверно чаще наблюдалась у подростков с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу, в отличие от взрослых с АГ с избыточной массой тела, а в группах с нормальным ИМТ её частота не зависела от возраста. У взрослых больных АГ независимо от пола вагото-ническая реакция на ПЭП не сопровождалась значительным снижением АД ср., что, вероятно, обусловлено подключением гуморальных механизмов регуляции АД.
Нами исследована реакция АД и вегетативных показателей на ПЭП у девушек и юношей во всех группах. Повышение АД ср. на 5% и более достоверно чаще имело место у юношей I группы — в 35,7% в сравнении со здоровыми юношами — 21,4%, р < 0,05. У юношей II и III групп повышение АД ср. отмечено приблизительно с одинаковой частотой (25% и 21,4%). У девушек повышение АД ср. достоверно чаще встречалось в I и II группах в отличие от девушек III группы (35,7%, 50%, 14,3% соответственно), р < 0,05. Снижение АД ср. у девушек группы сравнения
отмечено в 40% наблюдений и достоверных различий в сравнении с девушками контрольной группы не имело -28,6%, р > 0,05. При этом снижения АД ср. на ПЭП в контрольной группе юношей нами не выявлено, у девушек же отмечено в 28,6% наблюдений. Выявлены половые различия в преобладании частоты как гипертензивной, так и гипотензивной реакции: так, повышение АД, как и снижение АД на ПЭП, достоверно чаще выявлено у девушек группы сравнения в отличие от юношей этой группы (50% и 40%; 25% и 5% соответственно, р < 0,05).
Ваготоническая реакция на ПЭП (со снижением ИН на 10% и более) у юношей была выявлена в 50% в I группе, что было достоверно чаще, чем у юношей III группы — в 7,1%, р < 0,05. У юношей группы сравнения достоверных различий преобладания парасимпатических влияний, по сравнению со здоровыми юношами, получено не было, — в 15,8% наблюдений, р > 0,05. У девушек ваготоническая реакция встречалась во всех группах, однако достоверно чаще во II группе — в 55% наблюдений, в отличие от здоровых девушек, — в 28,6%, р < 0,05. Преобладание симпатических влияний (повышение ИН на 10% и более) выявлено у 42,9% юношей с КЭОО и ВСД по гипертоническому типу и достоверных различий с группой контроля не имело — 35,7%, р > 0,05; однако у юношей группы сравнения симпатическая реакция встречалась достоверно чаще по сравнению со здоровыми юношами (63,2% и 35,7%), р < 0,05. У девушек активация симпатоадреналовой системы выявлена во всех группах приблизительно с одинаковой частотой (68,8%, 55%, 57,1% соответственно), р > 0,05.
Таким образом, ваготоническая реакция на ПЭП достоверно чаще встречалась в основной группе юношей, однако она не сопровождалась снижением АД, что, вероятно, обусловлено подключением гуморальных механизмов регуляции. У девушек группы сравнения ваготоническая реакция на психоэмоциональный стресс наблюдалась достоверно чаще, чем у юношей этой группы и сопровождалась снижением АД. Представляется интересным тот факт, что у девушек контрольной группы, по сравнению со здоровыми юношами, достоверно чаще отмечается вагото-ническая реакция на ПЭП, так же как и на ХП.
Изучена реакция АД ср. и вегетативная реакция на ПЭП в зависимости от массы тела и пола у взрослых больных АГ. Повышение АД ср. на 5% и более у мужчин в V группе выявлено в 77,8% наблюдений и достоверных различий с мужчинами IV группы не имело (66,7%), р > 0,05. У женщин IV группы повышение АД ср. на 5% и более на ПЭП выявлено в 86,7% наблюдений, что было достоверно чаще, чем у женщин V группы (62,5%), р < 0,05. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что понижение АД ср. на 5% и более на ПЭП как у женщин, так и мужчин, независимо от массы тела, нами не выявлено.
Активация САС достоверно чаще отмечена у мужчин V группы в сравнении с мужчинами IV группы (100% и 77,8%), р < 0,05. У женщин IV и V групп активация симпатической вегетативной нервной системы выявлена в 42,86% и 50% наблюдений, р > 0,05.
Ваготоническая реакция на ПЭП у мужчин V группы не выявлена, в IV группе отмечена в 22,2% наблюдений. У женщин парасимпатическая реакция выявлена одинаково часто как в IV, так и V группе (57,14% и 50%), р > 0,05.
Таким образом, во всех группах больных АГ независимо от пола и ИМТ выявлено отсутствие ге-модинамической реакции в виде значительного снижения АД ср. при наличии ваготонической реакции у больных АГ при ПЭП, что можно объяснить включением других, в частности гуморальных механизмов регуляции артериального давления.
Сравнительный анализ особенностей реакции АД и вегетативных изменений на ПЭП в зависимости от возраста, ИМТ и пола показал, что повышение АД ср. на 5% и более при ПЭП достоверно чаще выявлено как у мужчин IV и V группе, так и женщин IV группы (66,7%, 77,8% и 86,7% соответственно), р < 0,05 в сравнении с юношами I и II групп и девушками
I группы (35,7%, 25% и 37,5% соответственно), р < 0,05. У женщин V группы и девушек II группы повышение АД ср. на 5% и более выявлено в 62,5% и 50% наблюдений, р > 0,05. Понижение АД ср. на 5% и более при ПЭП выявлено лишь у юношей в I и II группе (в 7,1% и 5% наблюдений, р > 0,05), у девушек понижение АД ср. — только во II группе (в 40%), в I группе снижения АД ср. на ПЭП нами не выявлено. У больных АГ независимо от массы тела и пола снижение АД ср. на 5% и более на ПЭП не выявлено.
Преобладание симпатических влияний на ПЭП (повышение ИН на 10% и более) достоверно чаще отмечено у мужчин с АГ (100% и 77,8%) в сравнении с юношами (63,2% и 42,9%), р < 0,05 независимо от массы тела. У девушек с КЭОО достоверно чаще выявлена активация САС в сравнении с женщинами IV группы (68,8% и 42,86%), р<0,05. У девушек
II группы и женщин V группы преобладание симпатических влияний отмечено с одинаковой частотой (44% и 50%), р > 0,05. Ваготоническая реакция на ПЭП достоверно чаще выявлена у женщинами IV группы в сравнении с девушками I группы (57,14% и 18,8%), р < 0,05. У девушек II группы и женщин V группы ваготоническая реакция наблюдалась с одинаковой частотой (55% и 50%), р > 0,05. У юношей I группы ваготоническая реакция отмечена достоверно чаще в сравнении с мужчинами IV группы (50% и 22,2% соответственно), р < 0,05. Парасимпатическая реакция у юношей группы сравнения выявлена в 15,8% наблюдений, у мужчин V группы — не выявлена.
Таким образом, снижения АД на ПЭП в группе взрослых больных нами не выявлено. У юношей с ВСД по гипертоническому типу гипотензивная реакция наблюдалась независимо от ИМТ, а у девушек только с ВСД по гипертоническому типу и нормальным ИМТ; парадоксальная ваготоническая реакция на ПЭП наиболее часто отмечена у юношей с КЭОО
и ВСД по гипертоническому типу и девушек с ВСД по гипертоническому типу с нормальным ИМТ; у женщин больных АГ ваготоническая реакция достоверно чаще выявлена независимо от ИМТ; при этом гемодинамически значимым снижением АД вагото-ническая реакция на ПЭП реализовывалась только у девушек II группы.
Полученные данные позволяют сделать заключение, что психоэмоциональная проба может быть использована как простой диагностический тест для выявления критериев ранней диагностики дезадап-тивной гемодинамической и вегетативной реакции на стресс как у подростков, так и у взрослых.
1. Вейн A.M. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение). М., 2003. С.752.
2. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. С.864.
3. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная артериальная гипертония. М.: Реафарм, 2004. C.144.
4. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. 2007. №2. С.65-72.
5. Делягин В.М., Румянцев А.Г., Поляев Ю.А. Синдром артериальной гипертензии у детей и подростков: теория и практика. Ростов н/Д: Феникс, 2007. 158 с.
6. Folkow B. Man's two environments and disorders of civilization: Aspects on prevention // Blood pressure. 2000. №9. P.182-191.
7. van Dijk G. et al. Neuroendocrinology of insulin resistance: metabolic and endocrine aspects of adiposity // Eur. J. Pharmacol. 2003. Vol. 480. № 13. P.31-42.
8. Van der Kooy K. et al. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta-analysis // Int. J. Geriatric Psychiatry (in press, 2007).
References
1. Vein A.M. Vegetativnye rasstroistva (klinika, diagnostika, lechenie) [Autonomic disturbances (clinical picture, diagnosis, therapy)]. Moscow, 2003, p.752.
2. Kobalava Zh.D. Arterial'naia gipertoniia. Kliuchi k diagnostike i lecheniiu [Arterial hypertension. The key to diagnosis and therapy]. Moscow, GEOTAR Media Publ., 2009, p.864.
3. Shevchenko O.P., Praskurnichii E.A. Stress-indutsirovannaia arterial'naia gipertoniia [Stress-induced arterial hypertension]. Moscow, Reafarm Publ., 2004, p.144.
4. Pogosova G.V. Priznanie znachimosti psikhoemotsional'nogo stressa v kachestve serdechno-sosudistogo faktora riska per-vogo poriadka [Recognition of psycho-emotional stress as a first-order risk factor of cardiovascular diseases occurence]. Kardiologiia — Cardiology, 2007, no. 2, pp. 65-72.
5. V.M.Deliagin, A.G.Rumiantsev, Iu.A.Poliaev. Sindrom arteri-al'noi gipertenzii u detei i podrostkov: teoriia i praktika [Arterial hypertension in children and adolesants: theory and practice]. Rostov-on-Don, Feniks Publ., 2007. 158 p.
6. Folkow B. Man's two environments and disorders of civilization: Aspects on prevention. Blood pressure, 2000, no. 9, pp. 182-191.
7. G. van Dijk et al. Neuroendocrinology of insulin resistance: metabolic and endocrine aspects of adiposity. Eur. J. Pharmacol, 2003, vol.480, no. 13, pp. 31-42.
8. Van der Kooy K. et al. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta-analysis. Int. J. Geriatric Psychiatry (in press, 2007).
