CC BY
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-лабораторные проявления
и патологоанатомическая картина тяжелого течения новой коронавируснои инфекции (СОУЮ-19) с летальным исходом
Абдуллаев Р.Ю.1, Комиссарова О.Г.1, 2, Рыбка М.М.3, Березовский Ю.С.1, Грецов Е.М.1, Семенова Л.А.1
- Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», 107564, г. Москва, Российская Федерация
! Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация ! Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 121552, г. Москва, Российская Федерация
Цель исследования - изучение клинико-лабораторных проявлений тяжелого течения С0УЮ-19 при летальном исходе с оценкой патоморфологической картины по аутопсийному материалу.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ демографических, клинических и лабораторных показателей, а также результатов патологоанатомического исследования умерших в реанимационном отделении 54 больных с тяжелым течением С0УЮ-19.
Результаты. Среди включенных в исследование пациентов женщин и мужчин было поровну. Средний возраст составил 73,1+1,86 года (медиана 73 года). Повышение температуры тела выше 38 °С наблюдали в 81,5% случаев, слабость - в 70,4%, сухой кашель - в 46,3%, чувство нехватки воздуха - в 46,3%, боль в мышцах - в 40,7%. Объем поражения легких по типу двусторонней полисегментарной пневмонии с участками уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации составил более 75% и был определен у 68,5% больных. Сопутствующие заболевания выявлены у 94,4% пациентов. Установлено, что у всех больных имел место выраженный системный воспалительный ответ, об этом свидетельствовало повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина у всех пациентов. Снижение уровня альбумина определено в 88,9% случаев. Отмечен гиперкоагуляционный сдвиг с внутрисосудистым свертыванием крови. Морфологические исследования выявили повреждение легких, печени, почек и поджелудочной железы с развитием тромбоваскулярных изменений.
Заключение. Тяжелое течение С0УЮ-19 с летальным исходом наблюдали у пациентов старшего возраста с клинико-рентгенологическими и лабораторными проявлениями системного воспалительного ответа, которые сопровождались повреждением различных органов и систем.
Ключевые слова:
COVID-19;
морфологические
исследования;
системный
воспалительный
ответ
Финансирование. Работа проведена при финансовой поддержке ФГБНУ «ЦНИИТ» и подготовлена в ходе выполнения научно-исследовательской работы по теме № 122041200023-9 «Лабораторные аспекты проявления системного воспалительного ответа у больных туберкулезом и различными заболеваниями бронхолегочной системы, перенесших инфекцию, вызванную БА1^-СоУ-2».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Абдуллаев Р.Ю.; сбор и обработка материала - Рыбка М.М., Березовский Ю.С., Грецов Е.М., Семенова Л.А.; статистическая обработка, написание текста - Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г.; редактирование, утверждение окончательного варианта статьи - Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю.
Для цитирования: Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Рыбка М.М., Березовский Ю.С., Грецов Е.М., Семенова Л.А. Клинико-лабораторные проявления и патологоанатомическая картина тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с летальным исходом // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. С. 30-37. DOI: ИА^/ДЫ. огд/10.33029/2305-3496-2022-11-4-30-37
Статья поступила в редакцию 26.01.2022. Принята в печать 24.10.2022.
Clinical and laboratory manifestations and pathological anatomical picture of a severe course of a new coronavirus infection COVID-19 with a fatal outcome
Abdullaev R.Yu.1, Komissarova O.G.1,2, Rybka M.M.3, Berezovskiy Yu.S.1, Grecov E.M.1, Semenova L.A.1
1 Central Research Institute of Tuberculosis, 107564, Moscow, Russian Federation
2 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
3 A.N Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation, 121552, Moscow, Russian Federation
Aim - to study the clinical and laboratory manifestations of a severe course of COVID-19 in a lethal outcome with an assessment of the pathomorphological picture based on autopsy material.
Material and methods. A retrospective analysis of demographic, clinical and laboratory parameters, as well as the results of a pathoanatomical study of 54 patients with severe COVID-19 who died in the intensive care unit, was carried out.
Results. Among the patients included in the study, women and men were equally divided. The mean age was 73.1+1.86 years (median 73 years). An increase in body temperature above 38 °C was observed in 81.5% of cases, weakness - in 70.4%, dry cough - in 46.3%, a feeling of lack of air - in 46.3%, muscle pain - in 40.7%. The volume of lung damage by the type of bilateral polysegmental pneumonia with areas of compaction of the type of "frosted glasses" and consolidation was more than 75.0% and was determined in 68.5% of patients. Concomitant diseases were detected in 94.4% of patients. It was found that all patients had a pronounced systemic inflammatory response, as evidenced by an increase in the level of C-reactive protein and procalcitonin in all patients. A decrease in albumin levels was observed in 88.9% of cases. A hypercoagulable shift with intravascular coagulation was noted. Morphological studies revealed damage to the lungs, liver, kidneys and pancreas with the development of thrombovascular changes.
Conclusion. A severe course of COVID-19 with a fatal outcome was observed in older patients with clinical, radiological and laboratory manifestations of a systemic inflammatory response, which was accompanied by damage to various organs and systems.
Funding. The work was carried out with the financial support of the Central Research Institute of Tuberculosis and prepared in the course of the research work on the topic No. 122041200023-9 "Laboratory aspects of the manifestation of a systemic inflammatory response in patients with tuberculosis and various diseases of the bronchopulmonary system who have suffered an infection caused by SARS-COV-2".
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. The concept and design of the study - Abdullaev R.Yu.; collection and processing of material - Rybka M.M., Berezovskiy Yu.S., Grecov E.M., Semenova L.A.; statistical processing, text writing - Abdullaev R.Yu., Komissarova O.G.; editing, approval of the final version of the article - Komissarova O.G., Abdullaev R.Yu.
For citation: Abdullaev R.Yu., Komissarova O.G., Rybka M.M., Berezovskiy Yu.S., Grecov E.M., Semenova L.A. Clinical and laboratory manifestations and pathological anatomical picture of a severe course of a new coronavirus infection COVID-19 with a fatal outcome. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (4): 30-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-4-30-37 Received 26.01.2022. Accepted 24.10.2022.
Keywords:
COVID-19; morphological studies; systemic inflammatory response
Сложность эпидемической ситуации по новой коронавирусной инфекции (ГОУЮ-19), вызванной SARS-CoV-2, обусловлена тяжелым течением процесса и высокой частотой летальности как в Российской Федерации, так и в других странах. В литературе накоплен определенный объем информации, где отдельно охарактеризованы кли-нико-лабораторные проявления COVID-19 [1-4]. Вместе с тем описания особенностей тяжелого течения процесса у больных COVID-19 единичны и носят фрагментарный харак-
тер [5]. В связи с этим представляют интерес комплексное изучение клинико-лабораторных проявлений COVID-19 при тяжелом течении инфекционного процесса с летальным исходом и оценка морфологических изменений в разных органах и системах в аутопсийном материале.
Цель исследования - изучение клинико-лаборатор-ных проявлений тяжелого течения COVID-19 при летальном исходе с оценкой патоморфологической картины по ауто-псийному материалу.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 54 историй болезни пациентов с тяжелым течением С0УШ-19, умерших в реанимационном отделении стационара ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России. В ходе анализа учитывали демографические, клинические и лабораторные показатели, а также патоморфологические изменения органов и систем по аутопсийному материалу. Диагноз С0УШ-19 подтвержден лабораторно при исследовании назофаринге-ального мазка (положительный тест полимеразной цепной реакции на БАКБ-СоУ-2). Аутопсию проводили в морге пато-логоанатомического отделения ФГБНУ «ЦНИИТ».
В стационаре выполнено стандартное клиническое обследование. Ретроспективно анализировали пол и возраст пациентов, клинические симптомы заболевания, объем поражения легких по результатам компьютерной томографии (КТ), сопутствующие заболевания, показатели группы крови, индекса массы тела (ИМТ), биохимического, клинического и коагулологического анализа крови. При аутопсии проводили макроскопическое описание материала, а также гистологические исследования препаратов органов (легких, печени, поджелудочной железы и почек) с окраской гематоксилином и эозином, толуидиновым синим и по Ван Гизону.
Из биохимических показателей крови оценивали изменения содержания в крови С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ) и фибриногена. Показатели нутри-тивного статуса анализировали по уровню альбумина в сыворотке крови. Функциональное состояние печени оценивали по показателям уровня общего билирубина, активности аланин- (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и лак-татдегидрогеназы (ЛДГ). Функциональное состояние почек оценивали по уровням креатинина и мочевины сыворотки крови. Учитывали уровень глюкозы и содержание электролитов (калия и натрия) в сыворотке крови.
Показатели клинического анализа крови оценивали по уровню гемоглобина (НЬ), гематокрита (НЦ, показателю среднего объема эритроцитов (МСУ), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) и относительной ширины распределения эритроцитов по объему (RDW-CV), количеству лейкоцитов в крови.
Состояние систем гемостаза и фибринолиза оценивали по показателям активированного парциального тромбо-пластинового времени (АПТВ), протромбинового времени с расчетом протромбинового индекса (ПИ) и концентрации фибриногена. Фибринолитическую систему оценивали по концентрации D-димеров в сыворотке крови. Также анализировали количество тромбоцитов (РИ), показатель среднего объема тромбоцитов (МРУ), показатель тромбокрита (РСТ) и относительную ширину распределения тромбоцитов по объему (PDW).
В исследование включены результаты лабораторных исследований, проведенных за 1 сут до смерти пациента. Референсные значения исследованных лабораторных показателей установлены при обследовании 47 здоровых добровольцев.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Microsoft Excel. Вычисляли среднее арифметическое (М), ошибку средней (m) и медиану. Проверку гипотезы о равенстве средневыборочных величин при их нормальном распределении проводили, используя t-критерий Стьюдента или критерий суммы рангов Вилкок-сона, Манна-Уитни для количественных данных с распределением, отличным от нормального. Достоверными различия считали при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе анализа демографических показателей установлено, что мужчин (n=27, 50,0%) и женщин (n=27, 50%) было поровну. Возраст больных варьировал от 35 до 97 лет, средняя величина - 73,1+1,86 года (медиана 73 года). При этом доля больных до 50 лет составила 5,6%, от 51 года до 60 лет - 9,2%, от 61 года до 70 лет - 24,1% и старше 71 года - 61,1%. Подавляющее большинство (85,2%) составляли пациенты старше 60 лет.
Анализ клинических симптомов показал, что на 1-м месте по частоте встречаемости было повышение температуры тела более 38 °С, которое наблюдали у 81,5% больных. На 2-м месте по частоте встречаемости была слабость -в 70,4% случаев. На 3-м месте - жалобы на сухой кашель (46,3%) и чувство нехватки воздуха (46,3%). Далее в порядке убывания шли боль в мышцах (40,7%), головная боль (20,3%), боль и чувство сдавления в груди (14,8%), насморк (11,1%), кашель с мокротой (7,4%) и тошнота, рвота (5,5%).
Объем поражения легких в виде двусторонней полисегментарной пневмонии с участками уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации, по данным мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ), варьировал от 48 до 100,0% (среднее значение 75,7+2,24; медиана - 76,0%). При этом объем поражения легочной ткани 25-50% (КТ-2) выявлен у 16,7%, 50-75% (КТ-3) - у 14,8% и >75% (КТ-4) -у 68,5% пациентов. Сатурация крови изменялась от 60 до 93% и в среднем составила 84,7+1,03% (медиана 86,5%).
Сопутствующие заболевания выявлены у подавляющего большинства (94,4%) пациентов. При этом чаще регистрировали ишемическую болезнь сердца и артериальную гипер-тензию II и III степени. Сахарный диабет диагностировали у 2 (3,7%), хроническую сердечную недостаточность -у 6 (11,1%), хроническую болезнь почек - у 4 (7,4%) пациентов. Анализ показателей ИМТ показал, что у большинства пациентов его значение превышало верхнюю границу нормы (66,7%). При этом из них 37,0% страдали избыточной массой тела и 29,7% - ожирением. Среднее значение ИМТ у обследованных больных было значимо выше по сравнению с нормой (29,9+1,1 кг/м2 при норме 21,7+0,3 кг/м2). При этом амплитуда колебания ИМТ варьировала от 18,4 до 52,1 кг/м2. Медиана составила 28,4 кг/м2. Группы крови пациентов распределились примерно с одинаковой частотой: 0(I)Rh+ установили у 25,9%, A(II)Rh+ - у 22,2%, B (III) Rh+ - в 22,2% и AB(IV)Rh+ - в 20,3% случаев. Вместе с тем у небольшого количества больных определена группа крови с отрицательным резус-фактором - в 1,8% [0(I)Rh-], 7,4% [A(II)Rh-] и 5,5% [AB(IV)Rh-].
Таблица 1. Биохимические показатели крови больных с тяжелым течением СОУЮ-19
Показатель Характер отклонений
норма снижение повышение
n 1 % n % n 1 %
СРБ - - - - 54 100,0
Фибриноген 14 25,9 6 11,1 34 63,0
ПКТ - - - - 54 100,0
Альбумин 6 11,1 48 88,9 - -
Билирубин общий 36 66,7 - - 18 33,3
АЛТ 26 48,1 - - 28 51,9
АСТ 16 29,6 - - 38 70,4
ЛДГ 54 100,0
Глюкоза 14 25,9 - - 40 74,1
Креатинин 17 31,5 37 68,5
Мочевина 6 11,1 - - 48 88,9
Калий 36 66,7 5 9,3 13 24,0
Натрий 34 63,0 6 11,1 14 25,9
Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Анализ показателей системного воспалительного ответа (СВО) показал, что уровни СРБ и ПКТ превышали верхнюю границу нормы у всех (100,0%) обследованных больных (табл. 1).
Уровень фибриногена превышал верхнюю границу нормы у 63,0% пациентов. При этом у 11,1% пациентов этот показатель был снижен. У подавляющего большинства (88,9%) пациентов выявлено снижение уровня основного транспортного белка крови - альбумина.
Анализ средних значений маркеров СВО показал, что содержание СРБ (у больных 176,1+14,5 и у здоровых <3 мг/л; p<0,01), фибриногена (у больных 6,1+0,94 и у здоровых 3,15+0,13 г/л; p<0,01) и ПКТ (у больных 4,4+0,84 и у здоровых <0,05 нг/мл; p<0,01) было значимо выше, а альбумина - ниже (у больных 26,7+0,78 и у здоровых -42,0+0,8 г/л; p<0,01).
При анализе показателей функционального состояния печени установлено, что содержание общего билирубина было повышено по сравнению со здоровыми у 1/3 пациентов (33,3%), активность АЛТ увеличена у 51,9% и АСТ -у 70,4% больных. Активность ЛДГ у всех пациентов превышала верхнюю границу нормы. Средние показатели маркеров морфофункционального состояния печени были выше по сравнению со здоровыми.
Нарушение функции почек в виде повышения уровня мочевины по сравнению со здоровыми наблюдали у 88,9%, а креатинина - у 68,5% пациентов. Средние значения
креатинина (у больных 193,3+15,8 мкмоль/л, у здоровых - 86,0+2,4 мкмоль/л; р<0,01) и мочевины (у больных 21,1+1,6 мкмоль/л, у здоровых - 2,95+0,4 ммоль/л; p<0,01) существенно и значимо превышали аналогичные показатели у здоровых.
Уровень глюкозы был повышен у 74,1% пациентов, не имеющих в анамнезе информации о нарушении углеводного обмена. Среднее значение глюкозы было значимо выше по сравнению со здоровыми (у больных 8,87+0,56 и у здоровых -5,3+0,11 ммоль/л; p<0,01) У 1/4 больных выявлено нарушение электролитного обмена в виде повышения уровня калия и натрия (соответственно 24,0 и 25,9%). При этом снижение уровня калия отмечено в 9,3% и натрия - в 11,1% случаев. Средние значения калия и натрия находились в пределах вариантов нормы у потенциально здоровых людей.
При анализе частоты изменения показателей клинического анализа крови установлено, что у большинства пациентов с тяжелым течением заболевания (66,7%) содержание НЬ в крови снижено (табл. 2). У половины (50,0%) больных наблюдали снижение уровня Н:. Лейкоцитоз был выявлен у большинства пациентов (57,4%). Показатели МСТ и RDW-CV были повышены в 16,7% случаев. Показатели МСН и МСНС снижены у 5,6%. Анализ абсолютных значений показателей клинического анализа крови показал, что среднее значение НЬ (у больных 104,1+3,28 и у здоровых -140,0+2,0 г/л; p<0,01) и Н:(у больных 31,5+0,98 и у здоровых -
Таблица 2. Частота отклонений в показателях клинического анализа крови у больных с тяжелым течением СОУЮ-19
| Характер отклонений |
Показатель | норма | снижение | повышение |
n % n % n %
Гемоглобин 18 33,3 36 66,7 - -
Гематокрит 27 50,0 27 50,0
MCV 45 83,3 - - 9 16,7
MCH 51 94,4 3 5,6
MCHC 51 94,4 - - 3 5,6
RDW-CV 42 77,7 3 5,6 9 16,7
Лейкоциты 20 37,0 3 5,6 31 57,4
Таблица 3. Частота различных отклонений в показателях систем гемостаза и фибринолиза у больных с тяжелым течением СОУЮ-19
| Характер отклонений |
Показатель | норма | снижение | повышение |
1 п 1 % 1 п 1 % 1 п 1 % 1
АПТВ 12 22,2 36 66,7 6 11,1
ПИ 18 33,3 36 66,7
Фибриноген 17 31,5 3 5,5 34 63,0
D-димер 5 9,3 49 90,7
Тромбоциты 15 27,8 38 70,4 1 1,8
МРУ 27 50,0 21 38,9 6 11,1
РСТ 26 48,4 28 51,9 - -
PDW 54 100,0
42,0+0,7 г/л; р<0,01) была значимо ниже по сравнению со здоровыми. Средние значения показателей МСТ, МСН, МСНС и RDW значимо не отличались от здоровых. Количество лейкоцитов было значимо выше по сравнению со здоровыми (у больных 14,0+1,1х109/л и у здоровых -6,5+0,25х109/л; р<0,01).
Результаты исследования частоты различных отклонений в показателях систем гемостаза и фибринолиза представлены в табл.3.
Из приведенных данных следует, что у большинства больных с тяжелым течением COVID-19 (66,7%) имело место укорочение показателя АПТВ. Вместе с тем у 11,1% пациентов наблюдали удлинение этого показателя. Повышение ПИ выявлено у большинства больных (66,7%). Содержание фибриногена повышалось также у большинства пациентов (63,0%). У 5,5% больных отмечено снижение уровня фибриногена. Анализ частоты изменения маркера систем фибринолиза - D-димера показал, что его уровень превышал верхнюю границу нормы здоровых у подавляющего большинства (90,7%) пациентов. При этом его концентрация в плазме крови была в 6,8 раза выше по сравнению со здоровыми. Анализ показателей характеристики тромбоцитов, которые участвуют в процессе свертывания крови,
показал, что количество тромбоцитов у большинства больных (70,4%) было ниже по сравнению со здоровыми. Показатель MPV у половины больных в пределах вариантов нормы. Вместе с тем у 38,9% пациентов этот показатель был ниже, а у 11,1% - выше, чем у здоровых. Показатель РСТ у большинства пациентов (51,9%) отмечался ниже нормы. Показатель PDW у всех пациентов повышен по сравнению со здоровыми.
При исследовании материалов 54 аутопсий пациентов обнаружены разнообразные морфологические изменения различных органов и систем. У подавляющего большинства пациентов в аутопсийном материале легких (у 51 пациента, 94,4%) выявлены признаки диффузного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Альвеолиты - у 46 (85,2%), диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) - у 39 (72,2%), васкулиты - у 38 (70,3%), плоскоклеточная метаплазия -у 14 (25,9%), признаки вирусно-бактериальной пневмонии -у 12 (22,2%), интерстициальный фиброз - у 11 (20,3%) и аденоматоз - у 10 (18,5%) пациентов. При этом ДВС проявлялось кровоизлияниями, тромбозами и тромбоэмболиями веточек легочной артерии. Острые альвеолиты чаще выявлялись в виде диффузных лимфоцитарных поражений в сочетании с деструктивно-продуктивными тромбоваскулитами мелких
Рис. 1. Диффузное альвеолярное повреждение при СОУЮ-19
А - отечная жидкость в просвете альвеол в раннюю стадию; Б - остатки гиалиновых мембран в результате разрушения их макрофагами в позднюю стадию. Окраска гематоксилином и эозином, х200.
Рис. 2. Гистологическая картина повреждений легких и печени при СОУЮ-19
А - тромбоваскулит при COVID-19; Б - жировая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х200.
веточек легочной артерии. ДАП проявлялось в 2 стадиях -острой (ранней или экссудативной) и стадии организации (фибропролиферативной, пролиферативной). Острая стадия характеризовалась повреждением альвеолоцитов, отеком альвеолярной перегородки, накоплением отечной жидкости в просветах альвеол, образованием гиалиновых мембран (рис. 1А). В фибропролиферативной стадии выявлялись пролиферация миофибробластов и фибробластов, гиперплазия пневмоцитов II типа, аденоматоз, дисплазии плоского эпителия, склероз легочного интерстиция. В некоторых случаях обнаружены фрагменты гиалиновых мембран (см. рис. 1Б).
Васкулиты чаще сочетались с альвеолитами и проявлялись в виде тромбоваскулитов мелких веточек легочной артерии (рис. 2А). Очаги вирусно-бактериальной пневмонии чаще сочетались с некротизирующим бронхиолитом и бронхитом, иногда с абсцедированием. Интерстициаль-ный фиброз выявлялся в виде фибробластических фокусов и очагов карнификации. Очаги плоскоклеточной дисплазии в ряде случаев приобретали форму сфероидов.
Гистологическая картина печени характеризовалась наличием большого количества апоптозных телец, увеличением числа двухъядерных гепатоцитов, признаками жировой или баллонной дистрофии гепатоцитов и наличием шиповидных структур в гепатоцитах (см. рис. 2Б). При этом наличие признаков апоптоза и регенерация гепатоцитов свидетельствовали о прямом повреждении печени вирусом
У ряда пациентов при гистологическом исследовании поджелудочной железы было обнаружено повреждение островкового аппарата в виде некротических изменений клеток Лангерганса. При гистологическом исследовании почек выявлены поражение клубочков, сочетанное с коагу-лопатией и развитием гиалиновых тромбов в капиллярных петлях клубочков, некроз эпителия канальцев, дилатация просвета канальцев с образованием микрокист и интер-стициальное воспаление. У ряда пациентов в почках обнаружены признаки коллаптоидной гломерулопатии, которая характеризовалась сегментарным или глобальным коллапсом капилляров клубочка.
Результаты проведенных исследований показали, что тяжелое течение новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у мужчин и женщин встречалось с одинаковой частотой. При этом возраст больных в подавляющем большинстве случаев составил выше 60 лет. Из клинической симптоматики заболевания у обследованных групп пациентов повышение температуры тела более 38 °С отмечено у 81,2% пациентов. Чаще выявлялись слабость, сухой кашель и чувство нехватки воздуха. У большинства пациентов объем поражения легких по типу «матового стекла» и участков консолидации составил выше 75,0%. Практически все больные имели сопутствующую патологию. Большинство пациентов имели избыточную массу тела или страдали ожирением. Эти данные согласуются с данными других исследователей, которые установили, что люди с ожирением тяжелее болеют и чаще умирают от COVID-19. G.J. Martinez-Colon и соавт. изучили жировые ткани некоторых пациентов, умерших от COVID-19, и обнаружили, что частицы нового коронавируса находятся в жировых клетках, окружающих их органы [6]. Возможно, коронавирус делает жировые ткани своего рода резервуаром, в котором он «прячется» от иммунной системы.
Результаты исследования маркеров биохимического анализа крови показали, что у больных с тяжелым течением COVID-19 имел место выраженный системный воспалительный ответ. Об этом свидетельствуют, с одной стороны, значимое повышение у всех пациентов уровня СРБ и ПКТ по сравнению со здоровыми, а с другой - наличие соответствующих морфологических изменений в легких. Эти сведения согласуются с данными других исследователей [7, 8]. G. Lippi и M. Plebani на основе метаанализа установили, что прогрессирующее повышение уровня ПКТ увеличивает риск развития тяжелой формы COVID-19 в 5 раз [7]. Уровень еще одного маркера СВО - фибриногена также был повышен более чем у половины больных. У части пациентов отмечено снижение уровня фибриногена. Вероятно, отсутствие его роста или снижение уровня у этой когорты пациентов связано с его потреблением в рамках системы свертывания крови.
О выраженной системной воспалительной реакции свидетельствовали также снижение уровня альбумина у пода-
вляющего большинства пациентов и его значимо низкие средние значения по сравнению со здоровыми. Снижение уровня альбумина, с одной стороны, могло быть обусловлено тем, что в рамках СВО происходит снижение интенсивности синтеза транспортных белков (возникает белково-энерге-тическая недостаточность из-за усиления синтеза защитных белков). С другой стороны, причиной снижения уровня альбумина мог быть его переход из циркуляции в межклеточное пространство. О снижении уровня альбумина при тяжелом течении COVID-19 также свидетельствуют другие работы [2, 9]. О системном воспалительном ответе свидетельствовали наличие лейкоцитоза у более половины больных и значимо высокие средние значения количества лейкоцитов по сравнению со здоровыми.
Результаты исследования показали, что у более половины больных имели место нарушения функционального состояния печени, о чем свидетельствовало повышение у этих пациентов уровней АЛТ и АСТ. Причинами гипертранс-аминаземии при COVID-19 может быть токсическое влияние лекарственных препаратов, «цитокинового шторма», а также прямого повреждающего действия вируса на печень [10]. О повреждении поджелудочной железы свидетельствовал тот факт, что у большинства (74,1%) пациентов без сахарного диабета выявлено повышение уровня глюкозы, а также его значимо высокие средние значения по сравнению со здоровыми. Повышение уровня креатинина и мочевины отмечено у большинства пациентов, что свидетельствовало о нарушении функции почек. Нарушение электролитного обмена наблюдали лишь у 1/4 пациентов.
Анализ результатов исследования показателей клинического анализа крови показал, что у более половины больных с тяжелым течением COVID-19 наблюдалась анемия, об этом свидетельствовало значимое снижение уровней Hb и Ht. Возможно, это, с одной стороны, связано с повреждающим действием вируса на костный мозг, а с другой - со снижением уровня железа в сыворотке крови в рамках СВО. О снижении уровня гемоглобина при тяжелом течении COVID-19 также свидетельствует работы Y. Liu и соавт., G. Lippi, C. Mat-tiuzzi [11, 12]. Показатели MCV, MCH, MCHC и RDW повышались у небольшого количества пациентов.
Анализ результатов исследования маркеров систем гемостаза и фибринолиза показал, что у больных с тяжелым течением COVID-19 имел место гиперкоагуляционный сдвиг с внутрисосудистым свертыванием крови (ВСК), о чем свидетельствовало укорочение показателя АПТВ, повышение уровня фибриногена и D-димера у большинства пациентов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
О том, что содержание D-димера повышается у большинства тяжелых больных, свидетельствует также работа G. Мрр1, Е.Л. FavaLoro, в которой авторы показали, что повышенный уровень D-димера у пациентов с COVID-19 является маркером диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и худшего прогноза течения заболевания [13]. О значительном повышении уровня D-димера в плазме крови при тяжелом течении COVID-19 свидетельствуют и другие работы [14, 15].
Установлено, что у всех больных с тяжелым течением COVID-19 наблюдалось повышение показателя анизоцитоза тромбоцитов (PDW), который свидетельствовал о наличии гиперкоагуляционного сдвига. Вместе с тем у большинства больных выявлены признаки коагулопатии потребления, о чем свидетельствовало снижение уровня ПИ, количества тромбоцитов и показателя тромбокрита. Эти данные согласуются с данными G. Ь1рр1 и соавт., которые установили, что количество тромбоцитов значимо ниже у пациентов с более тяжелым течением COVID-19 [16]. По данным авторов, при низком количестве тромбоцитов риск развития тяжелого течения инфекционного процесса повышается в 5,1 раза.
Анализ результатов морфологических исследования показал, что у больных COVID-19 развитие СВО с выбросом острофазных белков в циркуляцию сопровождалось повреждением легочной ткани с развитием таких патологических процессов, как ДАП, альвеолит, вирусно-бактериаль-ная пневмония и др. Значимые изменения маркеров морфо-функционального состояния печени, почек и поджелудочной железы, вероятнее всего, были взаимосвязаны с выявленными морфологическими изменениями в этих органах. О нарушениях в системе гемостаза и фибринолиза свидетельствовали не только патологические изменения маркеров этих систем в плазме крови, но и выявленные тромбоваску-лярные изменения в легких и других органах.
Заключение
Тяжелое течение COVID-19 с летальным исходом наблюдали у пациентов старшего возраста с клинико-рентгено-логическими и лабораторными проявлениями СВО, которые сопровождались повреждением различных органов и систем. Для разработки критериев прогноза развития инфекционного процесса при тяжелом течении COVID-19 требуется проведение дальнейших исследований с накоплением фактического материала для повышения статистической мощности оценки клинико-лабораторных показателей.
Абдуллаев Ризван Юсиф Оглы (Rizvan Yu. Abdullaev) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом патомор-фологии, клеточной биологии и биохимии, заведующий лабораторией биохимии ФГБНУ «ЦНИИТ», Москва, Российская Федерация Е-шаН: rizvan0403@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-9105-9264
Комиссарова Оксана Геннадьевна (Oksana G. Komissarova) - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ «ЦНИИТ», профессор кафедры фтизиатрии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-maiL: oksana.komissarova.72@maiL.ru https://orcid.org/0000-0003-4427-3804
Рыбка Михаил Михайлович (Mikhail M. Rybka) - доктор медицинских наук, заместитель директора по анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева», Москва, Российская Федерация
E-mail: mmrybka@bakulev.ru https://orcid.org/0000-0001-8206-8794
Березовский Юрий Сергеевич (Yuri S. Berezovsky) - врач-патологоанатом ФГБНУ «ЦНИИТ», Москва, Российская Федерация
E-mail: report-q@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0001-5904-0021
Грецов Евгений Михайлович (Evgeniy M. Grewv) - врач-патологоанатом ФГБНУ «ЦНИИТ», Москва, Российская Федерация
E-mail: gem2505@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-2337-4692
Семенова Людмила Алексеевна (Lyudmila A. Semenova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патоморфологии, клеточной биологии и биохимии ФГБНУ «ЦНИИТ», Москва, Российская Федерация E-mail: lu.kk@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-1782-7763
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г. Лабораторные проявления коронави-русной инфекции COVID-19 // Врач. 2020. Т. 31, № 5. С. 3-6. DOI: https://doi. org/10.29296/25877305-2020-05-01
2. Глыбочко П.В., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Исходы у больных с тяжелым течением COVID19, госпитализированных для респираторной поддержки в отделения реанимации и интенсивной терапии // Клиническая фармакология и терапия. 2020. Т. 29, № 3. С. 25-36. DOI: https://doi.org/10.32756/0869-54902020-3-25-36
3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al.; China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, N 18. P. 1708-1720. DOI: https://doi.org/10.1056/ NEJMoa2002032
4. Wang D., Hu B., Hu C. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China // JAMA. 2020. Vol. 323, N 11. P. 1061-1069. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
5. Bhatraju P.K., Ghassemieh B.J., Nichols M. et al. COVID-19 in critically ill patients in the Seattle Region - Case Series // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, N 21. P. 2012-2022. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2004500
6. Martínez-Colón G.J., Ratnasiri K., Chen H. et al. SARS-CoV-2 infects human adipose tissue and elicits an inflammatory response consistent with severe COVID-19// bioRxiv. Preprint. 2021.DOI: https://doi.org/10.1101/2021.10.24.465626
7. Lippi G., Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis // Clin. Chim. Acta. 2020. Vol. 505. P. 190-191. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.03.004
8. Herold T., Jurinovic V., Arnreich C. et al. Elevated levels of interleukin-6 and CRP predict the need for mechanical ventilation in COVID-19 // J. Allergy Clin. Immunol. 2020. Vol. 146, N 1. P. 128-136.e4. DOI: https://doi.org/10.1016/jjaci.2020.05.008
9. Chen H., Guo J., Wang C. et al. Clinical characteristics and Intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 226. P. 809-815. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
10. Zippi M., Fiorino S., Occhigrossi G., Hong W. Hypertransaminasemia in the course of infection with SARS-CoV-2: incidence and pathogenetic hypothesis // World J. Clin. Cases. 2020. Vol. 8, N 8. P. 1385-1390. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc. v8.i8.1385
11. Liu Y., Yang Y., Zhang C. et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury // Sci. China Life Sci. 2020. Vol. 63, N 3. P. 364-374. DOI: https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8
12. Lippi G., Mattiuzzi C. Hemoglobin value may be decreased in patients with severe coronavirus disease 2019 // Hematol. Transfus. Cell Ther. 2020. Vol. 42, N 2. P. 116-117. DOI: https://doi.org/10.1016/j.htct.2020.03.001
13. Lippi G., Favaloro E.J. D-dimer is associated with severity of coronavirus disease 2019: a pooled analysis // Thromb. Haemost. 2020. Vol. 120, N 5. P. 876878. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0040-1709650
14. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia // J. Thromb. Haemost. 2020. Vol. 18, N 4. P. 844-847. DOI: https://doi.org/10.1111/ jth.14768
15. Zhang J.J., Dong X., Cao Y.Y., Yuan Y.D., Yang Y.B., Yan Y.Q. et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China // Allergy. 2020. Vol. 75, N 7. P. 1730-1741. DOI: https://doi.org/10.1111/all.14238
16. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis // Clin. Chim. Acta. 2020. Vol. 506. P. 145-148. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.cca.2020.03.022
REFERENCES
1. Abdullaev R., Komlssarova O. Laboratory Indicators of coronavirus Infection COVID-19. Vrach [Physician]. 2020; 31 (5): 3-6. DOI: https://dol.org/10.29296/ 25877305-2020-05-01 (in Russian)
2. Glybochko P., Fomin V., Moiseev S., et al. Clinical outcomes of patients with COVID-19 admitted for respiratory support to the intensive care units in Russia. Klin-icheskaya farmakologia i terapia [Clinical Pharmacology and Therapy]. 2020; 29 (3): 25-36. DOI: https://doi.org/10.32756/0869-54902020-3-25-36 (in Russian)
3. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., et al.; China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1708-20. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
4. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323 (11): 1061-9. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
5. Bhatraju P.K., Ghassemieh B.J., Nichols M., et al. COVID-19 in critically ill patients in the Seattle Region - Case Series. N Engl J Med. 2020; 382 (21): 2012-22. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2004500
6. Martínez-Colón G.J., Ratnasiri K., Chen H., et al. SARS-CoV-2 infects human adipose tissue and elicits an inflammatory response consistent with severe COVID-19. bioRxiv. Preprint. 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.10.24.465626
7. Lippi G., Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020; 505: 190-1. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.cca.2020.03.004
8. Herold T., Jurinovic V., Arnreich C., et al. Elevated levels of interleukin-6 and CRP predict the need for mechanical ventilation in COVID-19. J Allergy Clin Immunol. 2020; 146 (1): 128-36.e4. DOI: https://doi.org/10.1016/jjaci.2020.05.008
9. Chen H., Guo J., Wang C., et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; 395 (10 226): 809-15. DOI: https://doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
10. Zippi M., Fiorino S., Occhigrossi G., Hong W. Hypertransaminasemia in the course of infection with SARS-CoV-2: incidence and pathogenetic hypothesis. World J Clin Cases. 2020; 8 (8): 1385-90. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc.v8.i8.1385
11. Liu Y., Yang Y., Zhang C., et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci. 2020; 63 (3): 364-74. DOI: https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8
12. Lippi G., Mattiuzzi C. Hemoglobin value may be decreased in patients with severe coronavirus disease 2019. Hematol Transfus Cell Ther. 2020; 42 (2): 116-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.htct.2020.03.001
13. Lippi G., Favaloro E.J. D-dimer is associated with severity of coronavirus disease 2019: a pooled analysis. Thromb Haemost. 2020; 120 (5): 876-8. DOI: https:// doi.org/10.1055/s-0040-1709650
14. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18 (4): 844-7. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14768
15. Zhang J.J., Dong X., Cao Y.Y., Yuan Y.D., Yang Y.B., Yan Y.Q., et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020; 75 (7): 1730-41. DOI: https://doi.org/10.1111/all.14238
16. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020; 506: 145-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.03.022
