CC BY
15
^ ¿t
Питания дитячо! xipyprii, ¡нтенсивноТ терапи i реашмаци у практищ пед1атра
УДК 616.617-007.63-053.36-07-08
ПРИЛУЦКИЙ A.C., ГРОНА В.Н., ЩЕРБИНИН A.A., МАЛЬЦЕВ В.Н., ЩЕРБИНИН A.B., ФОМЕНКО C.A., МАРКОВ С.Е.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Областная детская клиническая больница, г. Донецк
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ МЕГАУРЕТЕРЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. Проведено исследование уровней молекул межклеточной адгезии sICAM-1 при мегауретере у 31 ребенка раннего возраста. Выявлено достоверное повышение уровня этих цитокинов при мегауретере у детей, которое коррелирует с клиническими данными: характером обструкции и выраженностью воспалительных изменений.
Ключевые слова: цитокины, мегауретер, дети.
Пороки развития почек и мочеточников составляют 20—34 % [7] от общего числа пациентов урологического профиля. Мегауретер у детей раннего возраста является одной из наиболее проблемных для лечения патологий. На актуальность указывает тот факт, что практически на каждом международном форуме урологов обсуждаются различные аспекты этой проблемы. При этом подчеркивается не только негативное воздействие обструктивного мегауретера на функцию почки и мочевыводящие пути, но и отсутствие единых взглядов на этиологию, патогенез и тактику лечения данной аномалии [1, 3, 14].
В течение длительного времени значительная часть ведущих урологов считали, что единственным способом восстановления адекватной уродинамики при мегауретере является хирургическая коррекция данного порока развития [10]. К настоящему времени разработано около 200 методов оперативного лечения мегауретера [3, 4, 11], однако ни один из них не получил всеобщего признания [2, 15]. Кроме того, большинство авторов указывает на значительный процент ранних и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов [3, 7, 9, 12, 18]. Это, с одной стороны, определяет поиск новых способов хирургического лечения. С другой стороны, в течение последнего десятилетия в литературе постоянно дискутируется вопрос об эффективности консервативной терапии мегауретера [2, 12, 16, 19]. В своих исследованиях отдельные авторы доказали, что органическая обструкция терминального отдела мочеточника встречается у 10—12 % детей, у остальных нарушения уродинамики носят функциональный характер [13, 17, 20]. Вопросы же дифференциальной диагностики органических и функциональных при-
чин дилатации мочеточника у детей до 3 лет освещены недостаточно, отсутствует тактический алгоритм ведения больных с данной патологией.
Одним из факторов, обусловливающих неудовлетворительные результаты лечения, является вторичный хронический пиелонефрит. Скрытое, мало-симптомное течение воспалительного процесса, особенно у больных с функциональным мегаурете-ром, затрудняет благоприятный исход консервативного лечения и, как следствие, осложняет течение патологического процесса.
В настоящее время возрастает интерес к использованию иммунологических методов с целью раннего (доклинического) выявления пиелонефрита и четкой дифференцировки органических и функциональных причин расширения мочевых путей. Наиболее перспективно в данном направлении использование цитокинов в клиническом прогнозировании течения пиелонефрита, состояния почек и мочевых путей [1]. В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе достаточно подробно описана роль в генезе пиелонефрита маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, фибриноген, фактор некроза опухоли, интерлейкины [1].
В детской урологии у больных с вторично-хроническим пиелонефритом одним из перспективных направлений является использование таких маркеров воспаления, как растворимые молекулы адгезии sICAM-1 (soluble intercellular adhesion molecules 1 — молекулы межклеточной адгезии 1-го типа). В физиологических условиях клетки не экспрессируют молекулы адгезии (sICAM-1 плохо выявляется на покоящемся эпителии). Концентрация последних на поверхности клеток увеличивается при действии
103
www.pediatric.mif-ua.com
Питания дитячо1 х'рургН, 1'нтенсивно1 терат! 1' реам'мацНу практиц пед!'атра
3(24) • 2010
Таблица 1. Характеристика иммуноферментной тест-системы производства ООО «Укрмедсервис» для
определения уровня sICAM-1
Параметры sICAM-1
Принцип метода Твердофазный ИФА
Общее время анализа 4 ч 30 мин
Диапазон измерений, пг/мл 0-500
Оптическая плотность диапазона 0,04-2,50
Чувствительность, пг/мл 2
Коэффициент вариации Не > 5 %
Таблица 2. Уровни молекул sICAM-1 в моче здоровых и детей с мегауретером, пг/мл
Группы обследованных Количество Медиана (95% а) sICAM-1
Здоровые 13 8,8 (8,2; 9,7)
Пациенты с мегауретером 31 14,0 (12,2; 42,2)
Примечание: р < 0,001 в сравнении со здоровыми.
различных факторов, активирующих эпителий. В экспериментальных исследованиях показана важная роль экспрессии молекул адгезии в развитии воспалительного поражения. У больных высокий уровень sICAM-1 сохранялся на протяжении 6 мес., что указывает на персистирование воспаления.
Цель данной работы: изучить уровень экспрессии растворимых молекул адгезии в моче при различных формах мегауретера у детей раннего возраста в сравнении с группой контроля с целью выработки прогностических критериев течения заболевания.
Материалы и методы исследования
В 2009 г. обследован 31 ребенок раннего возраста с различными формами мегауретера. Все дети обследованы лабораторно, диагноз мегауретера подтверждался сонографически и при проведении рентген-контрастных исследований. В качестве контрольной группы были обследованы 16 практически здоровых детей.
Уровни sICAM-1 исследовались по методу им-муноферментного анализа. Концентрация вышеуказанных молекул измерялась с использованием тест-системы производства ООО «Укрмедсервис» (г. Донецк). Характеристика данной системы представлена в табл. 1.
Пробы мочи отбирались и измерялись в специально разработанном буфере (pH 7,2).
Проводимая при помощи программы «MedStat» статистическая обработка полученного материала включала анализ распределения, рассчитывались медиана, ошибка медианы, использовались непараметрические критерии сравнения.
Результаты исследования и их обсуждение
При определении содержания изучаемых показателей в моче больных детей с установленным диагнозом «мегауретер», развившимся вследствие как органических, так и функциональных причин, установлено, что уровень данного цитокина достоверно выше у этих детей, чем у здоровых (табл. 2).
При исследовании уровня sICAM-1 в моче у детей с умеренной дилатацией мочеточников и лейкоциту-рией мы выявили, что данный показатель составил 8,75 ± 0,50 (максимальное значение — 12,4 пг/мл, минимальное — 6,3 пг/мл). Уровни экскреции молекул адгезии у всех пациентов сравнивали с контрольной группой (рис. 1). Данное значение позволило нам высказать предположение о наличии функционального мегауретера и скрытого течения пиелонефрита. Этим больным показано длительное отведение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и консервативная терапия. Консервативное лечение основано на феномене постепенного саморазрешения мега-уретера. Уменьшение дилатации можно объяснить запоздалым развитием («дозреванием») дистально-го сегмента мочеточника, который после рождения окончательно формируется между 2 и 2,5 годами жизни ребенка.
У 19 пациентов средний уровень данного показателя составляет 20,7 ± 2,8 (максимальное значение — 42,2 пг/мл, минимальное — 12,8 пг/мл). Высокие уровни экскреции sICAM-1 с мочой свидетельствует-
20--
15--
10
5
0 -I---,---,---
Оперативное Консервативное Контроль лечение лечение
Рисунок 1. Уровни sICAM-1 в моче пациентов в зависимости от патологии, пг/мл
104
^¿Г/ребёнка
3(24) • 2010
Питання дитячо i хирурги, тнтенсивно )' терапН i реат'мацИ у практиц nediampa
ют о высокой активности воспалительного процесса даже при наличии клинико-лабораторной ремиссии, что, в свою очередь, по нашему мнению, может говорить в пользу наличия органического генеза мега-уретера (рис. 1). Данной категории больных показано оперативное лечение.
Нами проведено исследование уровня молекул межклеточной адгезии в динамике в сроки от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения и курса консервативного лечения. Выявлено снижение показателей до уровня контроля у обеих групп пациентов.
Выводы
1. Разработан иммуноферментный метод определения уровня sICAM-1 в моче. В норме уровень экскреции молекул sICAM-1 у детей раннего возраста составляет 8,6 ± 0,986 пг/мл.
2. Уровень экскреции молекул межклеточной адгезии с мочой достоверно (p < 0,003) выше у пациентов с мегауретером по сравнению со здоровыми детьми.
3. Определение уровня экскреции молекул sICAM-1 помогает диагностировать пиелонефрит при скрытом его течении и позволяет проводить эффективный мониторинг консервативной терапии.
Список литературы
1. Довлатян А.А. Оперативное лечение нервно-мышечной дисплазии мочеточника // Урология. — 2005. — № 3. — С. 38-43.
2. Левицкая М.В., Голоденко Н.В., Красовская Т.В. и соавт. Дифференциальный подход к лечению нерефлюксирую-щего мегауретера у новорожденных // Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 22-25.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Москалев И.Н. и соавт. Результаты коррекции пороков развития верхних мочевых путей у взрослых, подвергшихся оперативным вмешательствам в детстве // Урология. — 1998. — № 1. — С. 38-42.
4. Нуров Р.М. Хирургическое лечение мегауретера новорожденных и детей раннего возраста: Автореф. дис... канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 21 с.
5. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Москалева Н.Г. и др. Экс-травезикальный уретероцистонеоанастомоз // Урология. — 2002. — № 2. — С. 40-43.
6. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Вороновицкий В.Д. Отдаленные результаты оперативного лечения нейромышечной дисплазии мочеточников у детей // Урология. — 2003. — № 6. — С. 58-60.
Прилуцький О.С., Грона В.М., Щерб!н!н О.О., Мальцев В.М., Щерб!н!н О.В., Фоменко С.О., Марков С.С. Донецыкий нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького Обласна дитяча кл!н!чна л!карня, м. Донецьк
КЛШкО-ЛАБОРАТОРЖ ПАРАЛЕЛ1 ПРИ МЕГАУРЕТЕР1 В А1ТЕЙ РАННЬОГО ВкУ
Резюме. Проведено дослщження рiвнiв молекул мгжклггинно1 адгезй 81СЛМ-1 при мегауретерi в 31 дитини раннього вшу. Виявлено вiрогiдне тдвищення рiвня цих цитошшв при мегауретерi в дней, що корелюе з клшчними даними: характером обструкци й виражешстю запальних змш.
Ключовi слова: цитоыни, мегауретер, д1ги.
7. CeÜMiecbKUü Д.А., Калищук ОА., Петербургський В.Ф., Нжулта Г.Г. та cnieaem. Тактика лжування мегауретера у дтей в зaлежноcmi eid його ^тчного вaрiaнmу // Хiрургiя дитячого вку. — 2009. — № 3. — С. 6-11.
8. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Обструк-тивная уропатия// Урология. — 2005. — № 4. — С. 73-76.
9. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Леонова Л.В. и соавт. Оперативная коррекция первичных нерефлюксирующих форм мегауретера у детей и ее отдаленные результаты // Урология. — 2004. — № 2. — С. 59-64.
10. Юшко Е.И., Стоокий А.В., Скобеюс И.А., Герасимович А.И. Оптимизация диагностики и лечебной тактики при первичном мегауретере у детей // Урология. — 2007. — № 3. — С. 81-87.
11. Aksnes G., Imaji R., Dewan P.A. Primary megaureter: results of surgical treatment // ANZ. S. Surg. — 2002. — Vol. 72, № 12. — P. 877-880.
12. Arena F., Baldari S., Proietto F. et al. Conservative treatment in primary neonatal megaureter//European J. Pediatric surgery. — 1998. — Vol. 6. — P. 347-351.
13. Dawn L., McLellan, Alan B. Retik et al. Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing megaureter // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — P. 2177-2180.
14. Hemal A.K., Ansari M.S., Doddamani D., Gupta N.P. Symptomatic and complicated adult and adolescent primary obstructive megaureter — indications for surgery: analysis, outcome, and follow-up // Urology. — 2003. — Vol. 61. — P. 703-707.
15. Kelalis P.P., King L.R., Belman A.B. Clinical pediatric urology. — Philadelphia: W.B. Saunders company, 1992. — Vol. 2. — 803 p.
16. Liu H. Y.A., Dhillon H.K., YeungC.K. et al. Clinial outcome and management of prenatally diagnosed primary megaureters // J. Urol. — 1994. — Vol. 152. — P. 614-617.
17. Oliveira E.A., Diniz J.S., Rabelo E.A. et al. Primary megaureter detected by prenatal ultrasonography: conservative management and prolonged follow-up // Int. Urol. Nephrol. — 2000. — Vol. 32, № 1. — P. 13-18.
18. Romeo G., Nicotina P.A., Arena F. et al. Role of Transforming Growth Factor-Beta in the pathogenesis of primary obstructive megaureter. Histological and immunocytochemical study // Med. Surg. Ped. — 1995. — Vol. 17. — P. 213-218.
19. Sheu J.C., Chang P.Y., Wang N.L. et al. Is surgery necessary for primary non-refluxing megaureter? // Pediatr. Surg. Int. — 1998. — Vol. 13. — P. 501-503.
20. Shukla A.R., Cooper J., Patel R.P. et al. Prenatally detected primary megaureter: a role for extended followup // J. Urol. — 2005. — Vol. 173, № 4. — P. 1353-1356.
Получено 20.04.10 □
PrilutskyA.S., Grona V.N., Scherbinin A.A., Maltsev V.N., Scherbinin A.V., Fomenko S.A., MarkovS.E. Donetsk National Medical University named after M. Gorky Child's Regional Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
CLINICAL-LABORATORY PARALLELS AT MEGAURETER IN CHILDREN OF EARLY AGE
Summary. The research of levels of intercellular adhesion sICAM-1 molecules at megaloureter in 31 children of early age was conducted. The reliable increase in the level of these cytokines was detected in children with megaloureter which correlates with clinical information: obstruction type and evidence of inflammatory changes.
Key words: cytokines, megaureter, children.
www.pediatric.mif-ua.com
105
