CC BY
40КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕБЮТА И РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Сафаров У.Б.1, Ахмедов Я.А.2, Тоиров Э.С.3, Алимухаммедов У.А.4
'Сафаров УлугбекБобомуратович — самостоятельный соискатель; 2Ахмедов Якуб Амандуллаевич — доцент,
кафедра внутренних болезней № '; 3Тоиров Эркин Санатович — профессор, кафедра клинической радиологии;
4Алимухаммедов Учкун Абдусаидович - магистр, кафедра внутренних болезней № ', Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: было обследовано 94 больных РА. В дебюте заболевания наряду с классическим симметричным вовлечением мелких суставов кистей и стоп диагностировано достаточно частое поражение плечевых, лучезапястных и коленных суставов. Развёрнутая стадия наступала в различные сроки, был характерен полиморфизм. Очень часто наблюдалось опоздание постановки диагноза и, соответственно, начала базисной терапии. Ключевые слова: ревматоидный артрит, дебют и разгар заболевания, клинические, лабораторные и инструментальные признаки.
Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) продолжает оставаться в центре внимания отечественной и мировой ревматологии, что отражает большую социальную и общемедицинскую значимость этого заболевания [1; 2; 5; 8]. Медико-социальное значение РА обусловлено возникновением заболевания и наступлением инвалидности в относительно молодом, трудоспособном возрасте, причем более половины пациентов стойко теряют трудоспособность уже через 5-10 лет от начала заболевания. РА укорачивает ожидаемую продолжительность жизни пациентов на 10 лет, а если принимать во внимание ограничение КЖ, то потери активных лет жизни можно считать гораздо большими [4; 5; 6; 9]. В настоящее время специалисты уделяют особое внимание дебюту ревматоидного артрита, как решающему периоду для дальнейшего течения болезни [3; 7, 11, 13]. Доказано многими исследователями, что только ранняя диагностика и своевременное назначение базисного лечения способно в какой-то мере остановить появление костных деструкций. К сожалению, именно начальный период болезни характеризуется атипичной клинической картиной, что затрудняет так необходимую раннюю постановку диагноза [8, 10, 14].
Целью настоящей работы явился проведение анализа клинико-лабораторных особенностей дебюта и развернутой стадии РА, основываясь на данных анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Материалы и методы. Представленное научное исследование было основано на данных, полученных при обследовании 94 больных РА. Исследование было проведено в ревматологическом отделении клиники №1 Самаркандского медицинского института (кафедра Внутренних болезней №1). Диагноз РА был установлен по критериям Американской ревматологической ассоциации (1997). При формулировке диагноза учитывались рекомендации по номенклатуре и классификации заболеваний, предложенные Институтом ревматологии РАМН (Е.Л. Насонов, В.А. Насонова, 2008). Все больные, включённые в исследование, были обследованы в стационарных или амбулаторных условиях, согласно унифицированной программе обследования, созданной в соответствии с задачами данного исследования.
Среди всех больных женщины составили 68,1% (64 пациентов), мужчины - 31,9% (30 пациентов). Средний возраст больных составил - 42,1±1,3 года, продолжительность заболевания - 6,5±0,5 года. Пациентов в возрасте 18-30 лет было 25,5%, 31-50 лет - 58,5%, свыше 50 лет - 16,0%.
Обследование больных проводилось с использованием общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов. Из показателей суставного синдрома определялись: индекс боли (в баллах), продолжительность утренней скованности (в минутах), число пораженных суставов (в баллах), тест П.Ли (в баллах) и манипуляционная способность кистей (в %). Подсчитывалось число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС) по 28 суставам. Выраженность болей в суставах и оценка общего состояния пациентов определялись по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки активности РА был
использован комбинированный индекс DAS28. При необходимости больные были консультировании невропатологом, окулистом, дерматологом.
Проводился общий клинический анализ крови, исследовалось содержание в крови показателей «острой фазы» (ДФА-реакции, в ед.оп.п, фибриногена в ммоль/л, серомукоида в ммоль/л, сиаловых кислот в ммоль/л), определялся уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, метод селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75% полиэтилен-гликоля 6000 по Haskova) и наличие ревматоидного фактора (РФ, реакция аглютинации с латексом).
Общая клиническая характеристика больных РА, включённых в данное исследование, приведена в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА
Показатели: Число больных ( %)
Активность по DAS 28 DAS 28 < 3,2 25(26,6%)
3,2 < DAS 28 < 5,1 47(50,0%)
DAS 28 > 5,1 22(23,4%)
Поражение суставов Моно- и олигоартрит 11(11,7%)
Полиартрит 83(88,3%)
Течение Быстро прогрессирующее 82 (87,2%)
Медленно прогрессирующее 12 (12,8%)
Иммунологическая характеристика РФ + 85(90,4%)
РФ - 9(9,6%)
Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру I стадия 2(2,1%)
II стадия 45(47,9%)
III стадия 38(40,4%)
IV стадия 9(9,6%)
Функциональный класс I 12(12,8%)
II 55(58,5%)
III 29(30,9%)
IV 8(8,5%)
Среди больных РА преобладали: пациенты с медленно прогрессирующим течением заболевания, умеренной и средней активностью по DAS 28, серопозитивной иммунологической характеристикой, II и III рентгенологической стадией, первой и второй степенью нарушения функциональной способности суставов.
Для статистической обработки материала использовали специализированный статистический пакет SPSS 12.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (а), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал. Для определения зависимости между вычисляемыми показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона и его значимость.
Результаты и обсуждение. Согласно классификации BHOP ACR/ELUAR ранняя стадия РА (продолжительность заболевания от 6 месяцев до 1 года) отмечалась у 33,0% больных, развернутая стадия (продолжительность заболевания от 1 до 2 лет) - у 22,3% и поздняя стадия (продолжительность заболевания более 2 лет) - у 44,7% пациентов.
В наших наблюдениях начало РА признали острым 26,6% больных, подострым - 45,7% и постепенное развитие симптомов отметили 27,7% пациентов. Что касается распространённости начального суставного синдрома, были получены следующие данные: моноартрит был зарегистрирован у 3,2% больных, олигоартрит - у 20,2% и полиарикулярное поражение - у 76,6 пациентов, включённых в исследование, что в основном соответствует данным,
представленным другими исследователями. Локализация начальных суставных поражений представлена в таблице 2.
Таблица 2. Локализация начальных суставных поражений у исследованных больных РА (в °%)
Поражённые суставы Симметричность поражения
Симметричные артриты Асимметричные артриты
Плечевые 10,6 2,1
Локтевые 6,4 1,1
Лучезапястные 6,4 10,6
Пястно-фаланговые 37,2 4,3
Межфаланговые 37,2 3,2
Коленные 13,8 11,7
Голеностопные 6,4 2,1
Плюснефаланговые 14,9 1,1
Полученные данные, наряду с классическим симметричным вовлечением мелких суставов кистей (пястно-фаланговые и межфаланговые- по 37,2% для каждой локализации) и стоп (плюснефаланговые суставы были заинтересованы в 14,9% случаев) продемонстрировали и достаточно частое поражение в дебюте заболевания плечевых (10,6% в виде симметричных артритов), лучезапястных (6,4% в виде симметричных артритов и 10,6 - ассиметричных) и коленных суставов (13,8% симметричные и 11,7% несимметричные артриты).
Из общих проявлений в начальном периоде болезни 7,4% больных отмечали повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, 18,1% - быструю утомляемость, 14,9% -снижение аппетита, повлёкшее за собой уменьшение массы тела. У 3,2% пациентов были зарегистрированы нарушения сна, у 6,4% - боли в различных группах мышца. Специфический признак, утренняя скованность, был отмечен у 75,5% пациентов.
Развёртывание классической клинической картины РА происходит обычно в различные сроки, что является дополнительным фактором опоздания постановки диагноза и, соответственно, начала базисной терапии. У 18,1% пациентов классическая картина заболевания была зарегистрирована через 1 месяц, у 26,6% - через 3 месяца, у 17,0% - через 6 месяцев, у 24,5% - через 1 год, у 10,6% - через 3 года и у 3,2% - через 5 лет от регистрации первых симптомов болезни. В развёрнутой стадии РА суставной синдром у больных, включённых в исследование, был моноартикулярным лишь в 3,2% случаев, олигоартикулярным
- в 17,0% и в 79,8% было отмечено полиартикулярное поражение, что является характерным для РА. Интенсивность болевого синдрома была охарактеризована определением индекса Ричи, который составил у исследуемых больных 18,36±1,62, выраженность воспалительных явлений в поражённых суставах - числом припухших суставов (6,54 ±1,36). Оба этих показателя являлись составными частями индекса активности болезни DAS, подсчёт которого выявил ремиссию патологического процесса у 2,1% больных, умеренную и низкую активность болезни у 74,5% и высокую активность у 23,4% пациентов.
Из числа общих проявлений в развёрнутой стадии болезни повышение температуры тела было отмечено у 21,3 больных, быстрая утомляемость - у 80,9%, снижение массы тела на 5-10 кг - у 13,8% пациентов, потерю более 10 кг отметили 7,4% больных, повышенная потливость была зарегистрирована в 40,4% случаев и различные нарушения сна - у 44,7% исследуемых больных.
Утренняя скованность в развёрнутой стадии болезни была отмечена у всех больных (100%), но характеризовалась различной продолжительностью. Утренняя скованность от 30 минут до 1 часа была зарегистрирована у 26,6% больных, от 1 до 2 часов - у 37,2%, от 2 до 3 часов - у 25,5% и более 3 часов - у 11,7% пациентов, включённых в исследование.
Внесуставные поражения, являющиеся чаще всего показателями высокой активности болезни, существенно ухудшают состояние больных РА и прогноз заболевания. В группе исследуемых больных были отмечены следующие внесуставные поражения: на мышечные боли указывали 10% пациентов, мышечные атрофии были зарегистрированы у 45,7%, лимфаденопатии - у 16% больных, Наличие ревматоидных узелков было отмечено у 30,9%, признаки васкулита (здесь объединены дигитальный артрит, пальпируемая пурпура и язвы нижней трети голени) - у 17,0%, периферические полинейропатии - у 35,1%, поражение сердца
- у 13,8%, гепатит - у 10,6%, явления нефрита - у 6,4 больных.
Снижение гемоглобина, как проявление анемии, обусловленной воспалительным процессом, достигло величины 118,23±2,32 г/л в начальной стадии болезни, усугубляясь по мере прогрессирования заболевания и был в среднем 109,1±2,04 г/л в развёрнутой стадии. Уровень тромбоцитов также различался в начальной (319,63±28,64 х 109 г/л) и развёрнутой (268,4±26,91 х 109 г/л) стадиях РА. Лейкоциты периферической крови, как показатель воспалительного процесса, достигли 7,5±0,13 х 109 г/л в дебюте болезни и 8,27±0,29 х 109 г/л в развёрнутой стадии РА. Их субпопуляция, палочкоядерные лейкоциты, оказались более чувствительным показателем воспаления: их содержание было в среднем 7,5±0,13% в начальном периоде и 8,27±0,29% в развёрнутой стадии болезни.
Общепринятым показателем воспалительного процесса является, конечно же, СОЭ. В группе исследованных больных уже в дебюте заболевания СОЭ была 27,45±4,07 мм/час, достигая 34,76±3,76 мм/час в развёрнутой стадии болезни. Такая же ситуация прослеживалась и в отношении фибриногена, который повышался до 5,9±1,4 г/л в начальном периоде РА и до 6,78±1,5 г/л в развёрнутой стадии. C-реактивный белок, являясь не просто маркёром воспаления, но и одним из патогенетических и прогностических участников в развитии РА, был обнаружен в концентрации 19,24±5,29 мг/мл в дебюте болезни, достигая средних величин 26,72±6,91 мг/мл в развёрнутой стадии.
Ревматоидный фактор, отражающий участие иммунной системы в развитии РА, был 123,1±32,4 ед/л в начальном и 302,53±48,2 ед/л в развёрнутом периоде болезни. Другой показатель, доказывающий наличие иммунных нарушений при РА, ЦИК, также увеличивался по мере прогрессирования заболевания (от 121,42±9,71 ед.оп.плот. в дебюте РА до 144,7±16,25 ед.оп.плот в развёрнутой стадии болезни).
Таким образом, ревматоидный артрит характеризуется клиническим полиморфизмом. Дебют заболевания отличается разнообразием как суставного синдрома, так и внесуставных проявлений, кроме постепенного начала заболевания, часто наблюдается острое и подострое начало, вовлечение в дебюте заболевания не только мелких суставов кистей, но и крупных суставов, в том числе и в виде асимметричного артрита. Развёртывание клинической картины РА может растянуться на несколько лет, что существенно влияет на своевременную постановку диагноза, на начало базисного лечения и на прогноз заболевания. В отличие от дебюта в развёрнутой стадии болезни чаще наблюдаются общие симптомы, как повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение массы тела, повышенная потливость, различные нарушения сна. По сравнению с дебютом, развернутая стадия РА характеризуется более тяжелыми лабораторными проявлениями, о чем свидетельствует высокие показатели СОЭ, фибриногена, C-реактивного белка, ревматоидного фактора и ЦИК.
Список литературы
1. Гариб Ф.Ю. и др. Иммунозависимые болезни. Ташкент, 1996.
2. Иргашева У.З., Ишанкулова Н.Н., Тоиров Э.С. Значение клиникоинструментальных методов исследования при диагностике поражений сердца у больных ревматоидным артритом // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 2.
3. Иргашева У.З., Тоиров Э.С. Эффективность ингибиторов цог-2 при ревматоидном артрите // Академический журнал Западной Сибири, 2012. № 6. С. 16-17.
4. Самиев У.Б., Шодикулова Г.З. Гаптоглобин и группа крови-генетические маркеры ревматоидного артрита // Академический журнал Западной Сибири, 2012. № 3. С. 27-27.
5. Ревматология: Российские клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
6. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина, 2010. Т. 88. № 1. С. 49-53.
7. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Терапия невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // Таврический журнал психиатрии, 2009. Т. 13. - № 4. С. 60-65.
8. Тоиров Э.С. Диагностика и лечение пограничных 29. нервно-психических нарушений у больных с ревматическими заболеваниями: методические рекомендации // Ташкент, 2004. 18 с.
9. Утаганова Г.Х., Джурабекова А.Т., Мавлянова З.Ф. Натальные шейно-спондилогенные поражения (к оценке лечения задержки нервно-психического развития) // РМЖ,2009. Т. 17. № 15. С. 956-958.
10. Шодикулова Г.З., Бабамурадова З.Б. Клинико-лабораторные показатели и их взаимосвязь с уровнем магния при недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Достижения науки и образования, 2019. № 10 (51).
11. Шодикулова Г.З., Ярмухамедова С.Х., Куйлиева Ф.М. Оценка параметров активности по-системы крови больных ревматоидным артритом при включении в курс терапии ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 //Академический журнал Западной Сибири, 2011. № 6. С. 37.
12. Toirov E.S., Imamov A.K. Peculiarities of therapy of neurotic disorders in patients with rheumatoid arthritis //Klinicheskaia meditsina, 2010. Т. 88. № 1. С. 49-53.
13. Toirov E.S. et al. Borderline nervous mental disorders in patients with chronic joint diseases //Klinicheskaia meditsina, 2002. Т. 80. № 8. С. 33-36.
14. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
ИНФАРКТ МИОКАРДА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ Самиев У .Б.1, Ярмухамедова С.Х.2, Гаффоров Х.Х.3, Назаров Ф.Ю.4,
Камолова Д.Ж.5
'Самиев Уткур Басирович - доцент;
2Ярмухамедова Саодат Хабибовна - доцент;
3ГаффоровХудоёр Худойбердиевич - ассистент;
4Назаров Феруз Юсупович - ассистент; 5Камолова Диёра Жамшидовна - резидент магистратуры, кафедра пропедевтики внутренних болезней, лечебный факультет, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в статье обсуждаются особенности клиники, диагностики и лечения инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Большое внимание уделено особенностям электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда у этой категории лиц в различных клинических ситуациях. У больных старших возрастных групп, при инфаркте миокарда типичные изменения на ЭКГ регистрируются только в 50-65% случаев, а повышение уровня ферментов выявляется в 85-90%. Таким образом, клинические проявления инфаркта миокарда у пожилых людей могут быть разнообразными и эти особенности необходимо учитывать при диагностике.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, электрокардиографическая диагностика, кардиоспецифические ферменты.
Введение. Борьба с инфарктом миокарда (ОИМ) является на сегодняшний день, одной из самых актуальных проблем современной кардиологии. В связи с увеличением продолжительности жизни в нашей стране, становится наиболее актуальным развитие инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте. Главной причиной ОИМ в пожилом и старческом возрасте является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Роль же спазма этих артерий, других аномалий венечных артерий с возрастом резко снижается и не имеет существенного значения. На сегодняшний день принято различать инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. Как правило, инфаркт миокарда с зубцом Q возникает в результате тромбоза крупной коронарной артерии с плохо развитыми коллатералями. Инфаркт миокарда без зубца Q рассматривается как нетрансмуральный (мелкоочаговый) и возникает у пациентов с хорошо развитыми коллатералями. Распространенность инфаркта миокарда без зубца Q достигает примерно 70-75%. Инфаркту миокарда у пожилых в большинстве случаев предшествуют изменения характера приступов стенокардии, т.е. переход ее в нестабильную форму. С возрастом повышается роль артериальной гипертензии, особенно ее осложнений (гипертонический криз), увеличивается значение физических перегрузок, операций; роль нервного перенапряжения. Различают следующие факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда у пожилых: возрастные изменения физико- химических и биохимических свойств крови; изменения гемодинамики; снижение скорости кровотока, изменение реологических свойств крови; изменения сосудистой стенки; гиперпластические и
